在醫療環境中，有效的術前溝通不僅是建立醫病信任關係的基石，更是預防醫療糾紛的重要環節。一份詳盡且完善的術前溝通紀錄，能確保病患充分了解手術相關資訊，也能在潛在的法律爭議中，提供強而有力的證據。許多醫療糾紛的起因並非醫療技術失誤，而是源於醫患間的溝通不足或誤解. 詳實的術前溝通紀錄是釐清醫療責任的重要依據. 從法律層面來看，違反告知義務是醫療民事糾紛中常見的原因.

術前溝通紀錄應包含的關鍵資訊：

手術適應症
手術風險
替代方案
預期效果
術後護理
病患的疑問與回答

建議記錄對話內容，能更完整呈現醫病雙方溝通的細節，避免日後產生認知上的落差。取得病患或其家屬的簽名確認文件，更能強化紀錄的法律效力，作為重要的佐證資料。

術前溝通紀錄是醫病關係的橋樑

良好的醫病關係是建立在互信互重的基礎上。術前溝通是醫病雙方建立信任的關鍵時刻。透過充分的溝通，醫護人員可以瞭解病患的需求和期望，並提供適當的醫療資訊，幫助病患做出明智的醫療決策。

建立良好醫病關係的要素：

同理心：運用同理心傾聽病人的疑慮
清晰表達：用簡單易懂的語言解釋病情和治療方案
尊重：尊重病人的自主權，鼓勵病人參與醫療決策
積極回應：主動解答病人的疑問，建立開放透明的溝通環境

傳統醫病關係是一種單向付出關係，醫療人員從醫學角度與病患溝通，鮮少讓病患參與自身疾病決策過程。在資訊不對等的情況下，可能造成病患對疾病的擔憂和誤解。因此，應鼓勵醫病雙方積極交流，共同制定治療方案，建立互信互重的關係。

術前溝通紀錄保存的法律與倫理考量

術前溝通紀錄不僅是醫療過程的客觀呈現，更是釐清責任、保障自身權益的重要依據。醫療機構應建立完善的術前溝通流程與紀錄保存制度，確保符合法律規範，並降低機構的法律風險。

法律與倫理規範：

告知義務：醫師有義務告知病患病情、治療方案、風險及替代方案
知情同意權：病患有權利瞭解醫療資訊並做出自主決定
病歷保存：病歷應妥善保存，以維護病患權益

醫療機構應加強醫護人員的培訓，使其充分了解術前溝通的重要性及記錄的要點。同時，應重視電子病歷的資訊安全與稽覈機制，確保病歷資料的完整性與不可篡改性。在溝通過程所為之陳述，及醫療機構內外部自主通報、根因分析與改善之內容，均不得採為訴訟證據或裁判基礎。

完善術前溝通紀錄：對話記錄、簽名確認的實用指南與範例

術前溝通紀錄的關鍵要素

完善的術前溝通紀錄，應包含以下幾個核心要素，以確保資訊的完整性與準確性：

病人基本資料：姓名、年齡、病歷號碼等，以確保紀錄的唯一性.
診斷：醫師明確的診斷結果，包括疾病名稱、嚴重程度等.
手術方案：詳細描述手術方式、步驟、預期時間等.
風險評估：針對手術可能出現的併發症、風險機率等進行評估.
替代方案：若有其他治療方式，應詳細說明其優缺點.
預期效果：說明手術後預期達到的效果，以及可能改善的程度.
併發症：列舉手術可能發生的併發症，以及處理方式.
病人的意願和疑問：記錄病人提出的疑問、擔憂，以及醫師的詳細解答.
簽名確認：由病人或其法定代理人簽名，確認已充分了解手術相關資訊並同意接受手術.

對話記錄的實用技巧

除了文件記錄外，建議將術前溝通的對話內容詳實記錄下來，有助於更完整地呈現醫病雙方的共識。以下提供幾個實用技巧：

使用標準化紀錄範本：設計一份包含病人基本資料、診斷、手術方案、風險評估、替代方案、預期效果、併發症、病人疑問及簽名確認等關鍵要素的術前溝通紀錄範本。
善用錄音或錄影設備：在取得病人同意的前提下，使用錄音或錄影設備記錄對話內容，確保資訊的完整性。
重點記錄病人的提問與疑慮：詳細記錄病人提出的問題、擔憂，以及醫師的回答，確保病人充分了解手術相關資訊.
使用易於理解的語言：避免使用過多專業術語，盡量以病人能夠理解的語言進行溝通，並記錄.
及時整理與歸檔：在溝通結束後，儘快整理紀錄內容，並將其歸檔至病歷中，方便日後查閱.

簽名確認的重要性

確保所有相關文件，如手術同意書、麻醉同意書等，均由病人或其法定代理人簽名確認，作為佐證。簽名確認代表病人已充分了解手術相關資訊，並同意接受手術，具有重要的法律意義。以下提供幾個注意事項：

確認簽名者的身份：確保簽名者為病人本人或其法定代理人，並核對身份證明文件.
確保病人充分理解文件內容：在簽名之前，務必向病人詳細解釋文件內容，並確認其已充分理解.
提供充足的考慮時間：給予病人充足的時間閱讀文件，並思考是否同意接受手術.
保留簽名文件的副本：將簽名文件的副本交給病人，並將正本歸檔至病歷中.
若病人拒絕簽名，應記錄原因：若病人拒絕簽名，應詳細記錄其原因，並與相關人員進行溝通.

術前溝通紀錄範例

以下提供一個簡化的術前溝通紀錄範例，供讀者參考：

病人姓名：王小明

年齡：45歲

病歷號碼：1234567

診斷：右膝退化性關節炎

手術方案：右膝人工關節置換術

風險評估：可能出現感染、血栓、關節不穩定等併發症，機率約為5%

替代方案：藥物治療、物理治療、關節鏡手術

預期效果：減輕疼痛、改善關節活動度

病人提問：手術後多久可以恢復正常行走？

醫師回答：約3-6個月

病人簽名：

日期：2025年11月10日

此範例僅供參考，實際紀錄內容應根據具體情況進行調整。建議醫療機構建立標準化的術前溝通紀錄範本，並定期更新，以確保紀錄的完整性與準確性。

術前溝通紀錄保存. Photos provided by unsplash

數位時代的術前溝通：電子病歷的應用與風險管理

電子病歷在術前溝通的優勢

在數位時代，電子病歷已成為醫療機構不可或缺的一部分。它不僅簡化了病歷管理流程，還為術前溝通帶來了許多優勢。相較於傳統紙本病歷，電子病歷具有易於儲存、檢索和共享的特點。這使得醫護人員可以更快速地存取病患的完整病史、檢查結果和用藥記錄，從而更全面地評估手術風險，並為病患提供更精確的術前諮詢。

提升資訊可及性：電子病歷打破了地域限制，讓不同醫療機構的醫護人員，在病患授權下，能夠即時查閱相關病歷資料。這對於需要跨院轉診或會診的病患尤其重要，有助於確保醫療資訊的連貫性。
強化資訊整合：電子病歷能夠整合各項檢查報告、檢驗數據和影像資料，讓醫師能夠更全面地瞭解病患的身體狀況。此外，電子病歷也能夠記錄術前溝通的內容，包括病患的主訴、醫師的診斷、治療方案的選擇、手術的風險與效益、替代方案的說明、病患的疑問與回答、以及最終的知情同意。
促進醫病共享決策：透過電子病歷，病患可以更容易地取得自己的醫療資訊，並與醫師共同參與醫療決策。這有助於建立更良好的醫病關係，提升病患對醫療過程的信任感。

電子病歷在術前溝通的風險管理

儘管電子病歷在術前溝通方面具有諸多優勢，但也存在一些潛在的風險需要加以管理。其中，資訊安全和隱私保護是最重要的考量。電子病歷包含了大量的個人資料，一旦洩漏或遭到未經授權的存取，將對病患造成嚴重的損害。

資訊安全風險：醫療機構應建立完善的資訊安全管理機制，包括使用者身分驗證、權限管控、資料加密、入侵偵測和安全事件應變等措施，以確保電子病歷的安全。此外，醫療機構也應定期進行資訊安全風險評估，並根據評估結果，不斷強化安全防護措施。
隱私保護風險：醫療機構應嚴格遵守《個人資料保護法》等相關法律法規，在蒐集、處理和利用病患的個人資料前，必須取得病患的書面同意。同時，醫療機構也應告知病患其享有的權利，例如查詢、更正、刪除個人資料等。
系統可靠性風險：醫療機構應確保電子病歷系統的穩定性和可靠性，避免因系統故障或停機而影響醫療服務的提供。為此，醫療機構應建立完善的備份和恢復機制，並定期進行系統維護和測試。
電子簽章的法律效力：醫師應使用符合《電子簽章法》規定的電子簽章，並確保簽章的安全性。醫療機構應使用經中央主管機關核發之醫事人員憑證進行電子簽章。根據醫療機構電子病歷製作及管理辦法，病歷製作後，應於24小時內完成電子簽章。

為降低上述風險，醫療機構可以考慮以下措施：

建立標準化的術前溝通流程：制定明確的術前溝通規範，包括溝通的內容、方式、時間和參與人員等，以確保所有病患都能獲得一致且充分的資訊。
使用術前溝通紀錄範本：建立包含病人基本資料、診斷、手術方案、風險評估等要素的標準化術前溝通紀錄範本，並定期更新。
強化醫護人員的培訓：定期舉辦相關培訓課程，提升醫護人員在資訊安全、隱私保護和電子病歷操作等方面的知識和技能。

數位時代電子病歷在術前溝通的應用與風險管理
優勢	風險	降低風險措施
提升資訊可及性：電子病歷打破地域限制，方便醫護人員查閱病歷資料。	資訊安全風險：需建立完善的資訊安全管理機制，例如使用者身份驗證、資料加密等.	建立標準化的術前溝通流程：制定明確的溝通規範，確保病患獲得充分資訊。
強化資訊整合：整合檢查報告、檢驗數據和影像資料，全面瞭解病患身體狀況。	隱私保護風險：嚴格遵守《個人資料保護法》，在蒐集、處理和利用病患個人資料前，必須取得病患的書面同意.	使用術前溝通紀錄範本：建立包含病人基本資料、診斷、手術方案、風險評估等要素的標準化範本。
促進醫病共享決策：病患可以更容易地取得自己的醫療資訊，並與醫師共同參與醫療決策。	系統可靠性風險：確保電子病歷系統的穩定性和可靠性，建立完善的備份和恢復機制.	強化醫護人員的培訓：提升醫護人員在資訊安全、隱私保護和電子病歷操作等方面的知識和技能.
	電子簽章的法律效力：醫師應使用符合《電子簽章法》規定的電子簽章.

術前溝通紀錄常見誤區與最佳實務：提升醫療品質與法律保障

常見的術前溝通紀錄誤區

儘管術前溝通紀錄的重要性已被廣泛認知，但在實際操作中，仍存在許多常見的誤區，可能導致醫療糾紛或影響醫療品質。以下列舉幾項常見的錯誤，提醒醫療機構和醫護人員加以注意：

紀錄不完整或過於簡略： 僅記錄手術名稱、風險等概括性資訊，缺乏對病患主訴、病史、檢查結果、診斷依據、治療方案選擇的詳細描述.
未充分告知手術風險與替代方案： 未針對病患的具體情況，詳細說明手術的潛在風險、併發症、成功率，以及其他可行的治療方案，導致病患無法做出充分知情的決定.
溝通內容缺乏客觀記錄： 僅依賴醫護人員的主觀記憶，缺乏對醫病對話內容、病患提問與回答、醫護人員解釋的客觀記錄，難以還原溝通現場. 建議記錄對話內容，例如透過錄音或筆記，並取得病患簽名確認，強化溝通內容的證據力.
紀錄保存不當： 紙本病歷字跡潦草、保存環境不佳，或電子病歷系統缺乏安全防護、稽覈機制，導致紀錄遺失、損毀、竄改，影響其法律效力.
溝通技巧不足： 醫護人員缺乏同理心、耐心，未能有效傾聽病患的需求、解答病患的疑問，或使用過於專業的術語，導致病患難以理解，影響醫病關係.
未取得病患的書面知情同意： 即使已進行口頭溝通，但缺乏病患簽署的知情同意書，難以證明病患已充分了解手術相關資訊並同意接受治療.
病歷紀錄不一致: 診斷與手術紀錄不一致，未遵循政策流程也可能造成手術錯誤.

提升醫療品質與法律保障的最佳實務

為了避免上述誤區，提升醫療品質並降低法律風險，醫療機構和醫護人員應採取以下最佳實務：

建立標準化術前溝通流程與紀錄範本： 設計一份包含病人基本資料、診斷、手術方案、風險評估、替代方案、預期效果、併發症、病人疑問及簽名確認等關鍵要素的術前溝通紀錄範本. 同時，根據手術風險等級分類範本，並隨著醫療技術和法律規範的發展定期更新範本內容，確保符合最新要求.
詳實記錄溝通內容： 除了傳統的文件記錄外，建議記錄對話內容，並確保手術同意書、麻醉同意書等文件由病人或其法定代理人簽名確認. 這些記錄是釐清責任、保障自身權益的重要佐證，尤其在面對潛在醫療糾紛時. 建議可搭配錄音筆記錄談話內容，並將錄音內容轉為文字稿，請病患確認，並於文件上簽名，此舉有助於強化溝通內容的證據力.
強化資訊安全防護： 若採用電子化記錄，務必加強資訊安全防護，防止病人隱私洩漏. 定期培訓醫療人員，提升其溝通技巧和對範本的熟悉程度，確保術前溝通紀錄保存制度的有效執行. 導入數位工具如具錄音功能的病歷系統，並加強資訊安全防護，防止病患隱私洩漏. 在導入電子病歷系統時，除了注意資料安全與隱私保護外，更要建立完善的稽覈機制，確保電子病歷的完整性和不可篡改性，並採用符合法律規範的電子簽名系統，以降低數位證據的法律風險，同時定期異地備份.
加強醫護人員培訓： 定期舉辦術前溝通技巧培訓課程，提升醫護人員的溝通能力、同理心，以及對相關法律法規的瞭解.
實施風險管理： 建立一套標準化、多樣化的術前溝通紀錄保存機制，從制度設計到人員培訓，確保記錄內容的完整性與一致性，並定期優化流程與績效考覈，以降低潛在的法律風險，維護醫病關係.

透過上述最佳實務的落實，醫療機構不僅能提升醫療品質、保障病患權益，也能有效降低醫療糾紛的發生，建立和諧的醫病關係.

術前溝通紀錄保存結論

總而言之，術前溝通紀錄保存在現代醫療體系中扮演著至關重要的角色。它不僅是醫療機構履行告知義務的體現，更是保障醫病雙方權益、降低醫療糾紛風險的基石。透過詳實記錄對話內容、取得簽名確認，並善用數位工具，醫療機構能夠建立完善的術前溝通流程，提升醫療品質，並在發生爭議時提供有力的法律保障。

立即行動：為了您的權益與醫療機構的和諧，請務必重視術前溝通紀錄的保存。歡迎聯絡【展正國際法律事務所黃偉琳律師】 Welcome to contact us，我們將提供您最專業的法律諮詢與協助。

術前溝通紀錄保存常見問題快速FAQ

為何術前溝通紀錄如此重要？

術前溝通紀錄是保障醫病權益、預防醫療糾紛的基石，能還原溝通過程，作為釐清責任的重要佐證。

術前溝通紀錄應包含哪些關鍵要素？

應包含病人基本資料、診斷、手術方案、風險評估、替代方案、預期效果、病人疑問及簽名確認等要素，確保資訊完整性。

如何確保術前溝通紀錄的法律效力？

建議記錄對話內容，取得病患或家屬簽名確認文件，並妥善保存紀錄，以作為重要佐證資料。

電子病歷在術前溝通中有哪些優勢？

電子病歷提升資訊可及性、強化資訊整合，促進醫病共享決策，有助於更全面評估手術風險。

使用電子病歷進行術前溝通，需要注意哪些風險管理？

需注意資訊安全風險、隱私保護風險和系統可靠性風險，並建立完善的管理機制。

術前溝通紀錄常見的誤區有哪些？

常見誤區包括紀錄不完整、未充分告知風險、溝通內容缺乏客觀紀錄、紀錄保存不當等。

如何提升術前溝通紀錄的品質與法律保障？

建立標準化流程與範本、詳實記錄溝通內容、強化資訊安全防護、加強醫護人員培訓並實施風險管理。

如果病人拒絕在手術同意書上簽名，該怎麼辦？

應詳細記錄病人拒絕簽名的原因，並與相關人員進行溝通，不可強迫。

術前溝通紀錄可以錄音或錄影嗎？

在取得病人同意的前提下，可以使用錄音或錄影設備記錄對話內容，確保資訊的完整性。

醫療機構如何確保術前溝通紀錄符合最新的法律規範？

醫療機構應定期更新術前溝通紀錄範本，並加強醫護人員培訓，確保符合最新的醫療法律規範。

術前溝通紀錄保存：對話、簽名佐證，保障醫病權益與降低法律風險

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