《深入探討醫療院所病歷塗改:懲處標準與責任歸屬的法律解析》

醫療院所病歷塗改的法規與實務現狀分析

病歷，作為醫療過程中至關重要的法律文件，不僅記錄了患者的病情、診斷、治療經過，更是醫療糾紛發生時釐清責任的重要依據。然而，醫療院所病歷塗改的現象，在實務中卻屢見不鮮。這種塗改行為，輕則影響病歷的真實性與完整性，重則可能涉及法律責任，對醫療機構、醫護人員以及患者的權益產生重大影響。因此，深入分析醫療院所病歷塗改的法規與實務現狀，具有重要的現實意義。

現行法規對病歷塗改的規範

台灣的醫療法規對於病歷的書寫、保存以及修改都有明確的規範。醫療法第72條規定，醫療機構應依規定製作及保存病歷。而醫療法施行細則則進一步詳細規定了病歷應記載的內容、書寫的格式以及保存的期限。針對病歷的修改，法規並非完全禁止，而是要求必須符合一定的程序與規範。例如，醫師法第12條規定，醫師對於診斷、治療或處方，應詳實記載。若事後需要修改，應註明修改原因及日期，並簽名或蓋章，以示負責。任何未經授權或未依規定程序的塗改，都可能被視為非法行為。

病歷塗改的實務現狀

在醫療實務中，病歷塗改的動機多種多樣，既有無意之失，也有惡意篡改。常見的塗改類型包括：

筆誤更正：醫護人員在書寫病歷時，偶爾會出現筆誤，例如錯字、數字錯誤等。這種情況下，依規定更正並註明原因即可。
內容補充：隨著診療過程的進展，醫護人員可能會需要補充或修改病歷內容，例如新增檢查結果、調整治療方案等。
時間延遲記錄：有時，醫護人員可能因為工作繁忙，未能及時記錄病歷，事後再進行補錄。這種情況下，應如實記錄補錄時間，並說明原因。
惡意篡改：在少數情況下，可能出現醫護人員為了掩蓋醫療疏失、逃避法律責任，而故意篡改病歷的行為。這種行為屬於嚴重的違法行為，將受到法律的嚴懲。

醫療糾紛中病歷塗改的影響

病歷在醫療糾紛中扮演著關鍵證據的角色。一旦發生病歷塗改，將會嚴重影響其證據力，增加醫療糾紛處理的複雜性。若醫療機構無法提出充分的證據證明塗改的合法性，則可能承擔不利的法律後果。此外，病歷塗改也可能損害醫病關係，加劇醫患之間的對立情緒。因此，醫療機構應高度重視病歷管理，建立完善的病歷書寫、修改與保存制度，以確保病歷的真實性、完整性與可信度。

隨著電子病歷的普及，病歷塗改的形式也發生了變化。傳統的手寫病歷塗改容易被發現，而電子病歷的修改則可能更加隱蔽。因此，醫療機構需要加強對電子病歷系統的管理，建立完善的稽覈追蹤機制，以防止非法篡改行為的發生。更多關於電子病歷的資訊，可以參考衛生福利部的相關規定：衛生福利部官方網站。

醫療院所病歷塗改:懲處標準與責任歸屬詳解

病歷是醫療過程中極為重要的法律文件，其內容的真實性與完整性直接關係到醫療品質、病人權益以及醫療糾紛的處理。因此，對於病歷塗改行為，醫療法規有著嚴格的規範與相應的懲處標準。以下將詳細解析醫療院所病歷塗改的懲處標準與責任歸屬：

病歷塗改的定義與類型

定義： 病歷塗改指的是對已完成的病歷記錄進行修改、增刪或變更的行為。這包括合法修改（如更正筆誤）和非法篡改（如掩蓋醫療疏失）兩種情況。
類型：
- 合法修改： 醫療人員在發現病歷記錄有誤時，依循法定程序進行更正，並註明修改人、修改時間、修改內容與原始內容。
- 非法篡改： 基於不正當目的，擅自修改或偽造病歷記錄，意圖掩蓋真相或誤導判斷。

病歷塗改的懲處標準

根據醫療法規、行政處罰規定以及相關判例，不同程度的病歷塗改行為將面臨不同的懲處：

行政處罰：
- 罰鍰： 違反醫療法第68條第二項關於病歷修改規範者，醫療院所可能面臨新台幣一萬元到五萬元不等的罰鍰。
- 停業處分： 情節嚴重者，醫療機構可能被處以停業處分。
刑事責任：
- 偽造文書罪： 非法篡改病歷，可能觸犯刑法第215條的業務上登載不實罪。
- 過失傷害罪/過失致死罪： 若因病歷塗改行為導致醫療延誤或錯誤，進而造成病人損害，相關人員可能面臨過失傷害或過失致死等刑事指控。
民事責任：
- 損害賠償： 因病歷塗改導致病人權益受損，醫療機構或相關人員可能被追究民事損害賠償責任。賠償可能包括醫療費用、精神撫慰金等.

病歷塗改的責任歸屬

在病歷管理上，醫療機構和醫護人員都負有責任。當發生病歷塗改事件時，釐清責任歸屬至關重要：

醫療機構的責任：
- 建立完善的病歷管理制度： 醫療機構應建立一套完善的病歷管理制度，包括病歷的保存、複製、調閱以及電子病歷的管理，以確保病歷的真實性、完整性。
- 督導與管理責任： 醫療機構有責任督導其所屬醫事人員，使其在執行業務時，親自記載病歷或製作紀錄，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。
醫護人員的責任：
- 據實記載： 醫護人員應據實記載病歷，確保內容的真實性與準確性。
- 合法修改： 若需修改病歷，應依循法定程序，詳細記錄修改內容與原因，並簽名或蓋章。

醫療糾紛中的病歷舉證責任

在醫療糾紛中，病歷是重要的證據。舉證責任的分配原則如下：

一般原則： 原告（病人或家屬）需證明其受到損害、醫療機構存在醫療疏失，且損害與疏失之間有因果關係。
舉證責任倒置： 在某些情況下，若病歷資料由醫療院所保存，病方難以證明有修改，可要求舉證責任倒置，由醫療院所提出病歷完成時間及是否有修改紀錄，證明自己依循醫療法規製作病歷。若醫療機構有隱匿、拒絕提供、遺失、偽造、篡改或非法銷毀病歷資料等情形，法律會推定醫療機構有過錯。

值得注意的是，多數醫療院所已採用電子病歷，修改紀錄會在系統中呈現。因此，醫療機構應妥善管理電子病歷系統，確保修改紀錄的完整性與可追溯性。

病歷的正確書寫與修改規範

為避免不必要的法律風險，醫護人員在病歷書寫和修改上應遵循以下規範：

書寫規範：
- 內容詳實： 病歷內容應包括就診日期、主訴、檢查項目及結果、診斷或病名、治療、處置或用藥等情形。
- 字跡清晰： 病歷記載應力求清晰易懂，避免潦草字跡造成誤解。
修改規範：
- 依循程序： 修改病歷時，應在增刪處簽名或蓋章，並註明年、月、日。
- 保留原始記錄： 刪改部分應以畫線去除，不得塗燬。

請注意，醫療機構不得以病歷記載潦草為由，將病歷重新謄寫，另行製作新病歷使用。

總之，醫療院所應重視病歷管理，建立完善的制度，並加強醫護人員的教育訓練，以確保病歷的真實性、完整性，從而提升醫療品質、保障病人權益，並降低醫療糾紛的發生.

醫療院所病歷塗改:懲處標準與責任歸屬. Photos provided by unsplash

醫療院所病歷塗改的風險評估與預防對策

病歷塗改不僅涉及法律責任，更潛藏著多重風險。醫療院所應正視這些風險，並採取積極的預防措施，以確保醫療品質和病患安全。以下將詳細說明風險評估面向及具體的預防對策：

風險評估面向

法律風險：
- 民事責任：不實的病歷紀錄可能導致醫療糾紛敗訴，需支付高額賠償金。
- 刑事責任：惡意篡改病歷可能觸犯偽造文書罪。
- 行政責任：醫療機構可能面臨罰鍰、停業處分，甚至吊銷執照等處罰。
醫療風險：
- 延誤診斷：錯誤的病歷資訊可能誤導醫師判斷，延遲正確診斷和治療。
- 錯誤治療：基於不實病歷所做的治療決策，可能對病患造成傷害。
- 影響醫療品質：病歷的真實性與完整性是醫療品質的重要基礎，塗改病歷將嚴重影響醫療服務的品質。
聲譽風險：
- 機構形象受損：病歷塗改事件一旦曝光，將嚴重損害醫療機構的聲譽，影響民眾對其信任度。
- 醫護人員形象受損：涉入病歷塗改的醫護人員，其專業形象和職業生涯將受到負面影響。
保險理賠風險：
- 健保核刪：不實的病歷紀錄可能導致健保給付被核刪。
- 影響醫療責任險理賠：若醫療糾紛源於病歷塗改，可能影響醫療責任險的理賠。

預防對策

為了有效預防病歷塗改事件的發生，醫療院所應從制度、人員、技術等多個層面著手，建立完善的防護體系：

建立完善的病歷管理制度：
- 明確病歷書寫規範：制定詳細的病歷書寫規範，包括書寫內容、格式、修改方式等，確保醫護人員有明確的遵循依據。醫療法第68條第2項規定：「病歷或紀錄如有增刪，應於增刪處簽名或蓋章及註明年、月、日；刪改部分，應以畫線去除，不得塗燬」。
- 強化病歷審查機制：建立病歷定期審查制度，由專人審核病歷的完整性、真實性和正確性。
- 落實病歷分級管理：根據病歷的敏感程度和使用頻率，實施分級管理，加強對重要病歷的監控。
加強醫護人員的教育訓練：
- 提升法律意識：定期舉辦醫療法律相關課程，加強醫護人員對病歷管理相關法規的認識，使其瞭解塗改病歷的法律後果。
- 強化倫理教育：強調醫療倫理的重要性，培養醫護人員誠實、守法的職業道德。
- 提升專業技能：提供病歷書寫和管理方面的專業培訓，提升醫護人員的專業技能，減少因疏忽或不熟悉規範而導致的錯誤。
導入資訊科技，強化病歷安全：
- 推廣電子病歷：電子病歷系統具有修改痕跡追蹤、權限管理等功能，可有效防止未經授權的修改和篡改。
- 建立病歷異常監控系統：利用資訊科技監控病歷的修改行為，及時發現和處理異常情況。
- 定期備份病歷資料：定期備份病歷資料，防止因系統故障或人為因素導致的資料遺失或損毀。
建立透明的溝通管道：
- 鼓勵醫護人員主動報告錯誤：建立鼓勵錯誤報告的文化，讓醫護人員勇於承認錯誤，及時更正，避免小錯誤演變成大問題。
- 重視醫病溝通：建立良好的醫病關係，提升病患對醫療機構的信任度，減少因誤解或不信任而產生的醫療糾紛。
強化內部稽覈與外部監督：
- 定期內部稽覈：定期對病歷管理制度的執行情況進行稽覈，及時發現和糾正問題。
- 接受外部監督：積極配合衛生主管機關的檢查和評鑑，接受社會各界的監督。

總之，醫療院所應將病歷管理視為一項重要的風險管理工作，透過完善的制度、嚴格的執行和持續的改進，纔能有效預防病歷塗改事件的發生，保障醫療品質和病患權益。

**醫療院所病歷塗改的風險評估與預防對策**
風險評估面向	詳細說明
法律風險	民事責任：不實的病歷紀錄可能導致醫療糾紛敗訴，需支付高額賠償金。刑事責任：惡意篡改病歷可能觸犯偽造文書罪。行政責任：醫療機構可能面臨罰鍰、停業處分，甚至吊銷執照等處罰。
醫療風險	延誤診斷：錯誤的病歷資訊可能誤導醫師判斷，延遲正確診斷和治療。錯誤治療：基於不實病歷所做的治療決策，可能對病患造成傷害。影響醫療品質：病歷的真實性與完整性是醫療品質的重要基礎，塗改病歷將嚴重影響醫療服務的品質。
聲譽風險	機構形象受損：病歷塗改事件一旦曝光，將嚴重損害醫療機構的聲譽，影響民眾對其信任度。醫護人員形象受損：涉入病歷塗改的醫護人員，其專業形象和職業生涯將受到負面影響。
保險理賠風險	健保核刪：不實的病歷紀錄可能導致健保給付被核刪。影響醫療責任險理賠：若醫療糾紛源於病歷塗改，可能影響醫療責任險的理賠。
預防對策	詳細說明
建立完善的病歷管理制度	明確病歷書寫規範：制定詳細的病歷書寫規範，包括書寫內容、格式、修改方式等，確保醫護人員有明確的遵循依據。醫療法第68條第2項規定：「病歷或紀錄如有增刪，應於增刪處簽名或蓋章及註明年、月、日；刪改部分，應以畫線去除，不得塗燬」。強化病歷審查機制：建立病歷定期審查制度，由專人審核病歷的完整性、真實性和正確性。落實病歷分級管理：根據病歷的敏感程度和使用頻率，實施分級管理，加強對重要病歷的監控。
加強醫護人員的教育訓練	提升法律意識：定期舉辦醫療法律相關課程，加強醫護人員對病歷管理相關法規的認識，使其瞭解塗改病歷的法律後果。強化倫理教育：強調醫療倫理的重要性，培養醫護人員誠實、守法的職業道德。提升專業技能：提供病歷書寫和管理方面的專業培訓，提升醫護人員的專業技能，減少因疏忽或不熟悉規範而導致的錯誤。
導入資訊科技，強化病歷安全	推廣電子病歷：電子病歷系統具有修改痕跡追蹤、權限管理等功能，可有效防止未經授權的修改和篡改。建立病歷異常監控系統：利用資訊科技監控病歷的修改行為，及時發現和處理異常情況. 定期備份病歷資料：定期備份病歷資料，防止因系統故障或人為因素導致的資料遺失或損毀。
建立透明的溝通管道	鼓勵醫護人員主動報告錯誤：建立鼓勵錯誤報告的文化，讓醫護人員勇於承認錯誤，及時更正，避免小錯誤演變成大問題。重視醫病溝通：建立良好的醫病關係，提升病患對醫療機構的信任度，減少因誤解或不信任而產生的醫療糾紛。
強化內部稽覈與外部監督	定期內部稽覈：定期對病歷管理制度的執行情況進行稽覈，及時發現和糾正問題。接受外部監督：積極配合衛生主管機關的檢查和評鑑，接受社會各界的監督。

醫療院所病歷塗改:懲處標準與責任歸屬案例分析

為了更深入瞭解醫療院所病歷塗改的實際影響與法律後果，以下將分析幾個具代表性的案例，涵蓋不同情節的病歷塗改行為，以及法院或主管機關的處理方式，進而歸納出懲處標準與責任歸屬的判斷原則。

案例一：延遲登載與事後補正

某地區醫院急診室醫師在處理一位車禍外傷病人時，因現場混亂，延遲了病歷的登載時間。事後，該醫師根據記憶補正了部分病歷內容，但未註明補正時間與原因。事後，病人主張醫療疏失並提出告訴，法院審理時發現該病歷有事後補正痕跡，雖醫師辯稱並無惡意，但法院認為醫師未依規定即時且詳實記錄病歷，已違反醫療法規，影響醫療品質與病人權益。

懲處：醫院及醫師皆受到衛生主管機關的行政處分，醫師並面臨民事賠償責任。
責任歸屬：醫師個人對病歷登載不實負主要責任，醫院則因管理疏失負連帶責任。

案例二：偽造病歷以規避責任

某診所醫師在進行一項美容手術時，因操作不當造成病人嚴重感染。為規避醫療糾紛，該醫師竄改了病歷，將手術過程描述為符合醫療常規，並隱瞞了部分併發症。然而，病人在其他醫院就診時，發現病歷內容與實際情況不符，遂向衛生主管機關檢舉。經調查，該醫師的確存在偽造病歷的事實。

懲處：該醫師被吊銷醫師執照，並面臨刑事訴訟，可能被判處偽造文書罪。
責任歸屬：醫師個人對偽造病歷負完全責任。

案例三：電子病歷系統的修改爭議

某大型教學醫院導入電子病歷系統後，護理師發現系統存在漏洞，允許未經授權的人員修改病歷資料。一位護理師為了掩蓋自己給藥錯誤，擅自修改了電子病歷中的給藥紀錄。事後，醫院進行內部稽覈時，發現了異常的修改紀錄。

懲處：該護理師被停職處分，並面臨醫院的內部懲戒。醫院也因未完善建立電子病歷安全管理機制，被衛生主管機關要求限期改善。
責任歸屬：護理師個人對擅自修改電子病歷負主要責任，醫院則因系統安全管理疏失負部分責任。

案例四：病歷塗改與醫療爭議

王先生因腹痛到A醫院就診，經醫師診斷為急性闌尾炎，並進行手術治療。術後，王先生的傷口出現感染，他認為是手術過程中醫師消毒不確實所致，因此向A醫院提出醫療糾紛申訴。在醫療鑑定過程中，鑑定委員會發現病歷上記載的消毒方式與實際不符，且有塗改痕跡，懷疑A醫院企圖掩蓋醫療疏失。

懲處：A醫院因病歷記載不實，被衛生主管機關處以罰鍰。
責任歸屬：雖然無法確定是誰塗改病歷，但A醫院身為病歷管理者，有保管和維護病歷真實性的責任，因此被認定為管理疏失。

透過以上案例分析，我們可以清楚看到，病歷塗改不僅涉及醫療倫理問題，更可能觸犯法律。醫療機構和醫護人員應嚴格遵守病歷書寫與修改的相關規範，建立完善的病歷管理制度，以確保病歷的真實性與完整性，避免不必要的法律風險。

醫療院所病歷塗改的法律後果分析

病歷是醫療過程中至關重要的法律文件，其真實性、完整性直接關係到醫療品質、醫病關係，以及醫療糾紛的處理。一旦發生病歷塗改，無論是合法修改還是非法篡改，都可能引發一系列嚴重的法律後果。因此，深入分析病歷塗改的法律後果，對於醫療機構和醫護人員具有重要的警示意義。

刑事責任

非法篡改病歷可能觸犯刑法，構成刑事犯罪。根據我國刑法規定，偽造、變造病歷等醫療文書，情節嚴重的，可能構成偽造、變造公文書罪或業務上文書登載不實罪。

偽造、變造公文書罪：如果醫療機構屬於公立醫院，其醫護人員屬於公務員，明知病歷內容不實而進行塗改，且造成公眾或他人損害，可能觸犯刑法第213條的公文書不實登載罪，處一年以上七年以下有期徒刑。
業務上文書登載不實罪：如果醫療機構屬於私立醫院，其醫護人員基於業務上的原因，在病歷上做不實登載，且造成公眾或他人損害，可能觸犯刑法第215條的業務上文書登載不實罪，處三年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金。

在實務上，認定是否構成刑事犯罪，需要綜合考量塗改的動機、目的、內容、以及造成的損害等因素。如果塗改行為出於善意，例如為了更正筆誤，且沒有造成實質損害，則可能不構成犯罪。但如果塗改行為出於惡意，例如為了掩蓋醫療過失，且造成了嚴重後果，則可能被追究刑事責任。

民事責任

病歷塗改也可能引發民事責任，導致醫療機構或醫護人員需要承擔損害賠償責任。根據《中華民國民法典》的相關規定，如果醫療機構或醫護人員因過錯（包括塗改病歷）侵害了患者的權益，例如健康權、生命權等，應當承擔侵權責任，賠償患者的損失。

舉證責任倒置：在醫療糾紛中，如果患者懷疑醫療機構塗改病歷，導致診療過程無法釐清，法院可能會適用舉證責任倒置的原則，要求醫療機構證明病歷的真實性，以及醫療行為的合法性。如果醫療機構無法提供充分的證據，則可能被推定存在過錯，需要承擔賠償責任。
過失認定：即使醫療機構沒有故意塗改病歷，但如果因病歷管理不當，例如未及時、準確地記錄患者的病情變化，導致醫療延誤或誤診，也可能被認定為存在過失，需要承擔相應的民事責任。

行政責任

除了刑事和民事責任外，病歷塗改還可能導致醫療機構和醫護人員受到行政處罰。根據《醫療法》及相關法規，醫療機構未按規定管理病歷，或者醫護人員未如實記錄病歷，可能面臨以下行政處罰:

罰鍰：衛生主管機關可對醫療機構處以罰鍰，金額視情節輕重而定。
停業處分：情節嚴重的，衛生主管機關可對醫療機構處以停業處分，甚至廢止其開業執照。
吊銷執業證書：對於直接參與塗改病歷的醫護人員，衛生主管機關可吊銷其執業證書，使其無法繼續從事醫療工作。

此外，醫療機構的負責人也可能因管理疏失而受到行政處分。這些行政處罰不僅會影響醫療機構的聲譽和運營，也會對醫護人員的職業生涯產生重大影響。

總之，醫療院所病歷塗改的法律後果非常嚴重，可能涉及刑事、民事和行政等多方面的責任。醫療機構和醫護人員務必嚴格遵守相關法律法規，建立完善的病歷管理制度，確保病歷的真實性、完整性，以避免不必要的法律風險。

醫療院所病歷塗改:懲處標準與責任歸屬結論

綜上所述，醫療院所病歷塗改所涉及的懲處標準與責任歸屬問題，是醫療法律與倫理中一個極為重要的議題。從法規與實務現狀分析、懲處標準與責任歸屬詳解、風險評估與預防對策、案例分析，到法律後果分析，我們深入探討了病歷塗改可能帶來的各種影響。

病歷不僅是醫療過程的忠實記錄，更是保障醫病雙方權益的重要依據。醫療機構與醫護人員應深刻認識到，任何形式的病歷塗改，都可能引發嚴重的法律後果，包括行政處罰、民事賠償，甚至刑事責任。因此，建立完善的病歷管理制度、加強醫護人員的教育訓練、導入資訊科技強化病歷安全，以及建立透明的溝通管道，是預防病歷塗改事件發生的關鍵。

面對日趨複雜的醫療環境與日益嚴格的法律規範，醫療機構與醫護人員應以更嚴謹的態度對待病歷管理。透過持續學習、不斷精進，確保病歷的真實性、完整性與可信度，從而提升醫療品質、保障病患權益，並降低醫療糾紛的發生。期盼本文能為醫療專業人員、法律從業人員，以及對醫療糾紛議題感興趣的公眾，提供有價值的參考與啟發。

若您對醫療院所病歷塗改:懲處標準與責任歸屬有更深入的疑問，或需要進一步的法律諮詢，歡迎隨時與我們聯繫。

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醫療院所病歷塗改:懲處標準與責任歸屬常見問題快速FAQ

Q1: 什麼情況下修改病歷是合法的？如果發現病歷有筆誤，應該如何正確更正？

A1: 合法修改病歷指的是在發現病歷記錄有誤時，醫療人員依循法定程序進行更正，並註明修改人、修改時間、修改內容與原始內容。絕對禁止未經授權或未依規定程序的塗改。若病歷出現筆誤，應在增刪處簽名或蓋章，並註明年、月、日，刪改部分應以畫線去除，不得塗燬，並保留原始紀錄。醫療機構不得以病歷記載潦草為由，將病歷重新謄寫，另行製作新病歷使用。

Q2: 如果醫療院所或醫護人員非法篡改病歷，會面臨哪些懲處？責任歸屬如何判定？

A2: 非法篡改病歷可能面臨嚴重的懲處，包括行政處罰（如罰鍰、停業處分）、刑事責任（如偽造文書罪、過失傷害/過失致死罪）以及民事責任（如損害賠償）。責任歸屬的判定取決於具體情況。醫療機構有建立完善病歷管理制度的責任，醫護人員則有據實記載、合法修改病歷的義務。若醫療機構未盡到督導與管理責任，也可能需要承擔部分責任。多數醫療院所已採用電子病歷，修改紀錄會在系統中呈現。因此，醫療機構應妥善管理電子病歷系統，確保修改紀錄的完整性與可追溯性。

Q3: 在醫療糾紛中，病歷扮演什麼角色？舉證責任如何分配？

A3: 在醫療糾紛中，病歷是極其重要的證據，其真實性與完整性直接影響案件的判決。一般情況下，原告（病人或家屬）需證明其受到損害、醫療機構存在醫療疏失，且損害與疏失之間有因果關係。但在某些情況下，若病歷資料由醫療院所保存，病方難以證明有修改，可要求舉證責任倒置，由醫療院所提出病歷完成時間及是否有修改紀錄，證明自己依循醫療法規製作病歷。若醫療機構有隱匿、拒絕提供、遺失、偽造、篡改或非法銷毀病歷資料等情形，法律會推定醫療機構有過錯。