在醫療環境中，病歷不僅是記錄患者健康狀況的文件，更是維護醫療品質與醫病關係的重要依據。一份完整、準確且妥善封存的病歷，在預防和處理潛在的醫療糾紛中扮演著關鍵角色。因此，深入瞭解病歷封存的流程與注意事項至關重要，這也是本文將著重探討的核心。
病歷封存流程涵蓋了從病歷的收集、整理、審核，到儲存方式、調閱權限、以及銷毀程序等環節，每一個步驟都需嚴謹執行。例如，封存時間的確定、封存材料的核對、封存程序的合規性、封存記錄的完整性等，都直接影響到病歷的法律效力。完善的封存制度，能確保病歷的安全性，防止病歷被篡改，並確保其完整性，進而降低醫療風險和法律風險。
從我的經驗來看，許多醫療糾紛的起因往往並非醫療行為本身，而是因為病歷記錄的不完整或不清晰。因此，我建議醫療機構應建立明確的病歷管理制度，加強醫務人員的病歷書寫培訓，並定期進行病歷審查，以確保病歷的質量。對於電子病歷，更應重視數據安全與隱私保護，確保其封存既符合技術標準，又滿足法律要求。
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在醫療照護中，病歷不僅是記錄患者健康歷程的工具，更是醫療團隊溝通、決策的重要基礎。一份完整、準確、及時更新的病歷，能有效提升醫療品質。更重要的是，妥善封存的病歷，在預防和處理醫療糾紛中，扮演著不可或缺的關鍵角色。因此，對於醫療機構管理者、醫務人員，以及關心自身權益的患者而言，深入瞭解「病歷封存流程與注意事項」，不僅是法律義務，更是維護醫療安全、保障醫病權益的重要一環。
本文將著重說明病歷封存的各個環節，從封存前的準備、封存過程的執行，到封存後的管理，提供詳盡的操作指南。同時，我們也將深入探討病歷封存的注意事項，包括如何確保病歷的完整性、如何保護病歷的安全性、如何符合相關法規的要求等。一份完善的病歷封存紀錄，是醫療機構和醫事人員在面臨醫療爭議時，能提供佐證的重要依據。
基於我多年的經驗，我想特別提醒，病歷的保存期限因各國及地區的法律而異。許多地方規定，成人病歷至少需保存 5-10 年，兒童病歷甚至可能需要保存至患者成年後。此外，電子病歷的興起，也帶來了新的挑戰。醫療機構應建立完善的電子病歷管理系統，確保資料安全、隱私保護、以及長期可讀性。定期備份、異地備援，都是不可或缺的措施.
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這篇文章的實用建議如下(更多細節請繼續往下閱讀)
- 建立並定期審查病歷管理制度： 醫療機構應建立明確的病歷管理制度，涵蓋從病歷書寫規範、封存流程到調閱權限和銷毀程序。定期審查和更新制度，確保其符合最新的法律法規和行業標準，從源頭上減少因病歷問題引發的醫療糾紛風險 [i]。
- 加強醫務人員的病歷書寫培訓： 針對醫務人員進行病歷書寫規範的培訓，強調病歷的完整性、準確性、及時性與可讀性。確保所有醫務人員都了解病歷在醫療決策、品質控制和法律訴訟中的重要性，提升病歷書寫的整體品質 [i]。對於電子病歷系統，亦須加強操作訓練，確保資料安全與隱私保護。
- 實施病歷封存前的全面審查與電子病歷的定期備份： 在病歷封存前，務必由病歷封存小組對病歷資料進行全面審查，確保基本資料、就醫紀錄、醫囑單、同意書等資料的完整與準確。對於電子病歷，應定期進行備份，並驗證備份資料的可用性，採取嚴格的安全措施，防止未經授權的存取或修改，以確保病歷資料的安全性與長期可讀性 [i]。
病歷封存前的準備：確保資訊的完整與準確
在正式進入病歷封存流程之前，完善的準備工作至關重要。這不僅能確保封存的病歷資料完整、準確，還能有效預防日後可能發生的醫療糾紛。以下列出病歷封存前必須完成的幾項準備工作：
一、成立病歷封存小組
醫療機構應成立一個由醫療、護理、資訊、以及法律相關人員組成的病歷封存小組。此小組負責監督和執行整個病歷封存流程，確保各環節符合法規要求和醫院政策。小組成員應接受相關培訓，熟悉病歷管理的法律規定及實務操作。
二、病歷資料的全面審查
在封存前，務必對所有病歷資料進行一次全面的審查，確保其完整性、準確性和可讀性。審查內容包括：
- 基本資料：確認患者的姓名、性別、出生年月日、身分證字號等基本資料是否完整無誤。
- 就醫紀錄：檢查病歷中是否包含完整的就醫紀錄，如門診紀錄、住院紀錄、手術紀錄、檢查報告、用藥紀錄等。
- 醫囑單：核對醫囑單是否完整，且有醫師簽名或蓋章。
- 護理紀錄：確認護理紀錄是否詳細記錄了患者的護理過程、生命徵象、用藥反應等。
- 同意書：檢查病歷中是否包含所有必要的同意書，如手術同意書、麻醉同意書、檢查同意書等，並確認已由患者或其家屬簽署。
- 會診紀錄：確認是否有會診紀錄，且紀錄內容完整。
- 影像資料：確認X光片、CT、MRI等影像資料是否完整歸檔。
若發現任何缺失或錯誤，應立即進行補正或更正，並由相關人員簽名或蓋章，以示負責。
三、紙本病歷的整理與裝訂
對於紙本病歷，應按照時間順序整理排列，並使用不易破損的材質進行裝訂，確保病歷的保存期限內不會散落或損壞。裝訂時，應注意以下事項：
- 裝訂方式：建議使用不易鬆脫的裝訂方式，如線裝或膠裝。
- 裝訂材料：選用耐用、不易變質的裝訂材料，如無酸紙、不易生鏽的金屬配件。
- 裝訂標示：在病歷封面清楚標示患者姓名、病歷號碼、住院/門診起訖時間等資訊，方便日後查閱。
四、電子病歷的檢核與備份
對於已實施電子病歷的醫療機構，應定期檢核電子病歷系統的資料完整性，確保所有資料均已正確儲存，並進行備份。備份時，應注意以下事項：
- 備份頻率：建議定期進行備份，如每日、每週或每月，以確保資料的安全性。
- 備份方式：可採用多種備份方式，如本地備份、異地備份、雲端備份等，以提高資料的可靠性。
- 備份驗證：定期驗證備份資料的可用性，確保在需要時能夠順利恢復。
- 安全措施：採取嚴格的安全措施，防止未經授權的存取或修改備份資料。
若醫療機構採用電子病歷，應具備完善的管理機制，包括準確作業機制、權限管控機制、緊急應變機制及系統安全機制。此外，也應注意電子病歷的個資保護，明確告知病患相關權益，並取得其書面同意。
五、建立病歷封存清冊
建立詳細的病歷封存清冊，記錄每一份病歷的相關資訊，包括患者姓名、病歷號碼、住院/門診起訖時間、封存日期、封存地點等。清冊應由相關人員簽名或蓋章，並妥善保存，以備日後查考。
六、制定病歷調閱與銷毀流程
在病歷封存前，應制定明確的病歷調閱與銷毀流程，確保日後在需要調閱病歷時，能夠迅速、正確地找到所需的資料。同時，也應制定符合法律規定的病歷銷毀流程，確保過期病歷的銷毀方式符合法規要求，避免洩漏患者隱私。
逾保存期限病歷機密文件銷毀作業流程規劃應注意，機密文件銷毀之作業流程，容易出現疏失，管理重點為送銷毀資料業務單位的封箱包裝確實性、銷毀資料委外廠商執行運送過程安全性，且資料全數送達至回收廠。
完成以上準備工作，才能確保病歷封存流程的順利進行，並在最大程度上預防醫療糾紛的發生。
病歷封存：流程、細節與醫療糾紛風險管理
病歷封存不僅僅是一個單純的儲存動作，更是一套嚴謹的流程，旨在確保病歷的完整性、真實性和安全性，從而有效降低醫療糾紛的風險。以下將詳細說明病歷封存的各個環節及注意事項：
病歷封存的標準流程
- 封存申請：
- 由患者本人或其代理人提出申請。若患者本人申請，需出示有效身分證件。
- 若由代理人申請，則需提供患者身分證件影本及親筆簽署的委託書，載明委託事項為申請複製及封存病歷。
- 若患者已死亡，則由其親屬提出申請，需提供死亡證明及與患者關係證明文件（如戶籍謄本）。
- 病歷整理與審核：
- 醫療機構需將患者的所有病歷資料，包括門診病歷、住院病歷、檢查報告、手術紀錄、護理紀錄等，進行分類和整理。
- 對病歷內容進行逐頁審核，確認其準確性和完整性。如有錯誤或遺漏，應及時補充或更正。
- 特別注意搶救紀錄的補記是否符合規定，應在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。
- 病歷複製：
- 在醫患雙方或其代理人在場的情況下，由醫療機構複製病歷。
- 複製的病歷應逐頁編碼，並加蓋醫院印章，重要內容應加蓋確認章。
- 提供電子病歷複製服務，可選擇提供電子版或列印版。
- 病歷封存：
- 將病歷原件或複製件放入檔案袋或專用封套。
- 在開口處用膠水或封條密封，確保無法擅自拆封。
- 醫患雙方或其代理人在封口處簽字、蓋章或按指印，並註明封存日期。
- 製作封存記錄和清單，詳細記錄封存時間、地點、參與人員、病歷內容（如頁數、住院起止時間等）。
- 病歷保管：
- 封存後的病歷由醫療機構負責保管.
- 建立完善的病歷儲存制度，確保病歷的安全性、防潮、防蟲、防火.
- 電子病歷的封存應符合相關技術標準，並滿足法律要求，確保數據安全和隱私保護.
病歷封存的細節注意事項
- 封存範圍：
- 確定封存範圍，包括所有相關的病歷資料，如檢驗報告、影像資料（X光片、超音波等）。
- 對於特殊病歷資料（如精神科病歷、傳染病病歷），應獨立儲存並妥善管理。
- 封存材料核對：
- 仔細核對封存材料，確保病歷內容完整、無缺頁.
- 檢查病歷書寫是否規範，字跡是否清晰，是否有塗改。
- 如發現塗改，應確認是否符合規定，即以劃線方式刪除錯誤內容，並註明修改原因及修改日期。
- 封存程序合規性：
- 確保封存程序符合相關法律法規和醫院規定.
- 電子病歷的封存應符合《醫療機構電子病歷製作及管理辦法》等相關規定.
- 封存記錄完整性：
- 封存記錄應詳細記錄封存過程的各個環節，包括時間、地點、參與人員、封存材料等.
- 患方應仔細核對封存記錄，並在確認無誤後簽字或蓋章.
病歷封存與醫療糾紛風險管理
- 病歷是醫療糾紛的重要證據：
- 完整、準確、規範的病歷是醫療活動的真實記錄，也是判斷醫療行為是否符合規範的重要依據。
- 在醫療糾紛中，病歷可以幫助釐清事實、判斷責任，保障醫患雙方的合法權益。
- 病歷封存有助於預防醫療糾紛：
- 通過規範的病歷封存流程，可以確保病歷的完整性和真實性，防止病歷被篡改或遺失.
- 清晰、完整的病歷記錄有助於減少醫患之間的誤解，降低醫療糾紛的發生率.
- 病歷管理是醫療風險管理的重要組成部分：
- 醫療機構應建立完善的病歷管理體系，將病歷管理納入醫療風險管理的範疇.
- 通過定期的病歷檢查、評估和改進，可以提高醫療質量，降低醫療風險.
總之，病歷封存是一個系統性、規範化的過程，需要醫療機構和醫務人員嚴格遵守相關規定和注意事項。只有這樣，才能最大限度地發揮病歷在預防和處理醫療糾紛中的作用，保障醫療安全，維護醫患權益.
g:此標題需重點說明病歷封存流程與注意事項，並強調其在預防醫療糾紛中的作用。. Photos provided by unsplash
病歷封存後的管理：安全儲存與調閱，預防資訊洩漏與糾紛
病歷封存後的管理至關重要，它不僅關乎醫療機構的法律責任，也直接影響患者的隱私權益和潛在的醫療糾紛風險。因此，必須建立一套完善的管理制度，確保病歷的安全儲存、合規調閱，並有效預防資訊洩漏。
安全儲存：實體與電子病歷的安全防護
紙本病歷的儲存：
- 環境要求：應存放於乾燥、防火、防潮的安全環境中。避免陽光直射、高溫、潮濕等可能損壞病歷的因素。
- 專門空間：設置專門的病歷儲存空間，實施嚴格的門禁管理，限制非授權人員進入。
- 有序排列：病歷應依序排列，方便查閱和管理。建立完善的借閱登記制度，追蹤病歷的去向。
- 定期檢查：定期檢查儲存環境，確保符合要求。檢查病歷的完整性，及時修補或更換受損的病歷。
電子病歷的儲存：
- 資料加密：使用高強度的加密技術保護電子病歷資料，防止未經授權的存取。
- 權限控制：實施嚴格的存取權限管理，僅授權相關人員查閱或修改病歷。
- 安全稽覈：定期進行系統安全稽覈，檢查是否存在漏洞或安全風險。
- 防火牆與入侵偵測系統：部署防火牆與入侵偵測系統，防止外部攻擊。
- 異地備份：將電子病歷資料備份至異地，以防止本地災害導致資料遺失。
- 儲存媒體管理：醫療機構儲存電子病歷的電腦、自動化機器或其他電子媒介物，於報廢、汰換或轉作其他用途時，應採取適當措施，確保電子病歷資料完全移除或清除，而無洩漏之虞；儲存媒體無法完全移除、清除或可事後還原資料者，應進行實體破壞，使其無法使用。
病歷調閱：合法合規的調閱程序
調閱權限：
- 病人本人：擁有完整病歷調閱權利，可隨時向醫療機構申請調閱。
- 法定代理人：病人無行為能力或意識不清時，由其法定代理人（如監護人或配偶）代為申請調閱。
- 配偶：可依法定關係人身分，提出病歷調閱申請。
- 親屬：限於直系親屬（如父母、子女）或配偶的兄弟姐妹，基於探視權益，可提出病歷調閱申請。
- 關係人：因業務需要或其他正當理由，經病人同意後，可申請調閱病歷資料。
- 保險機構： 申請人為保險機構的，應提供保險合同複印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應提供保險合同複印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。
調閱程序：
- 申請：調閱人需提出書面申請，並提供相關證明文件，如身分證、戶口名簿、授權書等。
- 審核：醫療機構應指定部門或專人負責受理申請，審核申請人的資格和申請材料。
- 調閱：符合調閱資格者，醫療機構應在規定時間內提供病歷查閱或複製服務。應在申請人在場的情況下複印或者複製，醫療機構應加蓋證明印記。
- 記錄：詳細記錄病歷調閱的時間、人員、目的、複製內容等資訊，並由調閱人和醫療機構人員共同簽名確認。
- 電子病歷調閱：因醫療或業務作業需求，須查詢或調閱電子病歷資料，應依「電子病歷調閱時機規範要點」辦理。
預防資訊洩漏：強化安全措施
實體病歷：
- 嚴格管理：加強病歷儲存場所的門禁管理，限制非授權人員進入。
- 借閱追蹤：建立完善的病歷借閱登記制度，追蹤病歷的去向。
- 銷毀程序：對於過期或不再需要的病歷，應按照規定程序進行銷毀，並詳細記錄銷毀的時間、地點、方式等資訊。
電子病歷：
- 存取控制：對電子病歷系統進行嚴格的存取控制，確保只有授權人員才能訪問病歷信息。通過設置權限，限制不同角色的用戶對病歷的查看、修改、刪除等操作。
- 加密傳輸：網路傳輸電子病歷，使用國際標準組織通用之加密機制。
- 安全監控：實施安全資訊與事件管理(SIEM) 系統，收集和分析安全事件日誌，及早發現潛在的資安威脅。
- 資料外洩防護： 實施資料外洩防護(DLP) 系統，監控和防止敏感資料（如病歷資料）未經授權的傳輸。
- 定期稽覈：定期進行系統安全稽覈，檢查是否存在漏洞或安全風險，並及時修補。
- 安全培訓：對醫療機構工作人員進行信息安全培訓，提高他們的 安全意識和操作技能。
法律責任：
- 個資法：醫療機構應嚴格遵守《個人資料保護法》的規定，保護病人的隱私權。在蒐集、處理或利用病人的個人資料前，必須取得病人的書面同意。僅在必要的範圍內使用病人的個人資料。
- 醫療法：醫療機構及其人員因業務而知悉或持有病人病情或健康資訊，不得無故洩漏，違反者將依法處罰。
- 刑事責任：未經病患同意，將病患接受手術前後的裸露乳房照片上傳至診所網站供人瀏覽，醫師同時觸犯了刑法洩密罪和個資法。
- 損害賠償：新版個資法施行後，除將違法洩露個資之民事賠償金額設定為最高額新台幣2億元，更明定損害賠償之舉證責任及範圍，私立醫療機構之責任標準為推定過失，而若為公立醫療機關，其責任標準更提高為無過失責任。
透過以上措施，醫療機構可以有效地管理封存後的病歷，確保病歷的安全、完整和合規使用，從而降低醫療糾紛的風險，保障醫患雙方的權益。
| 主題 | 內容 |
|---|---|
| 安全儲存 |
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| 病歷調閱 |
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| 預防資訊洩漏 |
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| 法律責任 |
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病歷封存與醫療糾紛：常見問題與應對策略
在醫療實務中，即使遵循嚴謹的病歷封存流程，仍可能面臨各種與醫療糾紛相關的問題。本段將探討常見的病歷封存爭議，並提供相應的應對策略，旨在協助醫療機構和醫務人員有效管理風險，保障醫患雙方的權益。
常見問題一：病歷內容不完整或不準確
問題描述：病歷記錄不完整、遺漏重要資訊，或記錄內容與實際診療情況不符，是引發醫療糾紛的常見原因之一。例如，未詳細記錄用藥劑量、過敏史、手術細節等，可能導致後續醫療行為的誤判或延誤 。
應對策略：
- 強化病歷書寫規範：醫療機構應制定明確的病歷書寫規範，並定期對醫務人員進行培訓，強調病歷記錄的完整性、準確性和及時性 。
- 實施病歷審查制度：建立病歷審查機制，由專人或團隊負責審核病歷內容，及時發現並糾正錯誤或遺漏 。
- 運用資訊科技輔助：導入電子病歷系統，利用系統功能提醒醫務人員填寫完整資訊，並提供標準化模板，減少人為錯誤 。
常見問題二：病歷封存程序不合規
問題描述：未按照規定的時間、方式或地點封存病歷，或未正確記錄封存過程，可能導致病歷的法律效力受到質疑。例如，未經授權提前拆封病歷、封存記錄不完整等 。
應對策略：
- 嚴格遵守封存規定：醫療機構應制定詳細的病歷封存SOP，明確封存時間、地點、方式、記錄要求等，並確保所有醫務人員熟悉並遵守 。
- 加強封存過程管理：指定專人負責病歷封存工作，確保封存過程符合規定，並詳細記錄封存日期、封存人、封存地點等資訊 。
- 定期檢查封存記錄：定期檢查病歷封存記錄，確保記錄完整、準確，並及時處理異常情況 。
常見問題三：病歷調閱與複製爭議
問題描述：患者或其家屬申請調閱或複製病歷時，醫療機構可能因對相關法律法規不熟悉，或對調閱權限存在誤解，而產生爭議。例如，拒絕提供病歷複本、收取過高的複製費用等 。
應對策略：
- 熟悉相關法律法規：醫療機構應深入瞭解各國及地區關於病歷調閱與複製的法律法規，明確患者的權利和醫療機構的義務 。
- 建立清晰的調閱流程：制定明確的病歷調閱流程，包括申請方式、審核程序、提供時間、收費標準等，並公開告知患者 。
- 妥善處理特殊情況：對於涉及隱私、敏感資訊或法律訴訟的病歷調閱申請，應謹慎處理，必要時尋求法律諮詢 。
常見問題四：電子病歷的特殊問題
問題描述：電子病歷的普及帶來了新的問題，例如資料安全風險、系統故障導致的資料遺失、電子簽名的法律效力認定等 。
應對策略：
- 加強資訊安全防護：醫療機構應採取嚴格的資訊安全措施，包括防火牆、入侵檢測系統、資料加密等，防止電子病歷遭到未經授權的存取或修改 。
- 建立備份與恢復機制：建立完善的電子病歷備份與恢復機制，定期備份資料，並測試恢復功能，確保在系統故障時能夠及時恢復資料 。
- 採用符合法律規定的電子簽名：確保電子病歷系統使用的電子簽名符合相關法律法規的要求，具有法律效力 。
總之，預防醫療糾紛的關鍵在於建立完善的病歷管理體系，從病歷書寫、封存到調閱，每一個環節都應嚴格遵守相關法律法規和行業標準。此外，醫療機構還應加強醫務人員的培訓，提高其風險意識和法律意識，纔能有效降低醫療糾紛的發生，保障醫患雙方的權益 。
g:此標題需重點說明病歷封存流程與注意事項，並強調其在預防醫療糾紛中的作用。結論
總而言之，我們深入探討了病歷封存的各個面向，從封存前的準備、封存過程的執行、封存後的管理，到常見問題的應對策略，
醫療環境瞬息萬變，法律規範和實務操作也會不斷更新。因此，建議醫療機構定期檢視自身的病歷管理制度，並隨時關注最新的法規動態和行業趨勢，以確保病歷管理的合規性和有效性。同時，也鼓勵醫務人員持續學習和提升自身的專業素養，將病歷管理知識融入日常的醫療實踐中，為患者提供更安全、更優質的醫療服務。
感謝您閱讀本文，如果您對於病歷封存、醫療法律或風險管理有任何疑問或需要進一步的協助，歡迎聯絡【展正國際法律事務所 黃偉琳律師】 Welcome to contact us，我們將竭誠為您提供專業的諮詢服務。
常見問題快速FAQ
Q1：為什麼病歷封存如此重要？它在預防醫療糾紛中扮演什麼角色？
病歷封存不僅是醫療機構的法律義務，更是預防醫療糾紛的重要手段。一份完整、準確且妥善封存的病歷，是醫療活動的真實記錄，也是判斷醫療行為是否符合規範的重要依據。在醫療糾紛發生時，病歷可以幫助釐清事實、判斷責任，保障醫患雙方的合法權益。通過規範的病歷封存流程，可以確保病歷的完整性和真實性，防止病歷被篡改或遺失，從而降低醫療糾紛的發生率。
Q2：病歷封存的標準流程是什麼？有哪些細節需要特別注意？
病歷封存的標準流程包括封存申請、病歷整理與審核、病歷複製、病歷封存和病歷保管等環節。在封存前，應成立病歷封存小組，對病歷資料進行全面審查，確保其完整性、準確性和可讀性。對於紙本病歷，應按照時間順序整理排列，並使用不易破損的材質進行裝訂。對於電子病歷，應定期檢核系統的資料完整性，並進行備份。封存時，醫患雙方或其代理人應在封口處簽字、蓋章或按指印，並註明封存日期。封存後，應建立完善的病歷儲存制度，確保病歷的安全性、防潮、防蟲、防火。此外，還應注意封存範圍的確定、封存材料的核對、封存程序的合規性、封存記錄的完整性等細節。
Q3：病歷封存後，醫療機構應如何管理？如何防止資訊洩漏？
病歷封存後的管理至關重要，需要建立一套完善的管理制度，確保病歷的安全儲存、合規調閱，並有效預防資訊洩漏。對於紙本病歷，應存放於乾燥、防火、防潮的安全環境中，並設置專門的儲存空間，實施嚴格的門禁管理。對於電子病歷，應使用高強度的加密技術保護資料，實施嚴格的存取權限管理，並定期進行系統安全稽覈。在調閱病歷時，應審核申請人的資格和申請材料，並詳細記錄調閱的時間、人員、目的、複製內容等資訊。醫療機構應嚴格遵守《個人資料保護法》和《醫療法》的規定，保護病人的隱私權，防止未經授權的資訊洩漏。若發生洩漏個資事件，醫療機構將面臨法律責任，包括民事損害賠償和刑事處罰。
