標題：有效掌握病歷書寫技巧：如何避免因病歷記載造成醫療爭議的實用指南

如何避免因病歷記載造成醫療爭議的關鍵技巧

在醫療實務中，一份清晰、完整且準確的病歷不僅是醫療照護的基礎，更是避免醫療爭議的重要防線。以下將詳細介紹如何透過關鍵技巧，有效地避免因病歷記載造成的醫療爭議：

一、病歷書寫的「五個精準」原則

為避免醫療糾紛，每次病歷書寫都應注意以下「五個精準」：

主訴描述精準：清晰記錄患者就診時的主要症狀、不適或需求。主訴應簡潔明瞭，避免使用含糊不清的詞語。
現病史描述精準：詳細記錄疾病的發生、發展過程，包括時間、地點、誘因、症狀變化及診療經過。現病史是病歷的主體，也是鑑別診斷的基礎.
既往史與家族史記錄完整：完整記錄患者過去的疾病、手術、過敏史、用藥史以及家族疾病史。這些資訊有助於醫師全面瞭解患者的健康狀況，做出更準確的診斷和治療.
體格檢查描述客觀：客觀記錄體格檢查的結果，包括各系統的檢查發現、生命徵象等。避免主觀臆斷，使用標準化的醫學術語.
診斷與治療方案表述明確：明確記錄診斷依據、診斷結果以及治療方案。治療方案應包括藥物、劑量、途徑、頻率以及其他相關的處置措施。對於診斷不明確的病例，應記錄鑑別診斷的考慮.

二、病歷內容的完整性

根據醫療法規定，病歷應包括以下內容：

基本資料：患者姓名、性別、出生年月日、住址、病歷號碼等.
就診日期及時間：精確記錄就診的日期和時間.
主訴：患者就診時的主要症狀或問題.
病史：包括現病史、既往史、家族史、個人史等.
檢查結果：各項檢查、檢驗的結果.
診斷：明確的診斷或病名.
治療經過：詳細記錄治療、處置或用藥等情形.
醫囑：醫師的囑咐，包括用藥、檢查、飲食、活動等.
其他應記載事項：例如會診紀錄、手術紀錄、麻醉紀錄等.

三、避免使用模糊不清的詞語和主觀臆斷

病歷書寫應避免使用模糊不清的詞語，例如「可能」、「大概」、「或許」等，以及主觀臆斷的描述，例如「患者看起來很痛苦」、「患者情緒不穩定」等。應使用客觀的數據和標準化的醫學術語來記錄患者的病情。

四、及時記錄與更新

病歷記錄應及時、完整，記錄所有重要的臨床資訊，包括病患的反應、治療調整和療效評估。醫療處置結束後儘快記錄，病情變化時及時更新，並使用正確的日期和時間. 若延遲記錄，可能導致資訊遺漏或不準確，增加醫療風險。

提醒您，根據醫療法規定，醫療機構應建立清晰、詳實、完整的病歷。醫師應親自執行病歷記載，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。若病歷有增刪，應於增刪處簽名或蓋章及註明年、月、日；刪改部分，應以畫線去除，不得塗燬。

五、正確處理病歷修改和補充

病歷修改應符合法律規定，僅限於對錯字和筆誤的修改。修改時應以畫線刪除，不得使用修正液或修正帶塗改。補記病歷是法律賦予醫務人員在緊急情況下來不及記錄病歷時的權利，但應在搶救結束後的一定時間內進行補記。

六、應對患者要求複製或查閱病歷

醫療機構有提供病人病歷複製本與中文病歷的義務。應按照相關規定，妥善處理患者要求複製或查閱病歷的要求。

如何透過病歷審查降低醫療爭議風險

病歷審查是醫療機構風險管理的重要環節，透過定期、系統性的審查，能及早發現病歷書寫中可能存在的疏漏與錯誤，進而降低醫療爭議的發生機率。以下列出幾項透過病歷審查降低醫療爭議風險的關鍵技巧：

建立標準化的病歷審查流程

明確審查目的：確立病歷審查的目的，例如：確保病歷記錄的完整性、準確性、合法性，以及是否符合醫療常規。
制定審查標準：依據相關法規、醫療規範、醫院政策，制定明確、可量化的審查標準，例如：是否完整記錄主訴、病史、檢查結果、診斷、治療計畫、醫囑等；記錄是否清晰、客觀、避免使用模糊不清的詞語。
建立審查團隊：組成專業的病歷審查團隊，成員應具備足夠的醫療專業知識和法律意識，可由資深醫師、護理師、藥師、病歷管理人員等組成.
規範審查頻率：制定定期審查的計畫，例如：每月、每季或每年進行一次全面性審查，並針對特定科別或病種加強審查.
實施審查方法：可採取隨機抽樣、重點審查或全面審查等方式，針對門診病歷、住院病歷、急診病歷等不同類型進行審查.

審查重點項目

基本資料完整性：確認病人姓名、性別、年齡、病歷號碼等基本資料是否完整、正確.
主訴與病史：主訴記錄是否簡明扼要、病史記錄是否詳細完整，包括過去病史、家族史、藥物過敏史、社會史等.
檢查與檢驗：檢查、檢驗記錄是否詳細描述檢查過程、結果判讀，並提供必要的影像資料.
診斷與處置：診斷是否明確、符合臨床表現，處置是否合理、符合醫療常規，並記錄診斷依據與決策過程.
醫囑與用藥：醫囑是否清晰、完整，包括藥名、劑量、途徑、頻率等，用藥是否符合適應症、禁忌症，並記錄用藥理由.
知情同意：對於侵入性檢查、手術、麻醉等高風險醫療行為，是否取得病人或家屬的知情同意，並詳細記錄同意過程.
病程記錄：住院期間的病程記錄是否詳實記錄病情變化、治療經過、評估結果，並提供必要的會診記錄.
出院：出院是否完整總結住院期間的診斷、治療、預後，並提供出院後的照護建議.
病歷修改：病歷修改是否符合規範，不得任意塗改、偽造、變造病歷，修改時應註明修改時間、原因、修改人.

審查結果的有效運用

提出審查報告：針對審查結果，撰寫詳細的審查報告，指出病歷書寫中存在的問題，並提出具體的改進建議.
進行教育訓練：針對審查中發現的常見問題，定期舉辦病歷書寫教育訓練，提升醫護人員的病歷書寫水平.
建立獎懲制度：對於病歷書寫優良者，給予適當的獎勵；對於屢次出現問題者，給予必要的懲處，以提升病歷書寫的重視程度.
持續追蹤改善：定期追蹤審查報告中提出的問題是否得到有效改善，並根據實際情況調整審查流程和標準.
應用數據分析：利用病歷數據進行分析，識別潛在的醫療風險點，例如：特定診斷或治療的併發症發生率，並制定預防措施.

透過以上方法，醫療機構可以建立一套完善的病歷審查機制，及早發現並改正病歷書寫中的問題，從而有效降低醫療爭議的風險，保障醫病雙方的權益. 醫療機構應將病歷審查視為持續提升醫療品質的重要手段，並不斷改進和完善相關流程.

如何避免因病歷記載造成醫療爭議. Photos provided by unsplash

如何避免因病歷記載造成醫療爭議的最佳實踐

要有效避免因病歷記載不當所引發的醫療爭議，需要一套全面的最佳實踐方案。

1. 確保病歷記錄的及時性

及時性是病歷記錄的首要原則。延遲記錄可能會導致信息遺漏或記憶偏差，進而影響醫療決策的準確性。最佳實踐包括：

即時記錄：在診斷、治療或與患者溝通後，立即記錄相關信息。
搶救記錄：對於急診或搶救情況，應在搶救結束後六小時內據實補記，並加以註明。
交班記錄：確保交班和接班記錄的及時性，特別是對於危重病人。

2. 提升病歷內容的準確性與完整性

準確性和完整性是病歷的核心。任何錯誤、遺漏或含糊不清的記錄都可能導致誤解或錯誤的醫療決策，增加醫療爭議的風險。具體措施包括：

詳細記錄：完整記錄患者的主訴、病史、檢查結果、診斷、治療方案和醫囑。
避免臆斷：避免在病歷中使用主觀臆斷或模糊不清的詞語。
數據支持：使用客觀的數據和檢查結果來支持診斷和治療決策。
修改規範：如果需要修改或補充病歷，應在增刪處簽名或蓋章，並註明年、月、日，以劃線方式刪除錯誤內容，不得塗燬。
會診記錄：詳細記錄會診醫師的意見和建議。

3. 強調病歷書寫的客觀性

客觀性是確保病歷公正性的關鍵。醫療記錄應基於事實，避免個人偏見或情緒色彩。實踐方法包括：

如實描述：客觀描述患者的病情和體徵，避免誇大或縮小。
引用來源：如果引用患者或家屬的陳述，應註明出處。
避免評價：避免在病歷中加入對患者或其家屬的負面評價。

4. 遵循標準化的病歷書寫規範

標準化的書寫格式可以提高病歷的可讀性和一致性，減少誤解的可能性。應遵循的規範包括：

使用標準術語：使用醫院規範的醫療名詞縮寫辭彙列表，避免使用自創縮寫。
結構化記錄：採用結構化的病歷書寫格式，例如POMR（問題導向的醫療記錄），或SOAP（主觀資料、客觀資料、評估、計劃）。
電子病歷：充分利用電子病歷系統的功能，如複製貼上功能，但需注意修改，避免前後內容完全一致。

5. 實施病歷審查制度

病歷審查是確保病歷品質的重要手段。定期審查可以發現潛在的問題和改進空間。具體措施包括：

定期審查：定期對病歷進行審查，包括住院病歷、門診病歷和急診病歷。
同儕互審：鼓勵同儕互審，以提高病歷的客觀性和準確性。
專家參與：邀請醫療法律專家參與病歷審查，提供法律風險方面的建議。
審查重點：審查病歷的完整性、準確性、及時性和客觀性，以及是否符合相關法律法規和醫療規範。

6. 加強醫護人員的培訓與教育

提高醫護人員的病歷書寫意識和技能是長期預防醫療爭議的根本途徑。培訓內容應包括：

法律法規：講解與病歷書寫相關的法律法規，如《醫療法》、《醫師法》和《侵權責任法》。
書寫規範：詳細介紹病歷的書寫規範和要求。
案例分析：通過案例分析，提高醫護人員識別和防範醫療風險的能力。
溝通技巧：培訓醫護人員如何與患者進行有效溝通，減少誤解和不滿。

7. 建立良好的醫患溝通

有效的醫患溝通可以增強患者的信任感，減少醫療糾紛的發生。溝通技巧包括：

知情同意：充分告知患者病情、治療方案、風險和替代方案，並獲得患者的知情同意。
耐心傾聽：耐心傾聽患者的訴求和疑慮，及時解答疑問。
清晰表達：使用通俗易懂的語言向患者解釋醫療術語和程序。
記錄溝通：在病歷中記錄與患者的溝通內容，包括告知事項和患者的反應。

通過實施這些最佳實踐，醫療機構可以顯著降低因病歷記載不當而引發的醫療爭議風險，並提升醫療服務的品質和安全性。同時，也有助於建立良好的醫患關係，增強患者的信任感，為構建和諧的醫療環境奠定基礎。

**避免因病歷記載造成醫療爭議的最佳實踐**
編號	最佳實踐	重點	具體措施
1	確保病歷記錄的及時性	及時性是首要原則。	即時記錄：診斷、治療或溝通後立即記錄。搶救記錄：搶救結束後六小時內據實補記並註明。交班記錄：確保交接班記錄的及時性。
2	提升病歷內容的準確性與完整性	準確性和完整性是核心。	詳細記錄：完整記錄主訴、病史、檢查結果、診斷、治療方案和醫囑。避免臆斷：避免主觀臆斷或模糊不清的詞語。數據支持：使用客觀數據和檢查結果支持決策。修改規範：修改處簽名蓋章並註明日期，以劃線方式刪除錯誤內容。會診記錄：詳細記錄會診醫師的意見和建議。
3	強調病歷書寫的客觀性	客觀性是確保公正性的關鍵。	如實描述：客觀描述病情和體徵，避免誇大或縮小。引用來源：引用患者或家屬的陳述時註明出處。避免評價：避免對患者或家屬的負面評價。
4	遵循標準化的病歷書寫規範	標準化提高可讀性和一致性。	使用標準術語：使用醫院規範的醫療名詞縮寫辭彙列表。結構化記錄：採用結構化的病歷書寫格式，如POMR或SOAP。電子病歷：利用電子病歷功能，但注意修改複製貼上的內容。
5	實施病歷審查制度	病歷審查確保病歷品質。	定期審查：定期審查住院、門診和急診病歷。同儕互審：鼓勵同儕互審，提高客觀性和準確性。專家參與：邀請醫療法律專家參與審查，提供法律風險建議。審查重點：審查完整性、準確性、及時性和客觀性，以及是否符合法律法規和醫療規範。
6	加強醫護人員的培訓與教育	提高病歷書寫意識和技能。	法律法規：講解與病歷書寫相關的法律法規。書寫規範：詳細介紹病歷的書寫規範和要求。案例分析：通過案例分析提高風險防範能力。溝通技巧：培訓如何與患者有效溝通。
7	建立良好的醫患溝通	有效的醫患溝通減少糾紛。	知情同意：充分告知病情、治療方案、風險和替代方案。耐心傾聽：耐心傾聽患者的訴求和疑慮，及時解答疑問。清晰表達：使用通俗易懂的語言解釋醫療術語和程序。記錄溝通：在病歷中記錄溝通內容和患者反應。

如何避免因病歷記載造成醫療爭議的常見錯誤

在醫療工作中，病歷是記錄患者病情、診斷、治療過程的重要依據，同時也是醫療糾紛發生時的重要證據。然而，臨床醫師在繁忙的工作中，常常會因為疏忽或知識不足，導致病歷記載出現錯誤，進而引發醫療爭議。因此，瞭解並避免這些常見錯誤至關重要。

常見錯誤一：記錄不完整或遺漏重要資訊

病歷記錄不完整是醫療爭議中最常見的原因之一。這可能包括：

主訴記錄不清晰：未能準確、詳細地記錄患者的主要不適或就診原因。
病史詢問不全面：未能詳細詢問患者的既往病史、家族病史、藥物過敏史等重要信息。
檢查結果記錄不詳：未能完整記錄相關檢查結果，包括影像學檢查、實驗室檢查等。
治療過程記錄缺失：未能詳細記錄治療方案、用藥情況、手術過程、術後護理等。
醫囑記錄不明確：未能清晰、準確地記錄醫囑，包括用藥劑量、用藥時間、注意事項等。

為避免此類錯誤，醫師應養成詳細記錄的習慣，並使用標準化的病歷模板，確保所有重要信息均被記錄在案。例如，可以參考衛生福利部提供的醫療機構電子病歷製作及管理辦法，以確保病歷的完整性。

常見錯誤二：使用模糊不清或主觀臆斷的描述

病歷記錄應客觀、準確，避免使用模糊不清或主觀臆斷的描述。例如：

使用不精確的詞語：如「可能」、「大概」、「也許」等，容易引起歧義。
帶有主觀色彩的描述：如「患者看起來很痛苦」、「患者態度不好」等，缺乏客觀依據。
未經證實的推測：如「考慮為XX疾病」、「可能與XX因素有關」等，應註明推測的依據。

為避免此類錯誤，醫師應使用精確、客觀的語言，並避免個人主觀臆斷。所有診斷和治療方案均應基於客觀的檢查結果和科學的證據。

常見錯誤三：字跡潦草難以辨認

雖然現在電子病歷已漸漸普及，但仍有部分醫療機構使用手寫病歷。字跡潦草不僅影響病歷的可讀性，還可能導致理解上的偏差，甚至引發醫療糾紛。因此，保持字跡清晰是病歷書寫的基本要求。

若使用手寫病歷，醫師應盡量使用工整的字體，並避免過於簡化的書寫方式。如有必要，可以使用縮寫，但應確保縮寫的含義明確，並在病歷中進行註釋。

常見錯誤四：隨意塗改或修改病歷

病歷具有法律效力，隨意塗改或修改病歷是嚴重的錯誤行為。若確需修改病歷，應按照規範進行：

在錯誤處劃線，保留原始記錄
在修改處簽名並註明修改日期
說明修改原因

此外，嚴禁使用塗改液或刮除等方式修改病歷。若發現病歷存在錯誤，應及時進行更正，並妥善保存原始記錄和修改記錄。

常見錯誤五：未能及時更新病歷

未能及時更新病歷可能導致醫療信息的滯後，影響診斷和治療的準確性。醫師應及時記錄患者的病情變化、檢查結果、治療反應等信息，確保病歷的實時性和準確性。

例如，在患者住院期間，醫師應每日查房並記錄病情，及時調整治療方案。在患者門診復診時，醫師應詳細詢問患者的病情變化，並記錄在病歷中。

如何避免因病歷記載造成醫療爭議的實用工具

為了協助醫療人員更有效地避免因病歷記載造成的醫療爭議，

病歷書寫規範與範本

建立一套標準化的病歷書寫規範至關重要。規範應明確定義病歷的組成要素、書寫格式、術語使用、修改流程等。同時，提供各科別的病歷書寫範本，能有效引導醫師按照規範記錄，確保病歷的完整性與準確性。

標準化病歷範本：提供各科別的標準化病歷範本，包括主訴、病史、檢查結果、診斷、治療計畫、醫囑等，確保記錄的完整性。
書寫指引：針對特殊情況，例如：手術記錄、會診記錄、轉診記錄等，提供詳細的書寫指引，明確記錄的重點和注意事項。
術語規範：建立醫療術語標準化詞彙表，避免使用含糊不清或容易產生歧義的詞語。

病歷查檢表

病歷查檢表是一種有效的自我評估工具，可幫助醫療人員在完成病歷後，快速檢查是否遺漏重要資訊或存在不規範之處。透過定期使用查檢表，可以及早發現並糾正病歷書寫中的問題，從而降低醫療爭議的風險。

完整性查檢：確認病歷是否包含所有必要的資訊，例如：主訴、病史、檢查結果、診斷、治療計畫、醫囑、簽名等。
準確性查檢：確認病歷記錄是否準確反映患者的病情和診療過程，避免主觀臆測和錯誤資訊。
清晰度查檢：確認病歷記錄是否清晰易懂，避免使用難以辨識的字跡或含糊不清的描述。
及時性查檢：確認病歷記錄是否及時更新，反映患者的最新病情和治療進展。

電子病歷系統

導入電子病歷系統是提升病歷管理效率和品質的重要手段。電子病歷系統具有以下優勢：

標準化記錄：電子病歷系統可強制使用標準化的病歷範本和術語，確保記錄的一致性和規範性。
提高可讀性：電子病歷系統避免了手寫字跡難以辨識的問題，提高了病歷的可讀性。
便捷的資訊檢索：電子病歷系統可快速檢索病歷資訊，方便醫療人員查閱和使用。
安全儲存：電子病歷系統提供安全的資料儲存，防止病歷遺失或損壞。
病歷交換：電子病歷系統支援病歷交換，方便不同醫療機構之間的資訊共享，提升醫療服務的連續性。

在導入電子病歷系統時，醫療機構應注意以下事項：

選擇合適的系統：根據自身需求選擇功能完善、安全可靠的電子病歷系統。
系統安全：加強資通安全，保障病人個資安全。
員工培訓：提供充分的員工培訓，確保所有使用者都能熟練操作電子病歷系統。
持續優化：定期評估系統的效能，並根據使用者的回饋進行優化。

教育訓練與持續學習

定期舉辦病歷書寫相關的教育訓練課程，提升醫療人員的病歷書寫技能和法律意識。教育訓練內容可包括：

病歷書寫規範：詳細講解病歷書寫的相關法律法規和規範要求。
病歷書寫技巧：分享病歷書寫的實用技巧，例如：如何清晰記錄主訴、病史、檢查結果、診斷依據和治療方案。
案例分析：分析典型的病歷書寫錯誤案例，引導醫療人員避免類似錯誤。
醫療法律知識：講解醫療相關法律法規，提高醫療人員的法律意識和風險防範能力。

鼓勵醫療人員持續學習，關注最新的病歷管理規範和醫療法律判例，不斷提升自身的專業素養。

透過上述實用工具的應用，醫療機構可以有效提升病歷書寫品質，降低因病歷記載造成的醫療爭議風險，保障醫病雙方的權益。同時，也能夠提升醫療服務的品質和效率，為患者提供更安全、更可靠的醫療服務。

如何避免因病歷記載造成醫療爭議結論

總而言之，如何避免因病歷記載造成醫療爭議是一個需要醫療機構和每位醫療從業人員共同努力的課題。透過掌握病歷書寫的「五個精準」原則，確保病歷內容的完整性，避免使用模糊不清的詞語和主觀臆斷，並及時記錄與更新病歷資訊，我們可以有效地降低醫療糾紛的風險。建立標準化的病歷審查流程，審查重點項目與有效運用審查結果更是不可或缺的環節。

實施病歷記錄的及時性，提升病歷內容的準確性與完整性，強調病歷書寫的客觀性，遵循標準化的病歷書寫規範，以及實施病歷審查制度，都是避免爭議的最佳實踐。此外，加強醫護人員的培訓與教育，建立良好的醫患溝通，也能夠從根本上減少醫療爭議的發生。避免記錄不完整或遺漏重要資訊、使用模糊不清或主觀臆斷的描述、字跡潦草難以辨認、隨意塗改或修改病歷以及未能及時更新病歷等常見錯誤。

善用病歷書寫規範與範本、病歷查檢表、電子病歷系統等工具，並持續進行教育訓練與學習，將能更有效地提升病歷書寫品質，保障醫病雙方的權益。

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如何避免因病歷記載造成醫療爭議常見問題快速FAQ

Q1: 病歷書寫時，最常犯的錯誤有哪些？

A1: 臨床醫師在病歷書寫中最常犯的錯誤包括：記錄不完整或遺漏重要資訊（如主訴、病史、檢查結果、治療過程或醫囑記錄不清晰）、使用模糊不清或主觀臆斷的描述（如「可能」、「看起來很痛苦」等不精確詞語）、字跡潦草難以辨認、隨意塗改或修改病歷、以及未能及時更新病歷。避免這些錯誤的關鍵在於詳細記錄、使用精確客觀的語言、保持字跡清晰、遵循規範修改病歷、並及時更新記錄。

Q2: 如何確保病歷內容的完整性和準確性？

A2: 為了確保病歷內容的完整性和準確性，您需要遵循病歷書寫的「五個精準」原則：主訴描述精準、現病史描述精準、既往史與家族史記錄完整、體格檢查描述客觀、診斷與治療方案表述明確。此外，應及時記錄與更新病歷，避免使用模糊不清的詞語和主觀臆斷，客觀記錄體格檢查結果，並使用標準化的醫學術語。

Q3: 如果需要修改病歷，應該如何正確操作？

A3: 修改病歷必須符合法律規定。正確的修改方式包括：在錯誤處以劃線方式刪除，保留原始記錄；在修改處簽名或蓋章，並註明修改日期；說明修改原因。嚴禁使用塗改液或刮除等方式修改病歷。若發現病歷存在錯誤，應及時更正，並妥善保存原始記錄和修改記錄。根據醫療法規定，若病歷有增刪，應於增刪處簽名或蓋章及註明年、月、日；刪改部分，應以畫線去除，不得塗燬。