確認申報資格： 確保醫師及診所都具備有效的健保特約資格。如有異動（如醫師離職、診所變更地址），應及時向健保署辦理變更手續。
詳實記錄病歷： 病歷是申報的基礎。醫師應詳細記錄患者的主訴、病史、檢查結果、診斷、治療方式、用藥等資訊。病歷內容應與申報項目一致，避免出現矛盾或遺漏。
核對申報項目： 仔細核對申報項目與實際提供的醫療服務是否相符。避免申報不實、重複申報或申報未提供的服務。特別注意自費項目與健保項目的區分，確保申報的正確性。
保留原始憑證： 將處方箋、檢查報告、收據等原始憑證妥善保存。這些憑證是佐證申報內容的重要依據，在審查或爭議處理時可能需要提供。
使用健保申報系統： 熟悉健保申報系統的操作，確保申報資料的正確性和完整性。定期更新系統，瞭解最新的申報規定和異動。

如何有效保存申報資料？

建立完善的檔案管理制度： 將申報資料分類整理，建立清晰的檔案目錄。建議按照年度、月份、病患姓名等方式歸檔，方便查找。
妥善保管紙本資料： 將紙本病歷、處方箋等資料存放在乾燥、陰涼的地方，避免受潮、發黴或蟲蛀。
數位化保存電子資料： 將電子病歷、檢查報告等資料備份至不同的儲存媒體（如硬碟、雲端），並定期檢查備份的有效性。
注意保存期限： 依據健保法規，申報資料的保存期限至少為五年。部分特殊案件，可能需要保存更長時間。

善用科技工具提升申報效率與資料保存

現今有許多醫療資訊系統（HIS）提供健保申報功能，診所可以利用這些系統簡化申報流程，並將申報資料電子化保存。此外，雲端儲存服務也提供了安全、便捷的資料備份方案。診所應評估自身需求，選擇合適的科技工具，提升申報效率，降低資料遺失的風險。

總之，申報資料的準備與保存是健保申報過程中不可或缺的一環。診所醫師應重視這項工作，建立完善的制度，並善用科技工具，纔能有效預防申報爭議，確保診所的穩定經營。建議診所定期參考衛生福利部中央健康保險署的最新公告，隨時掌握健保政策的異動，以確保申報作業符合最新規定。

申報流程陷阱：醫師必知的健保申報爭議注意事項

健保申報流程看似制式化，實則暗藏許多陷阱，稍不留意，便可能導致申報錯誤，進而引發健保爭議。身為診所醫師，務必熟悉申報流程中的各個環節，並留意以下常見的陷阱：

一、申報前置作業：

確認病人身份：務必核對病人的健保卡，確認其有效性及身份，避免使用他人健保卡或偽卡申報。可搭配使用健保醫療資訊雲端查詢系統，查詢病人就醫紀錄，作為診斷參考及申報依據。
詳閱健保相關法規：隨時關注健保署的最新公告及法規變動，確保申報作業符合最新規定。可定期瀏覽健保署官方網站，掌握最新資訊。
熟悉申報系統操作：確保診所同仁熟悉健保申報系統的操作，並定期更新系統版本，避免因操作不當或系統錯誤導致申報失敗。

二、申報資料填寫：

診斷碼（ICD-10-CM）：正確選擇診斷碼至關重要，診斷碼應與病人的臨床症狀及檢查結果相符。若診斷不明確，應詳細記錄病人的主訴、病史及檢查結果，以便日後查覈。
處置碼（手術、治療等）：處置碼的選擇應與實際執行的醫療行為相符。若執行多項處置，應詳細記錄各項處置的開始時間、結束時間及執行人員。
藥品碼：藥品碼的填寫應與實際使用的藥品相符，包括藥品名稱、劑量、用法及用量。應注意特殊藥品的申報規定，例如事前審查、適應症等。
申報金額：確保申報金額與健保給付規定相符。應注意部分負擔的收取及優免對象的申報。

三、申報資料上傳：

檔案格式：確認申報檔案的格式符合健保署的規定，避免因檔案格式錯誤導致申報失敗。
檔案大小：注意申報檔案的大小限制，避免因檔案過大導致上傳失敗。
上傳時間：掌握申報的截止時間，避免因逾期申報導致權益受損。

四、申報後續處理：

核對申報結果：定期核對健保署的申報結果，確認申報資料是否正確無誤。若發現錯誤，應及時更正。
保存申報資料：妥善保存申報相關資料，包括病歷、處方箋、檢查報告、收據等，以備日後查覈。
留意核刪訊息：仔細閱讀健保署的核刪訊息，瞭解核刪原因，並針對核刪項目進行改善，避免再次發生類似錯誤。

診所醫師應定期檢視申報流程，加強內部教育訓練，提升申報品質，纔能有效預防健保爭議的發生。

健保申報爭議:診所醫師的注意事項. Photos provided by unsplash

申報爭議處理：醫師應對健保審查的策略

當診所收到健保署的審查結果，發現申報項目遭到核刪或不予支付時，不必過於慌張。重要的是保持冷靜，並採取積極且正確的應對策略。以下將針對申報爭議的處理，提供醫師們實用的建議：

初步審查與資料複查

首先，仔細檢閱健保署的審查理由，瞭解具體被核刪的項目、原因以及相關的法規依據。務必核對原始病歷資料、處方箋、檢查報告等，確認申報內容與實際醫療行為是否一致。這一步驟至關重要，因為許多爭議可能源於資料登載錯誤或資訊不完整。

確認核刪理由：仔細閱讀健保署的核刪通知，找出具體的核刪代碼及說明。
比對原始資料：將核刪項目與病歷、處方箋、檢查報告等原始文件進行比對，確認是否有誤。
內部檢討：針對核刪原因，檢討申報流程是否存在漏洞，並加以改進。

提出申復的準備與技巧

若確認申報並無不實，且有充分的理由支持，醫師可以提出申復。申復並非單純的情緒表達，而是一場有理有據的論證。因此，在提出申復前，務必做好充分的準備：

蒐集佐證資料：準備所有能支持申報合理性的資料，包括病歷、相關醫學文獻、治療指引等。
撰寫申復理由：申復理由應簡潔明瞭，針對核刪理由逐一反駁，並引用相關法規或醫學證據支持。
注意時效性：務必在規定期限內提出申復，逾期將喪失申復的權利。關於申復期限，可參考健保署官方網站的相關規定。

與健保署溝通的藝術

在申復過程中，良好的溝通至關重要。醫師可以嘗試與健保署的審查醫師或相關人員進行面對面或電話溝通，更清楚地表達自己的觀點，並瞭解審查方的考量。溝通時應保持理性、客觀的態度，避免情緒化的言辭，並尊重對方的專業判斷。

保持理性：無論結果如何，都應保持冷靜、客觀的態度。
積極溝通：主動與健保署聯繫，瞭解審查進度及可能的問題。
尋求協助：若溝通困難，可尋求相關醫療團體或專業律師的協助。

申復後的處理

申復結果可能分為維持原議、部分覈准或完全覈准。若申復未獲通過，醫師仍可選擇提起訴願，但必須在法定期限內提出。提起訴願前，建議諮詢專業律師的意見，評估勝訴的可能性。

無論申復結果如何，都應從中學習經驗，檢討申報流程，並加強相關知識的學習，以避免未來再次發生類似的爭議。同時，也可以考慮參加健保署舉辦的相關教育訓練課程，隨時掌握最新的健保政策及申報規定。

另外，診所可以考慮導入健保申報輔助系統，以提高申報的準確性和效率。這些系統通常具備自動檢核功能，可協助醫師及早發現潛在的申報錯誤，降低核刪的風險。診所也可以參考衛生福利部提供的相關資訊，瞭解如何選擇合適的健保申報輔助系統。

**申報爭議處理：醫師應對健保審查的策略**
階段	重點步驟	具體建議
初步審查與資料複查	檢閱健保署審查理由，核對原始資料	確認核刪理由：找出具體核刪代碼及說明。比對原始資料：將核刪項目與病歷、處方箋、檢查報告等原始文件進行比對。內部檢討：檢討申報流程是否存在漏洞，並加以改進。
提出申復的準備與技巧	蒐集佐證資料，撰寫申復理由	蒐集佐證資料：準備所有能支持申報合理性的資料，包括病歷、相關醫學文獻、治療指引等。撰寫申復理由：申復理由應簡潔明瞭，針對核刪理由逐一反駁，並引用相關法規或醫學證據支持。注意時效性：務必在規定期限內提出申復。
與健保署溝通的藝術	保持理性，積極溝通	保持理性：無論結果如何，都應保持冷靜、客觀的態度。積極溝通：主動與健保署聯繫，瞭解審查進度及可能的問題。尋求協助：若溝通困難，可尋求相關醫療團體或專業律師的協助。
申復後的處理	根據申復結果採取相應措施，學習經驗	申復未通過可提起訴願（注意時效）。檢討申報流程，加強相關知識學習。考慮導入健保申報輔助系統。

常見健保申報爭議案例分析與預防措施

藥品申報爭議：劑量、適應症與聯合用藥

藥品申報是健保爭議的常見熱點。不符合健保給付規定的劑量、適應症、甚至是聯合用藥方式，都可能導致核刪。以下列舉常見案例：

案例一：某診所醫師為病患開立超過健保規範的止痛藥劑量，遭健保署核刪。
預防措施：醫師在開立處方時，務必詳閱健保藥品給付規定，確認劑量、用法、適應症等皆符合規範。可參考全民健康保險藥品給付規定。
案例二：某診所醫師將A藥品使用於非健保給付的適應症，被認定為不當申報。
預防措施：確認藥品適應症是否符合健保給付範圍。對於適應症的認定有疑慮時，可向健保署諮詢。
案例三：醫師同時開立多種同類型的藥品，未符合健保聯合用藥規定，遭核刪。
預防措施：注意健保對於聯合用藥的限制，避免開立重複或不必要的藥品。

診療項目申報爭議：虛報、浮報與不實申報

診療項目的申報爭議，往往涉及虛報、浮報、或不實申報等情事，情節嚴重者甚至可能涉及刑事責任。常見案例包括：

案例一：某診所醫師申報了實際上未執行的診療項目，例如：未執行的復健治療。
預防措施：務必據實申報，切勿申報未執行的診療項目。應保留完整的診療紀錄，以備查驗。
案例二：某診所醫師將一般感冒申報為較複雜的疾病，以提高申報費用。
預防措施：應依據病患實際病情，選擇適當的診療項目申報。
案例三：診所申報的材料費高於實際成本。
預防措施： 如實申報，並保留進貨單據。

申報代碼誤用：細節決定成敗

即使是微小的申報代碼錯誤，也可能導致申報爭議。醫師在忙碌之餘，往往容易忽略這些細節。例如：

案例一：醫師誤用申報代碼，導致申報項目與實際診療內容不符。
預防措施：加強對健保申報代碼的熟悉度，並定期更新相關資訊。可參考健保署的官方網站，查詢最新的申報代碼。
案例二：診所行政人員在輸入申報資料時，不小心Key錯代碼。
預防措施：建立申報資料的 double check 制度，確保資料的正確性。

病歷書寫不完整：舉證困難

完整的病歷紀錄是申報的重要佐證。若病歷書寫不完整，將導致舉證困難，增加申報爭議的風險。以下提供病歷書寫的建議：

記錄詳盡：詳細記錄病患的主訴、病史、檢查結果、診斷、治療計畫等。
字跡清晰：確保病歷字跡清晰可辨，避免造成誤解。
及時更新：每次診療後，應及時更新病歷。
可參考：衛生福利部醫療機構電子病歷製作及管理辦法。

健保申報爭議:診所醫師的注意事項結論

面對健保申報的複雜性與日新月異的法規，診所醫師們需要時刻保持警惕，才能在健保申報爭議:診所醫師的注意事項上做到心中有數，從容應對。本文從申報資料的準備與保存、申報流程的陷阱、爭議處理的策略，以及常見案例的分析與預防措施等方面，為各位醫師提供了全面的指引。

健保申報並非易事，需要不斷學習與精進。診所醫師們應持續關注健保署的最新政策，積極參與相關教育訓練，並善用科技工具，以提升申報效率和準確性。同時，也應建立良好的醫病關係，充分溝通，減少因認知差異而產生的爭議。

總而言之，健保申報是一項專業且重要的工作，需要醫師們的共同努力。透過不斷學習、精進與溝通，我們相信各位醫師都能在健保申報的道路上走得更穩、更遠。

如果您在健保申報方面遇到任何法律上的問題，或者需要專業的法律諮詢，歡迎隨時與我們聯繫。

歡迎聯絡【展正國際法律事務所黃偉琳律師】

健保申報爭議:診所醫師的注意事項常見問題快速FAQ

Q1: 診所如何有效預防健保申報爭議？

A1: 預防健保申報爭議的關鍵在於：

精通健保法規：隨時掌握最新法規變動。
嚴謹執行申報流程：建立標準作業程序（SOP）與內部審核機制。
完整保存申報資料：建立完善的電子病歷備份及處方箋歸檔制度。
參考健保署的最新公告： 隨時掌握健保政策的異動，以確保申報作業符合最新規定。

Q2: 收到健保署核刪通知時，診所醫師應該怎麼做？

A2: 當診所收到健保署的核刪通知時，應保持冷靜，並採取以下步驟：

檢閱審查理由：仔細閱讀核刪通知，瞭解具體核刪原因。
比對原始資料：將核刪項目與病歷、處方箋等原始文件進行比對，確認是否有誤。
提出申復（如有必要）：若確認申報並無不實，且有充分理由支持，可準備佐證資料並撰寫申復理由，在規定期限內提出申復。

Q3: 常見的健保申報爭議有哪些？診所該如何避免？

A3: 常見的健保申報爭議包括：

藥品申報爭議：劑量、適應症不符健保規定。醫師應詳閱健保藥品給付規定，確認處方符合規範。
診療項目申報爭議：虛報、浮報、不實申報。務必據實申報，保留完整診療紀錄。
申報代碼誤用：細節錯誤導致申報不符。加強對健保申報代碼的熟悉度，建立資料 double check 制度。
病歷書寫不完整：導致舉證困難。詳細記錄病患的主訴、病史、檢查結果等，確保病歷完整。

這個 FAQ 包含了三個常見問題，並針對每個問題提供了詳細的解答，同時也加入了重點提示和建議，協助診所醫師更好地應對健保申報爭議。

健保申報爭議：診所醫師必看！實務指南與爭議預防全攻略

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