心臟手術的成功與否，高度仰賴精準的麻醉與心臟手術策略。 本文深入探討麻醉在不同類型心臟手術中的關鍵作用，從術前評估、藥物選擇到術中監測及術後管理，提供全面的麻醉方案分析。我們將剖析冠狀動脈搭橋手術、瓣膜置換手術等手術的麻醉要求差異，並詳細闡述如何根據患者個體差異制定個性化麻醉方案，以最小化併發症風險，例如低血壓、心律失常等。 經驗表明，充分預判並及時應對術中可能出現的挑戰，例如肺部併發症或術後認知功能障礙，對患者的術後恢復至關重要。 掌握麻醉與心臟手術的協同機制，才能確保手術的安全性和效率。 務必重視術中監控指標的精準解讀，並根據最新指南調整麻醉策略，才能在複雜的心臟手術中取得最佳療效。
這篇文章的實用建議如下(更多細節請繼續往下閱讀)
- 術前評估至關重要：進行心臟手術前，務必進行全面且精準的術前評估，包含詳細病史採集（藥物過敏史、既往病史等）、完整的身體檢查（心肺功能、肝腎功能等）及必要的影像學檢查（心電圖、心臟超音波、胸部X光等）。根據評估結果，才能制定客製化的麻醉方案，最大程度降低術中風險。
- 精準掌握術中監控：心臟手術麻醉期間，密切監控血壓、心率、血氧飽和度、腦電圖及經食管超聲心動圖等關鍵指標，並根據最新指南及患者反應靈活調整麻醉策略。及時識別並處理低血壓、心律失常等併發症，是確保手術成功的關鍵。
- 個體化麻醉方案：切勿套用固定模式，麻醉方案需根據患者個體差異（年齡、病史、合併症等）進行調整。針對高風險患者，例如患有嚴重心臟瓣膜疾病或心律失常者，應採取更謹慎的麻醉策略，並加強術後監護，以確保患者安全及順利恢復。
心臟手術麻醉：術前評估關鍵
心臟手術麻醉的成功與否，很大程度上取決於術前評估的全面性和精準性。一個周全的術前評估不僅能幫助麻醉醫師制定最佳的麻醉方案，更能有效降低手術風險，提升患者術後恢復效率。這不僅需要豐富的臨床經驗，更需要對患者病史、生理狀況、以及可能出現的併發症有深入的理解。
詳細病史採集是術前評估的第一步，也是至關重要的環節。這不僅包括患者既往的心臟病史、肺部疾病、腎臟疾病、肝臟疾病、神經系統疾病等，更要詳細詢問患者的用藥史，包括處方藥、非處方藥以及草藥製劑，因為這些藥物可能與麻醉藥物產生相互作用，影響麻醉效果甚至導致嚴重併發症。此外，患者的過敏史、家族病史、吸菸史、飲酒史以及社會心理因素都應納入考量。例如，一位長期吸菸的患者，其肺功能可能受損，術後發生肺部併發症的風險較高，麻醉醫師需要根據其肺功能的具體情況調整麻醉方案。
全面的身體檢查是另一個關鍵環節。麻醉醫師需要仔細檢查患者的心肺功能、神經系統功能以及其他重要器官的功能，評估患者的整體健康狀況。這包括測量血壓、心率、呼吸頻率、體溫等生命體徵，以及聽診心肺，檢查神經反射等。心臟超音波檢查、心電圖檢查、胸部X光檢查等影像學檢查是不可或缺的，它們能更直觀地顯示心臟結構和功能、肺部狀況以及其他相關器官的健康狀況，為麻醉方案的制定提供更精確的依據。例如，通過心臟超音波檢查可以評估左心室射血分數，這對於判斷患者的心臟功能儲備至關重要。對於一些高風險患者，例如有嚴重的心臟瓣膜疾病、心律失常或心肌梗死病史的患者，可能需要進行更詳細的檢查，例如冠狀動脈造影等。
術前評估的重點項目：
- 心血管系統評估：評估心功能、心律、心臟結構、血壓控制情況，以及是否存在冠狀動脈疾病、心臟瓣膜疾病、心律失常等。此部分評估結果會直接影響麻醉藥物的選擇和麻醉技術的運用。
- 呼吸系統評估：評估肺功能、是否存在慢性阻塞性肺病（COPD）、哮喘等呼吸系統疾病，以及是否存在吸菸史等。這將影響術中呼吸機的設定以及術後呼吸支持的策略。
- 肝腎功能評估：評估肝腎功能是否正常，以及是否存在肝腎疾病，因為麻醉藥物主要通過肝臟代謝，並經由腎臟排泄，肝腎功能不全會影響藥物代謝和排泄，增加麻醉風險。
- 神經系統評估：評估是否存在神經系統疾病，如腦血管疾病、癲癇等，以及患者的神經功能狀態。這關係到麻醉藥物的選擇及術後神經功能的監測。
- 凝血功能評估：評估患者的凝血功能，判斷是否存在凝血功能異常，這對預防術中出血至關重要。
- 藥物過敏史：仔細詢問患者的藥物過敏史，避免在手術中使用可能導致過敏反應的藥物。
- 心理評估：評估患者的心理狀態，減輕患者的焦慮和恐懼，為手術的順利進行創造良好的心理條件。
個體化麻醉方案的制定基於以上全面的術前評估。沒有放之四海而皆準的麻醉方案，麻醉醫師需要根據患者的具體情況，選擇合適的麻醉藥物、麻醉技術以及監護策略，最大限度地降低手術風險，保障患者安全。例如，對於老年患者或合併多種慢性疾病的患者，麻醉醫師可能需要選擇更輕柔的麻醉方案，並密切監測患者的生命體徵，及時處理可能出現的併發症。
總之，心臟手術麻醉：術前評估關鍵在於全面性與個體化。一個嚴謹、詳細的術前評估是確保心臟手術麻醉安全性和有效性的基石。
麻醉藥物選擇：心臟手術精準配伍
心臟手術的麻醉藥物選擇並非兒戲，它直接關係到手術的成功與否，以及患者的術後恢復狀況。精準的配伍需要考慮多種因素，並基於對患者個體情況的全面評估，才能最大程度地提高手術安全性，並將併發症的風險降至最低。 這並非單純的藥物劑量計算，而是一門融合了生理學、藥理學和臨床經驗的藝術。
藥物選擇的考量因素
選擇麻醉藥物時，我們必須謹慎考慮以下幾個關鍵因素：
- 患者的既往病史： 包括心肺功能、肝腎功能、過敏史、藥物過敏史等等。例如，有肝功能不全的患者，需謹慎選擇代謝途徑主要經肝臟的麻醉藥物；腎功能不全的患者，則需要避免使用經腎臟排泄的藥物，或調整給藥劑量。
- 手術類型及預期時間： 冠狀動脈搭橋手術(CABG)與瓣膜置換手術的麻醉策略有所不同，手術時間長短也決定了麻醉藥物的選擇和持續時間。長時間手術可能需要使用持續性輸注麻醉藥物，並需考慮藥物累積效應。
- 術中監測的結果： 動態監測患者的血壓、心率、血氧飽和度、二氧化碳分壓等指標，可以幫助我們即時調整麻醉藥物的劑量和種類，維持患者的生理穩定性。例如，出現低血壓時，可能需要增加血管加壓藥的用量；心率過快時，可能需要使用β受體阻滯劑。
- 個體化差異： 同一劑量的藥物對不同個體的影響可能存在差異。年齡、性別、體重、遺傳因素等都可能影響藥物的代謝和作用。因此，需要根據患者的個體情況調整藥物劑量，並密切觀察藥物效應。
- 藥物之間的相互作用： 多種麻醉藥物聯合使用時，需要注意藥物之間的相互作用，避免產生不良反應。例如，某些藥物可能產生協同作用，加強藥物效果；也可能產生拮抗作用，減弱藥物效果。 我們必須仔細評估藥物之間的相互作用，預防潛在的風險。
常用麻醉藥物及應用
心臟手術麻醉中常用的藥物種類繁多，包括但不限於：
- 誘導劑： 丙泊酚、依託咪酯等，用於快速誘導麻醉。選擇時需考慮患者的肝腎功能和心血管系統狀況。
- 維持劑： 吸入性麻醉藥物（例如七氟醚、地氟烷）和靜脈麻醉藥物（例如丙泊酚、瑞芬太尼）可以根據手術需要選擇單獨使用或聯合使用。 吸入性麻醉藥物具有起效快、恢復快的優點，但控制精度不如靜脈麻醉藥物。
- 鎮痛藥： 阿片類藥物（例如芬太尼、舒芬太尼）常用於術中和術後鎮痛，但需注意其呼吸抑制作用。 非阿片類鎮痛藥物也可能被使用以減少阿片類藥物的用量並降低其副作用。
- 肌松藥： 琥珀膽鹼、羅庫溴銨等，用於手術操作過程中維持肌肉鬆弛。 需密切監測患者的神經肌肉阻滯程度，並及時反轉肌鬆作用。
- 血管加壓藥： 去甲腎上腺素、多巴胺等，用於治療術中低血壓。 選擇時需根據低血壓的原因和患者的個體情況選擇。
藥物選擇的精準性不僅體現在藥物的種類和劑量上，更體現在對患者個體化需求的考量和對術中情況的靈活應變上。 一個經驗豐富的麻醉師會根據患者的具體情況，制定個性化的麻醉方案，並在手術過程中不斷調整藥物使用策略，確保患者的安全和手術的順利進行。
麻醉與心臟手術. Photos provided by unsplash
麻醉與心臟手術：監控策略
心臟手術的麻醉監控，如同手術的「第二導航系統」，精準而及時地反映患者的生理狀態，是確保手術安全與患者術後良好恢復的基石。不同於其他手術，心臟手術麻醉的監控更為複雜且多樣化，需要麻醉團隊全神貫注地觀察和分析多種生理指標，並做出快速、有效的應對措施。這部分將詳細闡述心臟手術中關鍵的監控策略。
一、核心生理指標的監測
在心臟手術中，血壓、心率、心律、血氧飽和度（SpO2）、二氧化碳分壓（EtCO2）以及尿量是基礎且至關重要的監測指標。 這些指標的任何異常波動都可能預示著潛在的併發症，例如低血壓、心律失常、缺氧、通氣不足以及腎功能受損等。 持續監測這些指標，並將其數據記錄下來，不僅可以及時發現問題，更能幫助麻醉醫師評估手術進展及麻醉藥物的效力。
- 侵入式動脈血壓監測：提供更精準且連續的血壓數據，對於快速反應低血壓或高血壓至關重要。
- 中心靜脈壓監測：評估心臟的前負荷，有助於指導輸液量和體液管理。
- 肺動脈楔入壓監測：評估左心室的前負荷，用於評估心臟功能和體液平衡。
- 經食道超聲心動圖（TEE）：提供實時的心臟結構和功能影像，有助於評估瓣膜功能、心肌收縮力以及心臟手術的過程。
除了上述核心指標，對於特定手術或高風險患者，可能需要更深入的監測。
二、神經系統功能的監測
心臟手術，特別是心肺繞路手術，可能對腦部造成一定程度的缺血或損傷。因此，監測腦部血流灌注和神經功能至關重要。 腦電圖（EEG）監測可以反映腦電活動，幫助判斷腦缺血的程度；腦幹誘發電位（BAEP）和體感覺誘發電位（SEP）監測則可以更精細地評估腦幹和脊髓的功能完整性。 這些監測數據對於及時發現和處理腦缺血或神經損傷至關重要，有助於降低術後認知功能障礙（POCD）的發生率。
三、體溫的精確控制
維持核心體溫的穩定對於心臟手術的成功至關重要。 心肺繞路機體外循環過程中，體溫的下降是常見的現象，而低溫會影響心肌收縮力、增加凝血風險，並影響藥物代謝。因此，需要使用體溫監測系統，並採取積極的保溫措施，例如使用加溫毯、加溫液體等，將體溫維持在目標範圍內。
四、術中血液管理
心臟手術常伴有較大的出血量，因此血液監測是手術成功的關鍵。 需要監測血紅蛋白、血細胞比容以及凝血功能指標，以及時發現和處理出血或凝血功能障礙。 術中合理使用血液製品，如紅細胞、血漿和血小板等，可以有效維持患者的血液循環穩定性。積極的血液回收技術也扮演著越來越重要的角色，減少術中輸血的需求。
五、麻醉藥物監測
麻醉藥物的監測不僅限於藥物濃度的監測，更重要的是觀察藥物對患者生理指標的影響。例如，使用肌鬆藥後需要監測患者的肌鬆程度，並根據監測結果調整藥物的劑量。 誘導和維持麻醉藥物的選擇，以及藥物劑量的精細調整，都依賴於對這些生理指標的持續監測和分析。
總而言之，心臟手術麻醉的監控策略是一個多維度、多指標的綜合體系。 麻醉團隊需要根據患者的個體情況、手術類型和手術進展，靈活調整監控方案，並對監測數據進行及時的分析和判斷，以便做出最恰當的應對措施，最大程度地保障手術的成功和患者的安全。
| 監控項目 | 監控指標 | 監測方法 | 重要性 |
|---|---|---|---|
| 核心生理指標 | 血壓 | 侵入式動脈血壓監測 | 快速反應低血壓或高血壓 |
| 心率 | 心電圖監測 | 及時發現心律失常 | |
| 心律 | 心電圖監測 | 及時發現心律失常 | |
| 血氧飽和度 (SpO2) | 脈搏血氧儀 | 檢測缺氧 | |
| 二氧化碳分壓 (EtCO2) | 呼氣末二氧化碳監測 | 評估通氣情況 | |
| 尿量 | 導尿管監測 | 評估腎功能 | |
| 核心生理指標(進階) | 中心靜脈壓 | 中心靜脈壓監測 | 評估心臟前負荷，指導輸液 |
| 肺動脈楔入壓 | 肺動脈楔入壓監測 | 評估左心室前負荷，評估心臟功能和體液平衡 | |
| 心臟結構和功能 | 經食道超聲心動圖 (TEE) | 實時評估瓣膜功能、心肌收縮力及手術過程 | |
| 神經系統功能 | 腦電活動 | 腦電圖 (EEG) | 判斷腦缺血程度 |
| 腦幹功能 | 腦幹誘發電位 (BAEP) | 評估腦幹功能完整性 | |
| 脊髓功能 | 體感覺誘發電位 (SEP) | 評估脊髓功能完整性 | |
| 體溫 | 核心體溫 | 體溫監測系統 | 維持體溫穩定，影響心肌收縮力、凝血和藥物代謝 |
| 血液管理 | 血紅蛋白、血細胞比容、凝血功能 | 血液檢測 | 監測出血和凝血功能障礙 |
| 麻醉藥物監測 | 藥物濃度及對生理指標的影響 | 藥物濃度監測、生理指標監測 | 調整藥物劑量，確保麻醉效果 |
心臟手術麻醉：術中應對挑戰
心臟手術本身就充滿挑戰，而麻醉管理更是手術成功的關鍵環節之一。術中，麻醉醫師可能遭遇各種意想不到的狀況，需要迅速反應和精準判斷，才能確保患者安全度過手術過程。 這些挑戰往往是多方面因素交織的結果，需要麻醉醫師對心血管生理、藥物動力學、以及手術過程有深入的理解，纔能有效應對。
低血壓的處理
低血壓是心臟手術中最常見也是最危急的併發症之一。其成因複雜，可能包括術中出血、心肌抑制、血管活性藥物使用不當、以及液體平衡失調等。有效的處理策略需要快速準確地判斷低血壓的病因。例如，如果低血壓是由於出血導致的，那麼及時補充血容量和止血是關鍵；如果是由於心肌抑制引起的，則可能需要使用血管活性藥物，例如去甲腎上腺素或多巴胺，並仔細監控其劑量和患者反應；而液體管理不當導致的低血壓，則需要調整輸液策略，達到最佳的液體平衡。
- 快速評估低血壓的病因，例如出血、心肌抑制、液體平衡失調等。
- 根據病因採取相應的治療措施，例如補充血容量、使用血管活性藥物、調整輸液策略。
- 密切監測血壓、心率、心輸出量等重要指標，及時調整治療方案。
心律失常的處理
心臟手術期間，心律失常的發生率很高，其類型也多樣化，從輕微的早搏到危及生命的室顫都有可能發生。 這些心律失常的發生可能與手術操作、麻醉藥物、電解質紊亂，以及患者本身的心臟疾病相關。 處理心律失常需要根據心律失常的類型和嚴重程度採取不同的措施。例如，對於輕微的早搏，可能只需要密切觀察即可；而對於危及生命的室顫，則需要立即進行電擊除顫。此外，心律失常的預防也十分重要，例如術前仔細評估患者的心律情況，術中精準控制麻醉深度，以及維持電解質平衡。
- 根據心律失常的類型和嚴重程度選擇相應的治療方案。
- 使用抗心律失常藥物，例如胺碘酮或利多卡因。
- 必要時進行電擊除顫。
- 積極預防心律失常的發生。
肺部併發症的預防和處理
肺部併發症，例如肺不張、肺水腫和急性呼吸窘迫綜合症(ARDS)，在心臟手術後也較為常見。 這些併發症的發生可能與手術操作、麻醉藥物、以及患者本身的肺部疾病相關。 預防肺部併發症的措施包括術前評估患者的肺功能，術中維持良好的通氣和換氣，以及術後積極的肺部康復。而一旦發生肺部併發症，則需要採取相應的治療措施，例如使用呼吸支持、氧療、以及支氣管擴張劑等。
- 術前評估肺功能，並根據評估結果調整麻醉方案。
- 術中維持良好的通氣和換氣，避免肺部損傷。
- 術後積極的肺部康復，例如深呼吸、咳嗽和體位引流。
- 及時處理肺部併發症，例如使用呼吸支持和氧療。
總之，心臟手術麻醉是一項高風險、高技術含量的專業工作，術中可能出現各種複雜情況，需要麻醉醫師具有豐富的臨床經驗、熟練的操作技能，以及迅速的反應能力。持續學習最新的麻醉學知識和技術，才能更好地應對術中挑戰，提高手術的安全性，並改善患者的預後。
麻醉與心臟手術結論
綜上所述，麻醉在心臟手術中扮演著至關重要的角色，其成功與否直接影響著手術的成敗以及患者的術後恢復。從本文的探討中，我們可以清晰地看到，麻醉與心臟手術並非兩個獨立的環節，而是緊密相連、相互依存的整體。 一個完善的麻醉方案，需要從術前評估的精準性開始，涵蓋麻醉藥物的精準配伍、術中監控策略的靈活運用，以及對術中可能出現的各種挑戰的有效應對。這需要麻醉醫師擁有紮實的理論基礎、豐富的臨床經驗，以及對最新麻醉技術和臨床指南的持續學習和更新。
麻醉與心臟手術的完美結合，才能將手術風險降到最低，並最大限度地提高手術的成功率和患者的術後生活質量。 麻醉醫師在整個手術過程中，不僅需要精準操作，更需要敏銳的觀察能力和迅速的應變能力，以應對術中可能出現的各種突發情況，例如低血壓、心律失常、肺部併發症等等。 只有在充分理解麻醉與心臟手術的協同機制，並運用科學的監控和治療手段的前提下，才能保障手術的安全性和效率，讓患者安心接受治療，並順利恢復健康。
希望本文提供的關於麻醉與心臟手術的深入探討，能為醫護人員提供參考，提升對心臟手術麻醉的理解和臨床操作能力。 持續學習和精進，纔是確保麻醉與心臟手術安全有效進行的不竭動力。
麻醉與心臟手術 常見問題快速FAQ
術前評估是否非常重要？如何進行？
術前評估是心臟手術麻醉成功的關鍵。一個完善的術前評估不僅能幫助麻醉醫師制定最佳麻醉方案，更能降低手術風險，提升患者術後恢復效率。它包含了詳細的病史採集，例如既往疾病、用藥史、過敏史、家族病史等，以及全面的身體檢查，包括心肺功能、肝腎功能、神經系統功能評估，以及相關影像學檢查（如心電圖、心臟超音波）。 術前評估的重點項目包括心血管、呼吸、肝腎、神經、凝血等系統的評估，以及患者的心理狀態，這些資訊都是制定個體化麻醉方案的依據，最大程度地降低手術風險，保障患者安全。此外，麻醉醫師需要根據患者的個體差異，調整麻醉方案，例如老年患者或有合併症患者需要更謹慎的方案。
心臟手術麻醉中，如何選擇合適的麻醉藥物？
心臟手術麻醉藥物選擇並非單純的劑量計算，而是需要綜合考慮多重因素。首先，必須考慮患者的既往病史，例如心肺功能、肝腎功能、過敏史等，因為這些因素會影響藥物的代謝和排泄。其次，手術類型和預期手術時間會影響藥物選擇，例如長時間手術可能需要持續性輸注麻醉藥物。第三，術中監測數據對於調整藥物劑量至關重要，例如低血壓需要增加血管加壓藥的用量，心律過快則需要使用β受體阻滯劑。最後，個體化差異非常重要，不同患者對藥物的反應可能不同，需要根據患者的年齡、性別、體重、遺傳因素等調整藥物劑量。 常用的麻醉藥物包括誘導劑（如丙泊酚）、維持劑（如吸入性麻醉藥物和靜脈麻醉藥物）、鎮痛藥（如阿片類藥物）、肌松藥等，選擇藥物種類和劑量需要考量藥物之間的相互作用，避免產生不良反應，同時要根據術中情況及時調整。
術中可能出現哪些挑戰，如何應對？
心臟手術麻醉中常見的挑戰包括低血壓、心律失常、肺部併發症以及術後認知功能障礙等。 低血壓可能由出血、心肌抑制或液體平衡失調引起，需要快速評估病因，並立即採取相應的治療措施，例如補充血容量、使用血管加壓藥物或調整輸液策略。心律失常的發生率也高，從輕微早搏到危及生命的室顫都有可能發生，處理策略需要根據心律失常的類型和嚴重程度選擇，例如使用抗心律失常藥物或電擊除顫。 肺部併發症，如肺不張、肺水腫，也可能發生，預防措施包括術前評估肺功能、術中維持良好通氣和換氣，術後積極肺部復健。 術後認知功能障礙則需要在術前及術中預防，例如精細的麻醉監控和管理，避免不必要的腦部缺血。 經驗豐富的麻醉醫師會根據患者狀況和手術進展，靈活調整麻醉方案，並運用精準的監控技術及時應對各種挑戰，以確保患者安全和手術的順利進行。
