診所健保申報全攻略：提升準確性，擺脫核刪陰影

健保申報的準確性對於診所的永續經營至關重要。面對日益複雜的健保法規和申報流程，許多診所經營者、醫師及行政人員常常感到力不從心，擔心因為申報錯誤而遭到核刪，影響診所的收益。

這份攻略將針對病歷完整性、診斷碼正確性以及申報規範理解三大面向，提供診所提升健保申報準確性的實用方法。我們將深入探討常見的核刪原因，提供具體的改善建議，並分享申覆成功的案例，幫助您的診所擺脫核刪的陰影。

不再害怕健保核刪！診所申報正確性提升要點在於建立一套完善的申報流程和風險管理機制。除了定期自我審查外，不妨考慮導入電子病歷系統或建立申報資料庫，以提高申報效率和準確性。

此外，持續學習最新的健保政策和法規變更也是非常重要的。透過參加健保署的培訓課程、閱讀相關書籍和文章，您可以隨時掌握最新的申報規定，避免因為資訊落後而導致申報錯誤。

提升健保申報的準確性不僅能降低核刪風險，更能確保診所的穩定經營和發展。讓我們一起努力，為您的診所打造一個穩健的健保申報體系。

歡迎聯絡【展正國際法律事務所 黃偉琳律師】

遵循以下建議，讓您的診所擺脫健保核刪的陰影，確保穩定經營與發展。

1. 建立標準作業流程（SOP），涵蓋病歷書寫、診斷碼選用及申報資料填寫等環節，並定期內部稽覈。
2. 導入電子病歷系統並建立申報資料庫，利用系統自動檢查和錯誤預警功能，減少人為錯誤.
3. 定期參與健保署的培訓課程，隨時掌握最新政策動態，避免因資訊落後導致申報錯誤.

健保申報現況與挑戰：掌握核刪風險與因應之道

健保核刪的定義與影響

在台灣的健保體系下，醫療院所向健保署申報醫療費用後，健保署會進行審核，若認定某些項目不符合規定，則不予給付，此即為「健保核刪」。核刪不僅直接影響診所的收入，也可能間接影響病患的就醫權益。過度的核刪，更可能打擊醫事人員的士氣，甚至影響醫療品質。因此，診所必須正視健保核刪的風險，並採取積極的因應措施.

• 健保核刪的定義：健保署審核醫療院所申報的醫療費用後，認定某些項目不符合規定而不予給付的行為。
• 核刪對診所的影響：
  • 直接減少診所的收入.
  • 增加行政作業負擔，需耗費時間與人力處理申覆事宜.
  • 可能影響醫事人員的士氣，甚至影響醫療品質.

常見核刪原因分析

瞭解常見的核刪原因，是診所提升申報準確性的第一步。以下列出幾項常見的核刪原因：

• 病歷記載不完整或不正確：病歷是申報的重要依據，若病歷記載不夠詳盡、診斷與處置不一致，或缺乏必要的檢查檢驗結果，都可能導致核刪.
• 診斷碼（ICD-10-CM）選用錯誤：診斷碼是醫療申報的標準語言，若選用不當，將導致申報資料與實際醫療行為不符，增加核刪風險. 診所應熟悉健保署最新編碼指南，並定期更新診斷碼資料庫.
• 申報項目與病歷不符：申報的醫療服務項目、藥品、醫材等，必須與病歷記載相符，且符合健保署的給付規定. 若申報項目超出給付範圍，或未提供足夠的醫療必要性證明，將可能遭到核刪.
• 未遵循健保署最新公告與法規：健保法規不斷更新，診所若未隨時掌握最新政策變動，容易因申報不符規定而遭核刪.
• 自費項目申報爭議： 診所若有提供非健保給付的自費醫療服務，例如醫美療程、牙齒矯正等，應注意相關申報規定，避免申報爭議，並誠實申報自費收入，以免觸法.

診所應對核刪風險的策略

面對健保核刪的挑戰，診所應採取以下策略，以降低核刪風險，確保診所的穩定經營：

1. 建立標準作業流程（SOP）：針對病歷書寫、診斷碼選用、申報資料填寫等環節，建立標準化的作業流程，並定期進行內部稽覈，及早發現並糾正錯誤.
2. 加強醫事人員培訓：定期舉辦內部教育訓練，提升醫事人員對健保法規、申報流程、病歷書寫規範的瞭解.
3. 善用醫療資訊系統：導入電子病歷系統，建立申報資料庫，利用系統的自動檢查和錯誤預警功能，減少人為錯誤.
4. 定期自我審查：定期檢視診所的申報狀況，分析核刪案例，找出常見錯誤，並據此修正申報流程或臨床作業，避免重複發生.
5. 尋求專業協助：若對健保法規或申報流程有任何疑問，應積極諮詢專業人士，或參加健保署的輔導計畫.
6. 積極參與健保教育訓練： 診所醫師應定期參與健保相關的教育訓練，並隨時關注健保署的最新公告及法規變動，避免因不瞭解規定而誤觸紅線.

提升申報準確性的關鍵：病歷完整、診斷碼正確、流程標準化

病歷完整性：醫療服務的基石

病歷是醫療服務的記錄，也是健保申報的重要依據。一份完整且清晰的病歷，不僅能確保醫療服務的品質，更能有效降低核刪的風險。為確保病歷的完整性，診所應注意以下幾點：

• 詳實記錄就診資訊：病歷應詳細記錄病人的主訴、病史、檢查結果、診斷、治療方式、用藥等資訊。對於病情緊急需立即檢查的個案，應記錄實驗室接收檢體時間或病人送至檢查室至正式報告記載時間。
• 清晰呈現診斷依據：病歷應清楚呈現醫師的診斷依據，包括相關的檢查檢驗報告、影像資料等。若有進行風險較高的醫療處置，應明確記錄適應症。
• 完整記錄醫囑及處置：病歷應完整記錄醫師的醫囑及處置，包括用藥劑量、途徑、頻率，以及其他治療方式。若病人拒絕接受某項重要醫療處置，應詳細記錄原因。
• 正確修改病歷：若需修改病歷，應依醫療法規定，以畫線刪除，再於旁邊修正，並由醫師簽章及註明年、月、日。不得塗毀。
• 善用電子病歷系統：導入電子病歷系統，不僅能提高病歷的儲存和管理效率，還能減少手寫錯誤。電子病歷系統應具備修改紀錄功能，確保修改過程可追溯。

一份詳實、清晰、完整的病歷，不僅是卓越醫療品質的一環，更可能在醫療糾紛發生時，成為醫師的護身符。

診斷碼正確性：避免核刪的關鍵

診斷碼是健保申報的重要組成部分，錯誤的診斷碼可能導致核刪。為確保診斷碼的正確性，診所應注意以下幾點：

• 熟悉 ICD-10-CM：診所應熟悉國際疾病分類第十版臨床修訂版 (ICD-10-CM)，並定期更新。可參考健保署公告的「門診醫療費用申報診斷碼編碼指引」.
• 選擇適當的主診斷和次診斷：應根據病人的主要病況選擇適當的主診斷，並根據影響醫療照護的其他病況選擇次診斷.
• 注意特定情況的診斷碼選擇：
  • 若病人有多重病況，應選擇醫療資源耗用最多者為主診斷，其他病況依資源耗用多寡依序編碼為次診斷.
  • 若門診為接受化學治療或放射治療，應優先以治療目的的代碼為主診斷.
  • 若門診為手術前的例行評估檢查，應使用「來院接受執行醫療處置前之檢查」作為主診斷.
  • 若為藥物引起的副作用，應編寫適當的副作用代碼，再使用附加代碼.
• 善用診斷碼查詢工具：利用健保署提供的診斷碼查詢工具，快速找到正確的診斷碼.
• 定期參與健保教育訓練：定期參與健保署或相關機構舉辦的教育訓練課程，提升醫事人員的診斷碼選擇能力.

選擇正確的診斷碼，不僅能確保申報的準確性，更能反映醫療服務的真實情況.

流程標準化：提升效率，降低錯誤

標準化的申報流程能有效提升申報效率，降低人為錯誤。診所應建立一套標準化的健保申報流程，並定期檢討和更新。以下是一些建議：

• 建立申報標準作業流程 (SOP)：針對病歷書寫、診斷碼選取、申報資料填寫等環節，建立明確的 SOP，確保每位員工都遵循相同的步驟.
• 導入醫療資訊系統：醫療資訊系統能有效整合病歷資料、診斷碼、醫囑等資訊，減少人工輸入錯誤。
• 定期進行內部審核：在申報前安排專人進行內部審核，及早發現並糾正錯誤.
• 建立申報資料庫：建立申報資料庫，儲存常見的診斷碼、申報項目、注意事項等資訊，方便員工查詢和參考.
• 定期舉辦內部培訓：定期舉辦內部培訓，加強員工對健保法規和申報流程的瞭解.
• 善用健保署提供的資源：健保署提供許多申報相關的資源，如申報手冊、FAQ、教育訓練課程等，診所應善加利用.

透過流程標準化，診所能有效提升申報效率和準確性，降低核刪風險. 此外，亦可考慮導入電子病歷系統，除了能簡化申報流程外，也能提升效率.

申覆與爭議處理：核刪發生時的應對策略與技巧

掌握申覆時效與流程

當診所收到健保署的核刪通知時，首要之務是冷靜應對，並確認申覆的時效性。一般而言，診所需要在收到覈定通知文件之次日起60日內，向健保署提出申覆申請。務必在這個期限內準備好所有相關資料並提出申請，逾期將不受理.

申覆流程大致如下：

1. 詳細閱讀核刪理由：仔細分析健保署的核刪理由，找出被核刪的具體項目和原因。
2. 準備申覆資料：根據核刪理由，準備相關的病歷資料、檢查報告、用藥紀錄等，以證明申報的合理性與必要性.
3. 撰寫申覆理由書：針對核刪理由，逐一提出有力的反駁和解釋，並引用相關的醫學文獻、健保法規或臨床指引作為佐證.
4. 提交申覆申請：將申覆資料和申覆理由書一併提交給健保署.
5. 關注審核進度：定期查詢申覆案件的審核進度，如有需要，可主動與健保署聯繫，瞭解情況。

若對健保署的申覆結果仍不滿意，可於收到審定書之次日起30日內向衛生福利部提起訴願.

申覆理由的撰寫要點

申覆理由書是申覆成功的關鍵，以下提供一些撰寫要點：

• 針對性：明確針對核刪理由進行反駁，避免泛泛而談。
• 完整性：提供完整的病歷資料和相關證據，支持申報的合理性。
• 邏輯性：以清晰的邏輯和條理，闡述申覆的理由，使審查人員易於理解。
• 專業性：引用相關的醫學文獻、健保法規或臨床指引，增加說服力.
• 誠懇性：以誠懇的態度與健保署溝通，展現積極配合的意願。

常見的申覆理由包括：

• 病歷記載不完整：補充詳細的病歷記錄，例如主訴、病史、檢查結果、治療經過等.
• 診斷碼錯誤：提供正確的診斷碼，並解釋選碼的依據。
• 申報項目與病歷不符：澄清申報項目的內容，並說明與病歷的關聯性。
• 醫療必要性不足：說明該項醫療處置的必要性，例如病情危急、無其他替代方案等。

注意：避免使用情緒化的字眼，保持理性和客觀的態度。

爭議處理的管道與資源

除了申覆之外，診所還可以透過其他管道來處理健保爭議：

• 爭議審議：若對健保署的核定不服，可向全民健康保險爭議審議會申請審議. 申請人應於收到健保署覈定通知文件之日起60日內，填寫全民健康保險爭議審議申請書，並檢附相關文件.
• 尋求專業協助：可諮詢相關的醫療團體、律師或顧問公司，尋求專業的法律意見和協助。
• 參與健保署的輔導計畫：健保署會定期舉辦輔導計畫，協助診所瞭解健保法規和申報流程，降低核刪風險。

此外，診所也可以善用健保署提供的線上資源，例如：

• 健保署網站：查詢最新的健保政策、法規和公告。
• 健保醫療資訊雲端查詢系統：查詢病人的就醫紀錄，避免重複用藥或檢查.
• 健保諮詢專線：撥打健保諮詢專線，詢問相關問題。

面對健保核刪，診所應積極應對，善用各種管道和資源，維護自身的權益. 透過不斷學習和改進，提升申報準確性，才能擺脫核刪的陰影，確保診所的穩定經營。

申請爭議審議，可參考衛生福利部全民健康保險爭議審議會的權益案件爭議審議處理流程與申請爭議審議案件須知。

申覆與爭議處理：核刪發生時的應對策略與技巧

主題	內容
掌握申覆時效與流程	診所收到核刪通知後，需在60日內提出申覆。申覆流程包含：閱讀核刪理由、準備申覆資料、撰寫申覆理由書、提交申請、關注審核進度。對申覆結果不滿意，可於收到審定書之次日起30日內向衛生福利部提起訴願。
申覆理由的撰寫要點	申覆理由書應具備針對性、完整性、邏輯性、專業性與誠懇性。常見申覆理由包括病歷記載不完整、診斷碼錯誤、申報項目與病歷不符、醫療必要性不足。避免使用情緒化字眼。
爭議處理的管道與資源	處理健保爭議的管道包括：向全民健康保險爭議審議會申請審議 (需在收到覈定通知文件之日起60日內填寫申請書並檢附文件)、尋求專業協助、參與健保署的輔導計畫。可利用健保署網站、健保醫療資訊雲端查詢系統、健保諮詢專線等線上資源。

善用數位工具與資源：提升效率，降低申報錯誤

導入醫療資訊系統 (HIS)

在健保申報的流程中，善用數位工具已成為提升效率、降低錯誤的關鍵. 診所可以考慮導入醫療資訊系統（HIS），將繁瑣的人工流程轉化為自動化管理，從病歷建檔、診斷碼選取到申報資料產出，都能透過系統完成，大幅降低人為疏失. 醫療資訊系統的優勢包括：

• 病歷電子化：將紙本病歷轉換為電子格式，方便查詢、管理和備份，減少因字跡潦草或遺失造成的申報問題。
• 診斷碼自動提示：系統內建診斷碼資料庫，醫師在輸入症狀時，系統會自動提示相關診斷碼，避免誤選或漏選.
• 申報資料自動產出：系統可根據病歷資料，自動產生健保申報所需的各項報表，減少人工填寫錯誤.
• 申報資料檢核：在申報前，系統會自動檢核資料的完整性和正確性，例如診斷碼與處方是否相符、金額計算是否正確等，及早發現問題並修正.

利用健保署提供的數位資源

除了自行導入HIS，診所也可以善用健保署提供的各項數位資源，例如：

• 健保醫療資訊雲端查詢系統：查詢病人的就醫紀錄、用藥紀錄、檢查檢驗結果等，作為診斷參考和申報依據，避免重複用藥或檢查. 此外，亦有B、C肝專區，整合篩檢資料.
• 全民健保行動快易通｜健康存摺APP：民眾可透過APP查詢自己的健康資料，診所也能鼓勵病人多加使用，促進醫病溝通，提升醫療品質.
• 健保署網站：隨時關注健保署的最新公告、法規變動、支付標準等資訊，確保申報符合最新規定. 網站亦提供醫療費用申報與給付相關資訊.
• 虛擬健保卡：在遠距醫療、居家醫療等情境下，使用虛擬健保卡進行身分驗證和就醫.

加強員工培訓，提升數位技能

導入數位工具後，還需要加強員工培訓，提升其數位技能，才能真正發揮工具的效益. 培訓內容可以包括：

• HIS系統操作：熟悉系統各項功能的操作，例如病歷建檔、診斷碼選取、申報資料產出等。
• 健保署數位資源應用：學會如何使用健保醫療資訊雲端查詢系統、全民健保行動快易通APP等資源.
• 資料安全與隱私保護：瞭解如何保護病人資料的安全與隱私，避免資料外洩.
• 錯誤排除與問題解決：學習如何排除系統操作上的常見錯誤，並解決遇到的問題。

診所可以定期舉辦內部培訓課程，或鼓勵員工參加外部的研討會和工作坊，提升其數位技能. 此外，也可以建立內部知識庫，分享常見問題的解決方法，方便員工互相學習。

持續優化申報流程

數位工具的導入並非一蹴可幾，診所需要不斷檢討和優化申報流程，才能達到最佳效果. 診所可以定期檢視申報資料，分析常見的錯誤類型和原因，並針對問題點進行改善。 例如：

• 建立標準作業程序 (SOP)：針對病歷書寫、診斷碼選取、申報資料填寫等環節，建立明確的SOP，確保每個步驟都按照標準執行.
• 實施內部審核機制：在申報前，由專人進行內部審核，及早發現並糾正錯誤，降低申報錯誤機率.
• 定期自我稽覈：定期檢視申報資料，分析常見的錯誤類型和原因，並針對問題點進行改善.
• 尋求專業協助：若對健保法規或申報流程有任何疑問，應積極諮詢健保相關專業人士，尋求專業協助.

透過持續優化申報流程，診所可以不斷提升申報準確性，降低核刪風險，確保診所的穩定經營.

不再害怕健保核刪！診所申報正確性提升要點結論

透過本篇「診所健保申報全攻略：提升準確性，擺脫核刪陰影」的深入探討，相信各位診所經營者、醫師及行政人員對於健保申報的實務操作和風險管理有了更全面的理解。從病歷的完整性、診斷碼的正確性，到申報流程的標準化，以及善用數位工具，每一個環節都至關重要。面對核刪，掌握申覆技巧與爭議處理管道，更能有效保障診所權益。

不再害怕健保核刪！診所申報正確性提升要點在於持續學習、積極應對和不斷優化。健保法規不斷更新，診所應定期參與相關培訓課程，掌握最新政策動態，並建立一套完善的申報流程和風險管理機制。透過導入醫療資訊系統、建立申報資料庫等方式，提升申報效率和準確性，從而降低核刪風險，確保診所的穩定經營和發展。

希望本篇攻略能幫助您的診所擺脫核刪的陰影，建立一個穩健的健保申報體系。若您在健保申報方面有任何疑問或需要進一步的協助，歡迎聯絡【展正國際法律事務所 黃偉琳律師】

不再害怕健保核刪！診所申報正確性提升要點 常見問題快速FAQ

什麼是健保核刪，對診所的影響有哪些？

健保核刪是指健保署審核醫療院所申報費用後，不予給付的行為，這會直接減少診所收入、增加行政負擔，並可能影響醫事人員士氣.

常見的健保核刪原因有哪些？

常見原因包括病歷記載不完整、診斷碼選用錯誤、申報項目與病歷不符，以及未遵循健保署最新公告與法規等.

診所應如何應對健保核刪的風險？

診所應建立標準作業流程、加強醫事人員培訓、善用醫療資訊系統、定期自我審查，並積極參與健保教育訓練.

如何確保病歷的完整性？

需詳實記錄就診資訊、清晰呈現診斷依據、完整記錄醫囑及處置，正確修改病歷，並善用電子病歷系統.

如何選擇正確的診斷碼？

應熟悉 ICD-10-CM、選擇適當的主診斷和次診斷、注意特定情況的診斷碼選擇，並善用診斷碼查詢工具.

診所如何建立標準化的健保申報流程？

可建立申報標準作業流程(SOP)、導入醫療資訊系統、定期進行內部審核、建立申報資料庫，並定期舉辦內部培訓.

收到健保署的核刪通知後，應如何申覆？

需在60日內提出申覆申請，詳細閱讀核刪理由、準備申覆資料、撰寫申覆理由書，並關注審核進度.

申覆理由書的撰寫要點有哪些？

申覆理由應具針對性、完整性、邏輯性、專業性及誠懇性，並避免使用情緒化的字眼.

除了申覆，還有哪些處理健保爭議的管道？

可向全民健康保險爭議審議會申請審議、尋求專業協助，或參與健保署的輔導計畫.

導入醫療資訊系統（HIS）有什麼好處？

HIS可將病歷電子化、自動提示診斷碼、自動產出申報資料，並在申報前檢核資料的完整性和正確性.

診所可以利用哪些健保署提供的數位資源？

包括健保醫療資訊雲端查詢系統、全民健保行動快易通APP、健保署網站，以及虛擬健保卡等.

導入數位工具後，如何提升員工的數位技能？

可加強員工培訓，使其熟悉HIS系統操作、健保署數位資源應用、資料安全與隱私保護，並學習錯誤排除與問題解決.

診所如何持續優化申報流程？

可建立標準作業程序(SOP)、實施內部審核機制、定期自我稽覈，並尋求專業協助，以不斷提升申報準確性.