醫療不良事件管理與預防：從通報、分析到學習型組織的建立

在醫療環境中，沒有任何機構或個人能完全避免錯誤的發生。關鍵在於如何從錯誤中學習，建立一個能夠持續改善的體系。醫療不良事件管理與預防，不僅僅是事後的究責，更重要的是透過系統化的通報、深入的分析，以及積極的預防措施，將每一次的事件轉化為學習的機會。

不良事件通報是建立學習型組織的基石。一個開放且非懲罰性的通報文化，能鼓勵醫療人員主動報告錯誤和疏失，從而及早發現潛在的風險. 透過根本原因分析（RCA）等工具，我們可以深入探討事件發生的根本原因，而不僅僅是表面現象。

專家建議： 建立一個跨專業的團隊，定期審查不良事件的通報資料，並將分析結果轉化為具體的改善措施. 此外，積極分享經驗教訓，促進團隊之間的學習與合作，能有效提升整體的醫療安全水平. 透過標準化的流程、有效的溝通和持續的培訓，醫療機構可以建立一個更安全、更可靠的環境.

• 根本原因分析（Root Cause Analysis, RCA）

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從醫療不良事件中學習，是提升醫療品質與病人安全的重要途徑，以下提供您具體可行的建議：

1. 建立開放通報文化：鼓勵醫療人員主動通報錯誤與疏失，不懲罰的環境能促進早期風險辨識。
2. 實施根本原因分析（RCA）：組成跨專業團隊定期審查不良事件，找出根本原因並轉化為具體改善措施。
3. 分享經驗教訓：積極分享不良事件的分析結果與改善措施，促進團隊學習與合作，提升整體醫療安全水平.

醫療不良事件：定義、影響與通報的重要性

醫療不良事件的定義與分類

醫療不良事件是指在醫療照護過程中，非因病人本身疾病所造成的、不預期的結果，導致病人受到傷害。這類事件可能涉及診斷、治療、用藥、手術等各個環節。重要的是，醫療不良事件並非總是源於醫療疏失，也可能是在現有醫療知識和技術水平下難以完全避免的風險。

為了更好地管理和預防醫療不良事件，對其進行分類至關重要。常見的分類方式包括：

• 按事件類型：例如藥物事件（給藥錯誤、劑量錯誤等）、跌倒事件、手術事件（部位錯誤、病人辨識錯誤等）、輸血事件、管路事件等。
• 按傷害程度：從無傷害到死亡，分為不同等級，以便評估事件的嚴重性，並採取相應的處理措施 。例如，美國AHRQ Harm Scale和PA-PSRS Harm Scores是常用的傷害程度評估工具。
• 按可預防性：分為可預防和不可預防兩類，有助於區分因系統問題或人為疏失導致的事件，以及在現有醫療水平下難以避免的事件。

除了上述分類方式，還有一些相關的概念需要釐清：

• 警訊事件（Sentinel Event）：指造成病人非預期死亡或永久性功能喪失的事件，或是如病人自殺、嬰兒被拐等。警訊事件屬於醫療不良事件中較為嚴重的類型，需要進行根本原因分析。
• 近錯失（Near Miss）：指可能造成不良事件的錯誤，但因及時發現或介入而未實際發生。近錯失的通報和分析同樣重要，因為它們可以揭示系統中的潛在風險，從而預防未來更嚴重事件的發生.

醫療不良事件的影響

醫療不良事件的影響是多方面的，不僅對病人造成直接的身體和心理傷害，還會對醫療機構和整個社會產生負面影響:

• 對病人的影響：包括延長住院時間、增加醫療費用、造成殘疾甚至死亡。此外，病人還可能因醫療不良事件而產生焦慮、抑鬱等心理問題。
• 對醫療機構的影響：醫療不良事件會損害醫院的聲譽，增加醫療糾紛的風險，導致經濟損失。同時，醫護人員也可能因參與或目睹醫療不良事件而產生心理壓力，甚至出現「第二受害者」現象。
• 對社會的影響：醫療不良事件會浪費醫療資源，降低民眾對醫療體系的信任度，增加社會照護成本。

因此，重視醫療不良事件的管理與預防，不僅是保障病人權益的需要，也是提升醫療品質、維護社會穩定的重要舉措。

通報醫療不良事件的重要性

建立有效的醫療不良事件通報系統是提升病人安全的重要一步。通報的目的不僅僅是記錄事件，更重要的是從錯誤中學習，分析事件發生的根本原因，並採取預防措施，避免類似事件再次發生.

通報醫療不良事件具有以下重要意義：

• 發現潛在風險：透過通報，可以及早發現醫療照護過程中存在的風險因素，從而採取措施加以控制.
• 促進經驗分享：通報系統可以將不同機構的事件資訊彙集起來，形成一個經驗分享平台，使其他醫療機構可以從中學習，避免重蹈覆轍。
• 改進醫療流程：通過分析通報數據，可以找出醫療流程中的薄弱環節，並進行改進，從而提升醫療安全水平.
• 建立安全文化：鼓勵醫護人員通報錯誤，有助於建立一種開放、透明、不懲罰的文化，使大家更願意主動報告問題，共同促進病人安全.

台灣設有「台灣病人安全通報系統（TPR）」，鼓勵醫療人員通報醫療不良事件。TPR秉持匿名、自願、保密、不究責和共同學習的原則，旨在建立一個經驗分享和資訊交流的平台。此外，根據《醫療事故預防及爭議處理法》，醫療機構需要在事故發生後主動通報，並進行分析和改善。

值得注意的是，通報案例的多寡並不一定代表醫療品質的好壞，更重要的是如何利用通報數據進行分析和改善。

如何有效分析醫療不良事件：RCA、FMEA 等工具的應用

根本原因分析 (RCA)

根本原因分析 (Root Cause Analysis, RCA) 是一種結構化的問題解決方法，旨在識別事件發生的根本原因，而不僅僅是表面症狀。在醫療領域，RCA 被廣泛應用於分析醫療不良事件，以防止類似事件再次發生.

RCA 的核心價值：

• 著重於系統和流程的分析，而非個人咎責.
• 找出可行的預防措施.
• 避免未來類似事件再次發生.
• 最終產出可行的「行動計畫」.
• 營造安全文化的過程之一.

RCA 的步驟通常包括：

1. 事件調查： 釐清與事件相關的主要作業程序與關鍵步驟，並蒐集相關之人、時、地、物資料，聚焦於是如何發生.
2. 尋找近端原因與根本原因： 找出什麼樣的情況、環境及條件導致事件發生. 常用的工具有：
• 5 Why’s： 透過連續追問「為什麼」，逐步深入挖掘問題的根本原因.
• 魚骨圖 (Fishbone Diagram)： 協助團隊找出造成問題的各種可能原因，並將其分類.
• 因果樹分析 (Why Tree Analysis)： 視覺化地呈現事件的因果關係.
• 人為因素分析 (HFACS)： 考量人為因素在事件中的作用.
• 反應性屏障分析： 分析現有防護措施的有效性.
3. 制定改善措施： 根據根本原因分析結果，提出具體可行的改善方案.
4. 評估成效： 持續監測改善措施的執行情況，並評估其成效.
5. 學習與分享： 將改善成果推廣至整個機構，甚至分享給其他機構參考.

失效模式與效應分析 (FMEA)

失效模式與效應分析 (Failure Mode and Effects Analysis, FMEA) 是一種前瞻性的風險管理工具，用於識別潛在的失效模式，並評估其對系統或流程的影響。與 RCA 的回溯性分析不同，FMEA 著重於預防.

FMEA 的主要目標：

• 分析現有或即將建立的系統或流程.
• 找出可能出錯的地方.
• 評估出錯的後果.
• 確定需要修正的地方，以避免事故發生.

HFMEA (Healthcare Failure Mode and Effect Analysis) 是 FMEA 在醫療照護領域的應用.

FMEA 的步驟通常包括：

1. 流程選擇： 選擇需要檢視的高風險流程.
2. 團隊組成： 建立跨部門團隊，成員應包括相關領域的專家.
3. 流程圖繪製： 繪製流程圖，詳細描述流程的每個步驟.
4. 危害分析： 針對每個步驟，識別潛在的失效模式、其可能原因以及可能造成的影響.
5. 風險評估： 評估每個失效模式的嚴重度 (Severity)、發生頻率 (Occurrence) 和可偵測性 (Detection). 常使用風險優先數 (Risk Priority Number, RPN) 來量化風險. RPN = 嚴重度 x 發生頻率 x 可偵測性.
6. 擬定行動與量測： 根據風險評估結果，制定改善措施，並設定量測指標以追蹤成效.

FMEA 的優點：

• 預防性強，能在產品設計或製程初期預先發現潛在失效.
• 系統性分析，全面檢視每個步驟.
• 提升可靠度，降低失誤率.
• 鼓勵團隊定期檢討與修正，推動品質持續提升.

案例研討：從錯誤中學習，提升醫療安全水平

藥物事件案例分析：高警訊藥物給藥錯誤

藥物事件是醫療不良事件中常見的類型之一，其中高警訊藥物（High-Alert Medications）的給藥錯誤更可能導致嚴重的後果. 這些藥物具有較高的風險，一旦使用不當，可能對病人造成顯著傷害. 以下將透過一則案例，探討高警訊藥物給藥錯誤的原因與改善策略。

案例描述：

某加護病房病人，因抽血檢驗數值異常，醫囑給予磷酸鉀注射液。護理人員在給藥時，誤將醫囑中應泡製於500ml生理食鹽水的溶液，看成泡製於50ml生理食鹽水，雖當下察覺溶液數量有異，但因忙於處理其他病人躁動，未再次核對醫囑，直接將藥物給予病人.

病人於給藥後不久，出現嘔吐、心搏過緩及意識改變等症狀，經緊急搶救後恢復.

問題分析：

• 醫囑呈現不清：劑量呈現小數點後多位，易造成混淆；對IVD、IVF等縮寫定義認知不一致.
• 缺乏安全屏障：高警訊藥物給藥流程缺乏安全屏障，藥物標示不夠明顯.
• 工作負荷過重：護理人員工作繁忙，在時間壓力下，未能仔細核對醫囑.

改善策略：

• 明確醫囑內容：避免使用模糊不清的縮寫，劑量以整數呈現，減少小數點的使用.
• 強化藥物標示：高警訊藥物應有明顯標示，以顏色、字體大小等方式與其他藥物區分.
• 建立雙重核對機制：高警訊藥物給藥前，應由兩位護理人員共同核對醫囑、藥物劑量及給藥途徑.
• 降低工作負荷：合理分配護理人員工作量，確保有足夠時間執行安全給藥流程.

手術錯誤案例分析：開錯刀事件

開錯刀事件（Wrong Site Surgery）屬於警訊事件（Sentinel Event），表示醫療過程中發生了不該發生的嚴重錯誤. 這類事件對病人造成極大的傷害，也嚴重損害醫療機構的聲譽. 透過分析開錯刀事件的案例，可以找出系統性的問題，並制定有效的預防措施.

案例描述：

某市立醫院發生開錯刀事件，原應進行手術的病人，因身分辨識錯誤，導致另一位病人被送上手術台並接受了不必要的手術. 院方承認錯誤並通報，並對相關人員進行懲處.

問題分析（推測）：

• 病人辨識錯誤：ICU隔壁床的病人剛好罹患同樣疾病，容易被照護人員辨識錯誤.
• 溝通不足：與病人溝通困難時，沒有嘗試其他溝通模式.
• 轉送流程疏失：轉送過程中，轉送人員職別身分及交班內容不符合標準，參與交班的人員沒有依照Checklist溝通.
• SOP未落實：手術安全查覈表（Surgical Safety Checklist）未確實執行.

改善策略：

• 加強病人辨識：
  • 標準化辨識流程：使用標準化的病人辨識流程，包括核對病人姓名、病歷號碼、出生年月日等.
  • 使用腕帶：確保所有病人佩戴清晰可見的腕帶，並在執行任何醫療處置前核對腕帶資訊.
• 強化溝通：
  • 跨專業團隊溝通：手術前、中、後，手術團隊成員應充分溝通，確認病人身分、手術部位及手術方式.
  • 病人參與：鼓勵病人主動參與辨識過程，確認自身資訊.
• 落實手術安全查覈表：嚴格執行手術安全查覈表，確保所有步驟均已完成並記錄.
• 根本原因分析：發生開錯刀事件後，應進行根本原因分析，找出事件發生的深層原因，並制定預防措施.

跌倒事件案例分析：放射線檢查時的跌倒

病人跌倒是在醫療機構中常見的不良事件，尤其是在放射線檢查等需要移動病人的過程中. 跌倒可能導致病人受傷、延長住院時間，甚至造成嚴重的後果. 以下透過一則案例，探討放射線檢查時跌倒事件的原因與預防方法.

案例描述：

一位85歲男性病人，因呼吸困難入院，需進行胸部X光檢查。護理人員及警衛以推床將病人送至檢查室，卸下推床右側床欄放入片匣後，告知病人不要亂動。隨後，醫護人員離開檢查室至控制室準備照X光，病人突然翻身，從未拉床欄的一側跌落地面，造成骨折.

問題分析：

• 未拉床欄：推床右側床欄未拉起，病人失去保護.
• 流程疏失：未制定放射線部病人安全標準作業流程.
• 評估不足：未充分評估病人跌倒風險.

改善策略：

• 制定標準作業流程：制定放射線部病人安全標準作業流程，明確規範檢查過程中保護病人的措施.
• 加裝保護裝置：在放射線檢查台上加裝保護性約束帶，減少病人翻落的風險.
• 檢查前確認：檢查前由放射師確認病人安全性，包括確認是否已拉起床欄或使用保護帶.
• 跌倒風險評估：對所有病人進行跌倒風險評估，針對高風險病人採取額外的預防措施.

醫療安全案例研討：藥物事件、手術錯誤、跌倒事件分析與改善

事件類型	案例描述	問題分析	改善策略
高警訊藥物給藥錯誤	加護病房病人需給予磷酸鉀注射液，護理人員誤將醫囑中應泡製於500ml生理食鹽水的溶液，看成泡製於50ml生理食鹽水，雖當下察覺溶液數量有異，但因忙碌未再次核對醫囑，直接給予病人，導致病人出現不良反應。	醫囑呈現不清，劑量小數點後多位易混淆，縮寫定義認知不一。缺乏安全屏障，藥物標示不明顯。護理人員工作負荷過重，時間壓力下未能仔細核對醫囑。	明確醫囑內容，避免模糊不清縮寫，劑量以整數呈現。強化藥物標示，以顏色、字體大小等方式區分高警訊藥物。建立雙重核對機制，給藥前由兩位護理人員共同核對。合理分配工作量，確保護理人員有足夠時間執行安全給藥流程。
開錯刀事件	某市立醫院發生開錯刀事件，原應進行手術的病人，因身分辨識錯誤，導致另一位病人被送上手術台並接受了不必要的手術。	病人辨識錯誤，ICU隔壁床病人可能罹患同樣疾病易被辨識錯誤。溝通不足，與病人溝通困難時未嘗試其他模式。轉送流程疏失，交班內容不符合標準。手術安全查覈表未確實執行。	加強病人辨識，標準化辨識流程，使用腕帶。強化跨專業團隊溝通，鼓勵病人參與辨識過程。嚴格執行手術安全查覈表。進行根本原因分析，找出深層原因並制定預防措施。
放射線檢查時的跌倒	85歲男性病人因呼吸困難入院，需進行胸部X光檢查。護理人員及警衛以推床將病人送至檢查室，卸下推床右側床欄放入片匣後，告知病人不要亂動。隨後，醫護人員離開檢查室至控制室準備照X光，病人突然翻身，從未拉床欄的一側跌落地面，造成骨折。	未拉床欄，病人失去保護。流程疏失，未制定放射線部病人安全標準作業流程。評估不足，未充分評估病人跌倒風險。	制定放射線部病人安全標準作業流程，明確規範檢查過程中保護病人的措施。在放射線檢查台上加裝保護性約束帶，減少病人翻落的風險。檢查前由放射師確認病人安全性，包括確認是否已拉起床欄或使用保護帶。對所有病人進行跌倒風險評估，針對高風險病人採取額外的預防措施。

建立正向安全文化：促進通報、學習與持續改善

正向安全文化的核心要素

建立正向安全文化是醫療不良事件管理與預防的基石。它不僅僅是避免懲罰，更是一種鼓勵誠實、開放溝通和持續學習的環境。

• 通報文化 (Reporting Culture)：鼓勵醫療人員主動通報錯誤、疏失和潛在風險，而不害怕受到責備。
• 公正文化 (Just Culture)：區分無心之過和蓄意違規，對前者給予支持和教育，對後者則進行適當處理。
• 學習文化 (Learning Culture)：從錯誤中學習，將不良事件視為改進機會，並積極分享經驗教訓 。
• 彈性文化 (Flexible Culture)：在危機時刻能夠靈活應變，調整流程和決策，以確保病人安全。
• 參與文化 (Involved Culture)：鼓勵所有員工，包括臨床和非臨床人員，參與安全改善活動。

建立正向安全文化的具體策略

要有效地建立正向安全文化，醫療機構可以採取以下具體策略：

1. 領導層的承諾與參與：領導者應以身作則，展現對病人安全的重視，並積極參與安全相關的活動。領導者應倡導積極和向上且有凝聚力的工作環境，建立領導和員工之間的信任感.
2. 建立無責備的通報系統：提供匿名、保密、易於使用的通報管道，鼓勵員工勇於通報。可參考台灣病人安全通報系統（TPR）。
3. 加強團隊資源管理 (Team Resource Management, TRM)：TRM 是一套源自航空業的團隊合作和溝通方法，旨在提升團隊效率和安全性。TRM 強調領導、狀況監測、互助合作和溝通等要素，有助於減少醫療錯誤。例如，運用TRM整合醫護訊息傳遞溝通模式，可使醫護團隊訊息正確。
4. 實施安全文化調查：定期進行安全文化調查，瞭解員工對安全議題的看法，並根據調查結果制定改善計畫。可參考使用安全態度問卷（Safety Attitude Questionnaire，SAQ）。
5. 改善跨專業溝通：鼓勵跨專業團隊合作，建立標準化的溝通流程，例如使用 ISBAR (情境、背景、評估、建議) 溝通工具，確保資訊傳遞的準確性和完整性。醫護團隊間溝通不良是常見的病人安全事件原因.
6. 提供安全教育與訓練：定期舉辦安全教育訓練，提升醫療人員的安全意識和技能，例如高警訊藥品管理、手術安全查覈表的使用等。
7. 資訊透明化：向員工公開醫療不良事件的數據和分析結果，讓他們瞭解機構在安全方面的表現，並鼓勵他們提出改善建議.
8. 鼓勵病人及家屬參與：將病人及家屬納入安全管理流程，鼓勵他們主動提問、提供資訊，共同維護病人安全.

透過上述策略，醫療機構可以逐步建立一個重視安全、鼓勵學習和持續改善的正向安全文化，最終提升醫療品質和病人安全。建立完善的病安通報文化相形之下更為重要，希望任何問題都能透過內部通報或向主管報告，循健康、正常管道反應，並得到相應的處理說明及解釋，讓事件得到正向發展。

從錯誤中學習:醫療不良事件管理與預防結論

在追求卓越醫療的道路上，從錯誤中學習：醫療不良事件管理與預防是不可或缺的一環。透過建立有效的通報系統、落實根本原因分析、並營造正向的安全文化，醫療機構才能真正將每一次的失誤轉化為進步的動力. 這不僅能提升醫療品質，更能保障病人的安全與權益. 醫療安全是一條持續精進的道路，唯有不斷地學習與改善，才能為病人提供更安全、更優質的醫療照護.

最重要的是，醫療機構應建立一個支持性的環境，鼓勵醫療人員勇於承認錯誤，並積極參與改善措施. 透過團隊合作、開放溝通和持續培訓，我們可以共同打造一個更安全、更可靠的醫療體系.

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從錯誤中學習:醫療不良事件管理與預防 常見問題快速FAQ

什麼是醫療不良事件？

醫療不良事件是指在醫療照護過程中，非因病人本身疾病所造成的、不預期的結果，導致病人受到傷害的事件。

醫療不良事件有哪些分類方式？

常見的分類方式包括按事件類型（如藥物事件、跌倒事件）、按傷害程度（從無傷害到死亡）和按可預防性（可預防或不可預防）。

警訊事件（Sentinel Event）是什麼？

警訊事件是指造成病人非預期死亡或永久性功能喪失的事件，或是如病人自殺、嬰兒被拐等，屬於醫療不良事件中較為嚴重的類型。

通報醫療不良事件的重要性是什麼？

通報醫療不良事件可以發現潛在風險、促進經驗分享、改進醫療流程，並建立安全文化，從而提升病人安全。

什麼是根本原因分析（RCA）？

根本原因分析 (RCA) 是一種結構化的問題解決方法，旨在識別事件發生的根本原因，以防止類似事件再次發生，著重於系統和流程的分析，而非個人咎責。

什麼是失效模式與效應分析（FMEA）？

失效模式與效應分析 (FMEA) 是一種前瞻性的風險管理工具，用於識別潛在的失效模式，並評估其對系統或流程的影響，著重於預防。

如何避免高警訊藥物給藥錯誤？

可以透過明確醫囑內容、強化藥物標示、建立雙重核對機制和合理分配護理人員工作量等方式來預防。

發生開錯刀事件後應如何處理？

發生開錯刀事件後，應加強病人辨識、強化溝通、落實手術安全查覈表，並進行根本原因分析。

什麼是正向安全文化？

正向安全文化是一種鼓勵誠實、開放溝通和持續學習的環境，是醫療不良事件管理與預防的基石。

如何建立正向安全文化？

醫療機構可以透過領導層的承諾與參與、建立無責備的通報系統、加強團隊資源管理、實施安全文化調查等策略來建立正向安全文化。