在醫療法律環境日益複雜的背景下，醫師的陳述內容撰寫已不僅僅是醫療紀錄，更是保障醫病雙方權益的關鍵環節。因此，如何撰寫一份清晰、準確且具備法律效力的醫療陳述，成為每位醫療專業人員必須面對的重要課題。為此，本指南旨在提供實用的策略，協助您提升醫療陳述的品質。
基於過往經驗，建議醫師在陳述內容撰寫時，力求提供一份清楚且有邏輯的診療過程書面說明，確保內容詳盡、客觀且易於理解。切記，除了詳細記錄病史、檢查結果、診斷依據、治療方案及預後評估外，更要著重解釋醫療決策背後的合理性與必要性。例如，在描述診斷依據時，可引用相關醫學文獻或臨床指南佐證，以強化陳述的說服力。一份用詞精準、條理分明的醫師陳述，不僅能協助釐清醫療爭議，更有助於維護醫療專業的尊嚴與信任。
一個小提示：在撰寫醫療陳述時，務必確保所有陳述皆基於事實，並避免使用含糊不清的醫學術語。如必須使用，請務必加以解釋，以確保非醫療背景人士也能理解。此外，也應注意陳述的時效性，盡可能在事件發生後儘快撰寫報告，以確保記憶清晰。
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撰寫醫療陳述時，務必提供清晰、準確且具法律效力的內容，以保障醫病雙方權益。
- 提供清楚有邏輯的診療過程書面說明，詳細記錄病史、檢查結果、診斷依據、治療方案及預後評估。
- 確保所有陳述皆基於事實，避免使用含糊不清的醫學術語，若必須使用，請加以解釋。
- 盡可能在事件發生後儘快撰寫報告，確保記憶清晰，並定期審視與更新陳述內容，確保其時效性與準確性。
醫療陳述的重要性：法律責任、醫學倫理與病人權益的保障
醫療陳述與法律責任
醫療陳述，廣義上指的是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。一份清晰、準確且及時的醫療陳述，是醫務人員履行其法律義務的基石。在醫療糾紛或訴訟中，醫療陳述會被視為重要的證據，用以判斷醫療行為是否符合醫療常規、是否存在過失，以及醫療行為與損害結果之間是否存在因果關係。
醫療陳述不夠完善可能導致以下法律責任：
- 舉證責任倒置的風險：若醫療機構未能及時提供完整的病歷資料，法院可能會推定醫療機構存在過錯。
- 賠償責任：若因醫療陳述不實或記錄不完整，導致無法釐清醫療過程，醫療機構可能需要承擔賠償責任。
- 行政處罰：不實的醫療陳述可能違反醫療相關法規，導致行政處罰。
因此，醫療專業人員必須認識到，病歷書寫不僅是醫療工作的基本要求，更是保護自身和醫療機構的法律工具。客觀、真實、準確、及時、完整、規範地書寫病歷至關重要。
醫療陳述與醫學倫理
除了法律責任，醫療陳述也與醫學倫理息息相關。醫療倫理強調尊重病人的自主權、知情同意權和隱私權。醫療陳述是實現這些倫理原則的重要途徑。
一份符合醫學倫理的醫療陳述應包含以下要素：
- 充分告知：清楚記錄病人的病情、診斷、治療方案、可能的風險和替代方案，確保病人充分了解並參與醫療決策。
- 知情同意：詳細記錄病人或其代理人對醫療措施的同意，以及任何拒絕治療的意願和理由。
- 保護隱私：嚴格遵守隱私權保護規定，避免洩露病人的個人資訊和病情。
違反醫學倫理的醫療陳述，不僅會損害醫病關係，也可能引發法律訴訟和損害醫療專業人員的聲譽。醫德是醫生的根本。
醫療陳述與病人權益的保障
醫療陳述是保障病人權益的重要工具。病人有權利瞭解自己的病情、參與醫療決策和獲得適當的醫療照顧。一份清晰、易懂的醫療陳述，可以幫助病人更好地理解自己的健康狀況，並與醫療專業人員進行有效的溝通。
病人權益包括：
- 知情權：病人有權利知道診斷、病情發展、治療方法與後遺症。
- 選擇權：病人有權利知道所有可行的診斷和治療方法，並瞭解其常見的併發症，從而做出適合的選擇。
- 拒絕權：病人有權利不接受任何藥物、檢查及治療程序，並獲知其後果。
- 隱私權：病人的個人尊嚴和可識別健康資訊應受到保護。
透過保障病人的知情權和參與權，醫療陳述有助於建立互信、合作的醫病關係，提升醫療品質和病人滿意度。醫護人員應以行動踐行醫療服務從“以疾病為中心”向“以患者為中心”的轉變。
如何撰寫清晰且準確的醫療陳述：病歷書寫規範與實用技巧
病歷書寫的規範與原則
清晰且準確的醫療陳述是醫療品質的體現，更是保障醫病雙方權益的基石。病歷不僅是醫療過程的記錄，也是法律訴訟中重要的證據。因此，醫療專業人員必須掌握病歷書寫的規範與原則，確保內容的真實性、客觀性、完整性、及時性與規範性. 醫師應秉持誠實、尊重、保密的原則，如實記錄診療過程，充分尊重患者的知情同意權，並嚴格遵守醫療倫理規範.
以下條列病歷書寫的要點:
- 真實呈現：病歷是事實的陳述，需避免主觀臆斷或誇大其詞.
- 清楚陳述：使用簡明扼要的文字、圖形，完整描寫病人診療的現象、過程，並正確表達意見.
- 重點明確：避免重複陳述，著重記錄本次就醫的主要病況 (main condition)、主訴、診斷、治療方案等關鍵資訊.
- 保護隱私：注意保護患者的隱私權，避免洩露不必要的個人資訊.
- 符合規範：遵守醫療機構的病歷書寫規範，使用規範的醫學術語，避免使用自創縮寫.
醫療機構應建立清晰、詳實、完整的病歷，並製作各項索引及統計分析，以利研究及查考.
病歷內容的具體要求
一份完整的病歷應包含以下內容，並注意各項細節:
- 基本資料：患者的姓名、性別、年齡、出生年月日、住址、聯絡方式、藥物過敏史等基本資訊務必準確填寫.
- 主訴 (Chief Complaint)：以簡潔、明確的文字描述患者本次就診的主要原因，盡可能使用患者自己的語言. 例如：「下腹部持續性悶痛，伴隨噁心，已持續三天」.
- 現病史 (History of Present Illness)：詳細描述患者本次疾病的發生、發展過程，包括症狀出現的時間、部位、性質、程度，以及相關的伴隨症狀. 應按照時間順序，完整記錄患者的病情變化.
- 過去病史 (Past History)：記錄患者過去曾罹患的疾病、手術、過敏史、用藥史等.
- 家族史 (Family History)：詢問患者家族中是否有遺傳性疾病、傳染性疾病等.
- 理學檢查 (Physical Examination)：客觀、真實地記錄醫師對患者進行的各項身體檢查結果，避免主觀臆斷.
- 檢查結果 (Laboratory Examination)：準確記錄患者接受的各項檢驗、檢查結果，並註明檢查日期.
- 診斷 (Assessment)：清晰、明確地表達診斷的依據與思路，做出初步診斷或鑑別診斷.
- 治療計畫 (Plan)：詳細記錄針對患者病情制定的治療方案，包括藥物治療、手術治療、物理治療等.
- 醫囑 (Orders)：醫囑內容應明確、具體，避免含糊不清的描述.
- 簽名 (Signature)：病歷的每一頁都應有醫護人員的簽名，以示負責.
提升病歷準確性的實用技巧
為提升病歷的準確性，可參考以下實用技巧:
- 採用結構化問診流程：依循主訴、現病史、既往史、家族史、個人史等步驟，全面收集病患資訊.
- 利用時間軸：採用時間軸的方式，清晰呈現診療過程的發展脈絡，並突出關鍵資訊.
- 避免模糊不清的描述：使用精確的醫學術語，將專業術語轉化為法律界和普通讀者易於理解的語言. 例如，不要說「病情有所改善」，而應具體說明「血壓下降了多少」、「疼痛指數降低了多少」.
- 善用輔助工具：運用流程圖、檢查清單等工具，提升病歷的邏輯性和完整性.
- 及時更新病歷：在患者就診時及時完成病歷記錄，確保記錄的及時性.
- 持續學習：學習最新的醫學知識與法律規範，並將其應用於病歷撰寫中.
若病歷書寫過程中出現錯字時，應用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，並註明修改時間、修改人簽名，不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡.
醫師應持續精進病歷撰寫技巧，以提升醫療品質、保障醫病權益、並降低潛在的法律風險.
醫師陳述內容撰寫. Photos provided by unsplash
進階應用：專家證詞、醫療糾紛調解中的陳述策略與案例分析
專家證詞的準備與呈現
在醫療訴訟和糾紛調解中，專家證詞扮演著至關重要的角色。專家證人能夠提供專業的醫學見解，協助法律界人士理解複雜的醫療問題，並判斷醫療行為是否符合當時的醫療標準。一份結構化的專家證詞應包含以下幾個要素：
- 資格聲明：清楚列出醫師的學歷、專業認證、執業經驗，以及在相關領域的專業知識。
- 案件背景：簡潔扼要地描述案件的背景，包括患者的病史、接受的治療、以及引發爭議的醫療事件。
- 案情分析：針對案件中的醫療問題進行深入分析，解釋相關的醫學概念、臨床標準、以及可能的因果關係。
- 證據支持：提供完整的病歷記錄、檢驗報告、醫學影像等客觀證據，並輔以相關的醫學文獻、專家意見等，以強化自身主張的可信度。
- 結論：清晰地表達專家對於醫療行為是否符合標準的意見。
醫師在準備專家證詞時，應避免使用過於專業的術語，使用易於理解的語言，將診療經過完整、客觀地呈現。著重說明檢查、診斷、治療決策背後的邏輯，以及與患者溝通的內容。如果醫療判斷與常規不同，更應說明其必要性和合理性。此外，務必在訴訟前與專家證人進行充分的溝通和準備，確保其充分理解您的法律策略和案件的具體情況。
醫療糾紛調解中的陳述策略
醫療糾紛調解是解決醫患爭議的常見途徑。在調解過程中，清晰且具說服力的陳述至關重要。以下是一些在醫療糾紛調解中有效的陳述策略：
- 充分準備與資訊透明：無論是醫療人員還是患者/家屬，在面對醫療過程時，都應主動溝通並確保資訊對等。醫療人員應詳細記錄病歷，並以易於理解的方式說明病情和潛在風險。患者/家屬也應積極提問，確保充分了解治療方案。
- 建立詳盡的醫療時間軸：從病人入院、檢查、診斷、治療到後續追蹤，每個環節都應按時間順序詳細記錄。運用精確的時間和日期，將所有醫療活動按時間順序排列，方便理解整個醫療過程。
- 保持理性溝通與尋求第三方協助：在調解過程中，保持冷靜理性至關重要，避免情緒化的言辭。積極傾聽對方的觀點，嘗試理解其立場和需求。若雙方難以達成共識，可考慮尋求第三方（如律師、調解機構、衛生局等）的協助，以提供客觀意見並促進溝通。
- 尋找共同利益點：找出雙方的共同利益點，共同為化解衝突而努力。
根據2024年1月1日施行的《醫療事故預防及爭議處理法》，所有的民事或刑事的醫療爭議案件，都應優先進行醫療爭議調解。
案例分析：從錯誤中學習
透過分析真實的醫療糾紛案例，我們可以從中學習，避免重蹈覆轍。例如，一個案例中，醫師因為疏忽未告知病人手術的全部風險，導致病人術後產生併發症，進而引發醫療糾紛。這個案例提醒我們，知情同意的重要性，醫師有義務向病人充分說明診療過程、可能的風險及替代方案。另一個案例中，護理師因為夜班太忙，擅自給病人注射過量鎮靜劑，導致病人死亡。這個案例突顯了醫療機構監管體系的重要性，應建立完善的監督機制，防止醫護人員濫用職權。
醫師可參考CARE Guidelines 臨床案例報告指南學習案例分析的呈現方式。理想上，個人資訊能囊括可將病人分類且影響結果分析產生的因子，包含病人年齡、性別、種族、職業等。在陳述這些資訊的同時，也要採取匿名的 方式以兼顧病人的隱私。
透過案例分析，我們可以更深入地瞭解醫療陳述中可能出現的錯誤，並學習如何撰寫更清晰、準確、且具有法律效力的醫療陳述。
| 主題 | 內容 |
|---|---|
| 專家證詞的準備與呈現 | 結構化的專家證詞應包含：資格聲明、案件背景、案情分析、證據支持、結論。醫師應避免使用過於專業的術語，使用易於理解的語言，客觀地呈現診療經過。著重說明檢查、診斷、治療決策背後的邏輯，以及與患者溝通的內容。如果醫療判斷與常規不同，更應說明其必要性和合理性。 |
| 醫療糾紛調解中的陳述策略 | 有效的陳述策略包括：充分準備與資訊透明、建立詳盡的醫療時間軸、保持理性溝通與尋求第三方協助、尋找共同利益點。根據《醫療事故預防及爭議處理法》，所有的民事或刑事的醫療爭議案件，都應優先進行醫療爭議調解。 |
| 案例分析：從錯誤中學習 | 透過分析真實的醫療糾紛案例，我們可以從中學習，避免重蹈覆轍。案例提醒我們知情同意的重要性，以及醫療機構監管體系的重要性。醫師可參考CARE Guidelines 臨床案例報告指南學習案例分析的呈現方式。理想上，個人資訊能囊括可將病人分類且影響結果分析產生的因子，包含病人年齡、性別、種族、職業等，也要採取匿名的方式以兼顧病人的隱私。 |
常見誤區與最佳實務：避免醫療陳述中的法律風險和倫理爭議
醫療陳述中常見的法律風險
在醫療陳述的撰寫過程中，稍有不慎便可能觸及法律風險。以下列舉幾項常見的誤區，提醒醫療專業人員引以為戒：
- 不實記載或竄改病歷：這是最嚴重的錯誤之一。任何捏造、修改或刪除病歷的行為都可能構成偽造文書，導致嚴重的法律後果，包括刑事責任。
- 未經授權洩漏病人隱私：違反《醫療法》及《個人資料保護法》等相關法規，未經病人同意向第三方透露病情、診斷、治療等資訊，將侵害病人隱私權，可能面臨民事賠償。
- 知情同意不足：未充分告知病人手術、治療的風險、替代方案及預後，導致病人無法做出明智的決定，可能引發醫療糾紛。
- 診斷或治療延誤：因醫師疏忽或判斷錯誤，導致病人未能及時獲得診斷或治療，加重病情，可能構成醫療過失。
- 使用含糊不清的醫學術語或縮寫：使用過於簡略或含糊不清的術語，可能導致其他醫療人員或法律人士難以理解，進而影響醫療決策或法律判斷。
為了避免上述法律風險，醫療專業人員應嚴格遵守醫療法規和倫理規範，確保醫療陳述的真實性、完整性和準確性。
醫療陳述中常見的倫理爭議
除了法律風險外，醫療陳述也可能涉及倫理爭議。以下是一些常見的倫理議題：
- 誇大或隱瞞病情：為了迎合病人或家屬的期望，醫師可能傾向於誇大治療效果或隱瞞潛在風險，這違反了誠實告知的倫理原則。
- 利益衝突：醫師在撰寫醫療陳述時，若存在與醫療器材廠商、藥廠或其他醫療機構的利益關係，可能影響陳述的客觀性。
- 歧視或偏見：醫師的個人價值觀、信仰或對特定族群的偏見，可能影響其對病情的判斷和描述，造成不公平的醫療待遇。
- 未尊重病人自主權：在病人拒絕接受某項治療時，醫師未充分尊重病人的意願，仍強行進行或在病歷中加以負面描述，可能侵犯病人的自主權。
為瞭解決這些倫理爭議，醫療專業人員應秉持專業良知，堅持客觀、公正、誠實的原則，充分尊重病人的自主權和尊嚴。
避免法律風險與倫理爭議的最佳實務
以下提供一些最佳實務，幫助醫療專業人員避免醫療陳述中的法律風險和倫理爭議：
- 持續學習醫療法律與倫理知識：定期參與相關課程或研討會，瞭解最新的法律法規和倫理規範。
- 建立完善的病歷書寫制度：制定明確的病歷書寫規範，確保所有醫療人員遵守一致的標準。
- 使用標準化的醫學術語：避免使用含糊不清或容易誤解的術語，確保所有醫療人員都能理解。
- 定期進行病歷審查：由資深醫師或醫療品質管理人員定期審查病歷，及時發現並糾正錯誤。
- 諮詢法律或倫理專家：在遇到複雜的法律或倫理問題時，及時諮詢專業人士的意見。
- 保持良好的醫病溝通：充分告知病人病情、治療方案及風險，尊重病人的意願，建立良好的信任關係。
- 記錄所有重要的溝通過程：將與病人或家屬的溝通內容詳細記錄在病歷中，作為日後爭議的佐證。
透過遵循這些最佳實務，醫療專業人員可以有效地降低法律風險和倫理爭議，提升醫療陳述的品質和可信度。
醫師陳述內容撰寫結論
總而言之，在現今的醫療環境下，精確且具備法律效力的醫師陳述內容撰寫，不僅是醫療品質的展現，更是醫病關係中不可或缺的一環。透過本指南，我們深入探討了醫療陳述的重要性、撰寫規範、進階應用以及常見的法律與倫理風險。希望這些資訊能幫助醫療專業人員提升陳述的品質，在保障病人權益的同時，也能保護自身權益，降低潛在的法律風險.
期許每位醫療人員都能將這些策略融入日常實踐中，持續精進醫師陳述內容撰寫的技巧，共同建立一個更安全、更值得信賴的醫療環境. 謹記，一份清晰、準確的醫療陳述，不僅能提升醫療品質，更能有效預防和解決醫療糾紛，維護醫療專業的尊嚴與信任.
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醫師陳述內容撰寫 常見問題快速FAQ
醫療陳述為何重要？
醫療陳述是醫療紀錄的法律體現，保障醫病權益，並在法律糾紛中作為重要證據。
病歷書寫應遵循哪些原則？
病歷書寫應真實、清楚、重點明確、保護隱私且符合醫療機構規範，確保資訊準確傳達。
如何提升病歷的準確性？
可採用結構化問診流程、利用時間軸、避免模糊描述、善用輔助工具並及時更新病歷，確保記錄詳盡準確。
專家證詞應包含哪些要素？
專家證詞應包括資格聲明、案件背景、案情分析、證據支持和結論，以清晰表達專業意見。
醫療糾紛調解中有哪些陳述策略？
在調解中應充分準備、資訊透明、建立醫療時間軸、保持理性溝通並尋求第三方協助，以促進問題解決。
醫療陳述中常見的法律風險有哪些？
包括不實記載或竄改病歷、未經授權洩漏病人隱私、知情同意不足等，需謹慎避免。
如何避免醫療陳述中的倫理爭議？
秉持專業良知、堅持客觀公正、尊重病人自主權，並充分告知病情及風險。
最佳實務如何降低法律風險與倫理爭議？
透過持續學習、建立完善病歷制度、使用標準化術語、定期審查病歷等方式，有效提升醫療陳述品質及可信度。
病人有哪些權益需要被保障？
病人的知情權、選擇權、拒絕權和隱私權應受到保障，以建立互信的醫病關係。
醫師應如何應對醫療糾紛？
醫師應冷靜理性溝通、積極傾聽對方觀點，並尋求第三方協助以達成共識。
