在現代醫療環境中，病人自主權益日益受到重視。本文旨在解析「預立醫療決定」的法律效力，以及醫師在執行病人預立醫療決定時應盡的義務。透過深入淺出的說明，幫助醫療專業人員和民眾瞭解如何在法律框架下，尊重病人的自主意願，保障其善終權益。
《病人自主權利法》賦予民眾事先決定接受或拒絕特定醫療措施的權利，這份預先的意願表達即具有法律效力 。對醫師而言，在病人意識不清或無法表達意願時，必須依照病人先前簽署的預立醫療決定來提供醫療照護，除非存在法律明定的例外情況 。
專家建議： 簽署預立醫療決定前，務必與家人、醫療委任代理人及醫療團隊充分溝通，確保您的意願被充分理解和尊重 。此外，定期審視和更新您的預立醫療決定，以反映您當前的價值觀和醫療選擇 。
本指南將涵蓋以下重要主題：
- 法律效力：詳解預立醫療決定在法律上的約束力，包括生效條件、適用範圍及撤銷或變更程序 。
- 醫師執行義務：闡述醫師在尊重預立醫療決定時應履行的義務，以及在何種情況下可以不執行，並說明可能涉及的法律責任 。
- 實務操作：提供在臨床實踐中有效執行預立醫療決定的具體步驟和建議，包括溝通技巧、倫理考量及應對挑戰的策略。
- 最新趨勢與案例：分析預立醫療決定領域的最新發展趨勢，例如相關法律的修訂、新技術的應用以及典型的案例分析 。
- 權益保障：提供關於如何保障自身權益的實用資訊，例如如何尋求法律諮詢、如何處理醫療糾紛等。
透過本指南，讀者將能更全面地理解
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為了確保您的醫療自主權在任何情境下都得到尊重，請參考以下關於預立醫療決定的建議。
- 簽署預立醫療決定前，務必與家人、醫療委任代理人及醫療團隊充分溝通，確保您的意願被充分理解和尊重 。
- 定期審視和更新您的預立醫療決定，以反映您當前的價值觀和醫療選擇 。
- 醫師應確認預立醫療決定的有效性，與病人、家屬充分溝通，確保所有相關人員都瞭解病人的意願 .
預立醫療決定是什麼？定義、目的與在醫療場域的重要性
預立醫療決定的定義
預立醫療決定（Advance Decision, AD）是根據《病人自主權利法》所產生的法律文件 。意願人（指具有完全行為能力的人）在意識清楚的情況下，透過「預立醫療照護諮商」（Advance Care Planning, ACP），事先為自己決定，當未來面臨特定的臨床條件時，是否接受或拒絕醫療 。這份文件需以書面形式呈現，經由兩位見證人見證或公證，並經醫療機構核章，註記在健保卡上才生效 。
《病人自主權利法》於2019年1月6日正式實施，是台灣第一部以病人為主體的醫療法規，也是亞洲第一部完整保障病人自主權利的專法 。該法旨在確保病人享有知情、選擇與決定的自主權利，並保障其善終的權益 .
預立醫療決定的目的
簽署預立醫療決定的主要目的在於：
- 尊重病人的醫療自主權：讓病人在意識清楚時，預先表達對未來醫療照護的意願，確保其自主權得到尊重 .
- 保障病人的尊嚴與善終權益：使病人在面對特定臨床條件時，能夠有尊嚴地選擇接受或拒絕醫療，並獲得緩和醫療的照護 .
- 減輕家屬的壓力與負擔：透過預立醫療決定，病人可以將自己的意願明確告知家屬，避免家屬在面臨醫療決策時的茫然與不知所措，並減少因代為做決定而產生的內疚與自責 .
- 促進醫病關係的和諧：透過預立醫療照護諮商的過程，讓病人、家屬與醫療團隊充分溝通，瞭解病人的真實願望，有助於建立互信互重的醫病關係 .
預立醫療決定並非安樂死，而是讓病人在衡量自我生命品質價值觀後，自主決定拒絕透過人工或儀器介入來維持生命，醫師則在尊重病人意願下中止醫療，讓病人自然地走向生命的終點 .
預立醫療決定在醫療場域的重要性
預立醫療決定在醫療場域中扮演著重要的角色：
- 提供醫療團隊明確的指引：當病人處於無法清楚表達意願的狀態時，預立醫療決定可作為醫療團隊的重要參考，確保醫療措施符合病人的意願 .
- 促進醫療決策的效率：預先規劃的醫療照護選項，有助於醫療團隊在緊急情況下快速做出決策，節省時間與資源 .
- 減少醫療糾紛的風險：預立醫療決定具有法律效力，可降低因醫療決策爭議而產生的糾紛 .
- 提升醫療品質：透過尊重病人的自主意願，提供更人性化、更符合病人需求的醫療照護，從而提升整體醫療品質 .
《病人自主權利法》擴大了預立醫療決定的適用範圍，不再僅限於末期病人，而是擴大到五種特定的臨床條件：
- 末期病人
- 不可逆轉之昏迷
- 永久植物人狀態
- 極重度失智
- 其他經中央主管機關公告之疾病
在這些情況下，預立醫療決定能確保病人的意願得到充分的尊重與執行 .
醫師如何執行預立醫療決定？確認、溝通與倫理考量實務
確認預立醫療決定的有效性
在執行預立醫療決定（Advance Decision, AD）之前，醫師的首要任務是確認文件的有效性 。這不僅是法律的要求，也是對病人自主權的尊重 。以下是醫師需要確認的幾個關鍵點：
- 文件完整性：確認預立醫療決定書是否包含所有必要的資訊，例如意願人的基本資料、簽署日期、醫療意願的詳細說明以及見證人或公證人的簽名 。
- 意願人身分：仔細核對文件上的身分資訊與病人或其代理人的身分證明文件，確保文件是由意願人本人所簽署 。
- 諮商程序：確認意願人在簽署預立醫療決定前，是否已接受過預立醫療照護諮商（Advance Care Planning, ACP）。ACP的目的是確保意願人充分了解自己的權益、可選擇的醫療選項以及預立醫療決定的法律效力 .
- 健保卡註記：檢查病人的健保卡，確認是否已註記預立醫療決定的資訊 。這有助於醫療人員快速查閱病人的意願 。
充分溝通與共享決策
確認文件有效性後，醫師必須與病人（如果意識清楚）、家屬及醫療委任代理人進行充分的溝通，以確保所有相關人員都瞭解預立醫療決定的內容和意涵 。溝通的重點包括：
- 詳細解釋病情：以清晰易懂的語言向病人及家屬說明病人的診斷、預後以及可行的醫療選項 。
- 坦誠告知風險與益處：詳細說明每種醫療選項的風險與益處，包括維持生命治療、人工營養及流體餵養等，讓病人及家屬能夠做出明智的決定 .
- 促進共享決策：鼓勵病人表達其價值觀、偏好和期望，共同參與醫療決策 。
- 記錄溝通內容：將所有溝通的內容詳細記錄在病歷中，包括參與者、討論的議題、以及最終的決定 .
若病人意識不清，醫師應與醫療委任代理人溝通，由代理人代替病人表達意願 。
倫理考量與衝突處理
在執行預立醫療決定的過程中，醫師可能會面臨各種倫理考量與衝突 ：
- 尊重病人自主：醫師應以病人自主為核心，尊重病人的意願和選擇 .
- 醫療專業判斷：醫師在執行預立醫療決定時，仍應依據醫療專業知識和經驗，做出最符合病人最佳利益的判斷 .
- 家屬的期望與衝突：在許多情況下，家屬也會參與預立醫療決定的討論。醫師需要平衡病人的自主意願與家屬的期望，並協助他們達成共識 .
- 家庭會議：召開家庭會議，讓家屬充分表達其擔憂和期望，並協助家屬理解病人的意願 .
- 倫理調解：邀請倫理專家或社工師進行調解，協助家屬達成共識 .
- 法律途徑：在極端情況下，若家屬持續阻撓，醫師可能需要尋求法律途徑，以確保病人的權益得到保障 .
- 倫理委員會諮詢：當預立醫療決定的執行可能引發倫理衝突時，應諮詢醫院倫理委員會或其他相關專家的意見，尋求最佳解決方案 .
- 緩和醫療：當決定終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養時，應提供病人緩和醫療及其他適當處置，以減輕病人的痛苦，提升其生活品質 .
預立醫療決定與法律:醫師的尊重與執行. Photos provided by unsplash
家屬反對時怎麼辦？溝通技巧、法律途徑與案例分享
理解家屬反對的原因並進行有效溝通
當病人的預立醫療決定與家屬的意願產生衝突時，往往是實務上最棘手的狀況之一。家屬反對的原因可能有很多，包括情感上的不捨、對死亡的恐懼、宗教信仰的影響、或是對預立醫療決定內容的誤解 。因此，首要之務是嘗試理解家屬反對的真正原因，並以同理心與耐心進行溝通 。
- 積極傾聽：給予家屬充分表達意見的機會，認真傾聽他們的擔憂與顧慮，避免立即反駁或批評 。
- 提供正確資訊：向家屬詳細解釋預立醫療決定的法律效力、病人的自主權利，以及醫療團隊的專業評估 。
- 強調溝通與共識：強調預立醫療照護諮商（ACP）的目的在於促進家庭成員之間的溝通與理解，而非強迫接受 。鼓勵家屬參與ACP，與醫療團隊共同討論，尋求共識 。
- 尋求第三方協助：如果家屬間的歧見難以化解，可以考慮尋求倫理委員會、社工人員、或宗教人士的協助，提供中立的意見與支持 。
醫師應詳細解釋病人的診斷、預後，以及可能面臨的各種臨床狀況，並坦誠告知每種醫療選項的風險與益處，幫助病人及家屬做出明智的決定 .
法律途徑的保障
《病人自主權利法》以病人本人的知情、選擇與決定權為保障核心，因此，在法律層面上，應優先尊重病人對自身醫療選項的決定 。關係人或家人的決定權亦以不牴觸病人本人意願為前提 。如果溝通後家屬仍強烈反對，且與病人的預立醫療決定明顯衝突，醫療團隊有義務以法律途徑來保障病人的權益 。
- 醫療委任代理人：若病人有指定醫療委任代理人，應尊重代理人的決定。醫療委任代理人的順序通常以配偶優先 .
- 法律諮詢：尋求法律專業人士的意見，瞭解在特定情況下應如何處理，以確保醫療行為的合法性 。
- 告知義務：醫療機構或醫師若因專業或意願，無法執行病人的預立醫療決定時，應告知病人或關係人 。
值得注意的是，家屬不得妨礙醫療機構或醫師依病人就醫療選項決定之作為 。
案例分享：尊重病人意願的實踐
以下分享一個案例，說明如何在家屬反對的情況下，尊重病人的預立醫療決定：
案例：一位罹患末期肺癌的李先生，在意識清楚時簽署了預立醫療決定，表明不接受維持生命治療。然而，當李先生病情惡化、意識不清時，他的家人卻希望醫療團隊盡一切努力搶救，不願放棄任何希望。醫療團隊召開了家庭會議，向家屬詳細解釋了李先生的預立醫療決定，以及他簽署決定時的考量。儘管家屬仍然感到不捨，但醫療團隊強調尊重病人自主權利的重要性，並建議家屬尋求心理諮商，以更好地接受這個事實。最終，家屬同意尊重李先生的預立醫療決定，醫療團隊也為李先生提供了舒適的緩和醫療，讓他得以在安詳的環境下走完人生最後一程 。
這個案例提醒我們，預立醫療決定不僅僅是一份法律文件，更是一份對生命的尊重與關懷。透過充分的溝通、法律的保障，以及醫療團隊的專業支持，我們才能真正實現病人自主、尊嚴善終的目標 。
| 處理方式 | 說明 |
|---|---|
| 理解家屬反對的原因並進行有效溝通 | 積極傾聽家屬的擔憂，提供正確的預立醫療決定資訊，強調溝通與共識，必要時尋求第三方協助，醫師應詳細解釋病情和醫療選項 |
| 法律途徑的保障 | 《病人自主權利法》尊重病人自主決定權，若家屬反對與病人意願衝突，醫療團隊有義務以法律途徑保障病人權益。尊重醫療委任代理人的決定，尋求法律諮詢，醫療機構若無法執行病人的預立醫療決定時，應告知病人或關係人。家屬不得妨礙醫療機構或醫師依病人就醫療選項決定之作為 |
| 案例分享：尊重病人意願的實踐 | 李先生簽署了不接受維持生命治療的預立醫療決定，當他病情惡化時，家屬希望醫療團隊盡一切努力搶救。醫療團隊召開家庭會議，解釋李先生的預立醫療決定，並建議家屬尋求心理諮商。最終，家屬同意尊重李先生的預立醫療決定，醫療團隊提供緩和醫療 |
預立醫療決定常見誤區：DNR差異、適用範圍與撤回變更
預立醫療決定（AD）與DNR（不施行心肺復甦術）的區別
很多人容易將預立醫療決定（AD）與DNR（Do Not Resuscitate，不施行心肺復甦術）混淆，但兩者在法律基礎、適用範圍和決定權上存在顯著差異 . DNR主要依據《安寧緩和醫療條例》，適用於末期病人，決定是否接受心肺復甦術 . 預立醫療決定則依據《病人自主權利法》，適用範圍更廣，包括末期病人、不可逆轉之昏迷、永久植物人、極重度失智，以及其他經主管機關公告之疾病 .
此外，DNR的決定權可能在某些情況下由家屬行使，而預立醫療決定強調病人的自主決定權，家屬不得變更病人的意願 . 預立醫療決定需經過預立醫療照護諮商（ACP）程序，由醫療團隊提供充分資訊，確保意願人在清楚理解後做出決定 . 簡單來說，DNR著重於臨終階段的急救措施選擇，而預立醫療決定則涵蓋更廣泛的醫療情境與自主權益 .
- DNR：僅適用於末期病人，決定是否接受心肺復甦術 .
- 預立醫療決定：適用於五種特定臨床條件，決定是否接受維持生命治療和人工營養及流體餵養 .
- 決定權：DNR在特定情況下可能由家屬決定，預立醫療決定則以病人自主意願為優先 .
預立醫療決定的適用範圍與啟動條件
預立醫療決定並非適用於所有醫療狀況，而是有明確的適用範圍 . 根據《病人自主權利法》，預立醫療決定主要適用於以下五種臨床條件：
- 末期病人 .
- 處於不可逆轉之昏迷狀況 .
- 永久植物人狀態 .
- 極重度失智 .
- 其他經中央主管機關公告之疾病 .
即使簽署了預立醫療決定，也並非立即生效 . 必須經過兩位具相關專科醫師資格的醫師確診，並經緩和醫療團隊至少兩次照會確認，符合上述五種臨床條件之一，預立醫療決定才會正式啟動 . 這樣的設計旨在確保病人的狀況符合預立醫療決定的適用範圍，並經過審慎評估，避免草率執行 . 此外，即使符合啟動條件，醫療團隊仍會與家屬充分溝通，尊重病人的意願並提供適當的醫療照護 .
預立醫療決定的撤回與變更
《病人自主權利法》賦予意願人隨時撤回或變更預立醫療決定的權利 . 意願人可以書面方式向醫療機構提出撤回或變更申請，並由醫療機構掃描上傳至中央主管機關資料庫，同時更新健保卡註記 . 為了保障意願人的權益，法律規定醫療機構在完成變更程序前，原則上應依照意願人最新的書面意思表示執行 .
然而，若意願人變更為拒絕維持生命治療、人工營養及流體餵養，則必須在完成健保卡註記後才能生效 . 這樣的設計是為了確保意願人在充分知情且無壓力的情況下做出決定，避免因一時衝動或受到不當影響而做出不可逆的選擇 . 此外，醫療團隊也會在撤回或變更過程中，再次與意願人進行溝通，確認其意願並提供必要的支持 .
預立醫療決定與法律:醫師的尊重與執行結論
總而言之，預立醫療決定與法律：醫師的尊重與執行是現代醫療中不可或缺的一環。《病人自主權利法》的實施，彰顯了對病人自主權益的重視，也對醫師的執行義務提出了明確的要求。本文深入探討了預立醫療決定的法律效力、醫師在執行時應注意的事項、以及在面對家屬反對等情況時的應對策略。透過對這些重要議題的解析，期望能幫助醫療專業人員和民眾更全面地理解預立醫療決定，並在實踐中更好地保障病人的自主權和尊嚴 。
在實際操作中，醫師不僅要確認預立醫療決定的有效性，更要與病人、家屬進行充分的溝通，以確保所有相關人員都瞭解病人的意願。同時，醫師也可能面臨倫理上的挑戰，需要在尊重病人自主與專業判斷之間取得平衡。當家屬反對時，良好的溝通技巧、法律途徑的保障以及倫理委員會的諮詢都至關重要 。 此外，我們也釐清了預立醫療決定與DNR的區別，強調了預立醫療決定的適用範圍與撤回變更的權利 .
預立醫療決定是一份具有法律效力的文件，它賦予了病人對自身醫療選擇的權利。然而，要使這份文件真正發揮作用，需要醫療專業人員、病人和家屬的共同努力。唯有透過充分的溝通、尊重和理解，才能確保病人的意願得到實現，並在生命的最後階段獲得有尊嚴的照護 。
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預立醫療決定與法律:醫師的尊重與執行 常見問題快速FAQ
預立醫療決定（AD）與DNR有什麼不同？
DNR適用於末期病人，決定是否接受心肺復甦術；預立醫療決定適用範圍更廣，且強調病人的自主決定權，需經過預立醫療照護諮商程序 .
預立醫療決定的適用範圍是什麼？
預立醫療決定適用於五種臨床條件：末期病人、不可逆轉之昏迷、永久植物人狀態、極重度失智，以及其他經主管機關公告之疾病 .
預立醫療決定簽署後立即生效嗎？
預立醫療決定並非立即生效，需經兩位專科醫師確診，並經緩和醫療團隊至少兩次照會確認符合適用範圍才會正式啟動 .
簽署後，可以撤回或變更預立醫療決定嗎？
意願人可以隨時以書面方式向醫療機構提出撤回或變更申請，但若變更為拒絕維持生命治療，則必須在完成健保卡註記後才能生效 .
家屬可以代替意識不清的家人簽署預立醫療決定嗎？
不可以，病主法強調尊重病人自主決定權，必須在本人能表達意見時纔可簽署 .
單身、沒有家屬的人可以做預立醫療決定嗎？
可以，若提出二親等事實上無法出席的原因事由書面說明，仍是可以做的 .
預立醫療決定簽署後，醫療團隊會不會直接放棄治療？
不會，預立醫療決定的啟動與執行需經過兩位專科醫師及至少兩次緩和醫療團隊照會評估，過程非常謹慎 .
