神經外科手術的成功，很大程度上仰賴精準的麻醉與神經外科手術配合。這需要麻醉管理方案針對不同手術類型（如腦腫瘤切除、腦血管手術等）及患者個體差異（生理狀況、既往病史）進行個性化調整。 手術中，密切監控腦血流動力學、顱內壓和神經功能至關重要，及時應對術中可能出現的波動。 有效的術前評估與術後鎮痛管理，不僅能提升患者舒適度，更能降低術後併發症的風險。 實務上，建議麻醉師與神經外科團隊緊密合作，共同制定最佳麻醉策略，以確保手術安全性和患者的最佳術後恢復。 唯有充分理解麻醉與神經外科手術之間的精密互動，才能為患者提供最優質的醫療照護。
這篇文章的實用建議如下(更多細節請繼續往下閱讀)
- 術前評估需詳盡，麻醉方案需個性化： 面對神經外科手術，術前評估應仔細考量患者的生理狀況、既往病史及藥物過敏史等個體差異，並據此制定個性化的麻醉方案。 此方案應包含針對不同手術類型（如腦腫瘤切除、腦血管手術等）的麻醉策略，並預先規劃應對術中可能出現的腦血流動力學變化、顱內壓波動及神經功能損傷的措施。
- 術中監控需精準，腦保護需積極： 神經外科手術麻醉中，需密切監控腦灌注壓 (CPP) 和顱內壓 (ICP)，維持其穩定性是術中腦保護的首要目標。 需熟練運用各種監控技術，例如腦電圖、誘發電位等，並根據監控數據及時調整麻醉藥物及輸液方案，積極預防和處理低血壓、低氧血症等併發症。 必要時，應考慮使用腦保護藥物，但需謹慎選擇劑量並嚴密監測其療效和不良反應。
- 團隊合作需緊密，術後管理需完善： 神經外科手術麻醉的成功離不開麻醉師與神經外科團隊的緊密合作。 術中應保持良好的溝通，共同制定最佳麻醉策略。 術後需積極進行鎮痛管理，以減輕患者疼痛，促進其儘快康復，並降低術後併發症的風險。 持續學習最新的研究成果和臨床經驗，才能不斷提升麻醉管理水平，為患者提供更安全有效的醫療服務。
術中腦保護：麻醉與神經外科手術
神經外科手術的獨特性在於其對腦組織的直接操作，術中腦保護策略的有效執行對於手術成敗和患者預後至關重要。麻醉醫師在其中扮演著關鍵角色，其麻醉管理直接影響腦部的血流動力學、代謝和神經功能的穩定性。 有效的術中腦保護，並非單純的麻醉技術，而是麻醉師、神經外科醫生和其他醫療團隊成員通力合作的結果，需要精準的術前評估、周密的麻醉方案設計和術中嚴密的監控。
維持腦灌注壓 (CPP) 的穩定性
腦灌注壓 (CPP) 是維持腦組織灌注的關鍵指標，計算公式為平均動脈壓 (MAP) 減去顱內壓 (ICP)。維持穩定的CPP是術中腦保護的首要目標。麻醉師需要密切監控血壓、心率和顱內壓，並根據需要調整麻醉藥物和輸液方案，以維持CPP在理想範圍內。例如，對於腦血管手術，維持足夠的CPP以確保腦組織灌注，避免缺血性損傷，至關重要。然而，過高的CPP也可能導致腦水腫加重，因此需要精細的平衡。
控制顱內壓 (ICP)
顱內壓升高會壓迫腦組織，降低腦灌注，並可能導致腦疝。控制ICP是術中腦保護的另一項重要策略。麻醉師可以通過多種手段來控制ICP，例如：維持適當的通氣和氧合，避免二氧化碳滯留；使用甘露醇或其他滲透性利尿劑降低腦水腫；保持頭部位置正確，避免頸靜脈壓迫；以及在必要時使用鎮靜藥物減少腦代謝率。
腦保護藥物的應用
一些藥物已被證實具有腦保護作用，例如甘露醇、巴比妥類藥物和鈣通道阻滯劑等。這些藥物的應用需要根據患者的具體情況和手術類型進行謹慎選擇和劑量調整，並嚴密監測其療效和不良反應。麻醉師需要與神經外科醫生密切合作，制定最佳的腦保護藥物方案。
避免腦缺血和再灌注損傷
腦缺血和再灌注損傷是神經外科手術中常見的併發症。麻醉師需要採取措施以最大限度地減少這些損傷的發生。例如，維持穩定的血壓和血氧飽和度，避免劇烈的血壓波動；精確控制麻醉深度，避免過度鎮靜或麻醉過淺；以及在手術結束後及時恢復正常的腦灌注，並採取有效的再灌注保護措施。 手術過程中，精確的麻醉深度控制、避免過度通氣、以及維持適當的體溫也同樣重要。
個體化麻醉方案
每位患者的生理狀況和既往病史各不相同，因此麻醉方案的制定應根據患者的具體情況進行個體化調整。麻醉師需要考慮患者的年齡、體重、既往病史、藥物過敏史以及其他相關因素，制定最適合患者的麻醉方案，以最大限度地保障手術安全性和患者的舒適度。 這需要麻醉師具備豐富的臨床經驗和專業知識。
總之，術中腦保護是神經外科手術麻醉管理的核心內容，需要麻醉師與神經外科團隊密切合作，制定並執行個體化、多方面的腦保護策略，最大限度地降低手術風險，提高患者的術後生活質量。
神經監護：麻醉與神經外科手術
神經外科手術的獨特性在於其對腦部和脊髓功能的直接影響，因此術中神經監護至關重要。它不僅能及時發現手術過程中可能發生的神經損傷，更能引導手術操作，最大限度地降低手術風險，保障患者術後神經功能的完整性。精密的監測技術和經驗豐富的麻醉師的協同合作，是神經外科手術成功的關鍵因素之一。
神經監護的策略並非千篇一律，而是需要根據手術類型、部位以及患者的具體情況進行個性化設計。例如，在腦血管手術中，腦電圖（EEG）、誘發電位（EP）和經顱多普勒（TCD）等監測手段常被聯合應用，以監測腦血流動力學的變化、腦功能的完整性和手術操作對神經功能的影響。而脊髓手術則更注重脊髓電位（SEP）的監測，以評估脊髓功能的完整性及手術操作對脊髓的影響。
常用的神經監護技術
目前臨床常用的神經監護技術涵蓋多個方面，以下列舉幾種常見技術及其臨床應用：
- 腦電圖 (EEG): 監測腦電活動，評估腦缺血、腦損傷的程度以及麻醉藥物的影響。EEG的變化可以提示腦血流灌注不足或腦組織受損，例如出現慢波或癲癇樣放電等異常波形，需要及時調整麻醉方案或手術操作。
- 誘發電位 (EP): 包括體感覺誘發電位 (SEP)、運動誘發電位 (MEP) 和視覺誘發電位 (VEP) 等。它們通過刺激周圍神經或腦部特定區域，監測神經傳導途徑的完整性。EP的延遲或消失可以提示神經通路受損，協助外科醫生精準操作，避免造成不可逆的神經損傷。
- 經顱多普勒 (TCD): 利用超聲波技術監測顱內大血管的血流速度和血流阻力，評估腦血流灌注情況。TCD的監測結果對於腦血管手術至關重要，可以及時發現腦血管痙攣、血栓形成等危急情況，並根據監測結果及時調整麻醉方案和手術策略。
- 脊髓電位 (SEP): 在脊髓手術中，SEP監測是評估脊髓功能的黃金標準。SEP的變化可以及時反映脊髓的血流灌注和神經功能的完整性，指導手術操作，減少脊髓損傷的風險。監測的指標包括潛伏期、波幅和傳導速度等。
- 肌電圖 (EMG): 監測肌肉活動，評估神經肌肉阻滯的程度以及麻醉藥物的影響。EMG的監測對於精確控制肌肉鬆弛程度，避免術中神經損傷至關重要，特別是在需要進行神經肌肉阻滯的手術中。
值得注意的是，神經監護技術的應用並非單純地依靠儀器數據，更需要麻醉醫生結合臨床經驗和對患者病情的全面瞭解，進行綜合判斷。 單純的數據變化並不能完全代表臨床意義，需要與患者的臨床表現、手術過程等因素綜合考慮，才能做出正確的判斷和有效的應對措施。例如，SEP的輕度變化不一定代表脊髓受損，可能與手術操作、體溫變化等因素有關；而EEG的異常變化也需要結合臨床情況和其它監測指標綜合判斷，避免誤判。
此外，麻醉醫生還需要熟悉各種神經監護儀器的操作和維護，能夠準確解讀監測數據，並根據監測結果及時調整麻醉方案，與神經外科醫生密切配合，共同保障手術的安全性和患者的神經功能。
麻醉與神經外科手術. Photos provided by unsplash
術後鎮痛：麻醉與神經外科手術
神經外科手術後疼痛管理是手術成敗的重要指標，良好的術後鎮痛不僅能提升患者生活品質，更能促進傷口癒合，減少併發症發生，例如呼吸道感染、深靜脈血栓形成、以及術後認知功能障礙等。神經外科手術後的疼痛複雜且多樣，可能源於手術傷口本身、顱內壓增高、腦水腫、以及手術引發的炎症反應等。因此，制定一套完善的術後鎮痛方案至關重要，這需要麻醉醫師充分考慮手術類型、患者的個體差異以及潛在風險。
多模式鎮痛策略
單一鎮痛方法往往難以有效控制神經外科手術後的疼痛，因此，多模式鎮痛策略已成為當今的黃金標準。這種策略結合了多種鎮痛機制，例如藥物、神經阻滯以及物理療法，以達到協同作用，最大限度地減少疼痛，並減少單一藥物的大劑量使用，從而降低副作用的發生率。
- 藥物鎮痛：這包括非類固醇抗炎藥（NSAIDs）、鴉片類藥物以及其他輔助性藥物，例如加巴噴丁、普瑞巴林等。 選擇藥物時需謹慎考慮患者的既往病史、腎功能以及肝功能等因素。鴉片類藥物的使用需嚴格遵循循證醫學指南，並密切監控患者的呼吸和意識狀態，以避免呼吸抑制等嚴重併發症。
- 區域麻醉技術：術中或術後實施區域麻醉技術，如硬膜外鎮痛或周圍神經阻滯，能有效阻斷疼痛信號傳導，減少對全身性鴉片類藥物的依賴。硬膜外鎮痛對於脊柱手術後的疼痛控制尤其有效，而周圍神經阻滯則更適用於顱底手術或顱腦手術後特定部位的疼痛。
- 物理療法：物理療法，如冰敷、熱敷、以及理療等，能有效緩解手術後炎症反應，減少疼痛和肌肉痙攣。這些方法通常與藥物鎮痛和神經阻滯技術聯合應用，以達到最佳的鎮痛效果。
個體化鎮痛方案
每位患者的疼痛耐受力、身體狀況以及對藥物的反應都存在差異。因此，麻醉醫師需要根據患者的個體特點制定個性化的鎮痛方案。這需要在術前仔細評估患者的疼痛史、既往病史、用藥史以及心理狀態等，並在術後密切監測患者的疼痛程度、藥物反應以及可能出現的副作用。 例如，對於老年患者或有慢性病史的患者，需要選擇藥物劑量和種類更為謹慎，並密切監測其腎功能和肝功能指標。
常見併發症的預防與處理
術後鎮痛方案的制定也需要考慮潛在的併發症，例如呼吸抑制、便祕、噁心嘔吐以及尿瀦留等。麻醉醫師需積極預防這些併發症的發生，例如選擇相對安全的鎮痛藥物，並密切監控患者的生命體徵。一旦出現併發症，則需要及時採取有效的處理措施，例如調整藥物劑量、給予止吐藥物或導尿等。
案例分析：一位65歲男性患者因腦膜瘤接受顱骨切除術，術後出現嚴重疼痛，傳統鴉片類藥物效果不佳。麻醉醫師遂制定了多模式鎮痛方案，包括硬膜外鎮痛、非類固醇抗炎藥以及輔助性藥物加巴噴丁。經過調整後，患者的疼痛得到有效控制，並在術後第三天順利出院。
有效的術後鎮痛是神經外科手術麻醉管理的重要組成部分。通過多模式鎮痛策略，以及根據患者個體情況制定個性化的方案，並積極預防和處理併發症，可以最大限度地提升患者的術後生活品質，加速其康復過程，並減少手術相關的併發症。
| 方面 | 內容 |
|---|---|
| 手術後疼痛管理的重要性 | 提升患者生活品質，促進傷口癒合，減少併發症（呼吸道感染、深靜脈血栓形成、術後認知功能障礙等）。疼痛源於手術傷口、顱內壓增高、腦水腫及炎症反應。 |
| 多模式鎮痛策略 (黃金標準) | 結合多種鎮痛機制 (藥物、神經阻滯、物理療法) 達到協同作用，減少單一藥物大劑量使用及副作用。 |
| 藥物鎮痛 | 非類固醇抗炎藥 (NSAIDs)、鴉片類藥物、加巴噴丁、普瑞巴林等。需考慮患者病史、腎功能、肝功能。鴉片類藥物使用需嚴格遵循指南，密切監控呼吸和意識狀態。 |
| 區域麻醉技術 | 硬膜外鎮痛 (脊柱手術有效)、周圍神經阻滯 (顱底/顱腦手術特定部位疼痛有效)。阻斷疼痛信號傳導，減少對全身性鴉片類藥物的依賴。 |
| 物理療法 | 冰敷、熱敷、理療等，緩解炎症反應，減少疼痛和肌肉痙攣。與藥物鎮痛和神經阻滯技術聯合應用。 |
| 個體化鎮痛方案 | 根據患者疼痛耐受力、身體狀況、藥物反應制定個性化方案。術前評估疼痛史、既往病史、用藥史、心理狀態；術後監測疼痛程度、藥物反應及副作用。老年患者或慢性病患者需更謹慎選擇藥物劑量和種類，密切監測腎功能和肝功能。 |
| 常見併發症的預防與處理 | 呼吸抑制、便祕、噁心嘔吐、尿瀦留等。積極預防：選擇相對安全的藥物，密切監控生命體徵。及時處理：調整藥物劑量、止吐藥物、導尿等。 |
| 案例分析 | 65歲男性腦膜瘤患者，顱骨切除術後嚴重疼痛，傳統鴉片類藥物效果不佳。採用多模式鎮痛方案 (硬膜外鎮痛、NSAIDs、加巴噴丁)，疼痛得到有效控制，術後第三天出院。 |
| 總結 | 有效的術後鎮痛是神經外科手術麻醉管理的重要組成部分。多模式鎮痛策略、個體化方案、積極預防和處理併發症，提升患者生活品質，加速康復，減少併發症。 |
術前評估：麻醉與神經外科手術
神經外科手術的術前評估至關重要，它直接影響著手術的成功率和患者的安全。與其他外科手術相比，神經外科手術對麻醉管理的要求更高，因為手術區域直接關係到患者的神經系統功能，任何麻醉相關的併發症都可能造成不可逆的損害。因此，一個周全、詳盡的術前評估是保障手術順利進行的基石。
病史收集與體格檢查：
完整的病史收集是術前評估的第一步，需要仔細詢問患者的既往病史、家族病史、用藥史（包括處方藥、非處方藥和草藥），以及過敏史。特別需要注意的是患者既往的神經系統疾病、心血管疾病、呼吸系統疾病、肝腎功能異常等，這些疾病都可能影響麻醉方案的選擇和術中監護策略。體格檢查則需要重點關注患者的神經系統體徵，例如意識狀態、神經功能評估（包括肢體力量、感覺、反射等）、顱神經檢查等，以評估患者的神經功能基礎狀態。
影像學檢查評估：
影像學檢查是術前評估中不可或缺的一部分，常用的影像學檢查包括頭部CT、MRI、MRA等。這些檢查可以提供手術區域的詳細解剖信息，幫助醫生準確判斷腫瘤的大小、位置、與重要血管及神經的關係等，為手術方案制定提供依據。此外，影像學檢查還能幫助醫生發現一些潛在的風險因素，例如顱內壓升高、腦水腫、血管畸形等，從而提前做好預防措施。
輔助檢查：
除了影像學檢查，一些輔助檢查也可能需要進行，例如：
- 血液學檢查： 包括血常規、凝血功能、肝腎功能、電解質等，以評估患者的整體身體狀況，並排除可能影響手術和麻醉的因素。
- 心電圖： 評估患者的心臟功能，尤其對於存在心血管疾病的患者至關重要。
- 胸部X光： 評估患者的肺功能，排除肺部疾病。
- 神經電生理檢查： 例如腦電圖(EEG)、誘發電位(EP)等，在某些特殊手術中，例如功能性神經外科手術，這些檢查可以幫助醫生評估患者的神經功能，並在術中監測神經功能的完整性。
麻醉風險評估：
根據收集到的病史、體格檢查和輔助檢查結果，麻醉醫生需要對患者的麻醉風險進行評估。這包括評估患者的ASA分級、手術時間、手術部位以及手術類型等因素。麻醉風險評估的結果將直接影響麻醉方案的選擇，例如，對於高齡、合併多種慢性疾病的患者，可能需要採取更保守的麻醉方案，並加強術中監護。
個體化麻醉方案制定：
基於全面的術前評估，麻醉醫生需要制定一個個體化的麻醉方案。這不僅要考慮手術類型、手術時間、手術部位等因素，還要考慮患者的生理狀況、既往病史、以及個人的偏好等。麻醉方案的制定需要充分考慮術中腦保護、維持患者的呼吸循環穩定性，以及減少術後併發症的發生。例如，對於腦血管手術，麻醉醫生可能需要選擇對腦血流動力學影響較小的麻醉藥物，並密切監測患者的腦血流、顱內壓等指標；而對於脊髓手術，則需要選擇可以有效阻斷脊髓傳導的神經阻滯技術，並密切監控患者的神經功能。
有效的術前評估是確保神經外科手術安全性和成功率的關鍵環節，它需要麻醉醫生與神經外科醫生密切合作，共同制定最佳的手術計劃。
麻醉與神經外科手術結論
綜上所述，麻醉與神經外科手術的成功密不可分，是一個精密的協同合作過程。從術前評估的仔細準備，到術中麻醉管理的精準執行，以及術後鎮痛的有效控制，每個環節都至關重要。 高效的麻醉管理不僅僅是確保手術過程中的生理穩定，更涵蓋了術中腦保護策略的實施、神經監護技術的應用，以及個體化麻醉方案的制定。 唯有充分理解麻醉與神經外科手術之間的複雜互動，並透過多模式鎮痛策略、密切的團隊合作，以及對最新技術和知識的持續學習，才能最大程度地降低手術風險，提升手術成功率，並為神經外科手術患者提供最佳的術後恢復和生活品質。 麻醉與神經外科手術的精準配合，是保障患者安全和福祉的基石，也是持續提升醫療照護水平的目標。
本文旨在提供一個關於麻醉與神經外科手術高效管理的概覽，並非涵蓋所有細節。 實際臨床操作中，麻醉醫師需要根據患者的個體情況，結合最新的研究成果和臨床經驗，制定最適合的麻醉方案。 持續學習與臨床實踐相結合，才能在麻醉與神經外科手術領域不斷精進，為患者提供更安全、更有效的醫療服務。
麻醉與神經外科手術 常見問題快速FAQ
術中腦保護需要注意哪些關鍵指標？
術中腦保護的核心目標是維持穩定的腦灌注壓 (CPP)。CPP 計算公式為平均動脈壓 (MAP) 減去顱內壓 (ICP)。維持穩定的 CPP 對於保護腦組織至關重要，因此麻醉師需要密切監控血壓、心率和顱內壓，並根據需要調整麻醉藥物和輸液方案。 除了CPP，也需要監控顱內壓(ICP)，避免升高造成腦疝；此外，術中需避免腦缺血和再灌注損傷，例如維持穩定血壓和血氧，精確控制麻醉深度等。這些指標的監控都需要與神經外科團隊密切合作，及時調整麻醉方案，以因應術中可能發生的各種變化。
神經監護在神經外科手術中扮演什麼角色？
神經監護在神經外科手術中扮演著關鍵角色，它能及時偵測手術過程中可能造成神經損傷的狀況。藉由監控腦電圖 (EEG)、誘發電位 (EP)、經顱多普勒 (TCD) 等，以及脊髓手術中的脊髓電位 (SEP)，和肌電圖 (EMG)，能幫助麻醉師與神經外科醫生及時掌握腦部或脊髓的血液灌注情況，以及神經功能的完整性，並能及時調整手術策略及麻醉方案，減少神經損傷的風險。這些監測技術並非孤立存在，需要與臨床經驗及患者病情相結合，方能做出準確判斷和有效的應對措施。
術後鎮痛如何提升患者的術後康復？
術後鎮痛管理對於神經外科手術的患者至關重要，它不僅能有效控制疼痛，更能促進傷口癒合，降低術後併發症的發生率，例如呼吸道感染、深靜脈血栓、以及認知功能障礙等。 多模式鎮痛策略，結合藥物鎮痛（例如 NSAIDs、鴉片類藥物）、區域麻醉技術（例如硬膜外鎮痛或周圍神經阻滯）以及物理療法，能有效地控制術後疼痛，減少對全身性鴉片類藥物的依賴，並能根據患者的個體情況制定個性化鎮痛方案，提升患者的術後生活品質，加速其康復過程，並減少手術相關的併發症。
