健保署對病歷記載規範的規定，是醫療機構與醫事人員在提供醫療服務時必須嚴格遵守的重要準則。一份完整且準確的病歷，不僅是醫療品質的基石，更是保障病人權益的關鍵。因此，深入瞭解健保署對於病歷記載的各項要求，是每位醫療從業人員的必備知識。
本篇文章將詳細闡述健保署在病歷記載上的具體規範，涵蓋病歷應記載的內容、格式、以及修改程序等重要面向。此外，我們也將探討病歷記載與健保申報之間的關聯性，協助醫療機構避免因病歷記載不完整或不符規範而遭受核刪。更重要的是，我們將從法律風險的角度，分析病歷在醫療糾紛中的重要作用，並提供實用的建議，幫助醫事人員透過完善的病歷記載來保護自身權益。
身為在醫療法規領域耕耘多年的專家，我經常看到醫療機構因對病歷記載規範的疏忽，而面臨不必要的法律風險或健保申報問題。因此，我強烈建議醫療機構應定期檢視自身的病歷管理流程，並加強對醫事人員的相關教育訓練，以確保病歷記載的品質。
實用建議： 建立標準化的病歷範本，並定期更新，以確保所有醫事人員都能遵循一致的格式與規範。此外，鼓勵醫事人員在病歷中詳細記錄與病人溝通的內容，包括診斷說明、治療選項、以及可能的風險等，以提升醫病關係，並降低醫療糾紛的發生。
歡迎聯絡【展正國際法律事務所 黃偉琳律師】
這篇文章的實用建議如下(更多細節請繼續往下閱讀)
1. 定期檢視與更新病歷範本： 醫療機構應建立標準化的病歷範本，並根據健保署最新的規範定期更新，確保所有醫事人員遵循一致的格式與要求 [i]。這能幫助確保病歷內容的完整性與準確性，同時降低因不符規範而導致健保申報被核刪的風險 [i, ii]。
2. 詳細記錄醫病溝通內容： 鼓勵醫事人員在病歷中詳細記錄與病人溝通的內容，包括診斷說明、治療選項、以及可能的風險等 [i]。這不僅有助於提升醫病關係，還能在發生醫療糾紛時提供有力的佐證，保護醫事人員的權益 [i, ii]。
3. 強化電子病歷安全與隱私保護： 隨著雲端病歷的普及，醫療機構應確保電子病歷系統具備完善的安全防護機制，並明確規範不同人員的存取權限 [ii]。同時，應遵守個資法及相關規範，保護病人的隱私權益，以避免未經授權的存取、修改或洩漏 [ii, iii]。
健保署對病歷記載規範的規定解析與意義
身為醫療機構管理者、醫師、護理師及其他醫事人員，您是否曾對健保署對於病歷記載規範的規定感到困惑？病歷不只是醫療過程的記錄，更是醫療品質、病人安全以及健保申報的重要依據。本段將深入解析健保署對病歷記載規範的具體要求及其背後的重要意義，讓您更清楚瞭解如何完善病歷記載，以符合法規、保障權益並提升醫療照護品質。
病歷記載的核心要求
根據醫療法及相關法規，健保署對病歷記載有著明確且嚴格的要求 。一份完整的病歷應包含以下幾個核心要素：
- 病人基本資料：包括姓名、出生年月日、性別、身分證字號、聯絡方式等。
- 就診日期與時間：精確記錄病人就診的日期與時間，有助於追蹤病情變化。
- 主訴：病人本次就診的主要原因，應以病人自己的話語簡要描述。
- 病史：詳細記錄病人過去的疾病、用藥、過敏史、手術史等，以及家族病史等相關資訊。
- 檢查結果：客觀記錄各項理學檢查、實驗室檢查、影像學檢查等結果，並註明檢查日期與時間。
- 診斷：醫師根據病史、檢查結果所做出的診斷，應明確具體。
- 治療處置：詳細記錄採取的治療方式，包括藥物、手術、物理治療等，以及用藥劑量、途徑、頻率等資訊。
- 醫囑：醫師對病人的指示，包括用藥、飲食、活動、複診等。
- 其他應記載事項：例如特殊檢查或治療的知情同意書、會診紀錄、轉診紀錄等。
病歷記載的法律意義與重要性
病歷記載不僅是醫療行為的記錄，更具有重要的法律意義 。
- 醫療糾紛的佐證：在發生醫療糾紛時，病歷是釐清責任歸屬的重要證據 。一份完整、詳實的病歷，可以幫助醫事人員證明其醫療行為的合理性與適當性，保護自身權益。反之，若病歷記載不完整或不實，可能導致難以舉證，增加敗訴風險。
- 健保申報的依據：健保署在審查醫療費用申報時，會依據病歷記載來判斷醫療行為的必要性與合理性 。若病歷記載不完整或與申報內容不符，可能導致核刪，影響醫療機構的收入 . 因此，醫事人員應確實依規定記載病歷，以確保健保申報的順利進行。
- 醫療品質的指標：病歷記載的完整性與準確性，反映了醫療機構的醫療品質管理水平。透過定期檢視病歷，可以發現潛在的醫療風險，並及時改進，提升醫療照護品質。
- 病人權益的保障：病人有權查閱、複製自己的病歷 。完整的病歷，可以幫助病人瞭解自己的病情與治療過程，參與醫療決策，保障自身權益。
電子病歷的特殊要求
隨著科技的發展，越來越多的醫療機構開始採用電子病歷 。電子病歷在便利性、儲存空間、資訊共享等方面具有優勢，但也對病歷記載提出了新的要求 :
- 系統安全：電子病歷系統應具備完善的安全防護機制，防止未經授權的存取、修改或洩漏 。
- 權限管理：應明確規範不同人員的病歷存取、增刪、查閱、複製等權限 .
- 稽覈追蹤：電子病歷系統應記錄所有病歷的存取、修改等行為，以便於稽覈追蹤 。
- 備份與回復：應定期備份電子病歷資料，並建立有效的系統故障回復及緊急應變機制 .
- 個資保護：在應用雲端病歷等技術時，應遵守個資法及相關規範，保護病人的隱私權益 .
總而言之，健保署對於病歷記載規範的規定，不僅是法規要求，更是確保醫療品質、病人安全以及健保申報順利進行的重要基礎。醫療機構及醫事人員應充分了解並確實遵守相關規定，以提升醫療照護水平，並在複雜的醫療環境中做出明智的決策。
健保署對病歷記載規範的規定必備要素解析
為了確保醫療品質與病人安全，健保署對於病歷記載有著明確且嚴格的規範。這些規範不僅是醫療機構進行病歷管理的重要依據，也是醫事人員在日常診療活動中必須遵守的準則。因此，深入瞭解這些必備要素，對於提升病歷品質、避免醫療爭議至關重要。
病歷記載的基本內容
根據醫療法及相關法規，一份完整的病歷應包含以下基本要素：
- 病人基本資料：
- 姓名、出生年月日、性別、身分證字號、聯絡方式、住址等。
- 就診紀錄：
- 就診日期、時間、主訴、過去病史、家族病史、藥物過敏史等。
- 檢查結果：
- 各項理學檢查、實驗室檢驗、影像學檢查（如X光、超音波、電腦斷層等）的結果與報告。
- 診斷與評估：
- 醫師根據病人的主訴、病史、檢查結果所作出的診斷、鑑別診斷、以及病情評估。
- 治療計畫與執行：
- 醫師為病人制定的治療計畫，包括藥物治療、手術治療、物理治療、心理治療等，以及實際執行的情形。
- 用藥紀錄：
- 藥名、劑量、用法、用藥時間、以及用藥後的反應。
- 醫囑：
- 醫師對病人下達的醫囑，包括飲食、活動、用藥、檢查等方面的指示。
- 其他：
- 會診紀錄、手術紀錄、麻醉紀錄、病理報告、出院病歷、以及其他重要的醫療資訊。
病歷記載的原則
除了內容的完整性，病歷記載還應符合以下原則，以確保其準確性與可信度：
- 真實性：
- 病歷記載應忠實反映病人的實際情況，不得有虛假、誇大、或隱瞞。
- 正確性：
- 病歷記載應力求精確，避免錯誤、遺漏、或含糊不清。
- 及時性：
- 病歷記載應在診療活動完成後儘速完成，確保資訊的時效性。
- 完整性：
- 病歷記載應涵蓋所有重要的醫療資訊，不得有缺漏。
- 清晰性：
- 病歷記載應使用清晰、簡潔、易懂的文字，避免使用過於專業或含糊的術語。
- 邏輯性：
- 病歷記載應符合邏輯，各項資訊之間應具有連貫性。
- 規範性：
- 病歷記載應符合醫療法、醫師法、護理法等相關法規的規定。
電子病歷的特殊要求
隨著醫療資訊化的發展，越來越多的醫療機構開始採用電子病歷。在這種情況下，病歷記載還應符合以下特殊要求：
- 安全性：
- 電子病歷系統應具備完善的安全機制，防止未經授權的存取、修改、或洩漏。
- 可追溯性：
- 電子病歷系統應能記錄所有病歷的存取、修改、以及刪除紀錄，以便追溯責任。
- 互通性：
- 電子病歷系統應能與其他醫療資訊系統進行資料交換，實現資訊共享。
- 備份與恢復：
- 電子病歷系統應具備完善的備份與恢復機制，確保資料的安全性。
病歷修改的注意事項
在特殊情況下，醫事人員可能需要對病歷進行修改。此時，應嚴格遵守以下規定：
- 不得塗改：
- 病歷修改應以畫線刪除的方式進行，不得使用塗改液、修正帶等。
- 簽名蓋章：
- 在修改處應由修改者簽名或蓋章，並註明修改日期。
- 說明理由：
- 對於修改的原因應進行詳細說明，例如筆誤、資料更新等。
提醒您，絕對禁止惡意竄改病歷。
病歷記載不實的法律責任
若醫事人員違反健保署對病歷記載的規範，可能會面臨以下法律責任:
- 行政處罰：
- 衛生主管機關可依醫療法等相關法規，對違規者處以罰鍰、停業、甚至吊銷執照等處罰。
- 民事賠償：
- 若因病歷記載不實導致病人權益受損，病人可向醫事人員或醫療機構請求損害賠償。
- 刑事責任：
- 若醫事人員故意偽造、變造病歷，可能會觸犯刑法上的偽造文書罪。
為了避免上述法律風險，醫事人員應時刻注意病歷記載的真實性、正確性、完整性，並嚴格遵守相關法規的規定。
總之，健保署對病歷記載的規範是確保醫療品質與病人安全的重要保障。醫療機構和醫事人員應充分了解這些規範，並將其落實到日常的診療活動中，以提供安全、有效、高品質的醫療服務。
如果對於病歷規範有任何疑問，建議參考健保署官方網站，或諮詢相關專業人士的意見。
健保署對病歷記載規範的規定. Photos provided by unsplash
健保署對病歷記載規範的規定與醫療專業實踐
病歷記載不僅是醫療過程的忠實記錄，更是醫療專業實踐中不可或缺的一環。健保署對病歷記載的規範，直接影響著醫療機構的運作、醫事人員的行為，以及病人的權益。以下將探討這些規範如何在實務中體現，以及可能產生的影響：
病歷記載的及時性與準確性
根據醫療法規定，醫師應親自執行病歷記載，確保內容清晰、詳實、完整。這不僅有助於疾病的連續治療與醫療機構的內部管理，更是醫療爭議中法律責任鑑定的重要證據。病歷記載的及時性與準確性至關重要，若病歷內容與實際醫療行為不符，可能引發醫療糾紛。
- 及時性：醫療行為發生後，應立即記錄，避免時間延遲導致記憶偏差或遺漏。
- 準確性：確保記錄內容真實反映醫療過程，避免錯誤或不實記載。
例如，高雄市立民生醫院曾發生醫師開錯刀後，涉嫌偽造病歷的事件。主刀醫師除了開錯刀，事後還要求補簽同意書，涉及病歷登載偽造，最終受到衛生局的處分。這突顯了病歷記載真實性的重要性，任何形式的竄改或偽造都可能導致嚴重的法律後果。
病歷記載的完整性與規範性
健保署對於病歷記載的完整性有明確要求，包括主訴、檢查結果、診斷、治療處置、用藥情形等。針對特定科別或特殊情況，例如牙科治療部位、急診病人動向、末期病人照護等，更提供具體的指導。
- 主訴：病人就醫時的主要症狀或不適。
- 檢查結果：各項檢查、檢驗的數據與報告。
- 診斷：醫師根據檢查結果做出的判斷。
- 治療處置：包括手術、藥物、物理治療等。
- 用藥情形：藥品名稱、劑量、用法、用藥時間等。
病歷記載不完整，可能導致健保醫療費用審查時遭到核刪。此外，若因病歷記載不完整或不符規範而導致醫療糾紛，醫事人員可能面臨法律風險。因此，醫事人員應嚴格遵守健保署的規範，確保病歷記載的完整性。
病歷在醫療爭議中的角色
病歷是醫療爭議中最關鍵的證據之一。在醫療糾紛發生時，病歷記載的內容往往成為判斷醫療行為是否適當的重要依據。然而，有調查顯示，部分醫糾受害者質疑病歷遭到竄改或不完整。因此，如何確保病歷的真實性與完整性，是醫療專業人員必須重視的課題。
當病情說明與病歷記載不一致時，通常以病歷為主。但若有更強力的證據證明病歷有誤，例如醫護人員或病患家屬的證詞，則可能推翻病歷的記錄。若醫師故意為不實記載，還可能觸犯偽造文書罪。
雲端病歷與個資保護
隨著科技發展，雲端病歷的應用越來越普及。雲端病歷具有方便查閱、易於保存等優點，但同時也帶來了個資保護的挑戰。醫療機構在應用雲端技術時，必須遵守個資法及相關規範，保護病人的隱私權益。
- 加密技術：採用高強度加密技術，保護病歷資料的安全性。
- 權限管理：嚴格限制病歷資料的存取權限，確保只有授權人員才能查閱。
- 稽覈機制：建立完善的稽覈機制，定期檢查病歷資料的存取記錄，防止未經授權的存取行為。
總之，健保署對病歷記載的規範與醫療專業實踐息息相關。醫事人員應不斷提升病歷管理水平，確保醫療品質與病人安全，並在複雜的醫療環境中做出明智的決策。透過完善的病歷記載，不僅能保障醫事人員的權益，更能建立醫病之間的信任關係。
| 主題 | 說明 | 重點 |
|---|---|---|
| 病歷記載的及時性與準確性 |
|
|
| 病歷記載的完整性與規範性 |
|
|
| 病歷在醫療爭議中的角色 |
|
|
| 雲端病歷與個資保護 |
|
|
健保署對病歷記載規範的規定與病人權益保障
健保署對於病歷記載的規範，不僅是醫療機構內部管理的標準，更是對病人權益的重要保障。完善的病歷記載，能確保病人獲得適切的醫療照護，同時也能在醫療爭議發生時，提供重要的法律依據。以下將詳細說明健保署的規範如何與病人權益相互關聯：
病歷記載的完整性與病人知情權
醫療法明文規定，醫療機構應依病人要求提供病歷複製本，必要時提供中文病歷。這項規定確保了病人的知情權，讓病人能夠瞭解自己的病情、接受的治療以及相關的醫療資訊。病歷記載的完整性直接影響病人能否充分行使這項權利。
- 完整病歷的內容：一份完整的病歷應包含：
- 醫師的病程記錄
- 門診就診紀錄
- 護理紀錄
- 用藥紀錄
- 各項檢查、檢驗報告
- 其他醫事人員的紀錄
- 影像病歷（X光片、電腦斷層等）
- 同意書、切結書等
- 病歷：若病人要求，醫療機構應提供中文病歷. 病歷應能簡要地呈現病人的主要病情、診斷、治療方式及用藥情形，讓病人能快速掌握自身健康狀況。
- 申請流程：病人申請病歷時，應準備身分證及健保卡。若委託他人代為申請，則需檢附委託書及受託人的身分證明文件. 醫療機構不得無故拖延或拒絕病人的申請，且應在合理的時間內提供病歷資料.
若病歷記載不完整，病人可能無法獲得充分的資訊，進而影響其醫療決策和權益。例如，若用藥紀錄不完整，病人可能難以確認過去的用藥情況，增加重複用藥或藥物不良反應的風險。申請全本病歷通常需準備身份證及健保IC卡，向醫院服務台洽詢申請病歷流程。若是病人家屬代為申請病歷資料，除了當事人的身份證和健保IC卡，還需檢附委託書及受託人的身份證，做為查證用。
病歷記載的真實性與病人安全
病歷記載的真實性是確保病人安全的重要前提。醫療人員應在病歷中如實記錄病人的病情、檢查結果、診斷、治療過程以及用藥情況。任何虛假、錯誤或遺漏的記載都可能導致誤診、延遲治療或不當用藥，進而損害病人的健康權益。
- 修改病歷的規範：醫療法規定，病歷若有增刪，應於增刪處簽名或蓋章，並註明年、月、日。刪改部分應以畫線去除，不得塗毀。這項規定旨在確保病歷修改過程的透明化，防止惡意篡改病歷。
- 急迫情況的處理：若情況緊急，醫療人員可先以口頭方式告知醫囑，但應在24小時內完成書面記錄。
- 違反規定的後果：若醫療機構或醫事人員違反病歷記載的相關規定，將可能面臨衛生主管機關的行政罰鍰。
病人有權要求醫療機構提供真實、正確的病歷資料。若病人發現病歷記載有誤，可向醫療機構提出更正要求。醫療機構應積極配合，查明事實並及時更正錯誤。根據醫療法第71條規定，醫療機構應依其診治之病人要求，提供病歷複製本，必要時提供中文病歷，不得無故拖延或拒絕；其所需費用，由病人負擔。
病歷的保存與病人隱私權
醫療法規定，醫療機構應妥善保存病歷至少七年. 未成年人的病歷則應保存至其成年後七年. 人體試驗的病歷應永久保存. 妥善的病歷保存是為了確保病人在需要時，能夠取得完整的醫療資訊.
- 個資保護：病歷中包含大量的個人隱私資訊，如姓名、年齡、住址、病史、診斷、治療方式等. 醫療機構應遵守個人資料保護法的相關規定，採取適當的安全維護措施，防止病歷資料外洩.
- 病人查閱權：病人有權查閱、複製自己的病歷. 醫療機構不得拒絕，但可向病人收取合理的費用. 醫療機構應提供便捷的查閱管道，並確保病人的隱私權受到保護.
- 保險公司調閱：保險公司若要調閱病人的病歷，必須取得病人的書面同意. 醫療機構應確認病人已充分了解授權內容，並尊重病人的意願.
在數位化時代，雲端病歷的應用越來越普及。醫療機構在使用雲端技術的同時，更應加強個資保護措施，例如採用加密技術、嚴格控制存取權限等，以確保病人的隱私權益不受侵犯.
總之，健保署對病歷記載的規範，與病人權益保障息息相關。醫療機構應確實遵守相關規定，提升病歷管理水平，才能在確保醫療品質與病人安全的前提下，建立良好的醫病關係.
健保署對病歷記載規範的規定與醫療品質提升
病歷記載的品質直接反映了醫療服務的品質。健保署對病歷記載規範的規定不僅是法律的要求，更是提升醫療品質的重要手段。透過遵循這些規範，醫療機構和醫事人員可以確保病歷的完整性、準確性、及時性，從而為病人提供更安全、更有效的醫療服務。
病歷記載規範如何促進醫療品質？
-
提升診斷的準確性： 詳盡的病歷記載，包括病人的主訴、病史、檢查結果等，有助於醫師更全面地瞭解病人的病情，從而做出更準確的診斷。例如，詳細記錄病人用藥史可以避免藥物交互作用的風險。
-
優化治療計畫： 完整的病歷記載可以幫助醫師制定更完善的治療計畫，並根據病人的反應及時調整。例如，詳細記錄手術過程和術後情況，有助於評估手術效果和預防併發症。
-
加強醫護團隊的溝通： 清晰、一致的病歷記載可以促進醫護團隊之間的有效溝通，確保所有參與照護的醫事人員都瞭解病人的情況和治療進展。這在跨科別會診或交班時尤其重要。
-
支持醫療決策： 病歷記載是醫療決策的重要依據。透過分析病歷資料，醫療機構可以評估治療效果、發現潛在問題，並制定改善措施。例如，分析特定疾病的病歷資料，可以瞭解最佳治療方案和預後因素。
-
促進醫療研究： 病歷資料是醫療研究的重要資源。透過分析大量的病歷資料，研究人員可以發現新的疾病模式、治療方法，並提高醫療水平。然而，在進行研究時，必須嚴格遵守個資法，保護病人的隱私權益。 衛生福利部提供研究者申請使用研究用資料，以促進醫療研究發展 。
落實病歷記載規範的具體措施
為了確保病歷記載符合健保署的規範，並提升醫療品質，醫療機構可以採取以下措施：
-
建立標準化的病歷範本： 制定清晰、易懂的病歷範本，引導醫事人員按照統一的格式記錄病歷。範本應包含所有必要的資訊，並提供足夠的空間供醫事人員記錄詳細情況。
-
加強病歷記載的培訓： 定期舉辦病歷記載的培訓課程，提升醫事人員的專業知識和技能。培訓內容應包括健保署的最新規範、病歷記載的技巧、以及常見的錯誤和陷阱。
-
實施病歷審查制度： 建立病歷審查制度，定期檢查病歷的完整性、準確性和及時性。審查人員應具備豐富的臨床經驗和法律知識，能夠發現潛在的問題和風險。
-
應用資訊科技： 導入電子病歷系統，利用資訊科技提高病歷管理的效率和品質。電子病歷系統可以自動檢查病歷的完整性、提醒醫事人員注意潛在的錯誤，並提供數據分析功能，幫助醫療機構評估醫療品質。
-
鼓勵醫病共享決策： 在病歷中記錄醫病共享決策的過程，包括病人的意願、偏好和參與程度。這不僅可以尊重病人的自主權，還可以提高病人對治療的依從性和滿意度。
總之，健保署對病歷記載規範的規定是醫療品質的重要保障。醫療機構和醫事人員應積極遵循這些規範，不斷提升病歷管理水平，從而為病人提供更優質、更安全的醫療服務。
健保署對病歷記載規範的規定結論
總而言之，健保署對病歷記載規範的規定不僅僅是醫療機構需要遵守的法律條文，更是確保醫療品質、保障病人權益不可或缺的基石。透過本篇文章的深入解析，相信各位醫療機構管理者、醫師、護理師及其他醫事人員，對於健保署對病歷記載規範的規定有了更全面且深入的理解。
唯有持續精進病歷管理的各個環節，從病歷內容的完整性、記載的準確性，到資料的安全性，才能真正提升醫療照護的品質，並在複雜的醫療環境中做出最明智的決策。
歡迎聯絡【展正國際法律事務所 黃偉琳律師】
健保署對病歷記載規範的規定 常見問題快速FAQ
問題一：病歷一定要包含哪些基本資料？
根據醫療法及相關法規，一份完整的病歷應包含以下基本要素：病人基本資料（姓名、出生年月日、性別、身分證字號、聯絡方式、住址等）、就診紀錄（就診日期、時間、主訴、過去病史、家族病史、藥物過敏史等）、檢查結果（各項理學檢查、實驗室檢驗、影像學檢查的結果與報告）、診斷與評估（醫師根據病人的主訴、病史、檢查結果所作出的診斷、鑑別診斷、以及病情評估）、治療計畫與執行（醫師為病人制定的治療計畫，包括藥物治療、手術治療、物理治療、心理治療等，以及實際執行的情形）、用藥紀錄（藥名、劑量、用法、用藥時間、以及用藥後的反應）、醫囑（醫師對病人下達的醫囑，包括飲食、活動、用藥、檢查等方面的指示），以及其他（會診紀錄、手術紀錄、麻醉紀錄、病理報告、出院病歷、以及其他重要的醫療資訊）。
問題二：如果需要修改病歷，有哪些注意事項？
在特殊情況下，醫事人員可能需要對病歷進行修改。此時，應嚴格遵守以下規定：不得塗改，病歷修改應以畫線刪除的方式進行，不得使用塗改液、修正帶等；簽名蓋章，在修改處應由修改者簽名或蓋章，並註明修改日期；說明理由，對於修改的原因應進行詳細說明，例如筆誤、資料更新等。絕對禁止惡意竄改病歷，否則可能承擔法律責任。
問題三：病人有權利查閱自己的病歷嗎？醫療機構有什麼義務？
病人有權查閱、複製自己的病歷。醫療機構不得拒絕，但可向病人收取合理的費用。根據醫療法第71條規定，醫療機構應依其診治之病人要求，提供病歷複製本，必要時提供中文病歷，不得無故拖延或拒絕；其所需費用，由病人負擔。醫療機構應提供便捷的查閱管道，並確保病人的隱私權受到保護。
