病歷不僅是醫療過程的記錄，更是醫療法律中不可或缺的基石。《醫療法》第67條明確指出，醫療機構應建立清晰、詳實、完整的病歷。廣義的病歷涵蓋醫師的診斷、治療紀錄，以及各項檢查報告、護理紀錄和其他醫事人員的紀錄。在法律層面，病歷被視為一種具有法律效力的業務文書，是醫療行為的重要證據。因此，醫療從業人員在病歷書寫上必須謹慎，確保內容的真實性與準確性。

病歷主要記錄兩大類資料：

臨床資料：記錄病人的醫療狀況及醫療機構提供的照護服務，如身體檢查、臨床觀察、診斷與治療處置等.
行政資料：包括病人基本資料、各種同意書及授權書等.

病歷在醫療法律中的重要功能

病歷在醫療法律中扮演多重角色，對於保障醫病雙方的權益至關重要：

提供醫療依據：病歷是醫師診斷和治療的重要依據，詳細記錄病人的主訴、病史、檢查結果、診斷、治療計畫和醫囑等.
溝通工具：病歷是醫療團隊成員之間溝通的重要工具，確保所有參與照護的人員都能夠瞭解病人的狀況和治療進展.
法律證據：在醫療糾紛中，病歷是判斷醫療行為是否符合規範的重要證據。一份完整、準確的病歷可以幫助醫師證明其醫療行為的合理性，並在訴訟中保護自身權益.
品質保障：完善的病歷記錄有助於醫療機構監控醫療品質，發現潛在風險，並採取改善措施.
研究與教學：病歷資料可作為醫學研究和教學的重要素材，促進醫療知識的發展和傳播.

病歷的法律效力不容忽視。若病歷記載不實或不完整，可能導致嚴重的法律後果：影響醫療糾紛的責任歸屬，導致醫師敗訴；面臨衛生主管機關的行政處罰，如罰鍰、停業甚至廢止醫師證書; 甚至可能面臨偽造文書、詐欺等刑事責任.

病歷的書寫與保存：法律的要求

為了確保病歷的法律效力，醫療機構和醫事人員必須嚴格遵守相關的法律規範：

真實性：病歷記錄必須真實反映病人的病情和醫療過程，不得虛構、篡改.
完整性：病歷應包含所有必要的項目，如病人基本資料、主訴、病史、檢查結果、診斷、治療計畫、醫囑等.
及時性：醫療機構應督導所屬醫事人員於執行業務時，親自記載病歷或製作紀錄，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日.
客觀性：病歷記載應客觀、避免主觀臆斷.
清晰性：病歷書寫應字跡清晰、條理分明，避免潦草難辨或含糊不清.

此外，《醫療法》規定醫療機構應妥善保存病歷。一般病歷的保存期限至少為七年，對於特殊病歷（如精神疾病、傳染病等）則有不同的保存期限要求. 未依規定保存病歷可能面臨法律責任.

病歷撰寫SOP：從主訴到醫囑，完整記錄的實用指南

病歷撰寫標準流程 (SOP)

病歷撰寫的標準作業流程 (SOP) 旨在確保病歷的完整性、準確性和及時性，從而保障醫療品質與病患安全。以下提供一份實用的病歷撰寫指南，涵蓋從主訴到醫囑的各個環節，協助醫療從業人員有效地記錄病患資訊，預防醫療糾紛.

主訴 (Chief Complaint, CC)：記錄病人本次就診最主要的原因。
- 應簡明扼要，使用病人自己的語言描述其症狀.
- 記錄症狀的開始時間和持續時間.
- 避免使用醫學術語，除非能準確反映病人的描述.
- 若病人無法清楚表達，應記錄提供資訊者的身分.
現病史 (History of Present Illness, HPI)：詳細描述本次疾病的發展過程.

按時間順序記錄症狀的出現、發展和變化.
記錄與症狀相關的因素，如誘因、緩解因素、加重因素等.
記錄病人過去是否曾有類似症狀，以及當時的診斷和治療.

既往史 (Past Medical History, PMH)：記錄病人過去的健康狀況.
- 包括過去的疾病、手術、過敏史、用藥史等.
- 詳細記錄藥物過敏史，包括藥物名稱、症狀和發生時間.
- 詢問並記錄病人的家族史，特別是與本次疾病相關的家族史.
檢查 (Examination)：記錄客觀的檢查結果.
- 記錄生命徵象，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等.
- 系統地進行身體檢查，記錄各系統的檢查結果.
- 記錄檢查結果的陽性和陰性發現.
診斷 (Assessment)：根據病史、檢查結果和其他相關資料，做出診斷評估.

列出可能的診斷，並說明診斷依據.
進行鑑別診斷，排除其他可能性.
記錄診斷的確定程度 (如：初步診斷、確定診斷).

治療計畫 (Plan)：根據診斷，制定治療計畫.

記錄治療目標，如緩解症狀、控制病情、治癒疾病等.
記錄具體的治療措施，如藥物治療、手術治療、物理治療等.
記錄藥物的名稱、劑量、用法和用藥時間.
記錄需要進行的檢查和檢驗.
記錄對病人的衛教指導.

醫囑 (Orders)：下達明確、清晰的醫囑.

醫囑應具體、明確，避免使用含糊不清的用語.
醫囑應包括藥物、檢查、護理、飲食等各方面.
及時更新醫囑，確保醫囑與病人的實際情況相符.

病歷撰寫注意事項

為了確保病歷的品質和法律效力，在撰寫病歷時應注意以下事項:

真實性：病歷記錄必須真實、客觀，反映實際情況.
完整性：病歷記錄應完整、詳細，不應遺漏重要資訊.
及時性：病歷記錄應及時完成，特別是急診和住院病歷.
準確性：病歷記錄應準確無誤，避免出現錯誤或歧義.
清晰性：病歷記錄應字跡清晰、易於辨認，避免使用過於簡略的縮寫.
邏輯性：病歷記錄應條理清晰、邏輯合理，反映診療過程的思維.
法律性：病歷記錄應符合醫療法律法規的要求.

此外，病歷修改應符合規範，不得隨意塗改. 若需修改，應在修改處簽名或蓋章並註明日期. 刪除部分應以劃線去除，不得塗毀.

病歷撰寫不再是夢魘:有效預防醫療糾紛的SOP教學. Photos provided by unsplash

病歷法律效力：醫療糾紛案例解析與風險防範

病歷的法律效力與重要性

病歷不僅是醫療過程的記錄，更是具有法律效力的重要文件。它記錄了患者的病情發展、醫師的診斷和治療過程，是醫療機構和醫事人員提供醫療服務的重要證據。在醫療糾紛發生時，病歷是釐清責任、保障醫病雙方權益的關鍵依據.一份詳實、完整、及時的病歷，能有效還原當時的診療情境，保護醫師和醫療機構的合法權益，同時也能為病人提供必要的保障.

法律依據：《醫療法》、《醫師法》等相關法規對病歷的製作、記錄內容、簽章、增刪、保存、保密等方面都有詳細且嚴謹的規定.
證據功能：病歷在訴訟上最重要的功能是作為證據之用，就證明病人身體的狀態和所接受的醫療處置上，病歷具有不可取代的地位.
醫師責任：醫師有義務客觀、真實、準確、及時、完整、規範地記錄病歷資料，以便在發生醫患糾紛時保護醫方的合法權益.

醫療糾紛案例解析：從病歷看風險

許多醫療糾紛的根源並非醫療本身的疏失，而是病歷記錄的不夠完整或準確.以下列舉幾種常見的因病歷問題引發的醫療糾紛案例：

主觀臆斷造成誤判：醫師在病歷中記錄了病患的症狀，但基於主觀臆斷，認為病患只是輕微不適，未進行必要的檢查，導致延誤診斷.
病歷記錄不完整：病歷中缺乏必要的檢查結果、診斷依據、治療方案等資訊，導致無法完整呈現醫療過程，難以釐清責任.
竄改病歷：醫師在發生醫療糾紛後，為了掩蓋自己的過失，竄改了病歷，但最終被發現，導致更嚴重的法律後果. 絕對不能竄改病歷。病歷是法律文件，任何形式的篡改都可能導致嚴重的法律後果。
延遲補記病歷：延遲補記病歷可能導致責任歸屬爭議，難以證明醫療行為的合理性.

這些案例警示醫療從業人員，病歷的書寫應客觀記錄病患的症狀和體徵，避免主觀臆斷，並詳細記錄檢查結果和診斷依據.

病歷風險防範：提升法律意識與書寫品質

為了避免因病歷問題引發醫療糾紛，醫療從業人員應提升法律意識，加強病歷書寫的規範性和完整性.

詳實記錄：務必如實記錄病人的病情、檢查結果、診斷、治療經過等.詳細記錄病史、檢查結果、診斷依據、治療方案及醫囑執行情況。
及時記錄：在醫療行為結束後，應盡快完成病歷記錄，避免時間過長導致記憶模糊或遺漏. 病歷製作後，應於24小時內完成電子簽章(根據醫療機構電子病歷製作及管理辦法).
客觀描述：病歷書寫應客觀記錄病患的症狀和體徵，避免主觀臆斷.
規範書寫：使用規範的醫學術語，字跡清晰易辨識.
合法修改：修改病歷時需要記錄修改人、修改時間及修改內容與原始內容.修改後的內容必須「符合事實」。
建立SOP：診所應針對病歷記載建立標準作業程序（SOP），明確規範病歷記載的流程、內容、必要項目及注意事項，並定期審視和更新.

此外，醫療機構應建立完善的病歷管理制度，加強醫護人員培訓，從源頭降低病歷風險.

病歷的法律效力與醫療糾紛風險防範
主題	內容
病歷的法律效力與重要性	病歷是具有法律效力的重要文件，記錄了患者的病情發展、醫師的診斷和治療過程，是醫療機構和醫事人員提供醫療服務的重要證據。在醫療糾紛發生時，病歷是釐清責任、保障醫病雙方權益的關鍵依據。
法律依據	《醫療法》、《醫師法》等相關法規對病歷的製作、記錄內容、簽章、增刪、保存、保密等方面都有詳細且嚴謹的規定.
證據功能	病歷在訴訟上最重要的功能是作為證據之用，就證明病人身體的狀態和所接受的醫療處置上，病歷具有不可取代的地位.
醫師責任	醫師有義務客觀、真實、準確、及時、完整、規範地記錄病歷資料，以便在發生醫患糾紛時保護醫方的合法權益.
醫療糾紛案例解析	許多醫療糾紛的根源並非醫療本身的疏失，而是病歷記錄的不夠完整或準確。常見案例包括主觀臆斷造成誤判、病歷記錄不完整、竄改病歷以及延遲補記病歷.
病歷風險防範	為了避免因病歷問題引發醫療糾紛，醫療從業人員應提升法律意識，加強病歷書寫的規範性和完整性。務必詳實、及時、客觀、規範地記錄病人的病情、檢查結果、診斷、治療經過等。修改病歷時需要記錄修改人、修改時間及修改內容與原始內容，且修改後的內容必須「符合事實」。診所應針對病歷記載建立標準作業程序（SOP），並定期審視和更新。

電子病歷趨勢：安全管理與法律規範的最新發展

電子病歷的資安挑戰與應對

隨著醫療資訊科技的快速發展，電子病歷已成為現代醫療體系不可或缺的一部分。然而，電子病歷在提升醫療效率的同時，也帶來了資訊安全與隱私保護的挑戰。未經授權的存取、資料洩漏、系統遭入侵等風險，都可能對病患的權益造成損害。因此，如何強化電子病歷的安全管理，已成為醫療機構與政府主管機關共同關注的重要議題.

強化存取控制： 建立嚴格的使用者權限管理制度，確保只有經過授權的醫護人員才能存取病歷資料。
資料加密： 對病歷資料進行加密，防止未經授權的存取和洩漏。
安全稽覈： 定期進行安全稽覈，檢查系統是否存在漏洞或不符合法規之處。
入侵防禦： 建立網路入侵防禦系統，監控和阻止惡意攻擊.
事件應變： 建立安全事故應變處理機制，一旦發生資安事件，能迅速採取應對措施，降低損害.

台灣電子病歷相關法律規範的演進

台灣政府近年來積極推動電子病歷的發展，並陸續修訂相關法規，以確保電子病歷的安全性與合法性。其中，《醫療機構電子病歷製作及管理辦法》是最重要的法源依據。該辦法針對電子病歷的製作、儲存、傳輸、交換、安全維護等方面，都有詳細的規範。

2022年，衛生福利部大幅修正了《醫療機構電子病歷製作及管理辦法》，強化了資通安全，保障病人個資. 修正重點包括：

增訂傳輸加密機制及安全事故處理機制： 明定醫療機構發生安全事故的通知及通報對象.
增訂電子病歷儲存媒體管理規定： 確保儲存媒體報廢、汰換、轉作其他用途或銷毀時的個資安全.
強化委託建置業者之管理： 明定醫療機構委託建置電子病歷資訊系統，應訂定書面契約，且受託機構應通過中央主管機關認可的資訊安全標準驗證.
規範雲端服務的使用： 雲端服務的資料儲存地點以設置於境內為原則.
擴大紙本文件數位化範圍： 允許將與病歷共同保存的文件、書面同意書、電子病歷實施以前的紙本病歷數位化.

此外，《個人資料保護法》、《電子簽章法》等法律，也對電子病歷的隱私保護、法律效力等方面，提供了相關的規範.

電子病歷的未來發展趨勢

展望未來，電子病歷的發展將朝向更安全、更便捷、更智慧的方向邁進。以下是一些值得關注的趨勢：

區塊鏈技術的應用： 區塊鏈技術具有去中心化、不可篡改的特性，可應用於電子病歷的儲存與共享，提升資料的安全性與可信度。
人工智慧的導入： 人工智慧可應用於病歷資料的分析與挖掘，協助醫師進行診斷與治療，提升醫療品質。
醫療資訊標準大平台的建立： 台灣衛生福利部已於2025年啟動「台灣醫療資訊標準大平台」，旨在推動醫療數據標準化，促進跨院合作與新技術應用. 透過導入FHIR標準、CQL技術等方式，解決電子病歷互通性問題.
雲端服務的普及： 隨著雲端技術的成熟與法規的鬆綁，越來越多的醫療機構將採用雲端服務來儲存與管理電子病歷，降低成本並提高效率.

總之，電子病歷的發展是不可逆轉的趨勢。醫療從業人員應積極學習相關知識與技能，掌握電子病歷的安全管理與法律規範，才能在享受科技帶來便利的同時，也能保障病患的權益，預防醫療糾紛的發生。

病歷撰寫不再是夢魘:有效預防醫療糾紛的SOP教學結論

回顧本篇文章，我們深入探討了病歷在醫療法律中的關鍵地位、標準作業流程（SOP）的具體應用，以及電子病歷的最新發展趨勢。透過這些全面的解析與實用指南，希望各位醫療從業人員能體會到，病歷撰寫不再是夢魘，而是能夠有效預防醫療糾紛、保障醫病權益的重要工具。掌握精準的病歷撰寫技巧，建立完善的SOP，並隨時關注醫療法律的最新動態，將有助於提升醫療品質、降低執業風險，並建立良好的醫病關係.

本篇文章提供的病歷撰寫不再是夢魘:有效預防醫療糾紛的SOP教學，旨在協助您在繁忙的醫療工作中，有系統地完成病歷記錄，確保其真實性、完整性、及時性、客觀性與清晰性。謹記這些要點，並將其融入到日常工作中，相信您一定能寫出具有法律效力且能有效預防醫療糾紛的優質病歷.

謹記，病歷是醫療法律的基石，也是保障醫病權益的關鍵。讓我們共同努力，提升病歷撰寫的品質，為建立更安全、更和諧的醫療環境而努力.

歡迎聯絡【展正國際法律事務所黃偉琳律師】 Welcome to contact us

病歷撰寫不再是夢魘:有效預防醫療糾紛的SOP教學常見問題快速FAQ

病歷在醫療法律中扮演什麼角色？

病歷是醫療法律中的基石，提供醫療依據、作為溝通工具、提供法律證據，並保障醫療品質和促進研究教學，對保障醫病雙方權益至關重要.

病歷撰寫有哪些法律要求？

病歷書寫需符合真實性、完整性、及時性、客觀性和清晰性等法律要求，確保內容準確反映病情和醫療過程，避免虛構或篡改.

病歷撰寫 SOP 的目的是什麼？

病歷撰寫 SOP 旨在確保病歷的完整性、準確性和及時性，從而保障醫療品質與病患安全，並有效預防醫療糾紛.

病歷中主訴（Chief Complaint）應如何記錄？

主訴應簡明扼要，使用病人自己的語言描述其症狀，記錄症狀的開始時間和持續時間，避免使用醫學術語.

發生醫療糾紛時，病歷的重要性是什麼？

病歷是釐清責任、保障醫病雙方權益的關鍵依據，詳實、完整、及時的病歷能有效還原當時的診療情境，保護醫師和醫療機構的合法權益.

如何避免因病歷問題引發醫療糾紛？

醫療從業人員應提升法律意識，加強病歷書寫的規範性和完整性，務必如實、及時、客觀地記錄病人的病情和治療經過.

電子病歷面臨哪些資安挑戰？

電子病歷在提升效率的同時，也帶來了未經授權的存取、資料洩漏、系統遭入侵等風險，需強化安全管理.

台灣有哪些電子病歷相關的法律規範？

《醫療機構電子病歷製作及管理辦法》是最重要的法源依據，此外，《個人資料保護法》、《電子簽章法》等法律也提供相關規範.

電子病歷的未來發展趨勢是什麼？

電子病歷的發展將朝向更安全、更便捷、更智慧的方向邁進，例如區塊鏈技術的應用、人工智慧的導入，以及醫療資訊標準大平台的建立.

修改病歷時需要注意什麼？

修改病歷時需要記錄修改人、修改時間及修改內容與原始內容，且修改後的內容必須「符合事實」.

醫療法律專家教您精準病歷撰寫：技巧、SOP與法律效力全攻略

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