標題：提升病歷品質的關鍵：正確病歷書寫技巧與常見錯誤分析指南

正確病歷書寫技巧與常見錯誤的深入解析

病歷是醫療過程中至關重要的記錄，它不僅是醫療人員進行診斷、治療和護理的重要依據，也是評估醫療品質、保障病人權益的重要文件。一份完整、準確、及時的病歷，能夠真實反映病人的病情變化和醫療措施，為後續的醫療決策提供可靠的參考。反之，錯誤或不完整的病歷記錄，可能導致誤診、延遲治療，甚至引發醫療糾紛 。因此，對於各級醫療從業人員，特別是年輕醫師、護理師及醫學生而言，掌握正確的病歷書寫技巧、避免常見的書寫錯誤，是提升醫療品質、保障病人安全的重要一環 .

病歷書寫的基本原則

為了確保病歷的準確性、完整性與法律效力，病歷書寫應遵循以下基本原則 :

客觀性：病歷記錄應基於客觀事實，避免主觀臆斷。僅記錄觀察到的體徵、檢查結果以及治療過程，並使用標準化的醫學術語進行描述 .
準確性：確保病歷內容真實、可靠 。所有資訊，包括病史、診斷、檢查結果、用藥等，都應準確無誤 。如有修改，應明確標註修改時間、修改人，並保留原始記錄 .
完整性：完整記錄所有重要的醫療資訊。包括病人主訴、病史、體格檢查、輔助檢查結果、診斷、治療計畫、用藥、醫囑以及病人對治療的反應等。同時，記錄病人知情同意的過程，以及所有警訊症狀 .
及時性：及時記錄醫療活動。在診療、處置或檢查後，應盡速完成病歷記錄，避免因時間延遲導致資訊遺漏 .
規範性：遵守醫療法規與醫院規範 。使用規範的醫學術語，採用標準化的病歷格式，確保病歷的法律效力 .
易讀性：字跡清晰易辨，條理分明，避免過於簡略或潦草 。若使用電子病歷系統，應注意排版與格式，方便閱讀 .

常見的病歷書寫錯誤

在臨床實務中，病歷書寫常出現一些常見錯誤，這些錯誤不僅影響醫療的連貫性與安全性，更可能成為日後醫療訴訟的關鍵因素。以下列舉一些常見的病歷書寫錯誤：

主訴不夠明確：例如僅記錄「腹痛」，未描述腹痛的部位、性質、持續時間等 .
病史記錄不完整：遺漏藥物過敏史、慢性疾病史、手術史等重要資訊 .
體格檢查記錄過於簡略：例如僅記錄「心肺聽診正常」，未描述具體的聽診結果 .
診斷不夠精確：診斷依據不足，鑑別診斷不夠完整 .
治療計畫缺乏依據：用藥劑量錯誤，未記錄藥物使用途徑，醫囑不清晰 .
檢查結果描述不完整：未記錄檢查數值，影像學檢查報告描述不夠詳細 .
紀錄不夠及時：延遲記錄導致資訊遺漏或錯誤 .
字跡潦草難以辨識：影響資訊傳遞與醫療決策 .
隨意塗改或刪除：破壞病歷的真實性與法律效力 .
複製貼上：過度依賴複製貼上，可能導致資訊重複、錯誤，甚至遺漏重要資訊 .

避免這些常見錯誤，需要醫療人員在書寫病歷時保持嚴謹的態度，熟悉病歷書寫規範，並不斷提升自身的專業素養 。此外，善用電子病歷系統，可以有效提升病歷書寫的效率和品質。

提升病歷品質的技巧：避免常見錯誤的方法

要提升病歷品質，除了掌握正確的書寫技巧外，更重要的是避免一些常見的錯誤。這些錯誤不僅會影響病歷的準確性和完整性，還可能導致醫療糾紛。以下列出幾項避免常見錯誤、提升病歷品質的技巧：

一、記錄的完整性：

病史記錄完整：詳細記錄病人的主訴、現病史、過去病史、家族史、藥物過敏史等，確保病歷包含所有相關資訊。
檢查結果詳盡：完整記錄所有檢查結果，包括實驗室檢查、影像學檢查、特殊檢查等，並附上必要的檢查報告. 若檢查結果為陽性，需確實加註相關說明.
治療過程明確：詳細記錄治療計畫、用藥明細（藥名、劑量、途徑、頻率）、手術過程、術後追蹤等，確保所有治療措施都有明確記錄。
記錄病人知情同意過程：詳細記錄與病人溝通的內容，包括診斷、治療方案、風險、預後等，並確認病人已充分理解並同意. 若病人拒絕某項治療，應記錄原因，並請病人或家屬簽名.
記錄就醫過程：病歷紀錄內容要能恰當呈現病情變化，與支持診斷或治療的決策.
確保各項同意書完整：確保手術、麻醉、侵入性處置等同意書填寫完整，並有醫師簽章.

二、記錄的準確性：

使用標準醫學術語：使用正確的醫學術語，避免使用含糊不清或容易產生誤解的詞語.
客觀描述：以客觀、具體的方式描述病人的症狀、體徵、檢查結果等，避免主觀臆斷.
數據精確：確保所有數據（如血壓、體溫、實驗室數值等）都記錄準確，並使用標準單位.
診斷明確：使用國際疾病分類代碼（ICD）進行診斷編碼，確保診斷的準確性和一致性. 診斷應按主要診斷、次要診斷依順序書寫，且無遺漏併發症及手術名稱.
藥物劑量標註清楚：藥物劑量、途徑、滴速應標註清楚.

三、記錄的及時性：

及時記錄：在病人就診或接受治療後，應立即記錄病歷，避免延遲，以免遺漏重要資訊.
每日更新：住院病人的病程記錄應每日更新，特別是病情不穩定的病人，更應增加記錄頻率. ICU 病人應至少每日書寫兩次病程紀錄.
及時簽名：所有記錄都應由相應的醫護人員及時簽名，以示負責.
入院病摘24小時內完成：入院病摘應於入院24小時內書寫完成.

四、避免常見的書寫錯誤：

避免塗改：書寫錯誤時，應使用雙線劃掉，並在旁邊註明正確內容和簽名，不得使用塗改液或刮除.
避免過度簡略：病歷記錄應詳盡，避免過度簡略，以免遺漏重要資訊.
避免複製貼上：雖然電子病歷系統方便複製貼上，但應避免未經修改直接複製，確保每次記錄都反映病人當下的實際情況.
避免使用「同上」等用語：應避免使用「同上」、「如前」等模糊用語，確保每項記錄都清晰明確.
避免八股文：避免病歷書寫格式八股文化，千篇一律.

五、善用電子病歷系統：

熟悉系統功能：熟悉電子病歷系統的各項功能，包括記錄、查詢、修改、列印等，以提高工作效率.
設定提醒功能：利用系統的提醒功能，避免遺漏重要事項，如檢查排程、用藥時間等.
定期備份：定期備份電子病歷資料，確保資料安全，避免因系統故障或病毒感染造成資料遺失.
病歷系統應符合規範：醫療機構打印病歷應統一紙張、字體、字號及排版格式.
評估EMR系統的關鍵指標：醫院管理者選型時，關注系統的響應速度、互操作性、用戶友好度、安全性、集成能力.

六、持續品質改進：

定期審查：定期對病歷進行審查，檢查記錄是否完整、準確、及時，並針對發現的問題進行改進.
同儕互審：鼓勵同儕之間互相審查病歷，互相學習，共同提升病歷品質.
參與培訓：鼓勵醫護人員參與病歷書寫相關的培訓課程，學習最新的規範和技巧.
死亡病例討論：凡住院死亡病例應在1周內由科室組織死亡病例討論，醫護和有關人員參加，分析死亡原因，吸取診斷治療過程中的經驗教訓.
建立病歷品質監測系統：建立病歷品質監測系統、進行病歷審查、分析病歷資料、制定改進計畫，幫助醫療機構持續提升病歷品質.

透過以上技巧，可以有效避免病歷書寫中的常見錯誤，提升病歷品質，為病人提供更安全、更優質的醫療服務。

正確病歷書寫技巧與常見錯誤. Photos provided by unsplash

正確病歷書寫技巧與常見錯誤的應用實例分析

為了讓醫療從業人員更深入地理解正確病歷書寫技巧，以及避免常見錯誤的重要性，本段將透過實際案例分析，展示優良與不良病歷的具體範例。這些案例涵蓋不同科別與病況，旨在提供更全面的學習參考。

案例一：急診病歷 – 主訴不夠明確的後果

錯誤範例：某急診病歷僅記錄「腹痛」作為主訴。這樣的描述過於簡略，無法提供足夠的資訊給其他醫療人員，導致診斷延遲。

正確範例：「突發性上腹部劇痛，伴隨噁心、嘔吐，持續約三小時」。此描述更精確地呈現了病人的狀況，有助於醫師快速判斷可能的病因，例如：消化性潰瘍穿孔、急性胰臟炎等。

分析：明確的主訴是病歷的第一印象，應包含時間、地點、性質、誘發因素等要素。不夠明確的主訴可能導致誤診、延遲治療，甚至影響醫療品質。

案例二：內科病歷 – 藥物過敏史記錄不全的風險

錯誤範例：病歷中僅註記「藥物過敏」，但未詳細說明過敏藥物與反應。

正確範例：「對盤尼西林（Penicillin）過敏，曾出現全身性蕁麻疹及呼吸困難」。此記錄詳細說明瞭過敏藥物及反應，可有效避免再次使用該藥物，降低醫療風險。

分析：完整的藥物過敏史是用藥安全的基石。務必詳細記錄過敏藥物名稱、過敏反應、發生時間等資訊。可參考衛生福利部提供的相關用藥安全資訊，以確保記錄的完整性。

案例三：外科病歷 – 手術記錄不夠詳細的爭議

錯誤範例：手術記錄僅描述「闌尾切除術完成」，缺乏手術過程的詳細描述。

正確範例：「經腹腔鏡行闌尾切除術，發現闌尾腫脹且周圍組織發炎。成功切除闌尾，並以Endo Clip關閉闌尾根部。術中出血量約10ml，術後病人狀況穩定。」此記錄詳細描述了手術過程、發現、處置及術後狀況，有助於後續追蹤及評估。

分析：詳細的手術記錄是醫療責任的重要依據。應包含手術方式、過程、發現、使用器械、出血量、麻醉方式、術後狀況等資訊。一份完整的手術紀錄，不僅保障醫護人員，也能提供病人更完善的醫療資訊。

案例四：護理記錄 – 未及時記錄病人病情變化的疏忽

錯誤範例：病人血壓突然升高，但護理記錄未及時更新，導致醫師未能及時處置。

正確範例：「14:00 病人血壓由120/80 mmHg升高至160/100 mmHg，病人主訴頭暈。立即通知醫師，並遵醫囑給予降血壓藥物。14:30 病人血壓降至130/85 mmHg，頭暈症狀緩解。」此記錄詳細記錄了病人病情的變化、護理措施及效果，有助於醫師及時掌握病情。

分析：護理記錄是病人照護的重要環節。護理人員應密切觀察病人病情變化，並及時、準確地記錄相關資訊，確保病人得到及時有效的治療。

案例五：電子病歷 – 複製貼上 (Copy and Paste) 造成資訊錯誤

錯誤範例：為了節省時間，醫師直接從先前的病歷複製貼上，但未仔細檢查，導致病歷中出現與本次就醫無關的資訊，甚至出現錯誤的診斷和用藥建議。

正確範例：針對每次就醫，醫師都應該重新評估病人的狀況，並根據最新的檢查結果和臨床判斷，撰寫病歷。即使需要參考先前的病歷，也應該仔細核對，確保資訊的正確性和時效性。

分析：電子病歷的複製貼上功能雖然方便，但也容易造成資訊錯誤。醫療人員應該謹慎使用，並仔細核對，確保病歷的真實性、準確性。

透過以上案例分析，希望能讓醫療從業人員更清楚地瞭解正確病歷書寫技巧的重要性，以及常見錯誤可能造成的影響。在實際工作中，應不斷學習、反思、改進，以提升病歷品質，保障病人安全。

**正確病歷書寫技巧與常見錯誤的應用實例分析**
案例	錯誤範例	正確範例	分析
案例一：急診病歷 – 主訴不夠明確的後果	某急診病歷僅記錄「腹痛」作為主訴。這樣的描述過於簡略，無法提供足夠的資訊給其他醫療人員，導致診斷延遲。	「突發性上腹部劇痛，伴隨噁心、嘔吐，持續約三小時」。此描述更精確地呈現了病人的狀況，有助於醫師快速判斷可能的病因，例如：消化性潰瘍穿孔、急性胰臟炎等。	明確的主訴是病歷的第一印象，應包含時間、地點、性質、誘發因素等要素。不夠明確的主訴可能導致誤診、延遲治療，甚至影響醫療品質。
案例二：內科病歷 – 藥物過敏史記錄不全的風險	病歷中僅註記「藥物過敏」，但未詳細說明過敏藥物與反應。	「對盤尼西林（Penicillin）過敏，曾出現全身性蕁麻疹及呼吸困難」。此記錄詳細說明瞭過敏藥物及反應，可有效避免再次使用該藥物，降低醫療風險。	完整的藥物過敏史是用藥安全的基石。務必詳細記錄過敏藥物名稱、過敏反應、發生時間等資訊。可參考衛生福利部提供的相關用藥安全資訊，以確保記錄的完整性。
案例三：外科病歷 – 手術記錄不夠詳細的爭議	手術記錄僅描述「闌尾切除術完成」，缺乏手術過程的詳細描述。	「經腹腔鏡行闌尾切除術，發現闌尾腫脹且周圍組織發炎。成功切除闌尾，並以Endo Clip關閉闌尾根部。術中出血量約10ml，術後病人狀況穩定。」此記錄詳細描述了手術過程、發現、處置及術後狀況，有助於後續追蹤及評估。	詳細的手術記錄是醫療責任的重要依據。應包含手術方式、過程、發現、使用器械、出血量、麻醉方式、術後狀況等資訊。一份完整的手術紀錄，不僅保障醫護人員，也能提供病人更完善的醫療資訊。
案例四：護理記錄 – 未及時記錄病人病情變化的疏忽	病人血壓突然升高，但護理記錄未及時更新，導致醫師未能及時處置。	「14:00 病人血壓由120/80 mmHg升高至160/100 mmHg，病人主訴頭暈。立即通知醫師，並遵醫囑給予降血壓藥物。14:30 病人血壓降至130/85 mmHg，頭暈症狀緩解。」此記錄詳細記錄了病人病情的變化、護理措施及效果，有助於醫師及時掌握病情。	護理記錄是病人照護的重要環節。護理人員應密切觀察病人病情變化，並及時、準確地記錄相關資訊，確保病人得到及時有效的治療。
案例五：電子病歷 – 複製貼上 (Copy and Paste) 造成資訊錯誤	為了節省時間，醫師直接從先前的病歷複製貼上，但未仔細檢查，導致病歷中出現與本次就醫無關的資訊，甚至出現錯誤的診斷和用藥建議。	針對每次就醫，醫師都應該重新評估病人的狀況，並根據最新的檢查結果和臨床判斷，撰寫病歷。即使需要參考先前的病歷，也應該仔細核對，確保資訊的正確性和時效性。	電子病歷的複製貼上功能雖然方便，但也容易造成資訊錯誤。醫療人員應該謹慎使用，並仔細核對，確保病歷的真實性、準確性。

正確病歷書寫技巧與常見錯誤的預防措施

預防勝於治療，這句話同樣適用於病歷書寫。建立一套完善的預防措施，能有效減少病歷錯誤的發生，從而提升整體病歷品質。以下將針對病歷書寫的各個環節，提出具體的預防策略，協助醫療人員避免常見錯誤，確保病歷的正確性與完整性。

建立標準化的書寫流程與規範

標準化是預防錯誤的基石。醫療機構應制定明確的病歷書寫流程與規範，並定期更新，確保所有醫療人員皆能遵循一致的標準。這些規範應涵蓋以下幾個方面：

術語使用規範：統一使用標準醫學術語，避免含糊不清或過於簡略的描述。
書寫格式規範：明確病歷各部分的書寫格式，例如主訴、現病史、既往史、理學檢查、診斷、治療計畫等，確保內容完整且有條理。
電子病歷系統操作規範：針對電子病歷系統的使用，制定詳細的操作手冊與培訓計畫，確保醫療人員熟悉系統功能，避免操作錯誤。
修改規範：制定病歷修改的標準流程，明確修改權限、修改方式（例如使用劃線更正，並簽名及註明日期）、以及修改內容的記錄要求。

加強醫療人員的教育訓練

教育訓練是提升病歷書寫品質的根本。醫療機構應定期舉辦病歷書寫相關的教育訓練課程，提升醫療人員的專業知識與技能。訓練內容應包括：

病歷書寫的法律與倫理規範，例如《醫療法》、《醫師法》等相關法規。
常見病歷錯誤的類型與預防方法.
正確病歷書寫的技巧與實例.
電子病歷系統的操作與應用.
案例分析與討論，提升醫療人員的判斷力與問題解決能力.

善用資訊科技以輔助病歷書寫

資訊科技的進步為病歷品質的提升帶來了新的可能性。醫療機構可導入相關資訊系統，輔助醫療人員進行病歷書寫，例如:

語音辨識系統：透過語音輸入，減少手寫錯誤，並提升書寫效率。
自然語言處理（NLP）技術：利用NLP技術自動檢查病歷內容，例如檢查術語使用是否正確、內容是否完整等。
電子病歷系統的提醒功能：利用系統提醒功能，提醒醫療人員填寫病歷的各個部分，避免遺漏重要資訊。
病歷範本：提供標準化的病歷範本，方便醫療人員快速書寫，並確保內容完整。

建立病歷審查與回饋機制

病歷審查是確保病歷品質的重要環節。醫療機構應建立完善的病歷審查機制，定期審查病歷內容，及時發現並糾正錯誤。審查重點包括：

內容的完整性與正確性.
診斷與治療計畫的合理性.
術語使用的規範性.
書寫格式的標準性.
是否符合法律與倫理規範.

此外，醫療機構應建立回饋機制，將審查結果及時回饋給相關醫療人員，並提供改進建議，幫助他們提升病歷書寫能力。

鼓勵病人參與病歷的核對與修正

病人是醫療過程的參與者，也是病歷的權益關係人。鼓勵病人參與病歷的核對與修正，有助於及早發現病歷錯誤，確保病歷的真實性與正確性。醫療機構可以採取以下措施：

提供病人病歷複製本或.
鼓勵病人主動詢問病歷內容，並提出疑問或建議.
建立病人病歷修正的管道，方便病人反映問題.

透過上述預防措施的實施，醫療機構可以有效減少病歷錯誤的發生，提升病歷品質，保障醫療安全與病人權益.

正確病歷書寫技巧與常見錯誤的修正策略

即使我們再三強調正確書寫病歷的重要性，錯誤的發生仍然難以完全避免。因此，一套有效的修正策略至關重要，它不僅能及時糾正錯誤，更能展現醫療人員對病人安全和醫療品質的承諾。

修正錯誤的基本原則

保持原始記錄的完整性： 絕對不能直接塗改、刪除或銷毀原始病歷記錄。任何修改都必須清晰可見，保留原始記錄的可讀性.
清晰標示： 使用單線劃掉錯誤資訊，確保原內容仍然清晰可讀。
正確標註： 在錯誤資訊旁邊或下方，清楚地寫上正確的資訊，並註明修改的日期、時間和修改者的簽名或職稱.
說明修改原因： 簡要說明修改的原因，例如「筆誤」、「病人提供新資訊」等，以確保修改的透明度.

紙本病歷的修正方法

對於傳統的紙本病歷，修正時應特別注意以下幾點:

使用正確的劃線方式： 用單線劃掉錯誤的文字或數字，避免使用塗改液或直接塗黑。
清晰書寫： 使用清晰易讀的字體書寫更正後的內容，避免潦草。
完整簽名： 確保修改者簽名和日期清晰可辨，以便追溯。
添加附註： 若修改較為複雜，可在病歷的附註欄中詳細說明修改的原因和依據.

電子病歷的修正方法

在電子病歷系統中，修正錯誤通常有以下幾種方式:

添加附錄 (Addendum)： 在原始記錄之後添加一個附錄，詳細說明修改的內容和原因。附錄應包含修改日期、時間和修改者資訊。
使用系統追蹤功能： 許多電子病歷系統具備修改追蹤功能，可以記錄所有修改的歷史記錄。確保啟用並正確使用此功能。
避免直接覆蓋： 盡量避免直接覆蓋原始記錄，因為這可能會遺失重要的資訊或破壞審計追蹤。

常見錯誤的具體修正範例

法律與倫理考量

病歷修改涉及重要的法律和倫理考量:

病人權益： 病人有權要求更正其病歷中的錯誤資訊. 醫療機構應建立明確的申訴管道，並及時處理病人的更正要求.
誠實與透明： 修正錯誤時應誠實且透明，避免隱瞞或歪曲事實。
法律責任： 錯誤的病歷記錄可能導致醫療糾紛。確保所有修改均符合相關法律法規.
保護病人隱私： 在修改病歷時，務必遵守病人隱私保護規定，避免洩露病人資訊. 關於HIPAA更多資訊，請參考美國衛生及公共服務部提供的HIPAA官方網站。

持續改進

除了掌握修正錯誤的技巧外，更重要的是建立一套持續改進的機制:

定期審查： 定期審查病歷記錄，及早發現潛在的錯誤和問題。
同儕互評： 鼓勵同儕之間的相互評估，共同提升病歷書寫品質。
教育訓練： 定期舉辦病歷書寫相關的教育訓練，提升醫療人員的專業能力。
建立標準化流程： 建立標準化的病歷書寫和修改流程，減少錯誤發生的可能性。

總之，病歷書寫錯誤的修訂不僅是更正資訊的過程，更是維護醫療品質、保障病人權益的重要環節。透過遵循明確的原則、掌握正確的方法，並持續改進，我們可以最大限度地減少錯誤的影響，並為病人提供更安全、更優質的醫療服務.

正確病歷書寫技巧與常見錯誤結論

綜上所述，病歷作為醫療照護中至關重要的記錄，其品質直接關乎醫療決策的準確性、病人安全以及潛在的醫療糾紛處理。透過本文的深入探討，我們瞭解了正確病歷書寫技巧與常見錯誤的各個面向，從基本原則、記錄的完整性與準確性，到實際案例分析及預防措施，再到錯誤的修正策略，期望能幫助各級醫療從業人員全面提升病歷書寫的專業能力。

提升病歷品質並非一蹴可幾，需要醫療團隊持續學習、反思與改進。唯有不斷精進正確病歷書寫技巧與常見錯誤的認知，才能確保每一份病歷都能真實、準確地反映病人的病情與醫療過程，為病人提供更安全、更優質的醫療服務。

若您在病歷書寫或醫療法律方面有任何疑問，歡迎隨時與我們聯繫，以獲得更專業的協助與指導。

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正確病歷書寫技巧與常見錯誤常見問題快速FAQ

問題一：為什麼病歷書寫如此重要？

病歷是醫療照護的重要記錄，它不僅是醫療人員進行診斷、治療和護理的重要依據，也是評估醫療品質、保障病人權益的重要文件。一份完整、準確、及時的病歷，能夠真實反映病人的病情變化和醫療措施，為後續的醫療決策提供可靠的參考。反之，錯誤或不完整的病歷記錄，可能導致誤診、延遲治療，甚至引發醫療糾紛。因此，對於各級醫療從業人員，特別是年輕醫師、護理師及醫學生而言，掌握正確的病歷書寫技巧、避免常見的書寫錯誤，是提升醫療品質、保障病人安全的重要一環.

問題二：病歷書寫時有哪些常見的錯誤需要避免？

在臨床實務中，病歷書寫常出現一些常見錯誤，這些錯誤不僅影響醫療的連貫性與安全性，更可能成為日後醫療訴訟的關鍵因素。一些常見的病歷書寫錯誤包括：主訴不夠明確、病史記錄不完整、體格檢查記錄過於簡略、診斷不夠精確、治療計畫缺乏依據、檢查結果描述不完整、紀錄不夠及時、字跡潦草難以辨識、隨意塗改或刪除、以及複製貼上等。

問題三：如果發現病歷有錯誤，應該如何正確地修正？

絕對不能直接塗改、刪除或銷毀原始病歷記錄。任何修改都必須清晰可見，保留原始記錄的可讀性。使用單線劃掉錯誤資訊，確保原內容仍然清晰可讀，並在錯誤資訊旁邊或下方，清楚地寫上正確的資訊，並註明修改的日期、時間和修改者的簽名或職稱。簡要說明修改的原因，例如「筆誤」、「病人提供新資訊」等，以確保修改的透明度。