急診紀錄的重要性：急診醫師的自保證據！病歷書寫攻略 & 法律防護必學

在急診室，時間分秒必爭，但一份完整且精確的急診紀錄，不僅是醫療照護的基石，更是急診醫師面對潛在法律風險時的重要自保證據。記錄下初步評估的每一項細節，包括病患主訴、病史、理學檢查，以及後續的檢查結果、處置經過、醫囑和病情變化，每一筆都至關重要。

許多人或許認為，只要專注於救治病患就好，紀錄只是形式。然而，在醫療糾紛發生時，一份詳盡的急診紀錄能清晰地呈現你的診斷思路、決策過程，以及所做的努力，讓法律得以更客觀地評估。

我多年的經驗告訴我，記錄越詳盡，在法庭上的發言權就越大。建議各位醫師，務必養成良好的紀錄習慣，將每一次的診斷、每一次的處置，都詳細地記錄下來，包括時間點的記錄，更是不可或缺。別輕忽任何細節，因為在關鍵時刻，這些細節可能就是你最有力的防禦。

這篇文章的實用建議如下(更多細節請繼續往下閱讀)

1. 記錄初步評估，奠定自保基石： 急診第一步，務必詳實記錄病患主訴（用原話！）、完整病史（過去、用藥、過敏、手術史）及全面理學檢查（生命徵象、外觀、意識、呼吸、循環、神經）。這份記錄是證明醫療行為合理性、釐清責任歸屬、提供法律證據的基礎，是醫師自保的第一道防線。
2. 詳盡記錄檢查結果、處置及醫囑： 切記，不僅要記錄檢查結果，更要詳細記錄診斷思路與決策過程。針對所有處置（包含用藥）及醫囑，務必明確記載時間點。若病情有任何變化，立即追蹤並詳細記錄。這能清晰呈現您的努力，避免法律糾紛。
3. 養成良好記錄習慣，細節決定勝負： 堅持每一次的診斷、每一次的處置，都詳細記錄。不要輕忽任何細節，因為在關鍵時刻，這些細節可能就是您最有力的防禦。並將與病患/家屬的溝通內容簡要記錄於病歷中，作為輔助佐證。定期檢視自己的急診紀錄，確保其完整性與準確性，真正將「急診紀錄的重要性:急診醫師的自保證據」內化於心。

急診紀錄的重要性：初步評估，奠定自保基石

急診醫師的工作猶如在時間的賽跑，如何在分秒必爭的情況下，精準判斷病情並提供適切的治療，仰賴的就是一份詳實且清晰的急診紀錄。而這份紀錄的起點，便是初步評估。初步評估不僅是診斷的開端，更是急診醫師在日後可能面臨的醫療糾紛中，保護自己的第一道防線。

初步評估的重要性

初步評估指的是在患者進入急診室後，醫師快速地收集資訊，以判斷患者的緊急程度和可能的診斷方向。這包括：

• 主訴（Chief Complaint）：患者或家屬描述的最主要不適。務必使用患者或家屬的原話記錄，避免過度詮釋或簡化。
• 病史（History）：詳細詢問患者的過去病史、用藥史、過敏史、手術史等。若患者意識不清，應積極向家屬詢問。
• 理學檢查（Physical Examination）：快速但全面的身體檢查，包括生命徵象（血壓、心率、呼吸、體溫）、外觀、意識狀態、呼吸系統、循環系統、神經系統等。

如何透過初步評估奠定自保基石？

一份完整且準確的初步評估紀錄，能夠在以下幾個方面保護急診醫師：

• 證明醫療行為的合理性： 詳細記錄主訴、病史和理學檢查結果，可以證明醫師的診斷和治療決策是基於充分的資訊，而非主觀臆斷。
• 釐清責任歸屬： 若患者本身有隱瞞病史、不配合檢查等情況，詳細記錄可以釐清醫師的責任，避免不必要的誤解。
• 提供法律證據： 在醫療糾紛中，急診紀錄是最重要的證據之一。一份詳實的初步評估紀錄，可以幫助醫師在法庭上為自己辯護。

急診病歷書寫技巧：初步評估篇

為了確保初步評估紀錄的完整性和準確性，

總之，急診紀錄的初步評估是急診醫師保護自己的第一步。 透過詳細記錄主訴、病史和理學檢查結果，可以為後續的診斷和治療提供堅實的基礎，並在醫療糾紛中提供有力的證據。切記，好的開始是成功的一半，一份完整且準確的初步評估紀錄，將有助於您在急診醫療的道路上走得更穩健。

檢查結果與診斷：急診紀錄是自保證據

在急診醫療中，檢查結果與最終診斷是至關重要的環節。病歷上對於檢查結果的詳細記錄以及支持診斷的依據，不僅影響後續的治療決策，更是醫療糾紛發生時，急診醫師自保的重要證據。一份詳盡且準確的檢查結果與診斷紀錄，能清晰呈現醫師的判斷邏輯，證明在當時的醫療環境下，所做的決策是合理且符合醫療常規的。

檢查結果記錄的重要性

急診的檢查項目繁多，從基本的生命徵象監測、理學檢查，到進階的影像學檢查（如X光、電腦斷層）、實驗室檢查（如血液、尿液分析），每一項都可能提供關鍵資訊。因此，詳細記錄檢查結果至關重要。以下列出幾點記錄的重點：

• 完整記錄所有檢查項目： 不要遺漏任何已執行的檢查，即使結果正常，也應註明「檢查結果正常」或「無異常發現」。
• 準確描述檢查結果： 避免使用模糊不清的詞語，例如「大致正常」、「可能異常」。應使用具體的數據或描述，例如「血壓120/80 mmHg」、「胸部X光顯示右下肺有輕微浸潤」。
• 記錄異常發現的細節： 對於異常的檢查結果，應詳細描述其大小、位置、形態等特徵。例如，「腹部電腦斷層顯示肝臟有一顆2公分腫瘤，位於第八節」。
• 呈現檢查結果的趨勢： 如果病患接受了多次檢查，應記錄每次檢查的結果，並呈現其變化趨勢。例如，「血紅素從入院時的10 g/dL下降至6小時後的8 g/dL」。

診斷確立與鑑別診斷

在急診，快速且準確的診斷往往是救命的關鍵。然而，由於時間壓力與資訊不足，急診醫師有時難以在第一時間做出明確診斷。此時，在病歷上清晰記錄鑑別診斷的考量就顯得格外重要。

• 明確記錄初步診斷： 即使尚未完全確定，也應記錄初步的診斷方向，例如「疑似急性心肌梗塞」、「可能為腸胃炎」。
• 列出鑑別診斷： 將所有可能的診斷都列出來，並說明排除或支持每個診斷的理由。例如，「鑑別診斷包括：主動脈剝離、肺栓塞、食道破裂。考量病患胸痛位置、心電圖變化，以及D-dimer升高，主動脈剝離的可能性較低」。
• 記錄診斷依據： 詳細說明支持診斷的證據，例如「診斷依據：病患主訴胸悶、盜汗，心電圖顯示ST段上升，心肌旋轉酶升高」。
• 記錄會診意見： 若有會診其他專科醫師，應記錄會診醫師的姓名、職稱，以及其提供的診斷建議。

案例分析：X光判讀的陷阱

以下舉例說明一份不夠完整的X光判讀記錄可能造成的風險：

案例：一位病患因車禍被送至急診，醫師為其安排了胸部X光檢查。病歷上僅記錄「胸部X光：無明顯異常」。但事後，放射科醫師複審X光片時，發現有輕微氣胸。若病患後續出現氣胸惡化，家屬可能質疑急診醫師的判斷，認為醫師未及時發現氣胸，導致延誤治療。

建議：為避免類似情況，急診醫師應詳細記錄X光檢查的發現，例如「胸部X光：肺部紋理正常，無明顯肋骨骨折，但右側肺尖可見少量遊離氣體，不排除輕微氣胸」。這樣的記錄方式，不僅能提醒自己留意氣胸的可能性，也能在醫療糾紛發生時，提供更有力的證據，證明自己已盡到注意義務。

一份詳盡的檢查結果與診斷紀錄，不僅是提升醫療品質的基石，更是保護急診醫師自身權益的重要工具。透過準確的記錄，醫師能夠清晰呈現自己的判斷邏輯，在醫療糾紛發生時，更有底氣地為自己辯護。 此外，建議醫師們可以參考台灣急診醫學會的相關指引，例如台灣急診醫學會網站，獲取更多關於急診病歷書寫的實用資訊(請注意，此連結僅為示例，請自行尋找更精確的相關指引連結並替換)。

處置與醫囑：急診紀錄是自保的關鍵

在急診的繁忙節奏中，醫師需要迅速做出診斷並給予適當的處置。詳細且精確地記錄這些處置與醫囑，不僅是醫療常規，更是保護自己的重要防線。 許多醫療糾紛都源於處置記錄不清或醫囑不明確。一份完善的紀錄，能清楚呈現醫師的臨床思路和決策過程，在面臨質疑時提供強而有力的證據。

詳細記錄處置經過

急診的處置種類繁多，從簡單的傷口包紮、給藥，到複雜的插管、電擊，每一項都必須詳實記錄。以下列出幾個重點：

• 時間點：務必記錄處置的起始與結束時間。時間的精確性在急診尤其重要，能反映處置的及時性與效率。
• 處置內容：詳細描述處置的步驟、使用的藥物（劑量、途徑）、器材（規格、型號）等。例如，給予氧氣時，記錄氧氣的流量與使用方式（鼻導管、面罩）。
• 執行者：記錄執行處置的醫護人員姓名。若有多人參與，清楚標示每個人的職責。
• 病人反應：客觀記錄病人對處置的反應，包括生命徵象的變化、主訴的改善或惡化、出現的副作用等。

舉例來說，若您為一位呼吸困難的病人進行插管，病歷紀錄應包含：插管時間、使用的喉頭鏡型號、氣管內管尺寸、使用的藥物（如鎮靜劑、肌肉鬆弛劑）與劑量、插管過程是否順利、插管後呼吸音是否正常、胸部X光確認位置等。若插管過程中有任何困難或併發症（如出血、氣胸），更要詳細記錄。

醫囑的清晰與完整

醫囑是醫療團隊執行的依據，清晰、明確的醫囑能確保病人得到正確的治療，也能避免不必要的誤解或疏失。

• 內容明確：醫囑的內容必須具體、可執行。避免使用含糊不清的詞語，例如「需要時給藥」。應明確寫出藥物的名稱、劑量、途徑、頻率，以及給藥的指徵。
• 字跡工整：手寫醫囑務必字跡清晰，避免潦草難辨。建議盡可能使用電子醫囑系統，以減少辨識錯誤的風險。
• 口頭醫囑：除非緊急情況，應盡量避免口頭醫囑。若必須使用，事後務必補上書面記錄，並請執行者覆誦確認。
• 特殊醫囑：對於特殊或高風險的醫囑（如高濃度鉀離子注射、使用特殊儀器），應 double check 或 triple check，並記錄確認人員姓名。
• 醫囑變更：若醫囑有任何變更，務必記錄變更的時間、原因、以及變更後的內容。

例如，您開立了一張降血壓藥的醫囑，應詳細記錄藥名（如Nifedipine）、劑量（如10mg）、途徑（如口服）、頻率（如q8h PRN），以及使用的指徵（如收縮壓>180mmHg）。

記錄未執行醫囑的原因

有時候，某些醫囑可能因為各種原因無法執行。此時，務必在病歷中記錄未執行的原因。

• 病人拒絕：若病人拒絕接受某項治療（如抽血、給藥），記錄病人拒絕的原因，並向病人解釋不接受治療的風險。請病人在病歷上簽名或蓋章，以作為佐證。
• 藥物缺貨：若藥房缺藥，記錄缺藥的狀況，以及尋找替代方案的過程。
• 儀器故障：若儀器故障無法使用，記錄故障的時間、狀況，以及替代方案。
• 其他因素：若有其他因素導致醫囑無法執行（如病人意識不清無法配合），詳細記錄原因。

一份完整的紀錄，能呈現您在當下所做的判斷與努力，即使結果不如預期，也能證明您已盡到醫療責任。

常見錯誤與防範

急診醫師常因時間壓力而忽略病歷的細節，以下列出幾種常見的錯誤，提醒您特別注意：

• 漏記重要處置：例如，給予氧氣卻未記錄流量，進行心肺復甦卻未記錄按壓時間。
• 醫囑內容含糊：例如，只寫「給予止痛藥」，未註明藥名、劑量、途徑。
• 未記錄病人反應：例如，給藥後未記錄病人疼痛是否緩解、血壓是否下降。
• 未記錄未執行醫囑的原因：例如，病人拒絕抽血，卻未在病歷上註明。

為了避免這些錯誤，建議您養成良好的病歷書寫習慣，善用電子病歷系統的模板與快捷鍵，並定期檢視自己的病歷，確保內容的完整與準確。 另外，也可以與資深醫師或法律專家討論，學習如何寫出更完善、更具防禦性的急診病歷。

急診紀錄重點：處置、醫囑與自保

項目	內容	重點
處置記錄	詳細記錄處置經過，包括時間、內容、執行者、病人反應。	時間點：記錄處置的起始與結束時間。 處置內容：描述處置步驟、藥物(劑量、途徑)、器材(規格、型號)。 執行者：記錄執行處置的醫護人員姓名與職責。 病人反應：客觀記錄病人對處置的反應，包括生命徵象變化。
醫囑記錄	記錄清晰、明確的醫囑，確保病人得到正確治療，避免誤解或疏失。	內容明確：醫囑內容具體、可執行，避免含糊不清詞語。 字跡工整：手寫醫囑字跡清晰，盡可能使用電子醫囑系統。 口頭醫囑：除非緊急情況，避免口頭醫囑，事後補上書面記錄。 特殊醫囑：高風險醫囑應 double check 或 triple check，並記錄確認人員。 醫囑變更：記錄變更時間、原因、以及變更後的內容。
未執行醫囑	記錄未執行醫囑的原因，例如病人拒絕、藥物缺貨、儀器故障等。	病人拒絕：記錄病人拒絕原因，解釋不接受治療的風險，請病人在病歷上簽名或蓋章。 藥物缺貨：記錄缺藥狀況，以及尋找替代方案的過程。 儀器故障：記錄故障時間、狀況，以及替代方案。 其他因素：詳細記錄導致醫囑無法執行的其他原因。
常見錯誤	避免漏記重要處置、醫囑內容含糊、未記錄病人反應、未記錄未執行醫囑的原因。	漏記重要處置：給予氧氣卻未記錄流量，心肺復甦未記錄按壓時間。 醫囑內容含糊：只寫「給予止痛藥」，未註明藥名、劑量、途徑。 未記錄病人反應：給藥後未記錄病人疼痛是否緩解、血壓是否下降。 未記錄未執行醫囑的原因：病人拒絕抽血，卻未在病歷上註明。

病情變化記錄：急診紀錄是自保的黃金時間

在急診，時間就是生命。病人的病情瞬息萬變，及時、準確地記錄病情變化，不僅是醫療常規，更是急診醫師自我保護的重要手段。這段時間軸上的每一筆記錄，都可能成為釐清責任、還原真相的關鍵證據。

病情變化記錄的重要性

• 法律責任釐清：醫療糾紛中，舉證責任往往在醫方。完整的病情變化記錄，能證明醫師在每個時間點都盡到了應有的注意義務，避免因記錄缺失而承擔不必要的法律責任。
• 還原醫療過程：急診病歷是醫療過程的忠實記錄。詳細的病情變化記錄，能幫助回溯診斷思路、評估治療效果，為後續醫療處置提供重要參考。
• 溝通協調基礎：清晰的病情變化記錄，有助於醫護團隊之間的溝通，確保資訊傳遞的準確性和及時性，減少醫療錯誤的發生。同時也能讓病患家屬更瞭解病況進展，減少不必要的誤解與衝突。

病情變化記錄的具體內容

一份

常見的病情變化記錄錯誤

如何寫好病情變化記錄

要寫好病情變化記錄，需要注意以下幾點：

• 及時性：養成隨時記錄的習慣，不要等到下班才一次性補記。
• 客觀性：盡可能使用客觀的描述，避免過多的主觀判斷。
• 完整性：力求記錄完整，不要遺漏任何重要的資訊。
• 準確性：確保記錄的準確性，避免出現錯誤或矛盾。
• 條理性：按照時間順序，清晰地記錄病情變化。

此外，善用電子病歷系統也能提高記錄效率和品質。例如，可以使用系統提供的模板，快速記錄常用的病情變化；利用語音輸入功能，解放雙手，專注於病人；設定提醒功能，避免遺漏重要的記錄。

一份詳盡且準確的病情變化記錄，就像一份「急診時間軸」，它能幫助我們清晰地看到病情的演變，也能在關鍵時刻，成為保護自己的「黃金盾牌」。參考衛生福利部相關醫療法規，保障醫病權益。

急診紀錄的重要性:急診醫師的自保證據結論

在急診室這個分秒必爭的戰場上，我們深刻體會到急診紀錄的重要性：急診醫師的自保證據。它不僅是醫療照護的基石，更是醫師面對潛在法律風險時，保護自己的重要防線。從最初的初步評估，到檢查結果的詳細記錄，再到處置與醫囑的明確記載，以及病情變化的及時追蹤，每一個環節都至關重要。

一份詳盡且準確的急診紀錄，能清晰呈現您的診斷思路、決策過程，以及所做的努力，讓醫療行為的合理性得以展現。它能釐清責任歸屬，提供法律證據，並在醫療糾紛中，成為您最有力的後盾。

請記住，養成良好的紀錄習慣，將每一次的診斷、每一次的處置，都詳細地記錄下來。別輕忽任何細節，因為在關鍵時刻，這些細節可能就是您最有力的防禦，也是對病患負責的展現。

急診紀錄的重要性:急診醫師的自保證據 常見問題快速FAQ

問題一：為什麼急診醫師需要花時間詳細記錄病歷？救人不是更重要嗎？

雖然救人第一，但一份完整且精確的急診病歷不僅是醫療照護的基石，更是急診醫師面對潛在法律風險時的重要自保證據。詳盡的記錄能清晰呈現您的診斷思路、決策過程，以及所做的努力，讓法律得以更客觀地評估。如同文章中提到的，記錄越詳盡，在法庭上的發言權就越大。

問題二：急診病歷中，初步評估到底要記錄哪些內容纔算完整？

初步評估是急診紀錄的起點，務必完整記錄以下資訊：

• 主訴（Chief Complaint）： 患者或家屬描述的最主要不適，務必使用原話記錄。
• 病史（History）： 詳細詢問患者的過去病史、用藥史、過敏史、手術史等。
• 理學檢查（Physical Examination）： 快速但全面的身體檢查，包括生命徵象、外觀、意識狀態、呼吸系統、循環系統、神經系統等。

記錄越詳細，越能證明醫療行為的合理性，釐清責任歸屬，並提供法律證據。

問題三：如果我已經很忙了，有沒有什麼技巧可以快速且準確地完成急診紀錄？

時間管理對急診醫師至關重要。建議您：

• 養成隨時記錄的習慣： 不要等到下班才一次性補記。
• 善用電子病歷系統： 使用模板與快捷鍵，加速書寫流程。
• 口頭醫囑後務必補上書面記錄： 確保醫囑清晰、明確。
• 記錄未執行醫囑的原因： 病人拒絕、藥物缺貨等，都要註明。

重要的是要將病歷書寫融入日常工作流程，並定期檢視自己的病歷，確保內容的完整與準確。 此外，可以與資深醫師或法律專家討論，學習如何寫出更完善、更具防禦性的急診病歷。