精準的病歷書寫是醫療安全與法律防禦的基石。 它不僅需要準確、完整地記錄患者的病情、診斷和治療過程，更要及時更新，才能完整還原醫療事實。 清晰的病歷記錄如同醫療過程的忠實記錄者，在發生醫療糾紛時，能提供有力證據，有效保護醫護人員的權益。 我的建議是：務必使用醫學術語，避免模糊描述；詳細記錄患者的知情同意過程；並在記錄錯誤時，按規範程序進行更正，切勿塗改。 只有做到準確、完整、及時，才能讓病歷書寫真正發揮其在醫療糾紛預防和處理中的關鍵作用。
這篇文章的實用建議如下(更多細節請繼續往下閱讀)
- 遵循七大核心原則，提升病歷品質： 病歷書寫時，務必遵循準確性、完整性、及時性、客觀性、可讀性、一致性、安全性七大原則。例如，以客觀事實取代主觀臆斷（例如「病人意識清楚，血壓120/80mmHg」取代「病人狀況良好」），並詳細記錄所有相關資訊，包括檢查結果、治療過程及患者反應，確保資訊完整、前後一致。及時記錄可避免記憶偏差，而安全性則需確保病歷資料的保密。
- 針對不同臨床場景調整記錄方式： 急診需優先記錄生命徵象和主要主訴；住院需每日記錄病情變化；手術需詳細記錄手術過程和術後處理；門診需注重病史詢問、診斷和處方。 針對不同場景調整記錄重點，才能確保病歷的完整性和針對性，有效避免因資訊缺失而引發的醫療糾紛。
- 正確處理病歷錯誤，避免法律風險： 發現病歷錯誤時，應以劃線的方式更正，註明更正日期及更正人，切勿塗改或撕毀。對於重大錯誤，應立即向相關部門報告並依規定處理。妥善處理病歷錯誤，不僅能維護病歷的完整性，更能有效避免因病歷瑕疵而引發的法律糾紛。
完善病歷書寫：避免醫療糾紛
醫療糾紛的發生，往往與病歷書寫的缺失或瑕疵息息相關。一份完善的病歷，不僅是醫療照護過程的忠實記錄，更是醫療人員在法律訴訟中自保的重要依據。如何才能撰寫出一份能有效避免醫療糾紛的病歷？這需要我們從多個面向著手，細緻地考量每個細節。
一、七大核心原則的實踐
我們常提及病歷書寫的七大核心原則：準確性、完整性、及時性、客觀性、可讀性、一致性、安全性。這些原則看似簡單，但實際操作中卻容易忽略。例如，準確性要求我們避免使用模糊的描述，例如「病人狀況良好」，應改為具體的臨床觀察，如「病人意識清楚，生命徵象穩定，血壓120/80mmHg，脈搏72次/分鐘，呼吸16次/分鐘」。完整性則要求記錄所有相關資訊，包括病史詢問、體格檢查、實驗室檢查結果、診斷、治療方案、患者反應等等，避免遺漏任何可能影響醫療判斷的細節。及時性強調記錄應盡快完成，避免記憶偏差造成的遺漏或錯誤。 客觀性要求我們僅記錄可觀察到的事實，避免加入個人主觀判斷或推測。例如，記錄「病人情緒低落」比「病人很沮喪」更符合客觀性原則。可讀性則強調字跡工整、條理清晰、易於理解，避免使用過於簡略或難以理解的縮寫。
一致性要求病歷記載需前後一致，避免出現前後矛盾或相互衝突的資訊。這需要我們在記錄過程中保持謹慎，並及時更正錯誤，避免因時間推移而造成記憶偏差導致的資訊不一致。 最後，安全性則強調保護病歷資訊的保密性，避免病歷資料外洩，這也包含了正確使用電子病歷系統，遵循相關法規與醫院內部的規範。
二、不同臨床場景下的特殊考量
不同臨床場景對病歷書寫的要求也有所不同。例如，在急診情況下，應優先記錄生命徵象、意識狀態、主要主訴等緊急資訊，並在病情穩定後再補充其他細節。在住院期間，需要詳細記錄每日的病情變化、治療過程、患者反應以及醫護人員的溝通記錄。手術病歷則需詳細記錄手術過程、麻醉情況、術中發現、術後處理等。門診病歷則應注重病史詢問、體格檢查、診斷及處方等資訊的完整性。
三、醫學術語的使用及知情同意
正確使用醫學術語可以提升病歷的可讀性和準確性，但需避免使用過於專業或患者無法理解的術語，必要時應以通俗易懂的語言加以解釋。更重要的是，詳細記錄患者的知情同意過程，包括向患者解釋病情、治療方案、可能風險及預後等資訊，並取得患者的書面或口頭同意。這不僅符合醫療倫理的要求，更能有效避免因未取得知情同意而產生的醫療糾紛。
四、錯誤處理及病歷修訂
病歷書寫過程中難免出現錯誤，重要的是如何正確處理這些錯誤。錯誤應以劃線的方式更正，並註明更正日期及更正人，切勿塗改或撕毀。對於重大錯誤，應及時向相關部門報告，並根據醫院的規定進行處理。任何的修改都必須有合理的說明和記錄，保持病歷的完整性和可追溯性，避免因錯誤處理不當而造成後續的法律風險。
完善的病歷書寫是避免醫療糾紛，保障醫療安全的重要環節。唯有透過嚴謹的流程、細緻的記錄以及持續的學習，才能提升病歷的品質，降低醫療糾紛的風險，為患者提供更優質的醫療照護。
優化病歷書寫：降低醫療風險
醫療糾紛的發生，往往與病歷記錄的缺失、模糊或不準確息息相關。優化病歷書寫，不僅能提升醫療照護品質，更能有效降低醫療風險，保護醫護人員和醫療機構的合法權益。如何才能做到有效優化？以下幾個面向值得我們深入探討：
一、 提升病歷記錄的完整性與準確性
完整且準確的病歷是醫療糾紛防禦的第一道防線。這不僅僅指記錄病史、檢查結果和治療過程，更要包含患者的主觀感受、醫護人員的溝通記錄以及任何可能影響治療的因素。例如：
- 詳細記錄患者主訴：不只寫下患者的症狀，更要記錄患者描述症狀的細節，例如疼痛的程度、位置、持續時間和誘發因素等，避免模棱兩可的描述。
- 完整記錄檢查結果：不僅記錄檢查結果的數據，更要記錄檢查方法、時間、執行者，以及任何異常發現的細節。
- 清晰記錄治療過程：詳細記錄所使用的藥物劑量、給藥途徑、治療時間，以及患者對治療的反應。如果治療方案有變更，必須詳細記錄變更的原因和依據。
- 記錄醫患溝通：詳細記錄與患者及其家屬的溝通內容，包括告知患者病情、治療方案、風險和預後等資訊，並記錄患者及其家屬的反應和提問，尤其需重視知情同意書的簽署過程。
- 記錄相關會診意見：如果涉及會診，需要完整記錄會診專家的意見和建議，以及後續的治療調整。
任何遺漏或不準確的記錄都可能成為日後醫療糾紛的導火線，因此，醫護人員必須養成仔細、嚴謹的病歷書寫習慣，力求做到“有據可查，有據可依”。
二、 運用標準化流程與工具
標準化的病歷書寫流程和工具，可以有效提升病歷記錄的效率和準確性。例如：
- 使用規範化的醫學術語：避免使用口語化或含糊不清的描述，使用統一的醫學術語，以確保病歷記錄的準確性和一致性。
- 使用電子病歷系統：電子病歷系統可以有效提升病歷記錄的效率和安全性，並提供一些輔助工具，例如自動化檢查和提醒功能，減少人為錯誤。
- 建立內部審查機制：定期對病歷記錄進行審查，及時發現並糾正錯誤，持續改進病歷書寫的流程和規範。
- 定期培訓：為醫護人員提供定期培訓，提升其病歷書寫技能和法律意識。
藉由標準化流程和工具的運用，不僅能降低病歷書寫的錯誤率，還能提升病歷的可讀性和可追溯性，為後續的醫療照護和法律訴訟提供更可靠的依據。
三、 及時性與持續性更新
病歷記錄必須及時更新，任何重要的病情變化、治療調整或患者反應都應立即記錄在案。延遲或遺漏記錄會使病歷失去其時效性和完整性，影響醫療判斷和法律分析。此外，持續性更新，即在整個治療過程中不斷補充和完善病歷，也是降低醫療風險的重要措施。 務必避免只在治療結束後才進行總結性記錄，應及時記錄每一次的診療過程，體現醫療的連續性與完整性。
總而言之，優化病歷書寫，降低醫療風險是一個持續學習和改進的過程。 只有不斷提升病歷記錄的完整性、準確性、及時性和安全性，纔能有效地預防醫療糾紛，保障醫療機構和醫護人員的合法權益，最終提升醫療照護的品質。
病歷書寫. Photos provided by unsplash
精準病歷書寫：還原醫療真相
醫療糾紛的發生，很多時候並非單純的醫療過失，而是因為病歷記錄不夠精準，未能完整呈現醫療過程的真相，導致事實真相被曲解。精準的病歷書寫，不僅能有效避免醫療糾紛，更能還原醫療真相，保障醫護人員和患者的合法權益。這需要我們在病歷書寫的過程中，注重細節，力求客觀，避免任何可能導致誤解的描述。
一、 客觀描述，避免主觀臆斷
病歷記錄應基於客觀事實，避免加入任何主觀臆斷或個人情感。例如，描述患者的症狀時，應使用精確的醫學術語和量化指標，例如“患者主訴持續性右上腹痛，疼痛指數為7/10，伴有噁心嘔吐” ，而不是“患者很痛苦，看起來很糟糕”。 這樣的描述不僅缺乏客觀依據，也容易被曲解，造成不必要的爭議。
二、 使用精確的醫學術語
醫學術語具有嚴謹性和專業性，能準確表達病情和醫療操作。在病歷書寫中，應盡可能使用標準化的醫學術語，避免使用口語化或模糊不清的描述。例如，描述皮疹時，應註明皮疹的形態、大小、顏色、分佈等特徵，而不是籠統地說“皮膚上有紅疹”。使用正確的醫學術語，不僅能提高病歷的可讀性和準確性，也能減少因語言歧義造成的誤解。
三、 完整記錄溝通過程
良好的醫患溝通是醫療過程的重要組成部分。病歷應完整記錄與患者及其家屬的溝通內容，包括病情告知、治療方案的解釋、風險的說明以及患者的知情同意過程。這不僅能體現醫護人員的專業素養和責任心，也能在發生醫療糾紛時，提供重要的證據，證明醫護人員已盡到告知義務。 記錄時應註明日期、時間、溝通方式（例如面對面溝通、電話溝通等），以及參與溝通的人員。
四、 詳細記錄檢查結果和治療過程
病歷中應詳細記錄所有相關的檢查結果，包括實驗室檢查、影像學檢查等，並對檢查結果進行客觀分析和判斷。同時，應詳細記錄所採取的治療措施，包括藥物名稱、劑量、用法、時間，以及手術過程、麻醉方式等。 任何重要的臨床變化，包括患者病情好轉、惡化或出現新的併發症，都應及時記錄，並註明時間和處理方法。 這些詳細的記錄，能清晰地呈現醫療過程，有效地還原醫療真相。
五、 規範記錄病歷修改
病歷修改是不可避免的，但需要嚴格遵守相關規定。任何修改都應在原記錄上進行，並註明修改時間、修改內容、修改人，避免塗改或遮蓋原有記錄。 修改應清晰可辨，不能影響原記錄的可讀性。 不規範的病歷修改，容易被認為是刻意隱瞞事實，從而加劇醫療糾紛。
六、 確保病歷的安全性
病歷是重要的醫療文件，具有高度的保密性。醫療機構應採取有效的措施，確保病歷的安全性，防止病歷丟失、洩露或被篡改。 這包括建立完善的病歷管理制度，加強信息安全管理，以及對相關人員進行必要的培訓。
總而言之，精準的病歷書寫不僅是醫護人員的專業責任，更是保障醫療安全和避免醫療糾紛的重要手段。 通過遵循以上原則，力求客觀、準確、完整地記錄醫療過程，我們就能有效還原醫療真相，維護醫患雙方的合法權益。
| 重點 | 說明 |
|---|---|
| 客觀描述，避免主觀臆斷 | 使用精確醫學術語和量化指標描述患者症狀，例如“患者主訴持續性右上腹痛，疼痛指數為7/10，伴有噁心嘔吐”，避免主觀臆斷和模糊描述。 |
| 使用精確的醫學術語 | 使用標準化的醫學術語，避免口語化或模糊不清的描述，例如描述皮疹時應註明形態、大小、顏色、分佈等。 |
| 完整記錄溝通過程 | 完整記錄與患者及其家屬的溝通內容，包括病情告知、治療方案解釋、風險說明和知情同意過程，註明日期、時間、溝通方式和參與人員。 |
| 詳細記錄檢查結果和治療過程 | 詳細記錄所有檢查結果（實驗室檢查、影像學檢查等）並進行客觀分析，詳細記錄治療措施（藥物、劑量、用法、手術過程、麻醉方式等），及時記錄病情變化和處理方法。 |
| 規範記錄病歷修改 | 任何修改應在原記錄上進行，註明修改時間、修改內容、修改人，避免塗改或遮蓋原有記錄，修改應清晰可辨。 |
| 確保病歷的安全性 | 採取有效措施確保病歷安全性，防止丟失、洩露或篡改，建立完善的病歷管理制度，加強信息安全管理，並對相關人員進行培訓。 |
高效病歷書寫：規避法律風險
醫療糾紛的發生，往往與病歷記錄的瑕疵有著密不可分的關係。一份欠缺完整性、準確性或及時性的病歷，不僅無法有效反映醫療過程的真實情況，更可能成為日後訴訟中的不利證據，增加醫療人員面臨法律風險的可能性。因此，掌握高效的病歷書寫技巧，並將其應用於日常臨床實務，是規避法律風險、保護自身權益的關鍵。
清晰明確的病歷書寫，降低法律風險
清晰明確是高效病歷書寫的核心。模糊不清的描述、含糊其辭的用語，都可能造成後續的理解偏差，甚至被曲解為醫療過失。例如，在描述患者症狀時，應避免使用“大致”、“可能”、“似乎”等不確定的詞語，而應儘可能使用客觀、精確的描述，例如“患者主訴右下腹持續性疼痛，伴隨噁心嘔吐，疼痛評分為8分（10分制）”。
此外，病歷記錄中應避免使用醫學縮寫，除非該縮寫已在醫療機構內部統一使用並有明確的解釋。使用非標準的縮寫，可能導致不同醫療人員對其理解產生偏差，影響病歷的完整性和準確性。對於一些容易混淆的醫學術語，更應避免使用。例如，描述藥物劑量時，應明確標註單位和用法，避免使用容易產生歧義的簡寫。
完善的知情同意記錄，有效防範風險
取得患者的知情同意是醫療行為的基礎，也是避免醫療糾紛的重要環節。在病歷中，應完整記錄知情同意過程，包括告知內容、患者的理解程度、以及患者簽署同意的時間、方式和過程。 記錄中應詳細描述已告知患者的診斷、治療方案、潛在風險和併發症，並明確指出患者對這些資訊的理解和接受程度。如果患者拒絕某項治療，也應在病歷中詳細記錄拒絕的原因和患者的簽名確認。
此外，對於特殊情況下的知情同意，例如涉及高風險手術或實驗性治療，更需加強記錄的完整性和細節，必要時可附上書面知情同意書的影本。 確保知情同意記錄清晰、完整，能有效降低因未充分告知而引發的醫療糾紛風險。
及時更新病歷，避免信息缺失
病歷記錄應及時、完整地反映患者的病情變化。任何重要的臨床資訊，例如新的症狀、檢查結果、治療方案的調整以及患者的反應，都應及時記錄在病歷中。延遲記錄或遺漏重要資訊，都可能造成病歷信息的不完整，為日後的醫療糾紛埋下隱患。 應養成隨時記錄的良好習慣，避免因時間拖延而遺漏關鍵信息。
對於一些重要的治療決策，應明確記錄決策的依據、參與人員以及決策過程。例如，在進行重大手術或介入治療前，應明確記錄會診專家的意見、患者及家屬的意願，以及手術或治療方案的選擇依據。這樣的記錄有助於在發生醫療糾紛時，證明醫療行為的合理性和合法性。
妥善處理病歷錯誤，維護病歷完整性
即使是最經驗豐富的醫護人員，也可能在病歷書寫過程中犯錯。一旦發現錯誤，應立即進行更正，並按照規定程序進行處理。更正應在原記錄旁進行，註明更正日期、更正內容以及更正人員，切勿塗改或撕毀原記錄。 對於較大的錯誤，應根據醫院的相關規定，提交相關報告並記錄在案，以維護病歷的完整性和真實性。
良好的病歷書寫習慣和流程，是規避法律風險的有效保障。透過清晰、準確、完整和及時的病歷記錄，不僅能提升醫療質量，更能有效保護醫療人員的合法權益，避免不必要的醫療糾紛。
病歷書寫結論
綜上所述，病歷書寫並非單純的行政任務，而是醫療安全、法律防禦和醫療質量提升的關鍵環節。 本文從完善、優化、精準及高效四大面向深入探討了病歷書寫的技巧與重要性，並結合豐富的實務案例，闡述瞭如何透過準確性、完整性、及時性、客觀性、可讀性、一致性、安全性七大核心原則，以及標準化流程與工具的運用，來提升病歷書寫的效率和品質。 正確的病歷書寫能有效還原醫療真相，降低醫療風險，避免因病歷瑕疵而引發的醫療糾紛，最終保障醫護人員和患者的合法權益。
良好的病歷書寫習慣需要持續的學習和實踐。 我們鼓勵每一位醫療工作者，都能將病歷書寫視為一項重要的專業技能，不斷提升自身的能力，並積極參與相關培訓，以確保能撰寫出符合標準、清晰準確、完整的病歷，為提升醫療服務品質和保障醫療安全貢獻一份力量。 唯有如此，才能讓病歷書寫真正發揮其在醫療照護中的關鍵作用。
病歷書寫 常見問題快速FAQ
Q1. 病歷書寫中如何避免使用模糊不清的描述？
在病歷書寫中，避免使用「大致」、「可能」、「似乎」等模糊詞彙。應盡可能使用客觀、精確的描述和醫學術語。例如，描述患者疼痛時，應記錄疼痛的部位、程度（可以使用疼痛評分尺度，例如 0-10 分制）、持續時間、誘發因素等具體資訊，而非籠統地寫「患者疼痛」。 使用量化的數據，如「血壓 120/80 mmHg」，比「血壓正常」更具體和可靠。 此外，病歷應盡可能詳細記錄檢查結果和治療過程，避免遺漏任何可能影響醫療判斷的細節。 如果需要使用主觀描述，應盡量用客觀的觀察結果來佐證，例如：「病人情緒低落，並有明顯的語氣低沉和動作遲緩。」而非只寫「病人情緒低落」。
Q2. 如何處理病歷中的錯誤？
病歷中出現錯誤，應立即採取正確的更正方式。錯誤應以劃線的方式更正，並註明更正日期、更正人及更正原因。切勿塗改或撕毀原記錄。 對於重大錯誤，應按照醫院的規定，向上級醫師或相關部門報告，並記錄在案。 重要的是，更正必須有合理的說明，並保留原有記錄，以確保病歷的完整性和可追溯性。 這不僅能維護病歷的完整性，在醫療糾紛發生時，也能提供更明確的證據。
Q3. 如何確保病歷記錄的安全性？
確保病歷安全包含多個層面。 首先，應遵守醫院的病歷管理制度，包括病歷的保管、存取和使用規定，妥善保管紙本病歷，並確保電子病歷系統的安全性。 其次，應遵守相關的隱私法規，避免病歷資訊外洩。 這也包括正確使用電子病歷系統，遵循相關法規與醫院內部的規範，以及對病歷資料進行加密和權限控制。 第三，定期進行系統安全評估和漏洞修補，以防止駭客入侵和資料洩漏。 最後，必須教育醫護人員有關病歷安全的重要性，並定期提醒遵守保密規定，以確保病歷資訊的安全可靠，避免不必要的法律風險。
