血管手術的成功仰賴麻醉與血管手術之間的精妙協同。這篇文章深入分析血管手術獨特的麻醉要求，涵蓋從術前風險評估到術後疼痛管理的各個環節。我們將探討不同手術類型（如冠狀動脈搭橋手術、頸動脈內膜切除術、主動脈手術等）的麻醉策略差異，並針對心律失常、低血壓、出血等術中併發症提供應對策略和實用技巧。 例如，術前精確評估患者的心肺功能至關重要，選擇合適的麻醉方式（例如區域麻醉結合全身麻醉）能有效降低風險。 熟練掌握超聲引導下區域阻滯等技術，更能提升手術安全性與患者術後舒適度。 這篇文章旨在幫助醫護人員提升臨床判斷和應變能力，進而改善麻醉與血管手術的整體效果，最終造福患者。
這篇文章的實用建議如下(更多細節請繼續往下閱讀)
- 術前精準評估，制定個體化麻醉方案： 針對不同血管手術類型（冠狀動脈搭橋手術、頸動脈內膜切除術、主動脈手術等），務必仔細評估患者心肺功能、凝血功能及既往病史等，並選擇最適宜的麻醉方式（例如區域麻醉聯合全身麻醉）。 根據患者個體情況，預先擬定應對術中可能出現的心律失常、低血壓、出血等併發症的應急方案，以提高手術安全性。
- 多模態監控，及時應對血壓波動： 血管手術中，運用非侵入式動脈血壓監測、動脈插管監測及中心靜脈壓監測等多種方法，持續監控患者血壓。 一旦出現血壓異常波動，應立即分析其原因（麻醉藥物影響、手術操作、出血、神經反射等），並採取相應措施（例如調整麻醉藥物劑量、補充血容量、使用血管活性藥物等），並與手術團隊密切合作。
- 熟練掌握超聲引導下區域阻滯等技術： 積極學習並熟練運用超聲引導下區域阻滯等先進麻醉技術，可以有效減輕術後疼痛，加快患者術後恢復，同時降低全身麻醉的風險，提升血管手術的整體安全性及效率。 持續學習最新的循證醫學研究，更新自身知識，提升臨床判斷和應變能力。
術中血壓監控：麻醉與血管手術
血管手術過程中，維持穩定的血壓至關重要。血壓波動不僅可能加重患者的病情，甚至危及生命，因此精準且及時的術中血壓監控是麻醉師的關鍵職責。本節將深入探討在不同類型血管手術中，如何有效監控和管理血壓，並分析可能導致血壓異常波動的因素以及相應的應對策略。
一、監控方法的選擇與應用
在血管手術中，我們並非單純依靠一種監測方法，而是採取多模態監控策略，以獲得更全面、更精確的血壓資訊。常見的監控方法包括：
- 非侵入式動脈血壓監測 (NIBP): 這是最常用的方法，方便快捷，但其準確性受多種因素影響，例如袖帶位置、充氣壓力、以及患者的體位變化等。在血管手術中，特別是主動脈手術或涉及大血管操作時，由於可能伴隨血管收縮或舒張，NIBP的讀數可能並不足夠精確，需要結合其他方法。
- 動脈插管監測 (A-line): 動脈插管監測提供連續、準確的血壓數據，能及時反映血壓的細微變化，對於需要精細血壓控制的手術，例如冠狀動脈搭橋手術(CABG)或頸動脈內膜切除術(CEA)，A-line是不可或缺的。此外，A-line還能提供動脈血氣分析的採樣途徑，方便及時監控患者的氧合和酸鹼平衡。
- 中心靜脈壓 (CVP)監測： 雖然CVP並非直接反映動脈血壓，但它能提供重要的血容量資訊，對於評估患者的循環充盈狀態和引導輸液策略具有參考價值。尤其在主動脈手術等大出血風險較高的情況下，CVP監控能及時預警低血容量的發生。
二、影響術中血壓的因素及應對策略
血管手術過程中，許多因素都可能導致血壓的異常波動，麻醉師需要充分了解並採取相應的應對措施。
- 麻醉藥物的影響： 不同的麻醉藥物對血壓的影響不同。例如，吸入性麻醉藥可能引起血管舒張和低血壓，而某些靜脈麻醉藥則可能導致血壓升高。麻醉師需要根據手術類型、患者的基礎狀況和術中情況，精準地選擇和調整麻醉藥物的劑量，以維持穩定的血壓。
- 手術操作的影響： 手術操作本身也會影響血壓。例如，主動脈夾閉或大血管的牽拉都可能導致血壓的劇烈波動。麻醉師需要與手術團隊密切合作，預判手術操作可能帶來的血壓變化，並提前做好準備。
- 出血和低血容量： 出血是血管手術中常見的併發症，會導致低血容量性休克，並伴隨低血壓。及時發現和處理出血，補充血容量，是維持血壓穩定的關鍵。麻醉師需要密切監測出血量，並根據情況及時採取輸血、晶體液或膠體液的輸液措施。
- 神經反射的影響： 例如主動脈受刺激可能引起反射性心動過速和高血壓，而頸動脈竇受刺激則可能導致心動過緩和低血壓。麻醉師需要了解這些神經反射機制，並採取相應的措施，例如使用神經阻滯技術或藥物幹預。
三、術中血壓波動的處理
當出現術中血壓波動時，麻醉師需要根據血壓波動的程度、原因以及患者的臨床狀態，採取不同的處理策略。例如，對於低血壓，需要首先判斷其原因，再採取相應的措施，包括補充血容量、使用血管活性藥物等。對於高血壓，則需要根據其病因，例如疼痛、交感神經興奮等，採取相應的處理方法，例如使用降壓藥物、調整麻醉深度等。重要的是，要及時與手術團隊溝通，共同制定處理方案。
總之，術中血壓監控是血管手術麻醉中至關重要的環節。麻醉師需要掌握多種監控方法，瞭解影響血壓的各種因素，並能根據不同的情況採取有效的應對策略，才能確保手術的順利進行和患者的安全。
心律失常的麻醉管理：血管手術挑戰
血管手術，尤其涉及主動脈或冠狀動脈等高風險區域的手術，患者發生心律失常的風險顯著增加。術中誘發或加重心律失常，可能導致嚴重後果，甚至危及生命。因此，麻醉醫師必須具備精準的判斷力和迅速有效的處理能力，才能保障患者安全，順利完成手術。
術前評估的重要性
預防勝於治療，在麻醉前對患者進行全面的心電圖檢查、心臟超音波檢查以及詳細的病史詢問，是降低術中心律失常風險的關鍵。 這包含評估患者既往的心律失常病史、家族史、藥物使用情況以及任何可能增加心律失常風險的因素，例如電解質紊亂、缺氧、酸中毒等。
- 詳細病史詢問： 瞭解患者既往心律失常的類型、頻率、嚴重程度以及誘發因素。
- 心電圖檢查： 檢測是否存在心律失常的潛在因素，例如心肌缺血、心肌肥大等。
- 心臟超音波檢查： 評估心臟結構和功能，發現可能導致心律失常的器質性病變。
- 電解質檢測： 檢測鉀、鎂、鈣等電解質水平，糾正電解質紊亂。
術中監控與麻醉藥物選擇
術中持續的心電圖監測是必不可少的。 麻醉藥物的選擇也至關重要。 某些麻醉藥物可能增加心律失常的風險，例如某些吸入性麻醉藥。 因此，麻醉醫師需要根據患者的具體情況，謹慎選擇麻醉藥物和劑量，並密切監控患者的心律和血壓。
- 心電圖監測： 持續監控心率、心律和心電圖波形變化。
- 血壓監測： 密切監控血壓變化，及時發現和處理低血壓或高血壓。
- 麻醉藥物選擇： 選擇對心臟影響較小的麻醉藥物，避免使用可能誘發心律失常的藥物。
- β受體阻滯劑： 在適應症下，選擇性β受體阻滯劑可以有效預防和控制某些類型的心律失常。
- 鈣離子通道阻滯劑： 部分情況下，可用於治療某些類型的心律失常。
術中心律失常的處理
一旦發生心律失常，麻醉醫師需要迅速做出判斷，並採取相應的措施。這可能包括調整麻醉深度、給予抗心律失常藥物、電擊除顫等。 處理心律失常的具體方法取決於心律失常的類型、嚴重程度以及患者的整體情況。 快速、準確的診斷和治療至關重要，延誤處理可能導致嚴重後果。
- 立即評估： 準確判斷心律失常的類型和嚴重程度。
- 藥物治療： 根據心律失常類型選擇合適的抗心律失常藥物。
- 電擊除顫： 對於危及生命的快速心律失常，電擊除顫是必要的緊急措施。
- 團隊合作： 麻醉醫師需要與心臟外科醫師、心電圖技師等密切合作，共同處理心律失常。
總而言之，血管手術中的心律失常管理是一個複雜的課題，需要麻醉醫師擁有豐富的臨床經驗、扎實的理論知識以及熟練的操作技能。 只有通過精準的術前評估、有效的術中監控和及時的治療，才能最大限度地降低心律失常的風險，保障患者的安全。
麻醉與血管手術. Photos provided by unsplash
術中出血的麻醉應對：血管手術
血管手術的特殊性決定了術中出血風險的顯著提高。 即使是經驗豐富的外科醫師，也可能面臨意外的大出血情況，而麻醉醫師則肩負著及時有效應對，維持患者血流動力學穩定，並最大限度減少出血量和相關併發症的重任。本節將探討在血管手術中如何有效應對術中出血這一嚴峻挑戰。
術前評估及準備：預防勝於治療
有效的出血控制始於術前。 詳細的術前評估至關重要，包括患者的凝血功能評估，藥物使用史（例如抗凝藥物、抗血小板藥物），以及既往出血史。 對於高出血風險的患者，術前應積極進行幹預，例如調整抗凝藥物劑量或停藥，必要時補充凝血因子。 此外，充分的術前準備工作，例如確保輸血產品的可用性，建立有效的溝通機制（麻醉醫師與外科醫師之間的密切合作），也是至關重要的預防措施。
術中出血的監控：及時發現，快速反應
術中嚴密監控是及時發現並應對出血的關鍵。 除了傳統的血壓、心率監測外，還應密切關注以下指標：中心靜脈壓 (CVP)、肺動脈楔壓 (PAWP)、尿量、血紅蛋白濃度、血細胞比容以及凝血功能。 對於大血管手術，採用動脈血氣分析有助於及時評估患者的氧合和酸鹼平衡狀態。 此外，體重監測和引流液監測也能提供額外的資訊，幫助我們準確估算出血量。
出血控制策略：多管齊下，綜合應對
一旦發生術中出血，應立即採取多種措施進行控制。 首先，外科止血是首要任務，外科醫師應盡快找到出血點並予以有效止血。 麻醉醫師則需要積極配合，維持患者的血流動力學穩定。 這可能包括：輸注晶體液或膠體液以補充血容量，輸血以糾正貧血和凝血功能異常。 對於持續性出血，可能需要考慮使用壓迫止血、凝血酶或止血海綿等輔助止血措施。
藥物輔助：精準用藥，提高效率
某些藥物可以輔助出血控制。去甲腎上腺素或腎上腺素可以通過血管收縮作用降低出血量，但需謹慎使用，避免導致器官灌注不足。 血管加壓素也是一種有效的血管收縮藥物，可降低出血並維持血壓。 然而，這些藥物的使用需根據患者的具體情況和生理指標進行調整，並密切監控其副作用。
區域麻醉的應用：降低出血風險
在某些血管手術中，區域麻醉可以減少出血。例如，在頸動脈內膜切除術中，使用頸叢阻滯可以降低術中出血量，並減少術後疼痛。 然而，區域麻醉的應用需要嚴格的無菌操作技術和熟練的操作技巧，並應仔細評估其潛在風險和益處。
術後管理：積極預防併發症
術後出血的預防同樣重要。 術後應密切監測患者的生命體徵，及時發現和處理潛在的出血。 持續監測尿量、血紅蛋白濃度和凝血功能，有助於及早發現隱匿性出血。 此外，積極的疼痛管理可以減少患者活動，降低術後出血的風險。 對於高出血風險的患者，可能需要延長住院時間，以便進行更密切的監控和治療。
總而言之，有效應對血管手術中的術中出血需要麻醉醫師和外科醫師之間的密切合作，以及對各種出血控制策略的熟練掌握。 術前充分的評估和準備，術中嚴密的監控和及時的幹預，以及術後積極的管理，都是降低術中出血風險，提高患者安全性的關鍵。
| 階段 | 重點內容 | 具體措施 |
|---|---|---|
| 術前評估及準備 | 預防勝於治療，詳細評估患者凝血功能、藥物使用史及出血史，積極幹預高出血風險患者。 | 調整抗凝藥物劑量或停藥；必要時補充凝血因子；確保輸血產品可用性；建立麻醉醫師與外科醫師間的有效溝通機制。 |
| 術中出血的監控 | 嚴密監控生命體徵，及時發現並應對出血。 | 監測中心靜脈壓 (CVP)、肺動脈楔壓 (PAWP)、尿量、血紅蛋白濃度、血細胞比容、凝血功能；動脈血氣分析；體重監測；引流液監測。 |
| 出血控制策略 | 多管齊下，綜合應對術中出血。 | 外科止血；輸注晶體液或膠體液；輸血；壓迫止血；凝血酶；止血海綿。 |
| 藥物輔助 | 精準用藥，提高效率，謹慎使用血管收縮藥物，密切監控副作用。 | 去甲腎上腺素；腎上腺素；血管加壓素。 |
| 區域麻醉的應用 | 降低出血風險，需嚴格無菌操作和熟練技巧，仔細評估風險和益處。 | 頸叢阻滯（頸動脈內膜切除術示例）。 |
| 術後管理 | 積極預防併發症，密切監測生命體徵，及早發現隱匿性出血。 | 監測尿量、血紅蛋白濃度和凝血功能；積極疼痛管理；必要時延長住院時間。 |
體溫管理：麻醉與血管手術
血管手術，特別是涉及主動脈或體外循環的大型手術，容易導致體溫失衡，這不僅會影響手術的順利進行，更可能造成嚴重的術後併發症。因此，精準的體溫管理是血管手術麻醉中至關重要的環節，需要麻醉醫師密切關注並積極幹預。
體溫降低的機轉與風險
在血管手術中，體溫降低的機制複雜多樣，主要包括：
- 體表散熱增加：手術過程中，患者暴露在手術室低溫環境下，皮膚血管擴張，導致熱量散失增加。
- 體液稀釋：體外循環過程中，大量的冷卻血液被引入體內，造成體溫下降。
- 蒸發散熱：手術過程中，體液的蒸發，如血液、組織液等，也會導致體溫降低。
- 麻醉藥物的影響：某些麻醉藥物本身就具有輕微的降溫作用。
體溫過低（低溫症）會帶來一系列嚴重的臨床後果，包括：
- 心律失常：低溫會導致心肌收縮力減弱，心律不齊，甚至心臟停搏。
- 凝血功能障礙：低溫會抑制凝血因子的活性，增加術中出血風險，並延長術後出血時間。
- 免疫功能抑制：低溫會降低免疫細胞的活性，增加感染風險。
- 術後傷口癒合不良：低溫會延遲傷口癒合，增加術後併發症的發生率。
- 術後震顫：低溫導致的術後寒顫會增加患者的不適感，甚至影響呼吸功能。
積極的體溫管理策略
為了預防和治療低溫症，麻醉醫師需要採取積極的體溫管理策略，包括：
- 術前準備：術前應評估患者的體溫，並告知患者手術過程中可能會出現的體溫變化。對於高齡、體弱或有基礎疾病的患者，更需要加強術前保暖措施。
- 術中保溫：使用保溫毯、加溫器、加溫輸液等措施，減少體表散熱。對於需要體外循環的手術，應使用體外循環機的加溫功能，維持體溫在目標範圍內。
- 加溫輸液：使用溫熱的晶體液或膠體液補充血容量，避免因輸液導致體溫下降。
- 空氣加溫：維持手術室溫暖舒適的環境，避免冷空氣直接吹拂患者。
- 監測體溫：持續監測患者的體溫，及時發現並糾正體溫異常。
- 術後保溫：術後繼續採取保溫措施，例如使用保溫毯，避免術後體溫再次下降。
- 積極治療低溫症：一旦發生低溫症，應及時採取積極的復溫措施，例如使用加溫毯、加溫輸液、體外復溫等。
值得注意的是，體溫管理是一個動態的過程，需要根據患者的病情、手術類型以及術中情況進行調整。麻醉醫師需要根據實際情況靈活運用各種保溫措施，並密切監測患者的體溫變化，以確保患者的體溫維持在安全範圍內，最大程度地降低低溫症的發生率，提升手術安全性和患者術後恢復質量。
除了上述的積極幹預措施外，麻醉醫師也應熟悉各種體溫監測方法，例如肛溫、食道溫、膀胱溫、鼓膜溫等，並根據實際情況選擇合適的監測方法，以更精準地評估患者的體溫狀況。 良好的溝通與團隊合作也是體溫管理成功的關鍵，麻醉醫師需要與外科醫師、護理人員等緊密配合，共同制定並實施體溫管理方案。
麻醉與血管手術結論
綜上所述，麻醉與血管手術的成功密不可分，彼此間的精妙協同作用決定了手術的成敗與患者的預後。本文從術前評估、麻醉藥物選擇、術中監控到術後疼痛管理，全面闡述了血管手術麻醉的各個環節，並深入探討了術中常見挑戰，例如血壓波動、心律失常、出血以及體溫管理等，並提供了相應的應對策略和實用技巧。 我們強調了多模態監控的重要性，以及麻醉醫師與外科團隊之間密切合作的必要性。 熟練掌握各種麻醉技術，例如超聲引導下區域阻滯，以及對各種麻醉藥物作用機制和潛在風險的深入理解，對於麻醉與血管手術的整體效果至關重要。
透過本文的學習，希望讀者能更清晰地理解麻醉與血管手術之間的複雜關係，並提升在臨床實踐中應對各種術中挑戰的能力。 從精準的術前評估，到熟練運用各種監控技術和治療方法，以及積極的術後管理，都是確保麻醉與血管手術安全性和效率的關鍵因素。 持續學習最新的循證醫學研究成果，並結合自身的臨床經驗，才能在這個充滿挑戰的領域不斷精進，最終為患者提供更安全、更有效的醫療服務。
我們相信，對於麻醉與血管手術的持續深入研究和臨床實踐，將不斷提升血管手術的安全性與效率，造福更多患者。
麻醉與血管手術 常見問題快速FAQ
Q1. 血管手術中，如何有效監控和管理血壓？
血管手術中維持穩定的血壓至關重要，因為血壓波動可能加重病情或危及生命。 我們並非單靠一種監控方法，而是採用多模態監控策略，例如結合非侵入式動脈血壓監測 (NIBP)、動脈插管監測 (A-line) 和中心靜脈壓 (CVP)監測，以獲得更全面、更精確的血壓資訊。 NIBP方便快捷，但準確性受多種因素影響；A-line提供連續準確的血壓數據，對於需要精細控制血壓的手術 (例如冠狀動脈搭橋手術或頸動脈內膜切除術) 非常重要，也能提供動脈血氣分析的途徑。 CVP則提供血容量資訊，對於評估循環充盈狀態和輸液策略很有幫助，尤其在大出血風險較高的手術中。 此外，麻醉師需要密切關注影響血壓的因素，例如麻醉藥物、手術操作、出血和低血容量，以及神經反射，並採取適當的應對策略，例如調整麻醉藥物劑量、補充血容量、使用血管活性藥物等，並與手術團隊密切合作，共同制定處理方案。
Q2. 血管手術中，如何預防和處理術中心律失常？
血管手術，尤其是涉及高風險區域的手術，患者發生心律失常的風險增加。 術前評估非常重要，包括詳細病史詢問、心電圖檢查、心臟超音波檢查以及電解質檢測，以評估心律失常的風險因素。術中，我們需要持續監控心電圖、血壓，謹慎選擇麻醉藥物，避免使用可能誘發心律失常的藥物，並備妥抗心律失常藥物，如β受體阻滯劑或鈣離子通道阻滯劑，並在必要時使用電擊除顫。一旦發生心律失常，麻醉師需要迅速判斷類型和嚴重程度，採取相應的措施，例如調整麻醉深度、給予抗心律失常藥物或電擊除顫，並與心臟外科醫師等密切合作，共同處理。 有效的預防和處理措施是確保患者安全的關鍵。
Q3. 血管手術中，如何應對術中出血？
血管手術中術中出血風險高。術前評估至關重要，包括凝血功能、藥物使用史和既往出血史。 術中，需密切監控血壓、心率、CVP、PAWP、尿量、血紅蛋白濃度、血細胞比容、凝血功能、體重和引流液，並進行動脈血氣分析。一旦出血發生，外科醫師須優先止血。麻醉醫師則須配合維持血流動力學穩定，包括補充血容量（輸液、輸血）、使用血管收縮藥物（例如去甲腎上腺素或血管加壓素），必要時採用其他止血措施（如壓迫止血、凝血酶）。區域麻醉，如頸叢阻滯，也可能有助於降低出血量，但需要根據患者情況評估。術後密切監測，持續關注尿量、血紅蛋白濃度和凝血功能，以防隱匿性出血，並採取積極的疼痛管理措施，都是降低出血風險的關鍵。
