診所醫師面臨法律訴訟：自保與應對指南 – 實戰攻略，醫師必學！

病歷的重要性：為什麼病歷是自保的王道？

病歷不僅僅是記錄病人就診資訊的文件，它在法律上具有多重意義：

• 法律證據：在醫療訴訟中，病歷是最直接、最客觀的證據。法官、檢察官、以及醫療鑑定委員會的專家，都會仔細審閱病歷，以釐清醫療行為是否符合醫療常規、醫師是否善盡職責。
• 溝通工具：病歷是醫療團隊之間重要的溝通工具。透過病歷，不同科別的醫師、護理師、藥師等，可以瞭解病人的完整病史、用藥紀錄、以及治療進展，確保醫療照護的連貫性。
• 醫療品質的體現：一份詳實的病歷，代表醫師對病人的用心程度，以及醫療機構對醫療品質的重視。
• 醫療給付的依據：健保給付的審查，也是以病歷作為重要的依據。若病歷記載不完整，可能導致健保給付被核刪，影響診所的收入。

  根據醫療法第67條，醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。前項所稱病歷，應包括下列各款之資料：一、醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。二、各項檢查、檢驗報告資料。三、其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。醫院對於病歷，應製作各項索引及統計分析，以利研究及查考。

如何寫好一份「自保級」的病歷？

要讓病歷成為醫師在法律訴訟中的最佳後盾，以下幾個關鍵要點必須掌握：

記錄要點

• 客觀、詳實、完整：

  • 病歷記載必須忠於事實，避免主觀臆測。詳細記錄病人的主訴、病史、檢查結果、診斷、治療計畫、以及用藥紀錄。即使是病人的一句抱怨、一個細微的表情，都可能在日後成為重要的資訊，所以要盡可能地鉅細靡遺地記錄下來。務必真實呈現，病歷是事實之陳述，因此首一要求是事實。

• 清晰、易懂：

  • 使用醫學術語時，務必精確。字跡工整，避免潦草難辨。若使用縮寫，應採用醫療界通用的縮寫。如果可以的話，盡量利用電子病歷系統，以減少手寫字跡辨識不清的問題。書寫清楚陳述，用最熟悉的語言和文字表達，請用簡單清楚的英文書寫文句，避免辭不達意。

• 邏輯性、連貫性：

  • 病歷的各個部分之間，必須具有邏輯性。例如，診斷必須與病人的症狀、檢查結果相符。治療計畫必須與診斷相符。若改變診斷或治療計畫，必須清楚說明原因。從病歷上能看得出符合邏輯性的診斷：最好可排除其他重要疾病，尤其是危急或延遲治療對預後有嚴重影響的疾病。如果有醫療糾紛事件，第三者進行醫療鑑定做病歷審閱時，至少相關的紀錄要能說服鑑定者，事發當時的臆斷或處置具有合理性。

• 及時性：

  • 病歷應在看診後立即記錄，避免事後回憶補寫。若有延遲記錄的情形，應註明原因。及時性非常重要，病歷記錄應及時更新。可利用電子病歷系統提升效率。

• 知情同意的記錄：

  • 若病人接受侵入性檢查或治療，務必在病歷中記錄已向病人說明相關風險、效益、以及替代方案，並取得病人的知情同意。取得知情同意的過程和內容，也應該詳細記錄於病歷中。診治過程中，重要檢查或治療施行/不施行的理由：越具風險的處置，其適應症就要被記錄的越明確。反之，當醫師考慮病人應該進行某項重要的醫療處置，尤其該處置對於病人的預後可能有極為關鍵的影響，但卻因故未被進行時(如病人拒絕、病情考慮)，未施予該項醫療處置的理由，應能從病歷得知，最好應在病歷上詳載。除醫護的醫療紀錄外，如原因是病人拒絕，亦可以中文描述於病歷中，再請病人或家屬簽名。

病歷範例：情境模擬與實例解析

為了更具體地說明如何寫好一份「自保級」的病歷，

情境：一位50歲的男性病人，因胸悶、呼吸困難至診所就診。醫師初步診斷為疑似心絞痛，建議病人轉診至大醫院做進一步檢查。

病歷範例：

[就診日期] 2025年5月1日

[主訴] 胸悶、呼吸困難

[病史]

• 50歲男性，有高血壓病史5年，未規則服藥。
• 近一個月來，偶爾感到胸悶，休息後可緩解。
• 今日上午，胸悶加劇，並出現呼吸困難，故來診。
• 無抽菸、飲酒習慣。
• 家族史：父親有心臟病史。

[身體檢查]

• 血壓：160/100 mmHg
• 心跳：90次/分鐘，規則
• 呼吸：22次/分鐘，略喘
• 心音：正常
• 肺音：正常

[初步診斷] 疑似心絞痛

[處置]

• 給予舌下含片Nitroglycerin 0.4mg，症狀略有緩解。
• 建議病人立即轉診至XX醫院心臟內科，做進一步檢查（包括心電圖、心臟超音波、以及心導管檢查）。
• 已向病人說明心絞痛的可能性、以及轉診的必要性。
• 病人表示同意轉診。

[醫囑]

• 轉診單已開立，請病人儘速至XX醫院就診。
• 衛教病人：若胸悶、呼吸困難加劇，或出現其他不適症狀，請立即就醫。

[醫師簽名] 王醫師

病歷解析：

• 這份病歷記錄了病人的主訴、病史、身體檢查結果、初步診斷、處置、以及醫囑，內容完整。
• 病歷中清楚記錄了醫師已向病人說明病情，並建議轉診，且病人表示同意，這有助於證明醫師已善盡告知義務。
• 病歷中記錄了給予舌下含片Nitroglycerin的劑量和效果，這有助於證明醫師已積極處理病人的症狀。

總結：

「病歷是王道」這句話，充分說明瞭病歷在醫療糾紛中的重要性。診所醫師們，務必將病歷書寫視為日常執業中不可或缺的一環，用心記錄每一位病人的就診資訊，才能在面對法律訴訟時，保護自己的權益。從醫療任務，談病歷的記載。完整地記載病程、病情，以便醫師、護理人員、和其他醫事人員相互之間的溝通 。

知情同意不可少：診所醫師面臨法律訴訟:自保指南之二

在醫療實務中，知情同意不僅僅是一個法律程序，更是醫病關係中建立信任的基石。它保障了病患的自主權，讓他們在充分了解相關資訊後，能對自己的醫療決策做出明智的選擇。然而，許多診所醫師常常因為時間壓力或對法律細節的不熟悉，而忽略了知情同意的重要性。這不僅可能導致醫療糾紛，更可能使醫師面臨法律訴訟的風險。因此，建立一套完善的知情同意流程，並確實執行，是診所醫師自保的重要一環。

知情同意的核心要素

一個有效的知情同意需要包含以下幾個核心要素：

• 充分告知：

  醫師必須以病患能夠理解的方式，詳細說明病情的診斷、治療方案、手術的原因、成功率、可能發生的併發症與風險、以及其他可替代的治療方案。 告知的內容應包含所有的選項，並解釋各種選項的利弊得失，讓病患可以做出最適合自己的選擇。若有臨床試驗，也需要告知病人試驗的性質、期程、目的、方法、預期不便與風險。醫師也應誠實告知病情，不宜隱瞞或誇大，以避免影響病患的判斷。

• 自願同意：

  病患的同意必須是完全出於自願，不受任何形式的脅迫、欺騙或不當影響。 醫師應確保病患在沒有壓力的情況下，有充分的時間考慮並做出決定。特別是當病患處於脆弱或情緒不穩定的狀態時，更應小心謹慎，避免利用其弱點來誘導同意。另外，醫師應尊重病患拒絕治療的權利，即使醫師認為該治療對病患有益。

• 具備行為能力：

  病患必須具備足夠的認知能力和判斷能力，才能理解醫師所提供的資訊，並做出明智的決定。 若病患為未成年人、精神障礙者或意識不清者，則應由其法定代理人或關係人代為同意。在緊急情況下，若無法及時取得病患或其代理人的同意，則應依緊急醫療處理原則進行處置，但事後仍應盡快補足知情同意程序。

• 書面記錄：

  知情同意的過程應以書面形式記錄，包括醫師的說明內容、病患的提問與回答、以及病患的同意意願。 書面記錄不僅可以作為醫療行為的證據，也能幫助醫師回顧整個知情同意的過程，確保所有要素都已確實執行。 此外，知情同意書應由病患或其代理人親自簽名，並註明日期，以示負責。知情同意書應妥善保存於病歷中，以備查考。

知情同意的實務應用

在診所的日常運作中，醫師可以透過以下方式來落實知情同意：

• 製作易懂的知情同意書範本：

  針對常見的醫療處置，例如侵入性檢查、手術、或高風險藥物的使用，診所可以事先製作知情同意書範本。 範本內容應包含該處置的目的、步驟、風險、替代方案、以及預期效果等資訊，並使用簡單明瞭的語言，避免過多專業術語。範本應定期更新，以符合最新的醫療知識和法律規範。您可參考病人安全資訊網的相關資訊。

• 提供充分的說明與諮詢時間：

  在進行醫療處置前，醫師應親自向病患說明相關資訊，並提供充分的諮詢時間，讓病患可以提出問題。 醫師應耐心回答病患的疑問，並確保病患充分理解所告知的內容。在說明過程中，可以使用圖片、影片或模型等輔助工具，以幫助病患理解複雜的醫療概念。對於有特殊需求的病患，例如語言障礙者或聽覺障礙者，應提供適當的翻譯或輔助設備。

• 建立友善的醫病溝通環境：

  診所應營造一個友善、開放、尊重的醫病溝通環境，鼓勵病患主動參與醫療決策。 醫師應以同理心傾聽病患的需求和擔憂，並尊重病患的價值觀和偏好。在溝通過程中，應避免使用命令式或權威式的語氣，而應以協商和合作的方式，與病患共同制定最適合的治療方案。 鼓勵病人多方詢問不同醫療機構的意見，以確保他們獲得充分的資訊。關於醫病關係，可參考高雄醫學大學醫學倫理的章節。

• 定期檢視與改善知情同意流程：

  診所應定期檢視知情同意流程的執行情況，並根據實際情況進行改善。 可以透過問卷調查或訪談等方式，瞭解病患對知情同意過程的滿意度，並收集病患的意見和建議。 此外，診所也應關注最新的醫療法律和倫理規範，及時更新知情同意的相關政策和程序。透過不斷的學習和改進，診所才能確保知情同意流程的有效性和合規性。

總之，知情同意是診所醫師在執業過程中不可或缺的一環。 透過充分告知、尊重自主、以及完善的書面記錄，醫師可以有效降低醫療糾紛的風險，並建立良好的醫病關係。這不僅是對病患權益的保障，也是對醫師自身的一種保護。

診所醫師面臨法律訴訟:自保與應對指南. Photos provided by unsplash

溝通是橋樑：診所醫師面臨法律訴訟:自保指南之三

在醫療場域中，良