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診所病歷的製作與保存，是醫師在執業時不可忽視的法律義務核心。一份完善的病歷，不僅詳細記錄了患者的病情與診療過程，更是保障醫病雙方權益的重要依據。然而，許多醫師在忙碌的看診之餘，容易忽略病歷製作與保存的細節，以致面臨潛在的法律風險。
本文將深入探討診所病歷製作與保存的法律義務，從病歷記載的規範、保存期限與方式、電子病歷的使用規定，到病歷調閱的程序，皆有詳盡的說明。確保您的病歷符合法律規範，有效降低醫療糾紛的風險。
我將分享多年來在醫療法律領域的實務經驗，提醒您病歷記載應力求清晰、準確、完整，避免模稜兩可的描述或遺漏重要資訊。同時，務必瞭解不同類型病歷的法定保存期限，並選擇合適的保存方式，確保病歷的完整性與安全性。尤其在電子病歷的使用上，更應注意資料安全、隱私保護等相關規定。
實用建議：建議診所建立標準化的病歷管理流程，並定期檢視與更新，以確保所有醫護人員皆能遵循。此外，透過定期的教育訓練，加強醫護人員的法律意識，提升病歷管理的品質。
若您在病歷製作與保存方面有任何疑問，或需要更深入的法律諮詢，歡迎聯絡【展正國際法律事務所 黃偉琳律師】。
這篇文章的實用建議如下(更多細節請繼續往下閱讀)
- 建立標準化病歷管理流程： 診所應建立並定期檢視與更新標準化的病歷管理流程，確保所有醫護人員皆能遵循，以維持病歷品質並降低法律風險。可參考病歷範本或導入電子病歷系統，確保記錄完整且符合法規。
- 強化電子病歷安全防護： 若診所使用電子病歷系統，務必選擇符合規範的系統，並加強資訊安全管理，包括數據加密、權限管理、定期備份等措施，保障病患個資安全，避免資料外洩或未經授權的存取。同時，考慮將資料儲存於境內，以符合個資法規。
- 重視病歷記載的準確性與完整性： 在病歷記載上，力求清晰、準確、完整，避免模稜兩可的描述或遺漏重要資訊。詳細記錄患者的主訴、病史、檢查結果、診斷、治療過程及醫囑，並確保記載具備可追溯性。對於侵入性檢查或治療，務必充分告知風險、效益與替代方案，並取得書面同意。
電子病歷安全與隱私：診所病歷製作的法律考量
隨著科技的快速發展，電子病歷已成為現代醫療診所不可或缺的一部分。然而，在享受電子化帶來的便利性的同時，醫師們也必須嚴肅面對電子病歷所衍生的安全與隱私問題。若個資外洩，輕則影響診所聲譽，重則可能面臨法律訴訟與高額賠償。因此，充分了解並遵守相關法律規範，建立完善的資安防護機制，是每位醫師的法律義務，也是保障診所永續經營的重要關鍵。
電子病歷的法律依據與規範
在台灣，電子病歷的製作與管理受到多項法律的規範，醫師必須確實瞭解並遵守：
- 醫療法： 醫療法第69條授權訂定《醫療機構電子病歷製作及管理辦法》，是電子病歷管理的重要依據。該法明定電子病歷的資格條件、製作方式、內容及其他應遵行事項，確保電子病歷的法律效力。(參考醫療法)
- 個人資料保護法： 病歷資料屬於敏感個資，受到個資法的嚴格保護。醫師在蒐集、處理及利用病患個資時，必須符合個資法的相關規定，包括告知義務、取得當事人同意、以及確保資料安全等。(參考個人資料保護法)
- 電子簽章法： 電子簽章在電子病歷中具有與傳統紙本簽名同等的法律效力。醫師應使用符合規定的電子簽章簽署電子病歷，以確保其真實性與完整性。(參考電子簽章法)
- 醫療機構電子病歷製作及管理辦法： 針對電子病歷的製作、管理、儲存、安全維護等各方面，都有詳細的規範。例如，要求醫療機構建立資安管理機制、增訂傳輸加密機制、以及明定安全事故的通報對象等。(參考衛生福利部相關資訊)
診所導入電子病歷系統的資安風險評估
在導入電子病歷系統前，診所應進行全面的資安風險評估，以找出潛在的安全漏洞和隱私風險。常見的風險包括：
- 未經授權的存取： 診所員工可能未經授權存取病患病歷，或駭客入侵系統竊取資料。
- 資料外洩： 病歷資料可能因人為疏失、系統漏洞或網路攻擊而外洩。
- 資料篡改： 病歷資料可能被惡意篡改，影響醫療品質。
- 系統故障： 電子病歷系統可能因硬體故障、軟體錯誤或網路問題而無法運作，影響醫療服務。
- 雲端服務風險： 若使用雲端電子病歷系統，可能面臨雲端服務供應商的資安風險，例如資料儲存地點安全性、資料備份機制是否完善等。
醫師們可以參考衛生福利部提供的「基層醫療院所資安防護參考指引」，從電腦防毒、網路隔離、委外廠商管理等多個面向加強診所的資安防護。(桃園市醫師公會-基層醫療院所資安防護參考指引)
如何強化電子病歷的資安防護
為了確保電子病歷的安全與隱私，診所應採取以下措施：
- 建立完善的權限管理機制： 限制員工存取病歷資料的權限，確保只有經過授權的人員才能查看或修改資料。
- 加強使用者身分驗證： 採用雙重驗證、生物辨識等方式，確認使用者身分，防止未經授權的存取。
- 實施資料加密： 將病歷資料加密儲存，即使資料外洩，也難以被解讀。
- 定期備份資料： 定期備份病歷資料，以防止資料遺失或損毀。
- 建立緊急應變計畫： 制定資安事件應變計畫，以便在發生安全事故時，能迅速採取行動，降低損失。
- 定期更新系統與軟體： 定期更新電子病歷系統、防毒軟體等，以修補安全漏洞。
- 強化員工資安意識： 定期舉辦資安教育訓練，提高員工對資安風險的警覺性。
- 簽訂委外契約： 若委託廠商建置或維護電子病歷系統，應簽訂明確的委外契約，明定雙方的資安責任。
- 資料儲存地點： 採用雲端服務儲存病歷資料，應以儲存於我國境內為原則，保障病患個資安全。
醫療隱私權保護：醫師的重要責任
在病歷製作、保存和調閱過程中，醫師有責任嚴格遵守個人資料保護法等相關法規，保障病患的醫療隱私權。
總之，電子病歷的安全與隱私是醫師在診所管理中不可忽視的重要議題。透過瞭解相關法律規範、評估資安風險、並採取有效的防護措施，醫師們才能確保病患的個資安全，保障診所的聲譽與永續經營。
病歷保存期限與方式：診所的法律義務與實務
病歷的妥善保存不僅是醫療品質的保證，更是診所經營者必須嚴格遵守的法律義務。依據台灣的醫療法規，不同類型的病歷有不同的保存期限要求，且保存方式也直接影響到病歷的法律效力。以下將詳細說明病歷保存的相關規定與實務操作。
病歷保存期限：不同類型病歷的法定要求
根據醫療法的規定，一般而言，門診病歷至少保存三年，住院病歷則至少保存七年。但這只是基本要求，某些特殊情況下，例如涉及醫療糾紛或具有學術研究價值的病歷，可能需要更長時間的保存。
- 門診病歷： 至少保存三年。
- 住院病歷： 至少保存七年。
- X光片、超音波影像等： 應保存至門診病歷保存期限屆滿為止。
- 特殊病歷（如重大手術、罕見疾病等）： 建議永久保存，以供日後研究或參考。
病歷保存方式：紙本與電子病歷的注意事項
病歷的保存方式可分為傳統的紙本病歷和現代的電子病歷。無論採用哪種方式，都必須確保病歷的完整性、安全性與可讀性。
紙本病歷的保存：
- 存放環境： 應選擇乾燥、陰涼、通風的環境，避免潮濕、高溫或陽光直射，以防病歷發黴、變質或褪色。
- 防火措施： 診所應配備防火設備，並定期檢查，以防止火災損毀病歷。
- 防蟲措施： 定期檢查病歷存放處，防止蟲蛀。
- 調閱紀錄： 每次調閱病歷都應詳細記錄，包括調閱人、調閱時間、調閱目的等，以確保病歷的流向可追蹤。
- 過期病歷處理： 依照醫療法規，已逾保存期限的病歷，應依規定程序銷毀，並留存銷毀紀錄。銷毀方式應確保病歷內容無法辨識，例如採用碎紙機或焚毀。
電子病歷的保存：
- 資料安全： 建立完善的資訊安全管理系統，包括防火牆、入侵偵測系統、病毒防護軟體等，以防止駭客入侵或病毒感染。
- 隱私保護： 嚴格控制使用者權限，只有經過授權的人員才能存取病歷資料。
- 異地備份： 定期將電子病歷資料備份至異地，以防止天災人禍導致資料遺失。
- 系統維護： 定期維護電子病歷系統，確保系統的穩定性和安全性。
- 數位簽章： 使用數位簽章技術，確保電子病歷的真實性與完整性。
- 資料加密： 採用加密技術保護病歷資料，防止未經授權的存取。
- 法規遵循： 確保電子病歷系統符合醫療法規的要求，例如個資法的相關規定。
為了更進一步瞭解電子病歷的相關規範，您可以參考醫療法的相關條文，以及個人資料保護法的規定，以確保您的診所符合法律要求。
總之，診所應建立完善的病歷管理制度，不僅要符合法律規定，更要兼顧醫療品質與病患權益，才能在保障自身權益的同時，提供更優質的醫療服務。
診所病歷製作與保存:醫師的法律義務. Photos provided by unsplash
病歷調閱程序：診所病歷製作與保存的法律指引
病歷調閱是診所運營中常見且重要的環節。醫師不僅要清楚瞭解病歷調閱的合法程序，更要嚴格遵守相關法律規定，以保障病患的權益，避免醫療糾紛。以下將詳細說明病歷調閱的相關法律指引，幫助醫師在實務中能正確應對。
誰有權調閱病歷？
並非任何人都可以隨意調閱病歷。根據醫療法和個人資料保護法等相關規定，以下幾類主體有權調閱病歷：
- 病患本人：病患有權查閱、複製自己的病歷。這是病患的基本權利，診所不得無故拒絕。
- 病患的法定代理人或監護人：若病患為未成年人或受監護宣告之人，其法定代理人或監護人有權代為申請調閱病歷。
- 病患的委託代理人：病患可以委託他人代為申請調閱病歷，但需提供委託書等相關證明文件。
- 司法機關：法院、檢察署等司法機關因辦案需要，可以依法調閱病歷。
- 保險公司：保險公司為理賠需要，經病患同意後，可以調閱與理賠相關的病歷資料。
- 其他法律授權之機構：例如衛生主管機關，為執行醫療品質監測、醫療事故鑑定等職權，可依法調閱病歷。
病歷調閱的申請程序
瞭解誰有權調閱病歷後，接著需要瞭解合法的申請程序。一般而言，病歷調閱的申請程序如下：
- 提出申請：申請人需向診所提出書面申請，說明調閱病歷的理由和用途，並提供相關證明文件，例如身分證、委託書、法院公文等。
- 診所審核：診所收到申請後，應仔細審核申請人的資格和申請理由，確認符合法律規定。若有疑慮，可要求申請人提供補充文件。
- 病歷提供：經審核通過後，診所應依申請提供病歷。提供方式可以是影印、掃描、或提供電子病歷等，但應確保病歷的完整性和清晰度。
- 收取費用：診所可以依規定收取病歷複製費用。
- 紀錄備查：診所應將病歷調閱的相關資料詳細記錄，包括申請人姓名、調閱日期、調閱理由、提供的病歷內容等，以備日後查覈。
醫師的法律義務與注意事項
在病歷調閱過程中，醫師應履行以下法律義務：
- 確保病歷的真實性和完整性：醫師提供的病歷必須是真實、完整的，不得有任何篡改或遺漏。
- 保護病患的隱私權：醫師在提供病歷時，應注意遮蔽與調閱目的無關的個人資料，例如聯絡方式、家庭狀況等。
- 依法配合調閱：對於合法的病歷調閱申請，醫師應依法配合，不得無故拒絕或拖延。
- 拒絕不合法的調閱：對於不符合法律規定的病歷調閱申請，醫師應予以拒絕，並說明理由。
- 諮詢法律意見：若對於病歷調閱的合法性有疑慮，醫師應諮詢專業律師的意見，以確保自身的權益。
若想了解更多關於醫療隱私權保護的資訊，可以參考法務部全國法規資料庫中關於個人資料保護法的相關規定。
總之，病歷調閱是一個涉及法律、倫理和實務操作的複雜議題。醫師應充分瞭解相關法律規定，建立完善的病歷管理制度，並在實務中謹慎應對，以保障病患的權益，避免法律風險。
| 主題 | 內容 |
|---|---|
| 誰有權調閱病歷？ |
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| 病歷調閱的申請程序 |
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| 醫師的法律義務與注意事項 |
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病歷記載疏失風險：醫師的法律責任與防範
病歷是醫療行為的重要紀錄，不僅是醫師診斷和治療的依據，也是醫療糾紛發生時的重要證據。病歷記載的任何疏失都可能導致嚴重的法律後果，因此，醫師必須高度重視病歷的製作與保存，以確保自身權益，並保障病患安全。
病歷記載疏失的常見類型
病歷記載的疏失種類繁多，以下列舉一些常見的類型：
- 遺漏重要資訊：未記錄病患的主訴、病史、檢查結果、診斷、治療計畫、用藥紀錄、過敏史等重要資訊。
- 記載不實或錯誤：記錄與實際情況不符的資訊，例如藥物劑量錯誤、手術部位錯誤、檢查結果誤判等。
- 字跡潦草難辨：導致其他醫護人員無法正確理解病歷內容，影響醫療決策。
- 使用不當簡寫或術語：造成誤解或混淆，特別是在跨科別或跨機構的醫療照護中。
- 未及時更新：病歷記錄未能反映病患的最新狀況，例如病情變化、藥物調整等。
- 竄改或偽造病歷：這是最嚴重的疏失，可能涉及刑事責任。
病歷記載疏失的法律責任
病歷記載疏失可能導致以下法律責任：
- 民事賠償責任：因病歷記載疏失導致病患權益受損，醫師可能被要求賠償醫療費用、精神撫慰金等。
- 刑事責任：若病歷記載疏失涉及偽造、變造、業務登載不實等行為，醫師可能面臨刑責。
- 行政處罰：衛生主管機關可對病歷記載疏失的醫師處以罰鍰、停業等行政處罰。
- 醫師懲戒：醫師公會可對病歷記載疏失的醫師進行懲戒，例如警告、停權等。
如何防範病歷記載疏失
為避免病歷記載疏失，醫師應採取以下措施：
- 仔細詢問病史：詳細詢問病患的主訴、病史、過敏史、用藥紀錄等，並記錄在病歷中。
- 詳細檢查：進行必要的身體檢查和檢驗，並將結果記錄在病歷中。
- 正確診斷：根據病患的症狀、病史和檢查結果，做出正確的診斷，並記錄在病歷中。
- 擬定治療計畫：根據診斷結果，擬定合理的治療計畫，並記錄在病歷中。
- 清楚記錄用藥：詳細記錄藥物的名稱、劑量、用法、用藥時間等，並提醒病患注意事項。
- 及時更新病歷：隨時記錄病患的最新狀況，例如病情變化、藥物調整等。
- 使用標準化用語：使用醫學界公認的標準化用語，避免使用過於簡略或含糊不清的詞語。
- 確保字跡清晰：盡量使用工整的字跡書寫病歷，或使用電子病歷系統。
- 定期檢查病歷：定期檢查已完成的病歷，確認內容是否完整、正確。
- 參加相關培訓：參加病歷寫作、醫療法律等相關培訓課程，提升專業知識和技能。
利用科技工具輔助病歷記載
現代科技提供了許多工具，可以協助醫師更有效地記錄和管理病歷。例如：
- 電子病歷系統：電子病歷系統可以提高病歷的準確性、完整性和可讀性，並方便病歷的儲存和檢索。
- 語音輸入系統：語音輸入系統可以讓醫師透過語音直接記錄病歷，提高效率。
- 行動醫療應用程式：行動醫療應用程式可以讓醫師隨時隨地查閱病歷和記錄資訊。
導入這些科技工具，不僅能減少人為疏失，更能提升整體醫療服務的品質。同時，診所也應定期更新系統，確保其安全性與符合最新的法規要求。
透過以上措施，醫師可以有效降低病歷記載疏失的風險，保障自身權益，並提升醫療服務品質。記住，一份完整、正確的病歷，不僅是對病患的保障，也是醫師自我保護的重要工具。
延伸閱讀：您可以參考衛生福利部提供的醫療相關法規，以瞭解更多關於病歷製作與保存的詳細規定。
診所病歷製作與保存:醫師的法律義務結論
總而言之，診所病歷製作與保存不僅是醫師在醫療實踐中必須遵守的法律義務，更是確保醫療品質、保障醫病雙方權益的基石。透過本文的全面解析，相信各位醫師對於如何合法合規地製作、保存病歷，以及應對病歷調閱等相關程序，都有了更深入的瞭解。
在日趨複雜的醫療環境中，提升法律意識、建立完善的病歷管理制度至關重要。從電子病歷的安全防護到紙本病歷的妥善保存，每一個細節都可能影響醫療糾紛的走向。因此，定期檢視診所的病歷管理流程，並隨時關注最新的醫療法律動態，是每位醫師都應該重視的課題。
為確保您的診所營運無虞，立即採取行動，檢視並優化您的病歷管理流程！
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診所病歷製作與保存:醫師的法律義務 常見問題快速FAQ
病歷應該保存多久？門診和住院病歷的保存期限一樣嗎？
根據醫療法規，門診病歷至少需要保存三年，而住院病歷則至少需要保存七年。此外，X光片、超音波影像等應保存至門診病歷保存期限屆滿為止。特殊病歷，例如重大手術或罕見疾病的病歷，建議永久保存，以供日後研究或參考。
如果使用電子病歷，有哪些需要特別注意的資安問題？
使用電子病歷時，務必注意資料安全與隱私保護。應建立完善的資訊安全管理系統，包括防火牆、入侵偵測系統、病毒防護軟體等，以防止駭客入侵或病毒感染。同時，嚴格控制使用者權限，定期備份資料至異地，並使用數位簽章技術確保電子病歷的真實性與完整性。若採用雲端服務儲存病歷資料，應以儲存於我國境內為原則，保障病患個資安全。
誰有權調閱病歷？診所可以拒絕不合法的調閱申請嗎？
病患本人、病患的法定代理人或監護人、病患的委託代理人、司法機關、以及經病患同意的保險公司等有權調閱病歷。診所應仔細審核申請人的資格和申請理由，對於合法的申請應依法配合。但對於不符合法律規定的病歷調閱申請，診所應予以拒絕，並說明理由。若對調閱的合法性有疑慮，建議諮詢專業律師的意見。
