精準的病歷書寫是醫療照護的核心，更是避免醫療糾紛的關鍵。 清晰、完整且及時的病歷記錄能有效還原醫療過程，在潛在糾紛中提供有力證據。 務必確保病歷內容準確無誤，完整記錄病患病史、檢查結果、診斷過程及治療方案，並及時更新。 我建議使用結構化語言，避免含糊不清的描述，以確保可讀性和可追溯性。 善用電子病歷系統的優點，提升效率，並注意資料安全。記住，一份良好的病歷不僅是醫療記錄，更是保護您與病患權益的最佳利器。 從細節著手，才能在病歷書寫中做到滴水不漏。
這篇文章的實用建議如下(更多細節請繼續往下閱讀)
- 立即記錄，完整詳實： 任何醫療行為，包括問診、檢查、治療及醫囑，都應立即記錄於病歷中。使用清晰、簡潔的專業醫學用語，避免使用模糊或主觀的描述。務必涵蓋病患基本資料、主訴、現病史、既往史、身體檢查結果、診斷、治療方案及執行結果等七大要素，確保病歷完整性，減少日後因記憶模糊或遺漏資訊而產生的糾紛。
- 善用電子病歷系統，提升效率及安全性： 熟悉您所使用的電子病歷系統的功能，例如自動檢查、模板應用等，能有效提升病歷書寫效率及準確性。 同時，務必遵守相關的資訊安全規範，保護病患隱私，避免資料外洩。 定期備份重要資料，確保資料安全。
- 持續學習，精進技巧： 定期複習相關醫療法規及病歷書寫規範，並持續學習新的醫學知識及病歷書寫技巧。 遇到不確定情況，應及時諮詢資深醫師或相關專業人員，確保病歷記錄的準確性與完整性。 積極參與相關的研討會或課程，持續提升自身的病歷書寫能力。
完整病歷書寫：避免醫療糾紛
醫療糾紛的發生，往往與病歷記錄的完整性息息相關。一份完整的病歷，不僅是病患醫療歷程的忠實記錄，更是醫療專業人員自我保護的重要依據。在醫療訴訟中，病歷是關鍵證據，它能有效還原醫療過程，證明醫療行為的合理性及專業性。因此，掌握完整病歷書寫的技巧，對於避免醫療糾紛至關重要。
完整病歷的七大要素
一份完整的病歷，應包含以下七大要素，缺一不可：
- 病患基本資料：包含姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯絡方式等，確保病歷記錄的唯一性及可追溯性。任何資料變更都應有清楚的記錄。
- 主訴：清晰記錄病患就醫的主訴，使用病患自己的話語，並註明就診時間。主訴是診斷和治療的起點，準確記錄至關重要。
- 現病史：詳細描述病患的症狀、病程、相關病史，包括發病時間、症狀演變過程、相關檢查結果等。此部分需要醫師仔細詢問病史，並運用專業的醫學用語準確描述。
- 既往史：記錄病患過去的疾病史、手術史、過敏史、家族史等。這些資訊有助於醫師進行診斷和制定治療方案，也是完整病歷不可或缺的部分。應詳細記錄過敏藥物名稱及反應。
- 身體檢查：記錄醫師對病患進行的身體檢查結果，包括生命徵象(例如：血壓、脈搏、呼吸、體溫)、各系統檢查的發現等，應以客觀、精確的描述為主，避免主觀臆測。
- 診斷與治療：明確記錄醫師的診斷結果、制定的治療方案、使用的藥物及劑量、治療效果等。所有醫療處置都應有明確的指示及記錄，並說明治療依據。
- 醫囑及執行：記錄所有醫囑的內容、執行時間、執行人員，以及執行結果。這部分需要確保醫囑的完整性及執行情況的準確記錄，避免遺漏或錯誤。
避免常見的病歷書寫錯誤
在臨床實務中，常見的病歷書寫錯誤包括：記錄不完整、使用非標準醫學術語、記錄主觀臆測、修改病歷記錄、遺漏關鍵資訊等等。這些錯誤不僅會影響醫療質量，更可能在醫療糾紛中成為不利證據。例如，遺漏關鍵的過敏史可能導致嚴重醫療事故；記錄不完整則可能使醫療過程難以追溯；使用非標準醫學術語則可能導致誤解。
如何避免這些錯誤？ 首先，應養成良好的病歷書寫習慣，例如：即時記錄、使用標準醫學術語、避免主觀臆測、使用正確的格式和結構。其次，應定期複習相關的醫療法規和病歷書寫規範，持續學習並更新知識。最後，在遇到不確定情況時，應及時與資深醫師或相關專業人員諮詢，避免因個人判斷失誤而造成病歷記錄的錯誤。
此外，電子病歷系統的應用可以有效提升病歷書寫的效率和準確性，但同時也需要遵守相關的資訊安全規範，保護病患隱私。 熟悉電子病歷系統的操作，並善用其提供的功能，例如：自動檢查、提示功能等，可以有效避免一些常見的錯誤。
總而言之，完整且準確的病歷書寫是保障醫療安全、避免醫療糾紛的重要環節。醫療專業人員應將此視為一項重要責任，並透過持續學習和精進，提升自身的病歷書寫能力，以保障病患的權益，並保護自身的專業形象。
清晰病歷書寫：還原醫療真相
醫療糾紛的發生，往往與病歷記錄的清晰度息息相關。一份清晰、準確的病歷，不僅能有效避免醫療糾紛，更能作為醫療人員專業能力的最佳佐證，在訴訟中成為最有力的護身符。然而，許多醫療人員在病歷書寫上存在著諸多誤區，導致病歷記錄含糊不清，甚至出現矛盾，最終為自己帶來不必要的麻煩。
清晰的病歷書寫，如同為醫療過程拍攝了一部高清影片，忠實地記錄下每個細節，讓後續的醫療團隊及法律人員都能夠清晰地瞭解病患的病情變化、醫療處置過程以及醫療人員的判斷依據。 反之，模糊不清的病歷，則如同一部剪輯凌亂、畫面模糊的影片，不僅難以理解醫療過程的真實情況，更可能導致醫療團隊之間的溝通障礙，最終影響病患的治療效果，甚至衍生醫療糾紛。
如何撰寫清晰的病歷？
要撰寫清晰的病歷，需要從多個方面入手，著重於以下幾個關鍵要素：
- 使用標準化醫學術語：避免使用口語化或非專業術語，以確保病歷記錄的準確性和一致性。使用統一的醫療術語，避免因個人習慣而造成理解上的偏差。例如，描述症狀時，應儘可能使用客觀的描述詞彙，避免使用主觀的形容詞，例如“嚴重疼痛”可以改為“患者自述疼痛指數為8分（10分制）”。
- 客觀描述，避免主觀臆斷：病歷記錄應基於客觀事實，避免加入個人主觀判斷或推測。例如，記錄患者的臨床表現時，應詳細描述其症狀，而不是直接下結論。例如，不應寫“患者病情危重”，而應寫“患者呼吸急促，血氧飽和度下降至85%，心率120次/分”。
- 時間順序清晰：病歷記錄應按照時間順序，詳細記錄病患的病情變化、醫療處置過程以及患者的反應。時間記錄應準確，最好使用24小時制，避免因時間描述不清而造成混淆。
- 完整記錄所有相關資訊：病歷記錄應涵蓋所有與病患病情相關的資訊，包括病史、體格檢查、實驗室檢查結果、影像學檢查結果、診斷、治療方案、患者反應以及護理記錄等。不要遺漏任何重要的細節，即使看似微不足道的信息，也可能在未來扮演關鍵角色。
- 邏輯清晰，條理分明：病歷記錄應具有清晰的邏輯結構，條理分明，易於閱讀和理解。可以使用標題、小標題、縮進等方式，提高病歷的可讀性。 例如，可以將病史、現病史、體格檢查等部分分開描述，使內容更清晰易懂。
- 避免使用模糊不清的詞彙：避免使用含糊不清或容易引起歧義的詞彙，例如“大概”、“可能”、“差不多”等。 應儘可能使用精確的詞彙，例如，使用具體的數字和單位來描述數據。
- 定期回顧和修正：定期回顧病歷記錄，檢查是否有任何錯誤或遺漏，並及時進行修正。 尤其是在醫療過程中，病情的變化往往很快，需要及時更新病歷記錄，以確保病歷的準確性和完整性。
一份清晰完整的病歷，不僅能有效避免醫療糾紛，還能提升醫療團隊的溝通效率，保障醫療質量，最終造福患者。 因此，每個醫療人員都應重視病歷書寫的重要性，並不斷提升自身的病歷書寫能力。
病歷書寫. Photos provided by unsplash
高效病歷書寫：及時性與準確性
在醫療照護過程中，病歷的及時性和準確性如同兩條支撐醫療品質與法律安全的基石。缺乏及時性，可能會延誤診斷和治療，造成不可挽回的後果；而病歷記載的準確性不足，則可能導致醫療糾紛，甚至法律訴訟。因此，高效的病歷書寫必須同時兼顧這兩個關鍵要素。
及時性：及時記錄，避免資訊遺漏
及時性是指在醫療事件發生後，盡快將相關資訊完整記錄於病歷中。這不僅僅是為了滿足法規要求，更是為了確保醫療團隊能掌握病患的最新狀況，做出最正確的醫療決策。延遲記錄容易導致資訊遺漏，例如，病患的症狀變化、治療反應、以及醫護人員之間的溝通內容等。這些遺漏的資訊，可能在日後造成診斷困難，甚至成為醫療糾紛的導火線。
例如，一位病患在手術後出現異常出血，如果醫護人員未能及時記錄此事件，而延遲報告給主治醫師，則可能延誤出血的控制，造成病患更大的傷害。這類延遲記錄的疏忽，不僅會影響病患的治療成效，更會在日後遭受質疑，成為醫療糾紛的關鍵證據。因此，養成及時記錄的習慣，對於醫療品質與風險控管至關重要。
- 立即記錄重要觀察：例如生命徵象的變化、藥物過敏反應、手術過程中的重大事件等，都應立即記錄。
- 規範記錄時間：在記錄時明確標示時間，例如使用24小時制，避免時間混淆。
- 定期更新病歷：每天結束工作前，應檢視並更新病歷，確保所有重要資訊都被記錄。
- 利用電子病歷系統：善用電子病歷系統的自動化功能，例如自動記錄生命徵象、藥物給予等資訊，提高記錄效率及準確性。
準確性：精確描述，避免含糊不清
病歷的準確性指的是所有記錄的資訊都必須真實、客觀且精確。避免使用模糊的詞語，例如「大致」、「可能」、「似乎」等，應儘可能使用客觀的描述，例如具體的測量數據、觀察到的現象、以及病患的陳述。 含糊不清的記載，在日後容易引起誤解，甚至被曲解，不利於醫療團隊之間的溝通，也可能成為醫療糾紛的爭議點。
例如，記錄病患的疼痛程度時，應避免使用「很痛」這樣的描述，而應使用客觀的疼痛評分量表，例如視覺類比量表(VAS) 或數字評分量表(NRS)，提供更精確的數據。 此外，記錄病患的陳述時，應盡可能使用引號，忠實呈現病患的原話，避免主觀詮釋。 正確的用藥記錄、檢查結果的完整記載，以及手術過程的詳細描述，都能提升病歷的準確性。
- 使用標準化術語：遵循醫療機構制定的標準化術語和縮寫，避免歧義。
- 客觀描述，避免主觀判斷：例如，描述病患的行為時，應盡可能客觀描述，避免加入個人主觀判斷。
- 核對數據：在記錄數據前，應仔細核對數據的正確性，例如實驗室檢查結果、影像學檢查結果等。
- 修正錯誤：若發現記錄錯誤，應以正確的方式進行修正，並標記修正日期和人員。
總而言之，高效的病歷書寫需要同時注重及時性和準確性。唯有如此，才能確保病歷的完整性與可靠性，為病患提供最佳的醫療照護，並在醫療糾紛中有效保護自身的權益。
| 要素 | 說明 | 實務建議 |
|---|---|---|
| 及時性 | 及時記錄醫療事件發生後的相關資訊，確保醫療團隊掌握病患最新狀況，做出正確醫療決策。延遲記錄易導致資訊遺漏，造成診斷困難或醫療糾紛。 | 立即記錄重要觀察（生命徵象變化、藥物過敏反應、手術重大事件等）、規範記錄時間（使用24小時制）、定期更新病歷（每天結束工作前）、利用電子病歷系統自動化功能。 |
| 延遲記錄可能導致資訊遺漏，例如病患症狀變化、治療反應、醫護人員溝通內容等，影響治療成效，甚至成為醫療糾紛關鍵證據。 | ||
| 例如：手術後異常出血未及時記錄，延誤出血控制，造成病患更大傷害。 | ||
| 養成及時記錄習慣，對於醫療品質與風險控管至關重要。 | ||
| 準確性 | 所有記錄資訊必須真實、客觀且精確，避免模糊詞語（「大致」、「可能」、「似乎」等），使用客觀描述（具體數據、觀察現象、病患陳述）。含糊不清易引起誤解或曲解，不利溝通，可能造成醫療糾紛。 | 使用標準化術語，客觀描述避免主觀判斷，核對數據正確性（實驗室檢查結果、影像學檢查結果等），修正錯誤並標記日期和人員。 |
| 例如：記錄疼痛程度使用客觀疼痛評分量表(VAS或NRS)，記錄病患陳述使用引號忠實呈現原話，避免主觀詮釋。 | ||
| 正確的用藥記錄、檢查結果完整記載、手術過程詳細描述，都能提升病歷準確性。 | ||
| 高效病歷書寫需同時注重及時性和準確性，確保病歷完整性和可靠性，提供最佳醫療照護，並在醫療糾紛中保護自身權益。 |
優質病歷書寫：減少醫療風險
優質的病歷書寫不僅僅是滿足法規要求，更是降低醫療風險，保障醫護人員和醫療機構利益的關鍵。一份完善的病歷，如同醫療行為的忠實記錄，能有效地降低醫療糾紛的發生機率，並在糾紛發生時成為有力的自保工具。 如何才能撰寫出真正「優質」的病歷呢？這需要我們從多個面向深入考量。
一、客觀性與專業性的平衡：避免主觀臆斷
病歷書寫必須基於客觀事實，避免加入個人主觀判斷或情緒色彩。例如，描述病患行為時，應使用客觀描述詞彙，例如「病患情緒激動，語言衝動」，而非「病患無理取鬧」。 同時，專業術語的使用也需要謹慎，確保其準確性及可理解性。若使用較為專業的詞彙，應在必要時給予簡潔明瞭的解釋，避免造成誤解。 這不僅能提升病歷的可讀性，也能降低因語意不清而導致醫療糾紛的風險。 記住，病歷是醫療團隊間溝通的橋樑，也是法律訴訟中的重要證據，任何主觀臆斷都可能成為不利因素。
二、完整性與連續性：完整記錄醫療過程
一份優質的病歷必須完整記錄病患的整個醫療過程，包括病史採集、身體檢查、診斷、治療方案、治療反應以及後續追蹤等。 前後記錄需保持連續性，避免出現斷層或資訊缺失。 例如，如果病患的病情發生變化，需要清楚記錄變化的時間點、原因以及採取的應對措施。 任何重要的溝通、會診記錄、醫囑變更等都必須完整記錄在案。 這不僅能確保醫療團隊對病患病情有全面瞭解，也能在日後追蹤病患病情或處理醫療糾紛時提供完整的參考依據，避免因資訊缺失而產生不必要的爭議。
三、及時性與準確性：即時記錄，避免遺漏
及時記錄是確保病歷準確性的關鍵。 醫療過程中的觀察、檢查結果、治療措施等應盡快記錄在案，避免因時間延誤而遺漏重要資訊或造成記憶偏差。 建議在完成相關醫療行為後立即記錄， 尤其是在急診或手術等時間緊迫的情況下，更要注重及時記錄。 此外，記錄的內容也必須準確無誤，任何數據、時間、藥物劑量等都必須仔細核對，避免因錯誤資訊而影響醫療決策或造成不必要的損失。 使用電子病歷系統時，應充分利用系統的自動化功能，例如自動填寫日期時間、藥物名稱等，以提升效率和準確性。
四、安全性和保密性：遵守相關法規
病歷中包含病患的個人隱私信息，因此，必須嚴格遵守相關的法規和規定，確保病歷的安全性和保密性。 這包括對病歷的存儲、傳輸、訪問以及使用等方面的安全措施。 熟悉並遵守HIPAA(或台灣相關法規)等相關法規， 是每一位醫療人員的職責。 任何違反保密規定的行為都可能造成嚴重的法律後果。 在使用電子病歷系統時，更要特別注意系統的安全設定，防止未經授權的訪問和數據洩露。
總而言之，優質的病歷書寫是醫療安全的重要環節，它不僅能提升醫療質量，更能有效降低醫療糾紛的風險，保障醫護人員和醫療機構的合法權益。 持續學習最新的病歷書寫規範，並將其應用於實際工作中，才能撰寫出真正符合標準、減少醫療風險的優質病歷。
病歷書寫結論
精準的病歷書寫是醫療照護的基石，也是避免醫療糾紛、維護醫療人員及病患權益的關鍵所在。 本文詳細探討了病歷書寫的七大原則：準確性、完整性、及時性、客觀性、連續性、可讀性及安全性，並輔以實例說明如何避免常見錯誤，提升病歷書寫效率。從完整性、清晰度、及時性和準確性等面向深入剖析，期許讀者能透過學習，提升病歷書寫能力，建立清晰、完整、準確的醫療記錄。
記住，一份優質的病歷不僅僅是醫療記錄，更是醫療團隊溝通的橋樑，也是在醫療糾紛發生時，保護自身權益最有力的證據。 熟練掌握病歷書寫技巧，纔能有效降低醫療風險，保障醫療品質，最終達到醫護人員、醫療機構與病患三贏的局面。 持續學習最新的醫療法規和病歷書寫規範，並將所學應用於臨床實務，才能在日新月異的醫療環境中，持續精進病歷書寫能力，為提供優質醫療服務貢獻一份力量。
我們鼓勵各位醫療專業人員持續精進病歷書寫的技巧，並將其視為一項重要的專業技能，持續學習，持續精進，才能在醫療照護中發揮最大的價值。
病歷書寫 常見問題快速FAQ
Q1: 病歷書寫中，如何避免主觀臆斷，確保記錄的客觀性？
病歷書寫應以客觀事實為基礎，避免加入個人主觀判斷或情緒色彩。例如，描述病患行為時，應使用客觀描述詞彙，例如「病患情緒激動，語言衝動」，而非「病患無理取鬧」。 針對病患的陳述，應儘可能使用引號，忠實呈現病患的原話，避免主觀詮釋。 在記錄症狀時，應詳細描述其表現，例如「患者自述右肩疼痛，疼痛指數為8分（10分制）」，而非僅寫「疼痛」。 此外，盡可能使用標準化的醫學術語，並在必要時對專業術語進行說明，以確保可理解性和準確性。 此外，應依據臨床檢查結果、儀器數據等客觀資料，支持診斷和治療過程的描述，而非基於個人猜測或推斷。
Q2: 如何在病歷書寫中確保及時性和完整性，避免遺漏重要資訊？
及時性是病歷書寫的重要面向，應盡快記錄醫療過程中的重要資訊，例如生命徵象變化、藥物給予、手術過程、檢查結果等。 建議在完成醫療行為後立即記錄，尤其是在急診、手術等時間緊迫的場合。 建立良好的病歷書寫習慣，例如在每次會診、檢查、治療後立即記錄，可以有效避免資訊遺漏。 定期複習病歷，檢查有無遺漏或錯誤。 在使用電子病歷系統時，充分利用系統的自動化功能，例如自動記錄生命徵象、藥物給予等資訊，可以提升記錄效率及準確性。 此外，確保完整記錄病史、體格檢查、診斷、治療方案、治療反應、以及後續追蹤等所有相關資訊，避免任何資訊缺失。 並在病歷中建立清晰的事件時序，以追蹤醫療過程。
Q3: 如何利用電子病歷系統提升病歷書寫的效率和準確性，並確保資料安全？
電子病歷系統可以有效提升病歷書寫的效率和準確性，其自動化功能，例如自動記錄時間、藥物給藥、生命徵象等，可以減少人工錯誤，提升效率。 善用電子病歷系統的提醒功能，例如提醒醫生需要進行檢查或追蹤，確保不遺漏重要步驟。 熟悉電子病歷系統的功能，例如使用標準化術語、自動化檢查工具等，可以提高病歷的準確性和一致性。 此外，務必遵守相關的資訊安全規範，例如病患隱私保護、數據加密等，才能確保資料安全。 定期更新系統知識，瞭解最新的軟體功能與安全措施，纔能有效運用該系統，並且掌握最新最佳實務。
