身為醫療領域的從業人員，您是否曾對診所病歷的製作與保存感到困惑？一份完善的病歷不僅是醫療服務的紀錄，更是醫師重要的法律保障。本文將深入探討醫師在診所病歷製作與保存上所肩負的法律義務。內容涵蓋病歷記載的具體規範，確保記錄的完整與準確性，避免潛在的法律風險。同時，我們也會針對紙本與電子病歷的保存期限與方式提供明確的指導，讓您輕鬆掌握。隨著電子病歷的普及，本文亦將詳細闡述電子病歷的使用規定，包含資料安全、隱私保護等重要面向。此外，關於病歷調閱的相關程序，包含調閱權限、申請流程與注意事項，也將有詳盡的說明。
依據我的經驗，許多醫療糾紛往往源於病歷記載不完整或保存不當。因此，建議您務必建立一套完善的病歷管理流程，並定期檢視與更新，以確保符合最新的法律規範。
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這篇文章的實用建議如下(更多細節請繼續往下閱讀)
- 建立標準化病歷記錄流程： 診所應建立標準化的病歷記錄流程，例如使用病歷範本或導入電子病歷系統。確保記錄完整且符合法規，減少遺漏或錯誤，並定期檢視病歷內容的正確性與完整性。
- 詳實記錄主客觀資料： 精確記錄病患主訴（使用病患自己的話語）、詳細病史、客觀理學檢查結果，並確保診斷、處置、醫囑等內容明確具體，具備可追溯性。這不僅有助於提升醫療品質，也是法律上的重要保障。
- 重視告知後同意與病歷調閱程序： 對於侵入性檢查或治療，務必充分告知風險、效益與替代方案，並取得書面同意。 熟悉病患調閱病歷的合法程序，妥善處理相關申請，避免法律爭議。
病歷記載的法律風險與案例分析
身為醫療法律領域的專家，我必須強調，病歷不僅僅是醫療過程的記錄，更是醫師在面對法律風險時的重要防線。一份詳實、準確且及時的病歷，是保障醫病雙方權益的基石。反之，若病歷記載出現遺漏、錯誤或延遲等情況，不僅可能影響醫療品質，更可能在醫療糾紛或訴訟中，對醫療機構或醫事人員造成不利影響。
病歷記載不實的法律責任
病歷記載不實可能導致多方面的法律責任，以下列出幾種常見的情形：
- 民事責任：若因病歷記載不實導致醫療處置錯誤，造成病人權益受損，醫師可能面臨醫療損害賠償的責任。
- 刑事責任：若醫師故意偽造病歷，例如竄改或虛構病歷內容，可能觸犯刑法上的偽造文書罪。一位醫師在發生醫療糾紛後，為了掩蓋自己的過失，竄改了病歷。 然而，他的行為最終被發現，不僅被判決承擔巨額賠償，還被吊銷了醫師執照。絕對不能竄改病歷。 病歷是法律文件，任何形式的篡改都可能導致嚴重的法律後果。
- 行政責任：依據醫療法，醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。若病歷記載不實，衛生主管機關可對醫療機構處以罰鍰，情節嚴重者甚至可能停業。
案例分析：從實務案例看病歷記載的重要性
以下分享幾個案例，讓各位醫師更瞭解病歷記載的重要性：
- 案例一：某病人因車禍送至急診，醫師僅簡單記錄外傷，未詳細記載神經學檢查結果。數日後，病人出現遲發性顱內出血，家屬質疑急診醫師未及時發現。因病歷記載不完整，法院認定醫師有疏失，判賠鉅額賠償金。
- 案例二：某醫師在病歷上記載已向病人說明手術風險，但病人事後主張醫師並未告知。因醫師無法提出其他佐證，法院認定醫師未盡告知義務，判賠醫療費用及精神撫慰金。
- 案例三：某醫療機構將病歷違法擱置在地下停車場，且有兩年之久，對此，○○醫院解釋，因空間不足才暫時堆放該處，地下停車場只有醫師才能申請使用，且都有警衛巡視，故不會有個資外洩問題，但已立即移置這些病歷資料。台灣醫療改革基金會建議衛生主管機關，在4年一次的醫院評鑑制度中應有不定期抽查機制，最好還能明確規範病歷存放的空間大小、管理方式，讓醫療機構有所依循。
如何避免病歷記載的法律風險
為了避免病歷記載可能產生的法律風險，我提供以下建議：
- 詳實記錄：務必詳細記錄病人的主訴、病史、檢查結果、診斷、治療計畫、用藥紀錄等所有醫療相關資訊。
- 及時記錄：應於看診後立即完成病歷記錄，避免時間拖延導致記憶不清。
- 準確記錄：確保病歷內容與實際情況相符，避免出現錯誤或遺漏.
- 客觀記錄：避免在病歷中加入個人主觀判斷或臆測，應以客觀事實為基礎進行記錄.
- 定期檢視：定期檢視病歷記載是否完整、準確，並及時更正錯誤.
- 瞭解相關法律規定：熟悉醫療法、醫師法、個人資料保護法等相關法規，確保病歷記載符合法律要求。
病歷是醫師的法律武器
總之，病歷不僅是醫療照護的記錄，更是醫師在法律風險中的重要防線。只有透過嚴謹、專業的病歷書寫，才能確保在必要時，病歷能成為保護自己的法律武器。一份完整且符合醫療常規的病歷，能有效證明你的醫療行為符合專業標準，並已盡到合理的注意義務。因此，我鼓勵各位醫師將病歷書寫視為一項重要的專業責任，不斷提升自己的書寫技巧，以確保自身權益，並為病患提供更好的醫療服務。
電子病歷系統選擇：診所病歷製作與保存的關鍵
在現今醫療環境中，電子病歷（Electronic Medical Record, EMR）系統已成為診所提升效率、確保病歷品質的重要工具。然而，市面上的EMR系統琳瑯滿目，功能各異，價格也相差甚遠。診所該如何選擇一套最適合自身需求的EMR系統，以符合法律規範並提升醫療服務品質呢？
選擇電子病歷系統的考量要點
選擇EMR系統時，診所應綜合考量以下幾個關鍵因素，以確保系統能滿足診所的實際需求，並符合相關法律法規：
- 功能性：
- 病歷記錄：系統是否提供完整且易於使用的病歷記錄功能，包含主訴、診斷、檢查結果、治療計畫、用藥紀錄等？
- 處方開立：系統是否支援電子處方箋的開立，並與藥局系統整合？
- 排程管理：系統是否提供預約排程、看診進度管理等功能，以提升診所的營運效率？
- 報告產出：系統是否能自動產出健保申報所需的各式報表，簡化申報流程？
- 資料分析：系統是否具備數據分析功能，協助診所分析病患資料、評估治療效果、改善醫療品質？
- 安全性：
- 資料加密：系統是否採用高強度的資料加密技術，保護病患的個人資料？
- 權限管理：系統是否提供嚴謹的權限管理機制，確保只有授權人員才能存取病歷資料？
- 稽覈追蹤：系統是否具備稽覈追蹤功能，記錄所有病歷資料的存取和修改行為，以便追蹤異常狀況？
- 備份與恢復：系統是否提供完善的資料備份與恢復機制，確保在發生意外時，能快速恢復病歷資料？
- 合規性：
- 醫療法：系統是否符合《醫療法》對於病歷製作、保存、調閱等相關規定？
- 個人資料保護法：系統是否符合《個人資料保護法》對於個人資料蒐集、處理、利用等相關規定？
- 電子簽章法：系統是否支援符合《電子簽章法》的電子簽章功能，確保電子病歷的法律效力？
- 醫療機構電子病歷製作及管理辦法： 系統是否符合衛生福利部《醫療機構電子病歷製作及管理辦法》之相關規範？此辦法對於電子病歷的製作、儲存、安全維護、交換等方面都有詳細的規定。
- 易用性：
- 操作介面：系統的操作介面是否直觀易懂，方便醫護人員快速上手？
- 客製化：系統是否提供客製化功能，讓診所能根據自身需求調整系統設定？
- 技術支援：廠商是否提供完善的技術支援服務，協助診所解決使用上的問題？
- 行動支援：系統是否支援行動裝置，方便醫護人員隨時隨地存取病歷資料？
- 成本效益：
- 系統價格：系統的價格是否合理，並符合診所的預算？
- 維護費用：系統的維護費用是否透明，並在可接受範圍內？
- 隱藏成本：除了系統價格和維護費用外，是否還有其他隱藏成本，例如硬體設備、網路頻寬等？
- 長期效益：導入EMR系統後，能否有效提升診所的營運效率、降低管理成本、改善醫療品質，進而創造長期的經濟效益？
電子病歷系統的導入流程
成功導入EMR系統需要完善的規劃與執行。以下為診所導入EMR系統的一般流程：
- 需求評估：診所應詳細評估自身的需求，包括科別、規模、病患量、預算等，以確定所需的系統功能和規格。
- 廠商選擇：診所可參考其他醫療機構的經驗，並比較不同廠商的產品和服務，選擇最適合自身需求的EMR系統。 台灣有許多提供電子病歷系統的廠商，例如耀聖資訊、捷格科技等，診所可以多方比較。
- 系統導入：與廠商合作，進行系統安裝、設定、資料轉移等工作。
- 人員培訓：對診所所有員工進行系統操作培訓，確保他們能熟練使用系統。
- 系統測試：在正式上線前，進行充分的系統測試，確保系統運作正常。
- 正式上線：在確認系統穩定後，正式啟用EMR系統。
- 持續優化：定期評估系統的使用情況，並根據實際需求進行調整和優化。
選擇一套適合的電子病歷系統是診所數位轉型的關鍵一步。透過審慎評估需求、選擇安全合規的系統、以及完善的導入流程，診所可以充分發揮EMR系統的優勢，提升醫療服務品質，並符合法律規範。同時，也應注意電子病歷的儲存和銷毀需符合相關規定。
診所病歷製作與保存:醫師的法律義務. Photos provided by unsplash
病歷保存期限與醫師的法律責任
病歷的妥善保存不僅是對病患的責任，更是醫師不可推卸的法律義務。根據《醫療法》第70條規定，醫療機構對於病歷的保存有明確的規範，違反者將可能面臨法律的制裁。身為開業醫師，您必須清楚瞭解各類病歷的保存期限，並確實執行，才能保障自身權益，避免不必要的法律風險。
不同類型病歷的保存期限
並非所有病歷都適用相同的保存期限，不同類型的病歷在保存年限上有所差異。以下列出常見病歷類型的保存期限，請務必留意：
- 一般門診病歷：自就診結束日起算，至少保存七年。
- 住院病歷：自病人出院日起算，至少保存十年。
- 未成年者之病歷：至少保存至其成年後七年。這意味著，若病患於10歲就診，病歷需保存至其27歲。
- 人體試驗之病歷：應永久保存。
- 特殊病歷：某些特殊病歷，如精神科病歷、傳染病病歷等，可能會有更長的保存年限要求，甚至需要永久保存。
- X光片、超音波等影像資料：這些資料通常會併同病歷保存，其保存年限應與對應的病歷保存年限一致。
務必建立病歷保存期限一覽表，並定期檢視，確保所有病歷皆在有效保存期限內。
未遵守病歷保存期限的法律後果
若診所未遵守病歷保存年限的規定，可能面臨以下法律後果：
- 行政處罰：衛生主管機關可依《醫療法》對違規診所處以罰鍰，並要求限期改善。若屆期未改善，將會按次連續處罰。
- 民事賠償：若因病歷遺失或損毀，導致患者權益受損，患者可向診所請求損害賠償。
- 刑事責任：在某些特殊情況下，例如診所故意銷毀病歷以掩蓋醫療疏失，可能涉及刑事責任。
- 停業處分：情節嚴重者，可能會被處以一個月以上一年以下停業處分。
病歷保存方式與注意事項
除了保存期限，病歷的保存方式也需符合法律規定。無論是紙本病歷或電子病歷，都有其應注意的事項：
紙本病歷
若診所仍採用紙本病歷，應確保病歷存放在安全、乾燥、防潮、防火的環境中。診所應建立完善的病歷借閱、歸檔制度，確保病歷在需要時能夠迅速找到，並防止遺失。曾有診所因將大量病歷堆放在地下室，因淹水導致病歷嚴重受損，遭衛生局重罰。
電子病歷
隨著科技發展，越來越多診所導入電子病歷系統。然而，電子病歷的安全性也成為醫師必須重視的議題。診所應選擇符合《醫療機構電子病歷製作及管理辦法》規定的系統，並確保系統具備完善的資安防護機制：
- 存取權限控管：限制不同人員對病歷的存取權限，防止未經授權的查閱。
- 資料加密：採用加密技術保護病歷資料，防止駭客竊取。
- 異地備份：定期將病歷資料備份至異地，確保在系統發生故障時，能夠迅速恢復。
- 安全事故應變機制：建立完善的安全事故應變流程，以便在發生資安事件時，能夠迅速排除問題，降低損失。
- 儲存電子病歷之電腦、自動化機器或其他電子媒介物，於報廢、汰換或轉作其他用途時，應採取適當措施，確保電子病歷資料完全移除或清除，而無洩漏之虞；儲存媒體無法完全移除、清除或可事後還原資料者，應進行實體破壞，使其無法使用。
逾期病歷的銷毀程序
對於逾保存期限的病歷，醫療機構不得隨意銷毀。首先，需要擬定病歷銷毀計畫並報請衛生主管機關備查，且銷毀方式必須安全，確保病人隱私。銷毀時，應記錄銷毀之明細、方法、時間及地點，並保存紀錄至少五年；委外銷毀時，亦同。 執行銷毀，應派人全程監視確認已完全銷毀，並拍照存證。
重點提示：若該病歷涉及醫療糾紛、訴訟案件，或主管機關特別指示，即使超過保存年限，仍應永久保存，絕對不能銷毀！
結語
病歷管理是診所經營的重要環節，確實遵守病歷保存期限的相關規定，不僅能保障病人的權益，也能有效降低診所的法律風險。建議醫師定期檢視診所的病歷管理制度，確保符合最新的法規要求。
透過以上說明，相信您對於病歷保存期限與醫師的法律責任有了更深入的瞭解。請務必將這些資訊應用於您的執業中，為自己與病患建立更安全的醫療環境。
| 病歷類型 | 保存期限 |
|---|---|
| 一般門診病歷 | 自就診結束日起算，至少保存七年 . |
| 住院病歷 | 自病人出院日起算，至少保存十年 . |
| 未成年者之病歷 | 至少保存至其成年後七年。若病患於10歲就診，病歷需保存至其27歲 . |
| 人體試驗之病歷 | 永久保存。 |
| 特殊病歷 (如精神科病歷、傳染病病歷等) | 可能會有更長的保存年限要求，甚至需要永久保存。 |
| X光片、超音波等影像資料 | 保存年限應與對應的病歷保存年限一致。 |
| 未遵守病歷保存期限的法律後果 | |
| 行政處罰 | 衛生主管機關可依《醫療法》對違規診所處以罰鍰，並要求限期改善。若屆期未改善，將會按次連續處罰 . |
| 民事賠償 | 若因病歷遺失或損毀，導致患者權益受損，患者可向診所請求損害賠償 . |
| 刑事責任 | 在某些特殊情況下，例如診所故意銷毀病歷以掩蓋醫療疏失，可能涉及刑事責任 . |
| 停業處分 | 情節嚴重者，可能會被處以一個月以上一年以下停業處分 . |
| 病歷保存方式與注意事項 | |
| 紙本病歷 | 應確保病歷存放在安全、乾燥、防潮、防火的環境中。建立完善的病歷借閱、歸檔制度，確保病歷在需要時能夠迅速找到，並防止遺失。 |
| 電子病歷 |
|
| 逾期病歷的銷毀程序 | |
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擬定病歷銷毀計畫並報請衛生主管機關備查，且銷毀方式必須安全，確保病人隱私。銷毀時，應記錄銷毀之明細、方法、時間及地點，並保存紀錄至少五年；委外銷毀時，亦同。 執行銷毀，應派人全程監視確認已完全銷毀，並拍照存證。 重點提示：若該病歷涉及醫療糾紛、訴訟案件，或主管機關特別指示，即使超過保存年限，仍應永久保存，絕對不能銷毀！ |
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病歷調閱程序：保障醫師與病患權益
病歷調閱是確保病患知情權和維護醫療品質的重要環節，但同時也涉及醫師的法律義務和診所的運營管理。一份完善的病歷不僅是醫師診斷和治療的依據，更是保障醫病雙方權益的重要法律文件。因此，建立一套清晰透明的病歷調閱程序，對於開業醫師和診所管理者至關重要。瞭解這些程序不僅能保障病患權益，也能確保診所符合法律規範。
誰有權調閱病歷？
原則上，有權申請調閱病歷者為病人本人。但在某些情況下，以下人士亦可申請調閱病歷：
- 法定代理人：若病人為未成年人或受監護宣告之人，由其法定代理人代為申請.
- 委託代理人：病人可委託他人代為申請，需檢附病人簽署的委託書.
- 具繼承權之家屬：若病人已過世，具繼承權之家屬可申請調閱病歷.
- 司法機關：法院、檢察署等可依法調閱.
- 保險公司：取得患者書面同意後，為了理賠審核.
值得注意的是，即使是上述有權調閱病歷者，也需要提供相應的證明文件，例如身分證、戶口名簿、委託書等，以確保申請人的身份和權利.
病歷調閱的申請流程
一般而言，病歷調閱的申請流程如下：
- 提出申請：申請人需向診所提出書面申請，並填寫病歷調閱申請書，載明調閱目的、範圍及所需資料.
- 身份驗證：診所應仔細核對申請人的身份證明文件，確認其是否具備調閱病歷的權利.
- 文件審查：診所應審查申請書、授權書等文件是否齊全、有效，並確認其調閱目的與範圍.
- 告知義務：若非患者本人申請，應盡可能告知患者相關調閱事宜，並取得其同意.
- 提供病歷：在確認申請符合法律規定後，診所應提供病歷複製本或。
- 收取費用：依據《醫療法》的規定，提供病歷複製本可以收取合理的費用. 衛生署的公告指出，紙本病歷A4單面5元，雙面10元。
- 留存記錄：診所應將病歷調閱的申請文件、提供資料的記錄等妥善保存，以備日後查考.
診所的法律義務
在病歷調閱的過程中，診所需要履行以下法律義務：
- 提供義務：《醫療法》第71條規定，醫療機構應依其診治之病人要求，提供病歷複製本，必要時提供中文病歷，不得無故拖延或拒絕。
- 保密義務：醫師有保護患者隱私的義務，僅提供與申請目的相關的病歷資料，並遮蔽不必要的敏感資訊.
- 告知義務：若非病人本人申請調閱，診所應盡可能告知病人相關事宜，並取得其同意.
- 安全義務：診所應確保病歷資料的安全，防止遺失、洩漏或篡改.
若醫師未依規定製作或記載病歷，可能面臨行政責任、民事責任，甚至刑事責任。
如何拒絕不合法的調閱申請？
在某些情況下，診所可以（甚至應該）拒絕病歷調閱的申請。例如：
- 申請人身分不明。
- 申請文件不齊全。
- 調閱目的不合法。
當遇到不合法的調閱申請時，診所應明確告知申請人拒絕理由，並建議其尋求法律途徑解決。建議諮詢法律專業人士的意見，確保自身權益，並避免觸法。
謹慎處理病歷調閱程序，是診所醫師重要的法律義務。透過建立完善的SOP，並確實遵守相關規範，能有效降低法律風險，保障醫病雙方的權益。
診所病歷製作與保存:醫師的法律義務結論
總而言之，診所病歷製作與保存不僅僅是例行公事，更是醫師不可忽視的法律義務。從詳實的病歷記載、嚴謹的保存期限管理、到合規的電子病歷系統選擇，以及謹慎的病歷調閱程序，每一個環節都息息相關，影響著醫師的執業安全與病患的權益保障。
醫療環境瞬息萬變，相關的法律規範也可能隨之調整。建議各位醫師與診所管理者，定期關注最新的醫療法律資訊，並隨時檢視、更新您的病歷管理流程，以確保符合最新的法律要求。唯有如此，才能在保障自身權益的同時，為病患提供更優質的醫療服務。
若您在診所病歷製作與保存方面有任何疑問，或需要進一步的法律諮詢與協助，歡迎聯絡【展正國際法律事務所 黃偉琳律師】。
診所病歷製作與保存:醫師的法律義務 常見問題快速FAQ
Q1: 病歷記載不實會導致什麼法律責任？
病歷記載不實可能導致多方面的法律責任，包括民事責任（例如醫療損害賠償）、刑事責任（例如偽造文書罪，若故意偽造病歷），以及行政責任（例如衛生主管機關的罰鍰，情節嚴重者甚至可能停業）。務必確保病歷內容詳實、準確且及時。
Q2: 電子病歷系統的選擇應考量哪些要點？
選擇電子病歷（Electronic Medical Record, EMR）系統時，應綜合考量功能性（如病歷記錄、處方開立、排程管理、報告產出、資料分析）、安全性（如資料加密、權限管理、稽覈追蹤、備份與恢復）、合規性（是否符合醫療法、個人資料保護法、電子簽章法等相關規定），以及易用性和成本效益等關鍵因素。
Q3: 病歷保存期限有哪些規定？逾期病歷如何銷毀？
不同類型病歷有不同的保存期限。一般門診病歷至少保存七年，住院病歷至少保存十年，未成年者之病歷至少保存至其成年後七年。對於逾保存期限的病歷，需要擬定病歷銷毀計畫並報請衛生主管機關備查，且銷毀方式必須安全，確保病人隱私。銷毀時，應記錄銷毀之明細、方法、時間及地點，並保存紀錄至少五年。
