避免醫療糾紛：完善醫療記錄管理指南——內容完整性、書寫規範、保存期限全解析

在醫療領域，完善的醫療記錄管理是避免醫療糾紛的基石。一份詳盡且規範的醫療記錄，不僅是醫療照護的忠實呈現，更是保障醫護人員和患者權益的重要依據。本指南旨在說明醫療記錄的重要性，內容涵蓋記錄的內容完整性、書寫規範及保存期限等關鍵面向，並提供實用的範例與注意事項。

醫療記錄的完整性要求記錄詳述病史、檢查結果、診斷、治療計畫、用藥記錄及知情同意等所有必要資訊。在書寫規範方面，本指南強調使用標準化術語（如ICD和CPT代碼），避免使用模糊或主觀用語，確保記錄的準確性和客觀性。此外，指南還深入探討如何正確修改錯誤記錄，以及不同類型醫療記錄的法律保存期限。從我的經驗來看，清晰、準確的醫療記錄能夠在醫療糾紛發生時，提供強有力的證據支持，有效降低醫護人員的法律風險。

務必留意，醫療記錄的每一個細節都可能影響醫療糾紛的走向。因此，建議醫護人員在書寫醫療記錄時，務必謹慎細致，確保記錄的真實性、準確性和完整性。

歡迎聯絡【展正國際法律事務所 黃偉琳律師】

這篇文章的實用建議如下(更多細節請繼續往下閱讀)
1. 確保醫療記錄的完整性： 詳細記錄病史、檢查結果、診斷、治療計畫、用藥記錄及知情同意等所有必要資訊。針對不同專科的特殊記錄需求，建立醫療記錄書寫檢查表(Checklist)，並在診療結束後立即記錄，以確保記錄的真實性、準確性和完整性。務必留意記錄的每一個細節都可能影響醫療糾紛的走向.

2. 嚴格遵守醫療記錄的書寫規範： 使用國際疾病分類（ICD）和診療項目分類（CPT）等標準化術語，避免使用模糊或主觀用語，改用客觀、具體的描述方式. 修改錯誤記錄時，應在錯誤處劃一條線，並在旁邊簽名、註明修改日期和原因，切勿使用立可白塗改. 可參考美國健康資訊管理協會（AHIMA）等專業組織提供的術語資源.
3. 重視醫療記錄的保存期限與法律法規： 針對不同類型的醫療記錄，詳細了解其法律規定的保存期限，以及電子病歷的特殊保存要求. 熟悉與醫療記錄相關的法律法規，例如《醫療法》、《病歷管理辦法》、《個人資料保護法》等，確保醫療記錄的管理符合法律要求.

醫療記錄書寫範例：案例分析與實用技巧

醫療記錄的書寫並非單純的文字堆砌，而是需要將專業知識、臨床判斷和法律規範融會貫通的過程。透過案例分析，我們可以更具體地瞭解如何在實際情境中應用書寫規範，並學習避免常見的錯誤。此外，掌握一些實用技巧，能幫助醫護人員更高效、準確地完成醫療記錄。

案例分析：常見錯誤與改善方法

以下列舉幾個常見的醫療記錄書寫錯誤案例，並提供改善建議：

案例一：主訴描述不清

錯誤範例：「病人不舒服」。

分析： 這樣的描述過於籠統，無法提供足夠的資訊。 主訴（Chief Complaint）應明確指出病人最主要的症狀、發生的時間、部位、性質、程度等。

改善範例：「病人主訴右下腹持續性悶痛，已持續三天，伴隨噁心，無發燒」。

案例二：診斷依據不足

錯誤範例：「診斷：感冒」.

分析： 診斷需要有充分的臨床依據，包括病史、理學檢查、實驗室檢查等。 僅僅寫下診斷，而沒有提供支持診斷的資訊，容易引起爭議。

改善範例：「診斷：急性上呼吸道感染。依據：病人主訴咳嗽、流鼻涕三天，理學檢查發現咽喉紅腫，體溫37.8℃」。

案例三：用藥記錄不完整

錯誤範例：「給予抗生素」.

分析： 藥物記錄應包含完整的藥物名稱、劑量、途徑、頻率、用藥時間等資訊。

改善範例：「給予Amoxicillin 500mg，口服，每日三次，共七天」。

案例四：紀錄修改不當

錯誤範例：直接用立可白塗改。

分析： 醫療紀錄具有法律效力，任何修改都必須留下痕跡，以便追溯。使用立可白塗改會破壞原始記錄，可能引起法律糾紛。

改善範例：在錯誤處劃一條線，並在旁邊簽名、註明修改日期和原因。

醫療記錄書寫的實用技巧

除了避免錯誤，掌握一些實用技巧可以提升醫療記錄的品質和效率：

• 使用標準化術語： 儘量使用國際疾病分類（ICD）和診療項目分類（CPT）等標準化術語，避免使用含糊不清的口語化描述. 可參考美國健康資訊管理協會（AHIMA）等專業組織提供的術語資源。
• 採用客觀描述： 避免使用「看起來」、「似乎」、「感覺」等主觀用語，改用客觀、具體的描述方式。 例如，不要寫「病人看起來很痛苦」，而要寫「病人表情痛苦，眉頭緊鎖，不時呻吟」。
• 運用檢查表（Checklist）： 針對不同專科、不同病症，建立醫療記錄書寫檢查表，確保記錄的完整性。 檢查表可以包含病史詢問要點、理學檢查項目、常用藥物劑量等.
• 善用電子病歷系統： 熟悉電子病歷系統的各項功能，例如複製貼上、模板、語音輸入等，提高書寫效率。同時，注意數據安全和隱私保護，定期備份重要資料.
• 及時記錄： 儘量在診療結束後立即記錄，避免因時間延誤造成記憶偏差。 如果無法立即記錄，可以使用筆記或錄音等方式輔助記憶。
• 保持記錄的連貫性： 在每次接診時，回顧之前的記錄，瞭解病情的進展和變化，確保記錄的連貫性。

總而言之，完善的醫療記錄書寫需要不斷學習、實踐和反思。 透過案例分析，我們可以瞭解常見的錯誤和陷阱； 掌握實用技巧，可以提升書寫的效率和品質。 只有不斷精進書寫技能，才能更好地保障醫療安全，預防醫療糾紛.

醫療記錄的法律規範與風險管理：避免醫療糾紛的關鍵

醫療記錄不僅是醫療過程的忠實呈現，更是醫療法律與風險管理中不可或缺的一環。完善的醫療記錄，能有效降低醫療糾紛的發生率，並在不幸發生糾紛時，提供強而有力的證據支持。以下將詳細說明醫療記錄在法律規範與風險管理中的重要性：

一、醫療記錄的法律規範

醫療記錄的建立、維護與管理，受到多項法律法規的規範，例如台灣的《醫療法》、《醫師法》、《病歷管理辦法》等。這些法規對醫療記錄的內容、書寫方式、保存期限、以及病人查閱權等，都有明確的規定。

• 《醫療法》：規範醫療機構應建立清晰、詳實、完整的病歷，並指定適當場所及人員保管。
• 《醫師法》：明定醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年月日。
• 《病歷管理辦法》：詳細規範病歷的製作、保存、調閱、複製等相關事宜 。

醫療機構和醫護人員應確實遵守相關法律法規，確保醫療記錄的合法合規。違反相關規定，可能面臨行政處罰，甚至影響醫療機構的評鑑。

病歷應至少保存七年。未成年者之病歷，至少應保存至其成年後七年；人體試驗之病歷，應永久保存。

二、醫療記錄在風險管理中的作用

從風險管理的角度來看，完善的醫療記錄管理，對於預防醫療糾紛至關重要。

• 降低醫療糾紛發生率：詳細且準確的醫療記錄，有助於醫護人員掌握病人的完整病史、病情變化、以及治療過程，從而減少誤診、漏診、以及用藥錯誤等醫療風險。
• 提供有效的證據支持：一旦發生醫療糾紛，醫療記錄將成為重要的證據。清晰、完整、且符合規範的醫療記錄，能幫助醫療機構和醫護人員釐清責任，並在訴訟中提供有利的證據支持。
• 釐清責任：若醫師因故意或過失侵害病患的身體、健康等，病患可以直接向醫師請求損害賠償。

三、醫療記錄的法律風險

不完整的醫療記錄可能導致難以釐清醫療過程，增加敗訴風險。

• 未詳細記錄：重要事項完全未記載或記載不完全時，可能難以還原醫療過程.
• 竄改病歷：若有證據顯示醫療人員有竄改病歷的意圖，將嚴重影響其可信度。

四、如何完善醫療記錄管理，降低醫療糾紛風險

為了有效避免醫療糾紛，醫療機構和醫護人員應採取以下措施，完善醫療記錄管理：

• 建立完善的醫療記錄管理制度：制定明確的醫療記錄書寫規範、審閱流程、以及保存制度，確保醫療記錄的品質和安全.
• 加強醫護人員的培訓：定期舉辦醫療法律與風險管理相關的培訓課程，提升醫護人員的法律意識和風險意識.
• 導入電子病歷系統：電子病歷系統具有資訊安全、隱私保護、數據備份等優勢，有助於提高醫療記錄的管理效率和安全性.
• 鼓勵病人參與：鼓勵病人主動提供病史資訊、參與治療決策，並審閱自己的醫療記錄，有助於提高醫療過程的透明度和醫病溝通的品質.
• 參考醫療糾紛案例：參考其他醫療疏失案例的答辯內容、判決結果、法官考量的理由等。

透過以上措施，醫療機構和醫護人員可以有效降低醫療糾紛的發生率，保障病人權益，並提升醫療服務的品質。

醫療記錄的內容完整性：病歷資訊與風險管理

醫療記錄的內容完整性是確保醫療品質和降低醫療風險的基石。一份完整的醫療記錄，不僅詳細記錄了病人的病史、檢查結果、診斷、治療計畫和用藥情況，更提供了醫療團隊做出正確決策所需的所有資訊。缺乏完整性的醫療記錄可能導致誤診、延遲治療，甚至對病人造成傷害。從法律的角度來看，內容不完整的醫療記錄也可能使醫療機構在醫療糾紛中處於不利地位。

病歷資訊的必要組成

為了確保醫療記錄的完整性，以下資訊必須被詳細且準確地記錄：

• 病史：

  詳細記錄病人的主訴、過去病史、家族病史、藥物過敏史、生活習慣和社會心理因素。應包含病人本次生病的臨床表現或病徵及發病時間，儘量以病人的陳述來敘述，並避免使用醫學專門用詞。

• 檢查結果：

  客觀記錄所有相關的檢查結果，包括實驗室數據、影像學報告、病理報告等。檢查的內容應呈現合適的原因。

• 診斷：

  明確記錄診斷結果，包括主要診斷和次要診斷，並說明診斷依據。及時更新每次看診的診斷。

• 治療計畫：

  詳細記錄治療計畫，包括藥物治療、手術治療、物理治療、心理治療等，並說明治療目標和預期效果。內容應包含診斷計畫、治療計畫及衛教計畫。

• 用藥記錄：

  準確記錄所有用藥資訊，包括藥名、劑量、用法、用藥時間、給藥途徑和用藥原因。如有藥物過敏史，需特別註明。藥物的使用都應該呈現合適的原因。

• 護理記錄：

  詳細記錄護理評估、護理措施和護理效果，包括生命體徵、用藥反應、傷口護理、飲食和排泄情況、病人舒適度和心理狀態等。隨時記錄病人的病情變化。

• 知情同意書：

  記錄所有重要的知情同意過程，包括手術同意書、麻醉同意書、侵入性檢查同意書等，確保病人充分了解醫療風險並自願接受治療。若病人無法陳述時，應以病人的主要問題、關切、臨床表現的標題來記述，並註明提供資料者。

• 會診記錄：

  記錄所有會診的過程和結果，包括會診醫師的姓名、職稱、會診時間、會診意見和建議。並及時、如實地記錄上級醫師查房時對病情的分析和診療意見、病例討論、其他科會診時提出的診治建議等，應能反映出“上級(主任、專科醫師、總醫師)”查房的情況。

內容完整性與風險管理

醫療記錄的內容完整性在風險管理中扮演著關鍵角色。通過確保醫療記錄的完整性，可以降低醫療糾紛的發生率，並在發生糾紛時提供有效的證據支持。

• 降低醫療糾紛發生率：

  完整的醫療記錄可以幫助醫療團隊更好地瞭解病人的病情，做出更明智的決策，減少誤診和延遲治療的風險。

• 提供有效的證據支持：

  在醫療糾紛中，醫療記錄是重要的證據。一份完整、準確的醫療記錄可以證明醫療機構和醫護人員已經盡到合理的注意義務，並按照醫療常規進行了治療。若日後提起刑事訴訟，雖然由檢察官負責蒐證，病患或家屬仍可提供相關證據給檢察官參考；若是提起民事訴訟，則證據資料必須證明：病患有受到損害、醫師醫療行為有過失，以及病患所受的醫療傷害與醫師的醫療過失行為有關。

• 符合法律法規要求：

  《醫療法》等相關法律法規對醫療記錄的內容完整性有明確要求。符合法律法規要求是醫療機構的法定義務，也是降低法律風險的重要措施。

實用技巧與注意事項

• 使用標準化術語：

  使用國際疾病分類（ICD）和診療項目分類（CPT）等標準化術語，避免自由發揮造成的誤解。

• 避免模糊或主觀用語：

  避免使用含糊不清、帶有個人情緒色彩的描述，例如「看起來」、「似乎」、「感覺」等，改用客觀、具體的描述方式。

• 及時更新記錄：

  在每次診療活動後，及時更新醫療記錄，確保記錄的時效性。

• 確保記錄的可追溯性：

  所有記錄都應註明時間、日期和記錄者姓名，確保記錄的可追溯性。

• 定期審閱記錄：

  定期審閱醫療記錄，檢查記錄的完整性和準確性，及早發現和糾正錯誤。

總之，醫療記錄的內容完整性是醫療品質和風險管理的關鍵要素。醫療機構和醫護人員應高度重視醫療記錄的內容完整性，建立完善的醫療記錄管理制度，並嚴格遵守相關規範，以確保醫療安全和病人的權益。

醫療記錄的內容完整性：病歷資訊與風險管理

組成部分	詳細內容
病史	詳細記錄病人的主訴、過去病史、家族病史、藥物過敏史、生活習慣和社會心理因素。應包含病人本次生病的臨床表現或病徵及發病時間，儘量以病人的陳述來敘述，並避免使用醫學專門用詞。
檢查結果	客觀記錄所有相關的檢查結果，包括實驗室數據、影像學報告、病理報告等。檢查的內容應呈現合適的原因。
診斷	明確記錄診斷結果，包括主要診斷和次要診斷，並說明診斷依據。及時更新每次看診的診斷。
治療計畫	詳細記錄治療計畫，包括藥物治療、手術治療、物理治療、心理治療等，並說明治療目標和預期效果。內容應包含診斷計畫、治療計畫及衛教計畫。
用藥記錄	準確記錄所有用藥資訊，包括藥名、劑量、用法、用藥時間、給藥途徑和用藥原因。如有藥物過敏史，需特別註明。藥物的使用都應該呈現合適的原因。
護理記錄	詳細記錄護理評估、護理措施和護理效果，包括生命體徵、用藥反應、傷口護理、飲食和排泄情況、病人舒適度和心理狀態等。隨時記錄病人的病情變化。
知情同意書	記錄所有重要的知情同意過程，包括手術同意書、麻醉同意書、侵入性檢查同意書等，確保病人充分了解醫療風險並自願接受治療。若病人無法陳述時，應以病人的主要問題、關切、臨床表現的標題來記述，並註明提供資料者。
會診記錄	記錄所有會診的過程和結果，包括會診醫師的姓名、職稱、會診時間、會診意見和建議。並及時、如實地記錄上級醫師查房時對病情的分析和診療意見、病例討論、其他科會診時提出的診治建議等，應能反映出“上級(主任、專科醫師、總醫師)”查房的情況。
內容完整性與風險管理
降低醫療糾紛發生率	完整的醫療記錄可以幫助醫療團隊更好地瞭解病人的病情，做出更明智的決策，減少誤診和延遲治療的風險。
提供有效的證據支持	在醫療糾紛中，醫療記錄是重要的證據。一份完整、準確的醫療記錄可以證明醫療機構和醫護人員已經盡到合理的注意義務，並按照醫療常規進行了治療。若日後提起刑事訴訟，雖然由檢察官負責蒐證，病患或家屬仍可提供相關證據給檢察官參考；若是提起民事訴訟，則證據資料必須證明：病患有受到損害、醫師醫療行為有過失，以及病患所受的醫療傷害與醫師的醫療過失行為有關。
符合法律法規要求	《醫療法》等相關法律法規對醫療記錄的內容完整性有明確要求。符合法律法規要求是醫療機構的法定義務，也是降低法律風險的重要措施。
實用技巧與注意事項
使用標準化術語	使用國際疾病分類（ICD）和診療項目分類（CPT）等標準化術語，避免自由發揮造成的誤解。
避免模糊或主觀用語	避免使用含糊不清、帶有個人情緒色彩的描述，例如「看起來」、「似乎」、「感覺」等，改用客觀、具體的描述方式。
及時更新記錄	在每次診療活動後，及時更新醫療記錄，確保記錄的時效性。
確保記錄的可追溯性	所有記錄都應註明時間、日期和記錄者姓名，確保記錄的可追溯性。
定期審閱記錄	定期審閱醫療記錄，檢查記錄的完整性和準確性，及早發現和糾正錯誤。

醫療記錄的保存期限：法律要求與風險管理考量

醫療記錄的保存期限不僅僅是醫院或診所內部管理的問題，更涉及嚴格的法律規定和潛在的風險管理。確保醫療記錄在規定期限內妥善保存，對於保障醫患雙方的權益、應對潛在的醫療糾紛至關重要。不遵守相關規定可能導致法律責任和經濟損失。

法律對於保存期限的要求

各國家和地區對於醫療記錄的保存期限都有明確的法律規定，在台灣，《醫療法》第70條規定：

• 醫療機構的病歷，應指定適當場所及人員保管，並至少保存七年。
• 未成年者之病歷，至少應保存至其成年後七年。
• 人體試驗之病歷，應永久保存。

值得注意的是，即使超過了法定的最低保存期限，許多醫療機構仍會選擇繼續保存病歷，以應對潛在的醫療糾紛或學術研究需求。 此外，若醫療機構因故未能繼續開業，其病歷應交由承接者依規定保存；無承接者時，病人或其代理人得要求醫療機構交付病歷；其餘病歷應繼續保存六個月以上，始得銷燬。

違反《醫療法》第70條規定，可能面臨新台幣一萬元以上五萬元以下罰鍰，並令限期改善；屆期未改善者，按次連續處罰。

在香港，根據《個人資料（私隱）條例》，醫療記錄的存放期限視乎資料的性質而定，一般情況下，存放期為6年。

保存期限與風險管理

妥善管理醫療記錄的保存期限，是醫療風險管理的重要一環。以下列出幾個關鍵的考量點：

• 醫療糾紛的預防與應對： 保存完整的醫療記錄，能在醫療糾紛發生時提供重要的證據。詳細的記錄可以幫助釐清事實，判斷醫療行為是否存在疏失，並為醫護人員提供有力的辯護。
• 電子病歷的特殊考量： 隨著電子病歷的普及，其保存方式也需要特別關注。醫療機構應確保電子病歷系統的安全性、隱私保護、數據備份和系統維護，以確保電子病歷的法律效力。
• 保存方式的選擇： 醫療機構應根據自身情況，選擇合適的病歷保存方式，例如紙本病歷、電子病歷或混合方式。無論採用哪種方式，都應確保病歷的安全性、可讀性和易於檢索。
• 銷毀程序的規範： 對於超過保存期限的病歷，醫療機構應制定嚴格的銷毀程序，確保病歷內容無法被洩漏。銷毀過程應有詳細記錄，包括銷毀人員、方法、時間和地點。

實務建議

為了有效管理醫療記錄的保存期限，降低醫療風險，

總之，醫療記錄的保存期限管理是醫療機構不可忽視的重要環節。只有充分了解相關的法律法規，並採取有效的風險管理措施，才能保障醫患雙方的權益，並促進醫療事業的健康發展。

避免醫療糾紛:完善的醫療記錄管理：說明醫療記錄的重要性，包含內容完整性、書寫規範、保存期限等，並提供範例及注意事項，例如使用標準化術語、避免使用模糊或主觀用語。)結論

綜上所述，我們可以清楚地看到，在醫療實務中，醫療記錄扮演著極其重要的角色。 它不僅是醫療過程的詳實記錄，更是避免醫療糾紛、保障醫護人員和患者權益的關鍵。 從內容完整性，到嚴謹的書寫規範，再到符合法規的保存期限，每一個環節都環環相扣，不容忽視。

本篇文章詳細探討了完善醫療記錄管理的各個面向，提供了實用的範例和注意事項，

在追求卓越醫療服務的道路上，讓我們共同努力，提升醫療記錄管理的水平，為構建更安全、更和諧的醫病關係貢獻力量。

如果您在避免醫療糾紛：完善的醫療記錄管理方面有任何疑問，或需要更深入的法律諮詢，歡迎聯絡【展正國際法律事務所 黃偉琳律師】

避免醫療糾紛:完善的醫療記錄管理 常見問題快速FAQ

Q1: 醫療記錄中，哪些資訊是必須包含的？

一份完整的醫療記錄應詳述病史（包括主訴、過去病史、家族病史、藥物過敏史等）、檢查結果（實驗室數據、影像學報告等）、明確的診斷、詳細的治療計畫（藥物、手術等）、準確的用藥記錄、完整的護理記錄、所有重要的知情同意書，以及會診記錄。確保記錄的完整性能幫助醫療團隊做出更明智的決策，並在醫療糾紛發生時提供有效的證據支持。

Q2: 醫療記錄書寫時，有哪些常見的錯誤需要避免？

在書寫醫療記錄時，應避免主訴描述不清，例如只寫「病人不舒服」，應明確指出症狀、時間、部位等。診斷要有充分的臨床依據，不能僅僅寫下診斷而沒有支持資訊。用藥記錄要完整，包括藥物名稱、劑量、途徑、頻率等。最重要的是，修改錯誤紀錄時不可使用立可白塗改，而應劃一條線，並簽名、註明修改日期和原因。使用標準化術語，避免模糊用語，並及時更新記錄，確保可追溯性。

Q3: 醫療記錄的保存期限是多久？如果超過保存期限，該如何處理？

根據台灣《醫療法》規定，醫療機構的病歷應至少保存七年；未成年者的病歷至少應保存至其成年後七年；人體試驗之病歷應永久保存。即使超過法定的最低保存期限，許多醫療機構仍會選擇繼續保存病歷。對於超過保存期限的病歷，醫療機構應制定嚴格的銷毀程序，確保病歷內容無法被洩漏，並詳細記錄銷毀過程。