在醫療實務中，病歷書寫不僅是記錄患者病情和治療過程的必要環節，更是醫療品質與安全的重要基石。一份準確、完整且及時的病歷，能清晰地還原醫療決策的始末，為日後可能發生的醫療爭議提供強而有力的證據。
病歷書寫的核心在於真實反映醫療過程的各個面向：從詳細的病史詢問、精確的檢查結果記錄，到審慎的診斷評估和完整的治療方案。許多醫療糾紛的起因，往往並非醫療行為本身，而是源於病歷記錄的疏漏或含糊不清。我曾處理過一個案例，爭議點在於醫師是否充分告知患者手術風險，最終透過一份詳盡的手術同意書及術前病歷記錄，證明醫師已盡到告知義務，成功降低了醫療風險。
因此，我建議同仁們在病歷書寫時務必秉持嚴謹的態度，力求客觀、詳實。不妨養成定期檢查病歷的習慣，確保所有資訊都已完整記錄，並以清晰易懂的方式呈現。此外，也要留意記錄的時效性，避免事後補記或修改，以免影響病歷的真實性及法律效力。
這篇文章的實用建議如下(更多細節請繼續往下閱讀)
- 病歷記錄要客觀詳實： 在病歷中務必記錄患者的原話描述，避免使用主觀形容詞。例如，記錄「患者自述：『像刀割一樣的痛』」而非僅寫「劇痛」。確保記錄所有重要的臨床資訊，包含病情變化、用藥調整和療效評估，並及時更新。
- 核實數據並使用標準術語： 對於重要的檢查數據，如實驗室檢查結果和影像學檢查報告，務必仔細核實，確保數據準確無誤。同時，病歷書寫應盡可能使用標準化的醫療術語和代碼（如ICD-10），以確保資訊的一致性和準確性。
- 定期檢查並及時更新病歷： 養成定期檢查病歷的習慣，確保所有資訊都已完整記錄，並以清晰易懂的方式呈現。避免事後補記或修改，以免影響病歷的真實性及法律效力。可利用電子病歷系統提升效率。
病歷書寫：準確性是醫療糾紛的關鍵
在醫療品質管理中，病歷的準確性是基石，也是醫療糾紛處理中至關重要的因素。一份準確的病歷能夠忠實地反映醫療過程，為釐清醫療責任提供可靠的依據。反之，若病歷記錄存在偏差、錯誤或不實之處，不僅會影響醫療品質，更可能在醫療糾紛中成為爭議的焦點，使醫護人員難以自證清白。
準確性對醫療品質的影響
病歷的準確性直接影響醫療決策的正確性。醫師在診斷和治療過程中，需要依賴病歷中的資訊來瞭解患者的病情、病史和用藥情況。如果病歷記錄不準確，醫師可能會做出錯誤的判斷，導致不必要的醫療風險。例如，如果病歷中遺漏了患者的過敏史，醫師可能會開出含有過敏原的藥物，對患者造成嚴重損害。因此，確保病歷的準確性是保障醫療安全的首要條件。
病歷準確性在醫療糾紛中的法律效力
在醫療糾紛中，病歷是判斷醫療行為是否合理、合規的重要證據。一份準確的病歷能夠清晰地呈現醫療過程，包括醫師的診斷依據、治療方案的選擇、以及患者的反應等。如果病歷記錄詳實、準確，就能夠證明醫師在診療過程中盡到了應有的注意義務，醫療行為符合醫療常規。反之，如果病歷記錄存在缺失、矛盾或不實之處，可能會被認定為醫療過失的證據，使醫護人員承擔不利的法律後果。根據國軍退除役官兵輔導委員會的資料，病歷資料的周詳，可為自己最佳之有利證明。
如何確保病歷書寫的準確性？
為了確保病歷書寫的準確性，醫護人員應注意以下幾點：
- 客觀描述：病歷記錄應基於客觀事實，避免主觀臆斷和推測。例如，應記錄患者的原話描述（如「患者自述：『像刀割一樣的痛』」），而避免僅僅寫「劇痛」等主觀描述。
- 數據核實：對於重要的檢查數據（如實驗室檢查結果、影像學檢查報告等），務必仔細核實，確保數據準確無誤。
- 及時更新：病歷記錄應及時更新，記錄所有重要的臨床資訊，包括病情變化、用藥調整和療效評估。
- 使用標準術語：病歷書寫應盡可能使用標準化的醫療術語和代碼（如ICD-10），以確保資訊的一致性和準確性。
- 利用電子病歷系統：充分利用電子病歷系統的功能，如結構化報告、標準化術語和模板等，提高病歷書寫的效率和準確性。
病歷不準確的潛在風險
病歷不準確可能導致以下風險：
- 診斷錯誤：不準確的病歷可能導致醫師對患者的病情產生誤判，延誤治療或採取不當的治療措施。
- 用藥錯誤：不準確的用藥記錄可能導致重複用藥、藥物不良反應或藥物交互作用等問題。
- 醫療糾紛：不準確的病歷可能成為醫療糾紛的導火線，使醫護人員難以證明醫療行為的合理性和規範性。
- 法律責任：根據《醫療法》等相關法律法規，醫療機構及其醫務人員有義務按規定填寫並妥善保管病歷資料。違反相關規定，醫療機構及其醫務人員可能面臨行政處罰，包括但不限於警告、罰款，甚至吊銷執業許可證。
總之，病歷的準確性是醫療品質的基石，也是醫療糾紛處理中的關鍵。醫護人員應高度重視病歷書寫的準確性，嚴格遵守相關規範，確保病歷記錄真實、客觀、準確，為患者提供安全、有效的醫療服務。同時，也有利於在醫療糾紛發生時，為自身提供有力的法律保障。
病歷書寫：完整性，構建無懈可擊的醫療證據
病歷的完整性，指的是病歷內容應涵蓋所有與患者診斷、治療相關的重要資訊，確保醫療過程的全面呈現。一份完整的病歷，能清晰地反映醫療決策的依據、執行過程，以及患者的反應，為醫療品質的評估和醫療糾紛的處理提供堅實的基礎。在醫療糾紛中，不完整的病歷往往會被視為醫療疏失的證據，導致醫護人員承擔不必要的法律風險。根據醫療法第67條，醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。因此，醫護人員應高度重視病歷的完整性，力求鉅細靡遺地記錄醫療過程中的每一個細節。
完整病歷的要素
為了確保病歷的完整性，以下列出一些關鍵要素，提供醫護人員參考：
- 完整的病史詢問：
詳細記錄患者的主訴、現病史、過去病史、家族史、藥物過敏史等資訊。特別是現病史，應詳細描述症狀的發生、發展、變化過程，以及患者的感受和主觀描述。
- 詳盡的檢查結果：
客觀記錄各項理學檢查、實驗室檢查、影像學檢查的結果。對於異常的檢查結果，應詳細描述其性質、程度和範圍，並附上相關的檢查報告單據。若有會診，應記錄會診醫師的建議。
- 明確的診斷依據：
清晰地記錄診斷的依據，包括病史、檢查結果、以及相關的醫學知識。對於初步診斷和最終診斷，都應詳細記錄其形成的過程和理由。
- 周全的治療計畫：
詳細記錄治療計畫的制定過程，包括藥物治療、手術治療、物理治療等。對於藥物治療，應記錄藥物的名稱、劑量、用法、用藥時間，以及患者的反應。對於手術治療，應記錄手術的名稱、手術方式、手術過程、手術結果，以及術後的處理。
- 完整的知情同意記錄：
詳細記錄醫護人員向患者或家屬告知病情、治療方案、風險、預後等資訊的過程，以及患者或家屬的理解和同意。知情同意書應由患者或家屬親筆簽名，並註明日期和時間。
- 詳實的護理記錄：
護理記錄應詳細記錄患者的生命徵象、用藥情況、飲食情況、排泄情況、活動情況、睡眠情況、以及心理狀態。對於特殊的護理措施，應詳細記錄其執行過程和效果。護理記錄應及時、準確，並由護理人員簽名。
- 明確的醫囑記錄：
醫囑應清晰、明確、具體，避免使用模糊不清的術語。醫囑應包括藥物、劑量、途徑、頻率、以及必要的注意事項。對於臨時醫囑和長期醫囑，都應詳細記錄。口頭醫囑應在24小時內補錄書面記錄。
- 完整的會診紀錄：
當病情複雜或需要多專科協作時，會診紀錄至關重要。 紀錄會診請求的原因、會診醫師的專業意見、以及最終的處理決定。 確保會診醫師的建議被充分考慮並記錄在病歷中，有助於提升診斷和治療的準確性。
- 特殊事件的記錄：
對於醫療過程中發生的特殊事件，如藥物不良反應、輸血反應、手術意外、跌倒、壓瘡等，應詳細記錄事件的經過、處理措施和結果。同時，應及時向上級醫師報告，並按照醫院的規定進行處理。
- 電子病歷的妥善管理：
在電子病歷系統中，應確保所有資料的完整錄入，並定期檢查系統的運行狀態，防止資料遺失或損毀。 此外，應加強電子病歷系統的權限管理，防止未經授權的存取和修改。詳細可參考衛生福利部公告之電子病歷相關規範。
如何確保病歷的完整性
確保病歷的完整性，需要醫護團隊的共同努力和高度重視。
- 建立標準化的病歷書寫範本：
制定詳細的病歷書寫範本，明確各類病歷的書寫內容和格式，提高病歷書寫的規範性和一致性。
- 加強病歷書寫培訓：
定期組織病歷書寫培訓，提高醫護人員的病歷書寫技能和法律意識，確保他們能夠準確、完整地記錄醫療過程。
- 實行病歷審查制度：
建立病歷審查制度，定期對病歷進行檢查和評估，發現問題及時糾正，不斷提高病歷品質。特別是對於高風險的醫療行為，應加強病歷審查的力度。
- 運用資訊科技提升效率：
善用電子病歷系統的各種功能，如自動填寫、語音輸入、模板套用等，提高病歷書寫的效率和準確性。同時，應加強對電子病歷系統的維護和管理，確保系統的穩定運行和資料的安全。
- 鼓勵團隊合作和溝通：
鼓勵醫護團隊之間的合作和溝通，共同完成病歷書寫工作。對於疑難病例，應組織多學科會診，共同制定診斷和治療方案，並在病歷中詳細記錄會診過程和結論。
總之，病歷的完整性是醫療品質的保證，也是醫療糾紛處理的關鍵。醫護人員應高度重視病歷的完整性，不斷提高病歷書寫的技能和法律意識，為患者提供更安全、更優質的醫療服務。透過完整的病歷記錄，不僅能還原醫療過程的真相，也能為醫護人員提供有力的法律保障，在醫療糾紛中佔據有利地位。
病歷書寫. Photos provided by unsplash
病歷書寫：及時性，還原醫療實況的鏡子
病歷的及時性，就像一面鏡子，能真實地反映醫療當下的實況。試想，如果鏡子無法即時成像，我們又該如何整理儀容、確認細節？病歷亦然，若記錄延遲，不僅可能遺忘關鍵細節，更會影響醫療判斷，甚至在醫療糾紛發生時，難以還原真相。
為什麼病歷的及時性如此重要？
- 避免記憶偏差： 人的記憶力有限，時間一久，難免會產生偏差或遺漏。及時記錄能確保病歷內容的真實性，避免因記憶模糊而導致的錯誤。
- 利於醫療決策： 醫療決策往往需要依賴最新的病情資訊。及時更新病歷，能讓醫護團隊掌握患者的即時狀況，做出更明智、更精準的判斷，提升醫療品質。
- 提供法律保障： 在醫療糾紛中，及時的病歷記錄是重要的證據。它能證明醫護人員在第一時間所做的處置和判斷，為自己提供法律保障。
- 符合法律規範： 許多國家和地區的法律法規都明確要求醫療機構及醫護人員對病歷的記錄必須及時、完整、準確。延誤病歷記錄不僅可能違反相關法規，更會在醫療糾紛發生時，削弱醫療機構和醫療人員的辯護能力。例如，根據台灣醫療法規定，醫囑應於病歷載明或以書面為之。但情況急迫時，得先以口頭方式為之，並於二十四小時內完成書面紀錄。
如何確保病歷記錄的及時性？
- 建立標準流程： 醫療機構應建立一套標準化的病歷記錄流程，明確規定各項記錄的時限和責任人，並定期進行培訓和監督，參考護理紀錄操作手冊。
- 善用科技工具： 電子病歷系統能有效提高病歷記錄的效率和準確性，並自動生成記錄時間，方便追蹤和管理。
- 養成良好習慣： 醫護人員應養成立即記錄重要資訊的習慣，例如，在診療過程中或手術過程中，隨時記錄重要的觀察結果、治療措施和患者反應。避免等到診療結束後才集中進行記錄，因為這時可能已經遺忘了部分細節。
- 定期審閱更新： 定期審閱和更新病歷，可以及時發現和糾正錯誤，並補充遺漏的資訊。這也是一個自我檢查的機制，可以幫助醫療人員更有效地掌握病歷書寫的技巧，並降低法律風險。
- 團隊有效協作： 在團隊診療過程中，不同醫療人員之間應及時溝通，並共享重要的臨床資訊，避免資訊遺漏或重複記錄。
案例分析：延遲記錄的風險
某醫院發生一起醫療糾紛，患者因術後感染而病情惡化。事後調查發現，醫護人員延遲記錄患者的體溫升高和傷口異常，導致未能及時發現感染跡象，延誤了治療時機。這起案例充分說明，病歷記錄的延遲可能對患者造成嚴重的傷害，並使醫護人員面臨法律責任。
及時性是專業的體現
病歷書寫的及時性，不僅是醫護人員的專業責任，更是對患者的尊重和保護。及時記錄能確保病歷的準確性和完整性，為醫療決策提供可靠的依據，並在醫療糾紛發生時，提供有力的證據。讓我們一起努力，將及時書寫病歷的理念融入日常工作，共同守護醫療品質和患者安全。
| 主題 | 說明 | 重要性 |
|---|---|---|
| 病歷的及時性 | 像一面鏡子，能真實地反映醫療當下的實況。記錄延遲，可能遺忘細節，影響判斷，難以還原真相。 | 極高，直接影響醫療品質和法律責任。 |
| 及時性的重要性 |
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避免錯誤、提升品質、法律保障、符合規範。 |
| 確保及時性的方法 |
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流程、工具、習慣、審閱、協作。 |
| 延遲記錄的風險 | 案例顯示，延遲記錄體溫升高和傷口異常，導致延誤治療，造成嚴重傷害，面臨法律責任。 | 可能對患者造成嚴重的傷害，並使醫護人員面臨法律責任。 |
| 及時性的體現 | 病歷書寫的及時性是醫護人員的專業責任，對患者的尊重和保護。及時記錄能確保準確性和完整性，為決策提供依據，為糾紛提供證據。 | 專業責任、尊重和保護、提供依據和證據。 |
病歷書寫：SOAP原則與病情描述技巧
在病歷書寫中，SOAP原則是一個被廣泛應用的框架，它能幫助醫護人員系統性地記錄患者的病情和治療過程。SOAP分別代表：主訴（Subjective）、客觀發現（Objective）、評估（Assessment）和計畫（Plan）。掌握SOAP原則，並結合精確的病情描述技巧，能有效提升病歷的品質，為醫療糾紛處理提供強而有力的支持。
主訴（Subjective）：傾聽患者的心聲
主訴是指患者對自身病情的描述，包括症狀、感受、既往病史、家族病史等。在記錄主訴時，應注意以下幾點：
- 完整記錄： 盡可能詳細地記錄患者的描述，包括症狀的性質、部位、時間、頻率、嚴重程度、誘發因素、緩解因素等。
- 使用患者的原話： 在記錄主訴時，盡量使用患者的原話，這樣可以更真實地反映患者的感受，避免主觀臆斷。
- 篩選有效信息： 患者的描述可能包含大量信息，醫護人員需要篩選出與病情相關的有效信息，並進行整理和歸納。
例如，患者可能說：「我這幾天一直頭痛，感覺像有東西在裡面鑽，吃了止痛藥也沒用。」在記錄主訴時，可以這樣寫：「患者主訴近三天持續性頭痛，呈鑽痛，服用止痛藥無效。」
客觀發現（Objective）：用數據說話
客觀發現是指醫護人員透過查體、檢查、檢驗等方式獲得的客觀數據，包括體溫、血壓、心率、呼吸頻率、實驗室檢查結果、影像學檢查結果等。在記錄客觀發現時，應注意以下幾點：
- 準確記錄： 準確記錄各項客觀數據，避免錯誤和遺漏。
- 使用標準單位： 使用標準單位記錄數據，方便其他醫護人員理解和比較。
- 描述異常體徵： 對於異常體徵，應進行詳細描述，包括部位、大小、形狀、顏色、質地等。
例如，查體發現患者右下腹有壓痛，可以這樣記錄：「右下腹壓痛，無反跳痛，Murphy’s sign陰性。」
評估（Assessment）：抽絲剝繭，找出病因
評估是指醫護人員根據主訴和客觀發現，對患者的病情進行綜合分析和判斷，包括初步診斷、鑑別診斷、病因分析等。在進行評估時，應注意以下幾點：
- 邏輯清晰： 評估過程應邏輯清晰，條理分明，避免含糊不清。
- 依據充分： 評估結論應依據充分，避免主觀臆斷。
- 考慮多種可能性： 在進行評估時，應考慮多種可能性，進行鑑別診斷。
例如，根據患者的主訴和客觀發現，初步診斷為急性闌尾炎，可以這樣寫：「初步診斷：急性闌尾炎，考慮到患者右下腹壓痛明顯，Murphy’s sign陰性，建議進一步檢查。」
計畫（Plan）：對症下藥，制定方案
計畫是指醫護人員根據評估結果，為患者制定的治療方案和後續計畫，包括藥物治療、手術治療、物理治療、心理治療、健康教育等。在制定計畫時，應注意以下幾點：
- 具體可行： 治療方案應具體可行，並充分考慮患者的實際情況。
- 明確目標： 治療方案應明確目標，並制定相應的評估指標。
- 告知患者： 應將治療方案充分告知患者，並徵得患者的同意。
例如，針對急性闌尾炎的患者，可以這樣制定計畫：「1. 禁食水；2. 靜脈輸液；3. 抗感染治療；4. 必要時行手術治療；5. 密切觀察病情變化。」
除了SOAP原則，精確的病情描述技巧也至關重要。醫護人員應掌握常用的醫學術語，並能準確描述各種症狀和體徵。例如，對於疼痛，應描述其性質（如鈍痛、銳痛、刺痛）、部位、時間、頻率、嚴重程度、誘發因素、緩解因素等。對於皮疹，應描述其顏色、大小、形狀、分佈、數量等。
總之，SOAP原則是病歷書寫的重要工具，結合精確的病情描述技巧，能有效提升病歷的品質，為醫療糾紛處理提供堅實的基礎。
病歷書寫結論
綜觀以上，我們深入探討了病歷書寫的準確性、完整性、及時性，以及如何運用SOAP原則提升書寫品質。可以說，病歷書寫不僅僅是一項醫療工作的記錄，更是醫療安全與品質的守護者，也是醫療糾紛處理的關鍵利器。
一份完善的病歷書寫，就像為醫療過程留下清晰的足跡，不僅有助於醫護團隊之間的溝通協作，更能真實還原醫療決策的依據，在必要時為醫護人員提供有力的法律保障。
提醒各位醫療同仁，持續精進病歷書寫的技巧，將這些原則和方法融入日常工作中，讓每一份病歷都成為守護患者權益、提升醫療品質的堅實後盾。 讓我們共同努力，使病歷書寫成為專業的體現，更是對生命的尊重與負責。
病歷書寫 常見問題快速FAQ
Q1: 病歷書寫時，如果患者的描述比較主觀，我應該如何準確記錄？
當患者的描述較為主觀時，例如疼痛的形容，務必完整記錄患者的原話，並以引號標示。 接著，在「客觀發現」的部分，透過理學檢查或其他客觀數據佐證患者的主觀感受。 這樣能更完整呈現患者的狀況，避免過度主觀的判斷。
Q2: 醫療糾紛發生時，病歷的哪個部分最重要？
在醫療糾紛中，病歷的準確性、完整性和及時性都非常重要。 但若要說哪個部分”最”重要，那可以說是完整記錄醫療過程。 詳細記錄診斷依據、治療計畫、知情同意過程以及護理紀錄。 這些紀錄能完整呈現醫療決策的依據和執行過程，為釐清責任提供關鍵證據。
Q3: 如何確保病歷記錄的及時性，避免事後補記造成的爭議？
確保病歷記錄及時性的最佳方法是建立標準化的病歷記錄流程，並確實執行。 同時，鼓勵醫護人員養成隨時記錄的習慣，並善用電子病歷系統的輔助功能。 此外，定期審閱和更新病歷也是一個好方法，可以及時發現遺漏或需要補充的資訊。
