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在醫療照護中，病歷是醫療團隊溝通、決策的重要依據，也是保障病人權益的重要文件。一份清晰簡潔的病歷，能有效提升醫療品質與效率，減少不必要的誤解與錯誤。那麼，如何撰寫清晰簡潔的病歷呢？
本指南將針對此一核心問題，深入探討撰寫病歷的各個面向。首先，我們會著重於適當詞彙的選擇，避免使用過於專業或含糊不清的術語，確保病歷內容易於理解。其次，段落的組織至關重要，透過有邏輯的編排與標題的使用，讓病歷的結構一目瞭然。此外，縮寫的使用也是提升病歷簡潔度的關鍵，但必須謹慎，避免造成混淆。透過掌握這些技巧，您可以有效地提升病歷的品質，確保資訊的準確傳達。
依據我多年的經驗，除了上述技巧外，我強烈建議在書寫病歷時，始終以病人為中心。記錄時，務必包含所有相關的資訊，即使是看似微小的細節，也可能對診斷與治療產生重要的影響。同時，不斷精進自身的醫學知識與書寫技巧，才能寫出更專業、更完善的病歷。
歡迎聯絡【展正國際法律事務所 黃偉琳律師】
這篇文章的實用建議如下(更多細節請繼續往下閱讀)
- 選擇精確且易懂的詞彙： 避免使用過多的醫療行話和專業術語，盡可能以通俗易懂的語言描述病情。如果必須使用專業術語，請在第一次使用時提供明確的定義或解釋。
- 組織清晰的段落結構： 使用標題、副標題、列表等方式，使病歷的結構一目瞭然。依時間順序記錄病程，確保資訊的邏輯性和連貫性。
- 謹慎使用縮寫： 遵循醫療機構或科室的縮寫使用規範。如果沒有明確規範，則應避免使用縮寫。在病歷中第一次使用縮寫時，務必註明其完整名稱。避免使用不常見或自創的縮寫.
如何撰寫清晰簡潔的病歷：選擇合適的詞彙技巧
在病歷書寫中，詞彙的選擇至關重要。清晰、準確的用詞能確保資訊傳達的準確性，避免誤解，並提升病歷的專業性和可讀性。反之，含糊不清或不當的詞彙可能導致診斷延誤、治療錯誤，甚至引發醫療糾紛。因此，醫療人員必須具備良好的醫學語言能力，並能根據具體情況選擇最合適的詞彙來描述病情。
避免使用行話與專業術語
雖然在醫療專業領域內使用行話和專業術語可以提高溝通效率，但在病歷書寫中應謹慎使用。過多的行話可能使其他醫療人員難以理解，特別是當病歷需要跨專業團隊共享時。此外，非醫療專業人員（如患者或法律人員）更難以理解。
- 替代方案：盡可能使用通俗易懂的語言來解釋病情。例如，不要直接寫「患者出現呼吸窘迫」，可以改為「患者呼吸困難，呼吸頻率加快，胸口有壓迫感」。
- 例外情況：如果必須使用專業術語，請在第一次使用時提供明確的定義或解釋。
精確描述症狀與體徵
病歷的核心在於對患者症狀和體徵的準確描述。模糊或籠統的描述會影響診斷的準確性。
避免使用模糊不清的詞語
模糊不清的詞語會導致資訊傳達的失真，影響醫療決策。
慎用縮寫與簡稱
在病歷書寫中使用縮寫和簡稱可以節省時間和空間，但不當使用可能導致誤解。尤其是一些在不同科室或醫療機構有不同含義的縮寫，更容易造成混淆。
- 使用規範：遵循醫療機構或科室的縮寫使用規範。如果沒有明確規範，則應避免使用縮寫。
- 首次使用時註明全稱：在病歷中第一次使用縮寫時，務必註明其完整名稱。例如：「心肺復甦術（CPR）」。
- 避免使用不常見或自創的縮寫：只使用廣泛接受且不易產生歧義的縮寫。
使用標準化的醫學術語
使用標準化的醫學術語有助於確保資訊的準確性和一致性。例如，應參考ICD（國際疾病分類）等標準。
- 參考標準詞彙：查閱醫學詞典、診療指南等參考資料，確保使用的術語符合規範。
- 注意詞彙的細微差別：不同的醫學術語可能代表不同的含義，應仔細辨析，選擇最合適的詞彙。例如，”sepsis”（敗血癥）, “septicemia”（血中毒） 和 “bacteremia”（菌血症）有不同的定義，不能混用。
總之，選擇合適的詞彙是撰寫清晰簡潔病歷的關鍵。醫療人員應不斷學習和提升醫學語言能力，並在實踐中不斷總結經驗，才能寫出準確、完整、易讀的病歷。
如何撰寫清晰簡潔的病歷：有效組織段落的技巧
病歷的清晰與簡潔不僅體現在用詞上，更在於段落的有效組織。一個結構良好的病歷，能讓讀者迅速掌握重點，減少誤解，並提升整體醫療品質。
1. 運用標題與副標題
標題和副標題是組織病歷內容的骨架。善用它們能將複雜的資訊分解成易於理解的區塊。
- 主標題：用於標示病歷的主要組成部分，如「主訴」、「現病史」、「檢查結果」、「診斷」、「治療計畫」等。
- 副標題：在每個主標題下，使用副標題進一步細分內容。例如，在「現病史」下，可以使用「發病時間」、「主要症狀」、「伴隨症狀」、「病程進展」等副標題。
- 標題層級：使用一致的標題層級（例如使用
,
等HTML標籤）來表示資訊的重要性，確保病歷結構清晰。
2. 採用倒金字塔結構
倒金字塔結構是指在每個段落中，將最重要的資訊放在最前面，然後再逐步展開細節。 這樣的結構能讓讀者在最短時間內掌握關鍵資訊，即使快速瀏覽也能瞭解重點。
- 段落首句：用一句簡潔明瞭的句子概括段落的核心內容。這句主題句應能清楚表達該段落要傳達的主要訊息。
- 支持性細節：在主題句之後，提供支持性細節，例如檢查結果、實驗數據、觀察記錄等。
- 結論或總結：在段落結尾，可以簡要總結該段落的重點，或為下一個段落做鋪墊。
3. 使用條列式清單
條列式清單是呈現多個相關資訊點的有效方式。它能將資訊整理成易於閱讀和理解的格式，特別適合用於描述症狀、檢查項目、治療方案等。
- 一致的格式：確保清單中的每個項目都使用相同的語法結構，例如都以動詞開頭或都以名詞短語呈現。
- 簡潔的文字：避免使用過於冗長的句子，力求每個項目都簡潔明瞭。
- 邏輯順序：如果清單中的項目有特定的順序（例如時間順序或重要性順序），請按照該順序排列。
4. 運用轉承詞
轉承詞（或稱連接詞）能幫助讀者理解段落之間的邏輯關係，使病歷的敘述更加流暢。
- 表示順承關係：例如「此外」、「同時」、「接著」。
- 表示因果關係：例如「因此」、「由於」、「因為」。
- 表示轉折關係：例如「然而」、「但是」、「儘管如此」。
- 表示強調關係：例如「特別是」、「重要的是」、「必須注意的是」。
5. 避免資訊過載
資訊過載會讓讀者感到疲勞和困惑。在組織段落時，應注意避免在一個段落中塞入過多的資訊。
- 單一主題：每個段落應只處理一個主要主題。如果需要討論多個相關但不同的主題，應將它們分成不同的段落。
- 精簡內容：只保留與主題直接相關的資訊，刪除不必要的細節和重複的內容。
- 適當分段：如果一個段落內容過於龐大，可以考慮將其拆分成更小的段落，以提高可讀性。
透過以上技巧，您可以有效地組織病歷的段落，使其更清晰、簡潔、易於理解，最終提升醫療溝通的效率和品質。
如何撰寫清晰簡潔的病歷. Photos provided by unsplash
如何撰寫清晰簡潔的病歷：縮寫使用的最佳實踐
在病歷書寫中，縮寫的使用可以提高效率，但如果不當使用，則可能導致混淆、誤解，甚至醫療錯誤。因此，瞭解並遵循縮寫使用的最佳實踐至關重要。
1. 瞭解機構規範與標準縮寫
- 採用標準縮寫：每個醫療機構應建立一份標準化的縮寫清單，明確哪些縮寫是可以安全使用的。書寫病歷時，應優先使用這些標準縮寫，避免使用未經授權或不常見的縮寫。
- 禁用高風險縮寫：某些縮寫由於容易誤解，已被列為禁用。例如，「U」應寫成「unit」，「QD」應寫成「每天」。務必瞭解並遵守機構的禁用縮寫清單。
- 定期更新清單：隨著醫學知識的發展，新的縮寫不斷出現。醫療機構應定期審查和更新其標準縮寫清單，確保其及時性和準確性。
2. 謹慎使用縮寫
- 明確定義：第一次使用縮寫時，應提供完整的定義，尤其是在不常見或可能存在歧義的情況下。例如，可以這樣寫：「病人有充血性心衰竭（CHF）…」。
- 避免過度使用：即使是標準縮寫，也不應過度使用。在關鍵資訊或需要高度清晰度的情況下，應使用全稱以避免誤解。
- 注意大小寫與標點符號：某些縮寫的大小寫和標點符號會影響其含義。例如，「IM」代表肌肉注射，而「I.M.」可能表示其他意思。
- 避免自創縮寫：切勿在病歷中使用自創的縮寫。這不僅會造成混淆，也可能違反醫療機構的規範。
- 藥物劑量單位：注意區分「mg」（毫克）和「g」（克），「g」纔是國際標準的克單位。避免使用非標準的縮寫，如「gm」，以防劑量錯誤。
3. 電子病歷系統 (EMR/EHR) 的應用
- 利用自動展開功能：許多EMR/EHR系統具有自動展開縮寫的功能。啟用此功能可以減少手動輸入，並確保縮寫被正確解釋。
- 使用標準化術語庫：EMR/EHR系統通常包含標準化的醫學術語庫，如SNOMED CT。使用這些術語庫可以確保病歷中使用一致且準確的縮寫。
- 審查功能：利用EMR/EHR系統的審查功能，可以檢查病歷中是否存在不當或不明確的縮寫。
4. 特殊情況的考量
- 出院：在出院中，應盡可能避免使用縮寫。因為出院是其他醫療人員瞭解病人病情的重要途徑，清晰度至關重要.
- 知情同意書：在知情同意書等法律文件中，應完全避免使用縮寫，以確保病人充分理解相關資訊.
- 跨專業溝通：當與不同專業的醫療人員溝通時，應謹慎使用縮寫，確保對方理解其含義。
5. 持續學習與改進
- 參與培訓：醫療機構應定期舉辦病歷書寫培訓，包括縮寫使用的規範和最佳實踐.
- 審查與回饋：定期審查病歷，並向醫務人員提供關於縮寫使用的回饋。
- 鼓勵提問：鼓勵醫務人員在不確定縮寫的含義時及時提問，以避免錯誤.
總之，縮寫在病歷書寫中是一把雙刃劍。只有通過瞭解並遵守最佳實踐，才能充分利用其優勢，同時最大限度地減少潛在的風險。清晰、準確的病歷書寫是安全、高品質醫療服務的重要組成部分。
| 主題 | 說明 | 最佳實踐 |
|---|---|---|
| 1. 瞭解機構規範與標準縮寫 | 採用標準縮寫，禁用高風險縮寫，定期更新清單 |
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| 2. 謹慎使用縮寫 | 明確定義，避免過度使用，注意大小寫與標點符號，避免自創縮寫，注意藥物劑量單位 |
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| 3. 電子病歷系統 (EMR/EHR) 的應用 | 利用自動展開功能，使用標準化術語庫，審查功能 |
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| 4. 特殊情況的考量 | 出院總結避免使用縮寫，知情同意書完全避免使用縮寫，跨專業溝通謹慎使用縮寫 |
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| 5. 持續學習與改進 | 參與培訓，審查與回饋，鼓勵提問 |
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如何撰寫清晰簡潔的病歷：實用的實例分析與範本
病歷的書寫不應只是理論的堆砌，更重要的是實際應用。透過實例分析與範本的學習，能更有效地掌握清晰簡潔病歷的撰寫技巧。以下將探討不同科別的病歷範例，並提供實用的病歷範本，助您提升病歷書寫能力。
不同科別病歷範例分析
不同科別的病歷書寫重點各有不同。以下列舉幾個常見科別，並分析其病歷書寫的要點：
- 內科病歷：內科病歷需詳細記錄病人的主訴、現病史、過去病史、家族史等。重點在於系統性的問診與理學檢查，並詳細記錄相關檢驗數據。例如，針對一位因呼吸困難入院的病人，需詳細記錄呼吸困難的起始時間、嚴重程度、誘發因素、緩解方式，以及相關的咳嗽、胸痛等症狀。此外，需詳列病人過去的呼吸道疾病史、過敏史、用藥史等。
- 外科病歷：外科病歷除了基本資料外，更需著重手術相關的紀錄。包含手術前的評估、手術過程的詳細描述、術後恢復情況等。例如，一位接受闌尾切除術的病人，病歷需詳細記錄手術的適應症、麻醉方式、手術切口、闌尾的狀況、術中是否有異常出血等。術後則需記錄病人的疼痛程度、傷口癒合情況、是否有感染徵象等。
- 兒科病歷：兒科病歷需考量兒童的特殊性，例如生長發育、疫苗接種史等。在問診時，需特別注意與家長或主要照顧者的溝通技巧，並詳細記錄兒童的行為表現。例如，一位因發燒、咳嗽就診的幼兒，病歷需記錄體溫變化、咳嗽的性質（乾咳、濕咳）、是否有流鼻涕、食慾是否下降等。此外，需詳細記錄幼兒的疫苗接種史、過去的疾病史、以及是否有過敏史。
- 急診病歷：急診病歷強調快速、準確地記錄病人的主要問題與處置。重點在於評估病人的生命徵象，並迅速做出判斷與處置。例如，一位因車禍外傷送至急診的病人，病歷需立即記錄病人的意識狀態、呼吸、心跳、血壓等。此外，需快速評估是否有明顯外傷、出血等，並立即給予必要的急救處置。
實用病歷範本分享
除了參考範例外，善用病歷範本也能提升書寫效率與品質。
- 入院病歷範本：入院病歷是病人住院後的第一份完整紀錄，需詳細記錄病人的基本資料、主訴、現病史、過去病史、家族史、理學檢查等。範本可參考如此範例包含病人基本資料、主訴、現病史等等。
- 病程紀錄範本：病程紀錄是記錄病人住院期間病情變化的重要文件，需每日記錄病人的主觀感受、客觀檢查結果、評估與計畫（SOAP）。範本可參考如[醫院名稱]的病程紀錄範本，內容包含主觀資料（Subjective）、客觀資料（Objective）、評估（Assessment）與計畫（Plan）。
- 出院病歷範本：出院病歷是病人出院時的總結報告，需簡明扼要地描述病人的住院經過、診斷、治療、以及出院後的注意事項。範本可參考此範例，包含住院期間的病史、診斷依據等等。
注意事項
- 在參考範例或使用範本時，務必根據病人的實際情況進行調整，切勿直接複製貼上。
- 不同醫院或機構可能有其特定的病歷書寫規範，應遵守相關規定。
- 持續學習與精進病歷書寫技巧，可透過參加相關課程、研討會等方式。
透過以上實例分析與範本的學習，相信您能更有效地掌握清晰簡潔病歷的撰寫技巧，為病人提供更安全、更高品質的醫療服務。
如何撰寫清晰簡潔的病歷：錯誤避免與修正建議
撰寫病歷時，即使是最有經驗的醫療專業人員也可能犯錯。瞭解常見的錯誤並採取預防措施，對於確保病歷的準確性和完整性至關重要。清晰簡潔的病歷不僅能提升醫療品質，更能保護醫護人員的法律權益。
常見的病歷書寫錯誤
- 記錄不完整：遺漏重要資訊，如病史、藥物過敏史、檢查結果或治療計畫。
- 記錄不準確：記錄錯誤的資訊，如用藥劑量、時間或診斷碼。
- 用語不規範：使用含糊不清、模稜兩可或非標準的醫學術語，導致誤解。
- 時序混亂：記錄的事件順序不正確，影響對病情發展的理解.
- 主觀臆斷：在沒有客觀證據支持下，加入個人判斷或猜測.
- 塗改或刪除：隨意塗改或刪除病歷內容，破壞其法律效力。
- 未及時記錄：延遲記錄可能導致重要資訊遺失或記憶偏差.
- 複製貼上未修改：直接複製先前的記錄，未根據病程變化進行修改，導致資訊過時或不準確。
避免錯誤的策略
- 遵循標準化流程：使用標準化的病歷範本和檢查表，確保所有必要資訊都被記錄。
- 使用標準術語：採用標準化的醫學術語和縮寫，避免使用含糊不清或非正式的用語。
- 確認病人資訊：仔細核對病人姓名、身分證字號、病歷號碼等基本資料，確保準確無誤.
- 及時記錄：在診療結束後立即記錄，避免延遲導致資訊遺漏.
- 客觀描述：僅記錄客觀事實、檢查結果和病人陳述，避免加入主觀判斷.
- 詳細記錄醫囑：清楚記錄所有醫囑，包括藥物名稱、劑量、途徑、頻率和時間.
- 記錄溝通內容：詳細記錄與病人或家屬的溝通內容，包括提供的資訊、病人的理解程度和任何疑慮。
- 使用電子病歷系統：善用電子病歷系統的功能，如自動提醒、強制填寫欄位和標準模板，減少人為錯誤。
- 定期培訓：定期接受病歷書寫培訓，瞭解最新的規範和最佳實踐.
修正錯誤的步驟
即使採取了預防措施，錯誤仍可能發生。當發現病歷錯誤時，應立即採取以下步驟進行修正：
- 不要塗改或刪除：使用單線劃掉錯誤資訊，並在旁邊註明更正日期和簽名。
- 說明更正原因：簡要說明更正的原因，例如「記錄錯誤」或「資訊更新」.
- 添加正確資訊：在錯誤資訊旁邊或下方添加正確資訊，確保清晰易讀.
- 通知相關人員：告知相關醫護人員，確保所有人都瞭解病歷的變更.
- 遵循機構政策：按照醫療機構的政策和程序進行病歷修正.
實例分析
總之，撰寫清晰簡潔的病歷需要仔細、準確和及時。透過瞭解常見錯誤、採取預防措施和正確修正錯誤，可以確保病歷的品質，提升醫療安全和效率。
如何撰寫清晰簡潔的病歷結論
在醫療領域中，病歷不僅僅是記錄，更是醫療照護品質的基石。一份清晰簡潔的病歷，能夠促進醫療團隊之間的有效溝通，確保資訊的準確傳達，最終提升病人的安全與照護品質。正如我們在本指南中所探討的，如何撰寫清晰簡潔的病歷涉及多個層面，從詞彙的選擇、段落的組織，到縮寫的使用，以及錯誤的避免與修正，每一個環節都至關重要。
透過本指南的學習，相信您已掌握了撰寫清晰簡潔病歷的關鍵技巧與原則。持續精進您的病歷書寫能力，將能為您的醫療專業生涯帶來長遠的助益。記住，清晰簡潔的病歷不僅能提升醫療效率，更能保護您和病人的權益。
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如何撰寫清晰簡潔的病歷 常見問題快速FAQ
問題一：撰寫病歷時，應該避免哪些常見的詞彙錯誤？
撰寫病歷時，應避免使用行話與過多的專業術語，以免其他醫療人員或非專業人士難以理解。同時，應精確描述症狀與體徵，避免使用模糊不清的詞語，如「差不多」、「好像」等。此外，還應慎用縮寫與簡稱，並遵循醫療機構的縮寫使用規範，首次使用時應註明全稱。使用標準化的醫學術語，例如參考ICD（國際疾病分類），以確保資訊的準確性和一致性。
問題二：如何有效地組織病歷的段落結構，使其更清晰易讀？
為了使病歷的段落結構更清晰易讀，建議運用標題與副標題，將複雜的資訊分解成易於理解的區塊。採用倒金字塔結構，將最重要的資訊放在段落最前面。使用條列式清單呈現多個相關資訊點，使其更易於閱讀和理解。運用轉承詞幫助讀者理解段落之間的邏輯關係，使病歷的敘述更加流暢。此外，避免資訊過載，每個段落應只處理一個主要主題，並精簡內容。
問題三：在使用縮寫時，有哪些最佳實踐可以遵循？
在使用縮寫時，首先要了解機構的規範與標準縮寫清單，並避免使用高風險縮寫。謹慎使用縮寫，第一次使用時應提供完整的定義。避免過度使用縮寫，尤其是在關鍵資訊或需要高度清晰度的情況下。注意大小寫與標點符號，並避免自創縮寫。善用電子病歷系統 (EMR/EHR) 的自動展開功能和標準化術語庫。在特殊情況下，如出院、知情同意書等法律文件中，應盡可能避免使用縮寫。
