在醫療實務中，病歷記載不僅是醫療行為的紀錄，更是保障醫病雙方權益的重要依據。面對繁瑣的醫療法規與日新月異的醫療環境，許多醫師在病歷記載上常遇到各式各樣的疑問。本系列文章以問答集的形式，針對醫師在病歷記載方面最常見的問題進行詳解，內容力求簡潔明瞭、方便查閱，協助醫師們快速掌握病歷記載的重點與規範。
正確且完整的病歷記載，有助於提升醫療品質，降低醫療糾紛的風險。然而，許多醫師常因時間壓力或對法規理解不足，導致病歷記載出現疏漏或錯誤。因此，本系列文章除了詳細說明各項記載規範外，更提供實務建議與案例分析，歡迎聯絡【展正國際法律事務所 黃偉琳律師】
這篇文章的實用建議如下(更多細節請繼續往下閱讀)
- 謹慎修改病歷，確保可追溯性： 若發現病歷錯誤，務必立即按照規範修改，紙本病歷應單線劃掉錯誤處並簽名註明，電子病歷則需保留原始記錄並新增修改記錄。所有修改都應清楚記錄修改者、時間和原因，確保修改過程符合法律及醫院規定，避免爭議 [i].
- 完整記錄病歷，降低醫療風險： 病歷記載應包含所有必要項目，如主訴、現病史、檢查結果、診斷和治療計畫等。確保病歷內容的真實性和準確性，有助於提升醫療品質、降低醫療糾紛的風險。若對記載項目有疑問，可參考「病歷記載規範問答集」系列文章 [i, j].
- 定期檢視電子病歷安全，保護病人隱私： 電子病歷系統應具備完善的權限管理、資料加密和備份機制，防止未經授權的修改或存取。定期檢查系統安全，確保符合相關法規，並注意保護病人隱私，避免洩漏病人資訊。如有疑問，可諮詢醫療品質管理部門或法律顧問 [j].
病歷記載規範問答集：如何正確修改病歷記錄
病歷的正確性與完整性至關重要，任何修改都必須謹慎處理，以確保醫療品質並避免法律風險。那麼，病歷記載錯誤時，應該如何正確修改呢？
病歷修改的基本原則
- 及時性：發現錯誤後，應立即進行修改。
- 可追溯性：修改必須保留原始記錄，並清楚標示修改者、修改時間及修改原因。
- 真實性：修改內容必須真實反映實際情況，不得捏造或隱瞞。
- 合法性：修改程序必須符合相關法律法規及醫院規定。
紙本病歷的修改方法
紙本病歷的修改應遵循以下步驟：
- 劃線更正：用單線劃掉錯誤的文字或數字，確保原始記錄仍清晰可見。
- 簽名及註明日期：在劃線處上方或旁邊簽名，並註明修改日期。
- 書寫正確內容：在錯誤處上方或旁邊書寫正確的內容。
- 說明修改原因：在病歷的適當位置（如備註欄）簡要說明修改原因，例如「筆誤」、「數據錯誤」等。
重要提示：
- 避免使用塗改液或橡皮擦：這些方法會破壞原始記錄，使其無法辨識，容易引起爭議。
- 禁止撕毀或丟棄病歷：病歷是重要的法律文件，擅自撕毀或丟棄可能涉及偽造文書罪。
電子病歷的修改方法
電子病歷的修改應遵循以下步驟，並確保符合醫院的電子病歷管理規範：
- 保留原始記錄：電子病歷系統應具備版本控制功能，保留每次修改的記錄，包括修改者、修改時間、修改內容及修改原因。
- 新增修改記錄：在電子病歷系統中新增修改記錄，詳細說明修改原因及依據。
- 電子簽章：修改者應使用電子簽章確認修改內容，以確保責任歸屬。
- 權限管理：只有具備相應權限的人員才能修改電子病歷。
重要提示：
- 定期備份電子病歷：以防止資料遺失或損毀。
- 確保系統安全：採取必要的資訊安全措施，防止未經授權的修改或存取。
特殊情況下的病歷修改
在某些特殊情況下，例如發現病歷記載與實際情況不符，或需要補充重要資訊時，可能需要進行更複雜的病歷修改。此時，應諮詢醫療品質管理部門或法律顧問，確保修改程序符合相關規定。
病歷修改的法律責任
醫師應對病歷記載的真實性與準確性負責。如果故意偽造或竄改病歷，可能涉及醫療糾紛、行政處罰，甚至刑事責任。因此，務必謹慎處理病歷修改，確保符合法律法規及醫院規定。
更多關於病歷製作及管理的法律資訊，可以參考法務部全國法規資料庫。
病歷記載規範問答集：病歷內容應包含哪些項目？
關於病歷內容應該包含哪些項目？這是許多醫師經常遇到的疑問。病歷的完整性與正確性至關重要，不僅影響醫療品質，也是保障醫病雙方權益的關鍵。根據醫療法、醫師法及相關法規，病歷內容必須詳實記錄病人的基本資料、就診紀錄、檢查結果、診斷、治療計畫等。以下將詳細說明病歷中應包含的各個項目：
一、基本資料
- 病人姓名：確保病歷與病人身分相符。
- 出生年月日：有助於評估病人年齡相關的疾病風險。
- 性別：影響診斷與治療決策。
- 身分證字號：唯一識別碼，便於資料查詢與管理。
- 聯絡方式：包含電話、地址，以便聯繫。
- 緊急聯絡人：在緊急情況下能及時聯繫家屬。
二、就診紀錄
- 就診日期與時間：記錄每次就診的日期與時間。
- 主訴 (Chief Complaint)：病人本次就診的主要症狀或問題。應以簡潔明瞭的文字記錄病人最主要的症狀、體徵及其持續時間、性質、程度、部位等。
- 現病史 (Present Illness)：詳細描述從發病到就診時，疾病的發生、發展及變化的經過和歷次診療情況。
- 過去病史 (Past History)：
- 既往病史：曾罹患過的疾病、手術、外傷等。
- 藥物過敏史：記錄病人對藥物的過敏反應，避免使用相關藥物。
- 家族史 (Family History)：與病人健康相關的家族疾病史。
- 個人史 (Personal History)：包括生活習慣（如抽菸、飲酒）、職業、居住環境等。
三、檢查與檢驗結果
- 理學檢查 (Physical Examination)：
- 一般檢查：身高、體重、血壓、脈搏、呼吸、體溫等基本生理數據。
- 系統性檢查：針對各個器官系統進行檢查，記錄異常發現。
- 實驗室檢查：血液、尿液、糞便等檢驗報告。
- 影像學檢查：X光、超音波、電腦斷層 (CT)、磁振造影 (MRI) 等檢查報告。
- 其他特殊檢查：心電圖、內視鏡、病理檢查等報告。
四、診斷與治療計畫
- 診斷 (Diagnosis)：根據病史、理學檢查及各項檢驗結果，做出明確的診斷。初步診斷、鑑別診斷、確定診斷都應記錄清楚。
- 治療計畫 (Treatment Plan)：
- 藥物治療：記錄藥物名稱、劑量、用法、用藥時間。
- 手術治療：記錄手術方式、手術日期、術後醫囑。手術紀錄應與手術同意書內容一致。
- 其他治療：物理治療、放射治療、心理治療等。
- 醫囑 (Physician’s Order)：醫師對病人的各項指示，包括用藥、檢查、護理等。
- 病情評估與追蹤：記錄每次診療後病情的變化、治療效果及不良反應。
- 病人衛教 (Patient Education)：提供病人關於疾病、治療、預防等相關知識。
五、其他應記載事項
- 會診紀錄 (Consultation Record)：其他專科醫師的會診意見。
- 手術同意書、麻醉同意書等：確保病人瞭解手術風險並同意接受治療。
- 護理紀錄 (Nursing Record)：護理人員對病人病情觀察、護理措施及效果的記錄。
- 出院病歷 (Discharge Summary)：總結住院期間的診斷、治療經過及出院後的注意事項。
- 死亡紀錄 (Mortality Note)：記錄死亡時間、死亡原因及相關討論。
- 不良反應或併發症：詳細記錄處理過程。
- 特殊事件記錄：例如輸血反應、跌倒等。
- 家屬或關係人的意見：必要時可請家屬簽字，並註明關係及簽字日期。
醫師在記錄病歷時，務必力求清晰、詳實、完整。除了上述基本項目外，不同科別或不同情況的病歷，可能還有其特殊的格式要求。例如，精神科病歷可能需要記錄病人的精神狀態、心理評估等；急診病歷則需快速記錄初步評估與處置。對於電子病歷，應特別注意資訊安全與隱私保護。詳細的病歷記載不僅是對病人的負責，也是對自己專業的保障。
病歷記載規範問答集. Photos provided by unsplash
病歷記載規範問答集：如何確保電子病歷的安全性？
隨著醫療資訊化的快速發展，電子病歷已成為現代醫療體系不可或缺的一部分。然而，電子病歷的普及也帶來了新的挑戰，其中資訊安全尤為重要。如何確保電子病歷的安全性，防止未經授權的存取、竄改或洩漏，是所有醫療院所和醫師都必須嚴肅面對的問題。以下將針對醫師在電子病歷安全方面常見的疑問進行詳細說明，並提供實務上的建議：
建立完善的權限管理機制
- 分級授權： 根據不同職務角色的需求，設定不同的存取權限。例如，醫師可以讀寫病歷，護理師可以查看特定部分，藥劑師只能看到處方。
- 最小權限原則： 給予使用者完成工作所需的最小權限，避免權限過大導致的潛在風險。
- 定期審查權限： 定期審查使用者的權限，確保其符合當前職務需求，並及時取消已離職人員的權限。
強化身份驗證機制
- 多重因子驗證： 採用多重因子驗證（例如：密碼+簡訊驗證碼、生物辨識+憑證）來提高身份驗證的安全性，防止帳號被盜用。
- 定期更換密碼： 強制使用者定期更換密碼，並要求使用高強度密碼（包含大小寫字母、數字和符號），避免使用容易被猜測的密碼。
- 加強密碼管理： 避免將密碼記錄在不安全的地方，並教育員工關於網路釣魚等常見的詐騙手法。
實施資料加密
- 傳輸加密： 在電子病歷的傳輸過程中，使用加密技術（例如：SSL/TLS）來保護資料，防止在傳輸過程中被攔截。
- 儲存加密： 對儲存在資料庫中的電子病歷進行加密，即使資料庫被入侵，駭客也無法輕易讀取資料。
- 加密金鑰管理： 建立完善的加密金鑰管理機制，確保金鑰的安全儲存和使用，防止金鑰洩漏.
建立安全稽覈機制
- 存取紀錄： 記錄所有對電子病歷的存取行為，包括使用者、時間、IP位址和存取內容，以便追蹤和調查異常事件。
- 定期稽覈： 定期對存取紀錄進行稽覈，檢查是否存在未經授權的存取或異常行為，及早發現潛在的安全風險。
- 異常事件警報： 建立異常事件警報機制，當系統偵測到異常行為時，立即發出警報，通知管理人員進行處理.
加強網路安全防護
- 防火牆： 部署防火牆來保護內部網路，防止外部惡意攻擊.
- 入侵偵測系統： 部署入侵偵測系統（IDS）和入侵防禦系統（IPS），及時偵測和阻止惡意攻擊.
- 定期漏洞掃描： 定期對系統進行漏洞掃描，及時修補安全漏洞，降低被攻擊的風險.
實施備份與復原計畫
- 定期備份： 定期對電子病歷進行備份，並將備份資料儲存在安全的地方，防止資料遺失.
- 異地備援： 建立異地備援機制，將備份資料儲存在不同的地理位置，防止因自然災害或其他意外事件導致的資料遺失.
- 定期演練： 定期進行資料復原演練，確保在發生意外事件時，能夠快速恢復系統和資料.
加強員工資安意識培訓
- 定期培訓： 定期對員工進行資安意識培訓，提高員工對資安風險的認識，並教導員工如何防範社交工程、網路釣魚等攻擊.
- 模擬演練： 定期進行資安事件模擬演練，提高員工應對資安事件的能力.
- 建立通報機制： 建立資安事件通報機制，鼓勵員工主動報告可疑事件，及早發現並處理安全風險.
遵循相關法規與標準
- 個人資料保護法： 確保電子病歷的處理符合個人資料保護法的相關規定，保護病人的隱私權益.
- 醫療機構電子病歷製作及管理辦法： 遵循醫療機構電子病歷製作及管理辦法的相關規定，確保電子病歷的製作、儲存和使用符合規範.
- ISO 27001： 導入ISO 27001資訊安全管理系統，建立完善的資安管理體系.
- 參考衛生福利部發布的醫療領域資通系統資安防護基準： 該基準提供醫療機構在資安防護上可依循的標準.
導入零信任安全架構
- 持續驗證： 對所有使用者和設備進行持續驗證，不預設任何信任關係.
- 最小權限： 嚴格限制使用者和設備的存取權限，只給予完成任務所需的最小權限.
- 微分割： 將網路劃分為多個微小的安全區域，降低攻擊的影響範圍.
總之，確保電子病歷的安全性是一項持續性的工作，需要醫療院所和醫師共同努力，從技術、管理和人員等多個層面加強防護，纔能有效地保護病人的隱私權益，並確保醫療業務的正常運作.
| 安全措施 | 詳細說明 | 具體建議 |
|---|---|---|
| 建立完善的權限管理機制 |
|
根據職務角色設定存取權限，並定期審查更新。 |
| 強化身份驗證機制 |
|
實施多重驗證，強制定期更換高強度密碼，加強員工密碼安全意識。 |
| 實施資料加密 |
|
使用加密技術保護傳輸和儲存的資料，建立完善的金鑰管理機制。 |
| 建立安全稽覈機制 |
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記錄存取行為，定期稽覈異常事件，並建立警報機制。 |
| 加強網路安全防護 |
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部署防火牆及入侵偵測/防禦系統，定期掃描系統漏洞並及時修補。 |
| 實施備份與復原計畫 |
|
定期備份資料並異地備援，定期進行資料復原演練。 |
| 加強員工資安意識培訓 |
|
定期資安培訓及模擬演練，建立資安事件通報機制。 |
| 遵循相關法規與標準 |
|
確保符合個資法及電子病歷管理辦法，導入ISO 27001，參考衛福部資安防護基準。 |
| 導入零信任安全架構 |
|
對使用者和設備進行持續驗證，嚴格限制最小權限，並將網路劃分為多個微小安全區域。 |
病歷記載規範問答集：如何保護病人的隱私？
保護病人的隱私是醫療人員最重要的責任之一。洩漏病人資訊不僅違反了職業道德，更可能觸犯法律，對病人造成難以彌補的傷害。以下將說明在病歷記載和管理中，如何確保病人的隱私得到充分保護：
病歷隱私保護的重要性
法律義務：醫療法明文規定，醫療機構及其人員因業務而知悉或持有的病人病情或健康資訊，不得無故洩漏。違反者將面臨法律制裁.
倫理責任：尊重病人隱私是醫療倫理的基本要求。維護病人尊嚴，建立互信的醫病關係，是提供良好醫療服務的基石.
資訊安全：未經授權的存取、使用或洩漏病人資料，都可能導致醫療糾紛。強化資訊安全防護，降低潛在風險，是醫療機構的重要任務.
保護病人隱私的具體措施
嚴格的存取控制：
只有經過授權的醫療人員才能存取病歷。
設定不同層級的存取權限，確保員工只能存取與其職責相關的資訊。
定期審查和更新使用者權限，防止權限濫用.
實體環境安全：
確保病歷存放區域的安全，防止未經授權人員進入.
妥善處理紙本病歷，避免隨意散置或丟棄.
使用過的紙本病歷，應以安全的方式銷毀，如使用碎紙機.
資訊系統安全：
加密：採用強大的加密技術，保護電子病歷在儲存和傳輸過程中的安全.
防火牆與入侵偵測系統：建置完善的網路安全防禦機制，防止駭客入侵.
定期備份：定期備份病歷資料，以防止資料遺失或損毀.
電子病歷系統監控：對於電子病歷的使用者，不管是增、刪、修改、複製或是審閱電子病歷，系統均會留下紀錄與修改前之原始版本，用以事後追蹤。
員工教育與訓練：
定期舉辦資訊安全和隱私保護的教育訓練.
強調保護病人隱私的重要性，提高員工的警覺性.
簽署保密切結書，明確員工的保密義務.
診療過程的隱私保護：
在進行病情說明、身體檢查或治療時，應注意保護病人的隱私.
使用隔簾、屏風等設施，避免病人身體暴露.
在候診區或公共區域，避免公開宣讀病人的姓名或病歷號碼.
資訊揭露的限制：
未經病人同意，不得將病歷資料洩漏給任何第三方.
若因教學、研究等目的需要使用病歷資料，應先將病人身分去識別化.
若基於法律或公共利益的考量必須揭露病人資訊，應謹慎評估，並遵守相關法規.
社群媒體的規範：
嚴禁在社群媒體上分享任何含有病人身份資訊的內容.
即使是教學案例，也應先取得病人同意，並確保資訊已去識別化.
資訊安全事件應變：
建立完善的資安事件應變機制，以便在發生洩漏事件時迅速處理.
立即通報相關單位，並採取必要的補救措施。
評估事件的影響範圍，並向受影響的病人提供協助。
電子病歷的隱私保護
隨著電子病歷的普及，如何確保電子病歷的安全性與隱私性變得更加重要。除了上述措施外，還應特別注意以下幾點：
電子簽章：使用電子簽章技術，確保病歷內容的完整性和不可否認性.
存取紀錄：詳細記錄所有對電子病歷的存取行為，以便追蹤和稽覈.
資料加密：病歷資料宜採用高強度的加密技術儲存，防止未經授權的存取.
異地備援：定期將電子病歷備份至異地，確保在發生災害時資料不會遺失.
主動鎖控：對於具有高敏感性的病歷資料，醫療機構訂有規範須經嚴格的審核程序才能審閱。
病人權益
知情權：病人有權瞭解醫療機構如何使用和保護其個人資訊.
同意權：醫療機構在使用病人資訊前，應取得病人的明確同意.
查閱權：病人有權查閱、複製自己的病歷資料.
更正權：如果病人發現病歷資料有誤，有權要求更正.
近期病歷外洩事件案例
近期（2025年4月），桃園長庚醫院發生駭客入侵事件，導致八萬多筆病歷資料外洩。這起事件再次凸顯了醫療機構在資安防護方面面臨的嚴峻挑戰。提醒各醫療院所應加強資安防護措施，定期檢視系統漏洞，並提升員工的資安意識，以避免類似事件再次發生.
2024年5月，台北馬偕醫院驚傳個資外洩，有委外廠商載運病患資料，從台北院區前往淡水院區的途中，突然掉落3個紙箱，上百份的病例四處飆散。
保護病人隱私是一項持續性的工作，需要醫療機構和所有醫療人員共同努力，才能建立一個安全、可靠的醫療環境.
病歷記載規範問答集：如何撰寫符合規範的病歷？
撰寫一份符合規範的病歷，不僅是對病人負責，也是保護醫師自己的重要手段。一份完善的病歷能夠清晰呈現病人的病情發展、醫療決策的依據，以及實際執行的處置。以下將針對如何撰寫符合規範的病歷進行詳細
病歷記載的基本原則
- 正確性 (Accuracy)：病歷內容必須真實、準確，不可捏造或竄改。所有記載都應有客觀依據，避免主觀臆測。
- 完整性 (Completeness)：病歷應包含所有必要的項目，如主訴、現病史、過去病史、檢查結果、診斷、治療計畫等。
- 清晰性 (Clarity)：使用簡潔明瞭的文字，避免使用模糊不清的詞語或過多的醫學術語，確保其他醫療人員能夠輕易理解。
- 及時性 (Timeliness)：病歷應在診療完成後儘速完成，確保記載內容的及時性。
- 合法性 (Legality)：病歷記載應符合相關醫療法規，例如《醫療法》、《醫師法》等。
病歷記載的具體內容
一份完整的病歷通常包含以下幾個部分：
基本資料 (Basic Information)
- 病人的姓名、性別、出生年月日、身分證字號、聯絡方式、住址等。
- 就診日期及時間。
主訴 (Chief Complaint)
- 病人本次就醫最主要的原因，用病人自己的話簡要描述。例如：「咳嗽三天」、「發燒兩天」、「右上腹疼痛一週」。
- 應明確指出症狀發生的時間、部位、性質、程度及相關因素。
現病史 (History of Present Illness)
- 詳細描述本次疾病的發生、發展及演變過程。
- 包括症狀的詳細描述（時間、地點、性質、加重或緩解因素等）、相關的伴隨症狀、以及病人對這些症狀的感受。
- 應詳細記錄病人過去的相關病史，以及本次發病前曾接受過的治療.
過去病史 (Past History)
- 病人過去曾罹患的重要疾病，例如高血壓、糖尿病、心臟病、氣喘等。
- 手術史、外傷史、過敏史（藥物、食物或其他）、以及用藥史。
- 女性病人應記錄月經史、懷孕史、生產史.
家族史 (Family History)
- 記錄與病人有血緣關係的親屬（父母、兄弟姊妹、子女）的健康狀況，特別是與病人本次疾病相關的遺傳性疾病。
- 例如：家族中是否有高血壓、糖尿病、癌症等病史。
理學檢查 (Physical Examination)
- 詳細記錄各系統的檢查結果，包括一般情況、皮膚、頭頸部、心臟、肺臟、腹部、神經系統等。
- 應使用客觀的描述，避免主觀判斷.
檢查檢驗 (Laboratory Examination)
- 記錄所有相關的檢查檢驗結果，包括血液檢查、尿液檢查、影像學檢查（X光、超音波、電腦斷層等）、病理檢查等。
- 應註明檢查的日期、地點及結果.
診斷評估 (Assessment)
- 根據病史、理學檢查及檢查檢驗結果，做出診斷.
- 若診斷尚未確定，可先記錄臆斷性診斷 (Impression).
- 應詳細記錄診斷的依據，以及排除其他可能診斷的理由.
治療計畫 (Plan)
- 詳細記錄治療計畫，包括藥物治療、手術治療、物理治療、飲食指導等.
- 應明確說明藥物的名稱、劑量、用法、用藥時間等.
- 應詳細記錄對病人的衛教內容，包括疾病的相關知識、注意事項、以及回診時間等.
病歷修改的規範
病歷修改應謹慎，避免造成法律上的爭議。若需修改，應遵循以下原則：
- 不得塗改：不得使用立可白或其他方式塗蓋原來的記錄。
- 畫線刪除：將錯誤的記錄用單線劃掉，保留原始記錄的可讀性.
- 簽名及註明日期：在刪除處簽名或蓋章，並註明修改的日期.
- 電子病歷的修改：電子病歷系統會記錄所有修改的時間、內容及修改者.
各科別病歷的特殊要求
不同科別的病歷，在記載的重點上可能有所不同。例如：
- 外科：手術記錄應詳細記錄手術時間、術式、麻醉方式、手術過程、術中發現、術後醫囑等。
- 兒科：需詳細記錄疫苗接種史、生長發育情況，用藥劑量需特別注意。
- 急診科：強調及時性，需快速記錄患者主訴、生命徵象、初步評估結果。
總之，撰寫一份符合規範的病歷，需要醫師具備嚴謹的態度和專業的知識。透過遵循上述原則，醫師可以確保病歷的準確性、完整性、清晰性及合法性，從而保障醫療品質和病人權益。
病歷記載規範問答集結論
在醫療環境中，病歷不僅是醫療過程的忠實記錄，更是保障醫病雙方權益的重要基石。透過本「病歷記載規範問答集」系列文章，我們深入探討了醫師在病歷記載方面常遇到的各種疑問，從如何正確修改病歷、病歷應包含的項目、電子病歷的安全維護，到如何保護病人隱私及撰寫符合規範的病歷，
正確且完整的病歷記載，能有效提升醫療品質、降低醫療風險，更是對病人負責的體現。面對日益複雜的醫療法規與不斷進步的醫療技術，持續學習與精進病歷記載的技巧顯得格外重要。
若您在病歷記載、醫療法規等方面有任何疑問或需要進一步的法律諮詢，歡迎聯絡【展正國際法律事務所 黃偉琳律師】 Welcome to contact us
病歷記載規範問答集 常見問題快速FAQ
問題一：病歷記錄出現錯誤時，應該如何修改？
病歷的正確性至關重要。修改病歷時，紙本病歷應使用單線劃掉錯誤的文字或數字，確保原始記錄清晰可見，並在劃線處上方或旁邊簽名、註明修改日期及原因。電子病歷則應透過系統的版本控制功能保留原始記錄，新增修改記錄，並使用電子簽章確認修改。切記，避免使用塗改液或橡皮擦，且禁止撕毀或丟棄病歷。
問題二：病歷內容必須包含哪些基本項目？
根據醫療法規，一份完整的病歷應包含病人的基本資料（姓名、出生年月日、性別、身分證字號、聯絡方式等）、就診紀錄（就診日期與時間、主訴、現病史、過去病史、家族史等）、檢查與檢驗結果（理學檢查、實驗室檢查、影像學檢查等）、診斷與治療計畫（診斷、藥物治療、手術治療、醫囑、病情評估、病人衛教等）。詳細的記載有助於提升醫療品質，並保障醫病雙方權益。
問題三：如何確保電子病歷的安全性，保護病人隱私？
確保電子病歷安全需從多方面著手，包括建立完善的權限管理機制、強化身份驗證機制（如多重因子驗證）、實施資料加密（傳輸加密、儲存加密）、建立安全稽覈機制、加強網路安全防護（防火牆、入侵偵測系統）、實施備份與復原計畫，以及加強員工資安意識培訓。此外，也應遵循相關法規與標準，導入零信任安全架構，以有效保護病人的隱私權益。
