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在醫療環境中，病歷不僅是醫療過程的記錄，更是潛在醫療糾紛發生時的重要證據。因此，醫療糾紛預防的關鍵環節之一，就在於建立一套正確的病歷封存流程與注意事項。一份完整、準確且妥善保存的病歷，能清晰呈現醫療決策的依據和執行過程，有效保障醫護人員和患者的權益。
本指南將深入探討病歷封存的各個環節，從紙本病歷的整理裝訂到電子病歷的備份加密，詳細說明每個步驟的具體操作與法律依據。此外，我們也會針對病歷保存期限、調閱程序及隱私保護等重要議題進行解析，協助醫療機構和醫護人員建立完善的病歷管理制度，降低醫療風險。
根據我多年處理醫療糾紛案件的經驗，許多爭議往往源於病歷記錄的疏漏或保存不當。因此，我強烈建議醫療機構定期檢視並優化病歷管理流程，並加強醫護人員的相關培訓，以確保病歷的品質和安全性。
歡迎聯絡【展正國際法律事務所 黃偉琳律師】
這篇文章的實用建議如下(更多細節請繼續往下閱讀)
1. 建立標準化病歷書寫與封存流程： 醫療機構應制定清晰的病歷書寫規範，確保所有醫護人員遵循一致的標準記錄病患資料，包含主訴、病史、檢查結果、診斷、治療方案及知情同意等關鍵資訊. 同時，建立標準的病歷封存流程，明確封存步驟、參與人員、封存內容記錄等，並定期檢視和更新，以符合最新的法規要求.
2. 強化電子病歷系統安全管理： 若使用電子病歷系統，務必定期備份資料並異地儲存，啟用加密保護，實施嚴格的使用者權限管理與身份驗證機制，以及建立安全登入流程. 定期進行風險評估與應急預案演練，並加強醫護人員的資訊安全意識培訓，以防範未經授權的存取和資料洩露.
3. 重視病歷的完整性與及時性： 確保病歷資料的完整性與準確性，在封存前仔細核對基本資料、病史記錄、檢查報告、治療過程記錄和知情同意書等. 醫療事件發生後，務必立即記錄於病歷中，避免延遲造成遺忘或資訊偏差. 此外，建立病歷封存清冊，詳細記錄每一份病歷的相關資訊，方便日後管理與追蹤.
病歷封存前的準備：醫療糾紛預防的關鍵一步
在正式進入病歷封存流程之前，充分的準備工作是確保病歷資料完整、準確，並為日後可能發生的醫療糾紛提供有力證據的關鍵。這不僅僅是為了符合法規要求，更是醫療機構和醫護人員保護自身權益的重要環節。以下將詳細說明病歷封存前需要完成的各項準備工作：
一、完整性與準確性覈查：
病歷的完整性與準確性是醫療糾紛發生時，判斷醫療行為是否符合規範的重要依據。因此，在封存病歷前，必須仔細覈查以下幾個方面：
- 基本資料核對：確認患者的姓名、性別、出生年月日、身分證字號等基本資料是否完整且正確。
- 病史記錄審閱：檢查病史記錄是否詳細記載了患者的主訴、既往病史、家族病史、藥物過敏史等重要資訊。
- 檢查報告確認：確保所有的檢查報告（如X光片、CT、MRI、病理報告等）都已歸檔，並與病歷記錄相互參照。
- 治療過程記錄查覈：詳細審閱治療過程記錄，包括用藥紀錄、手術記錄、護理記錄等，確保記錄完整且符合醫療常規。
- 知情同意書審查：確認所有需要患者知情同意的醫療行為（如手術、侵入性檢查、輸血等）都已取得患者或其家屬的知情同意書，並妥善保存。
二、病歷書寫規範檢查：
病歷的書寫品質直接影響其法律效力。為了確保病歷的法律效力，必須嚴格遵守病歷書寫規範：
- 字跡清晰易讀：確保病歷上的字跡清晰易讀，避免潦草的字跡造成誤解。
- 使用醫學術語：正確使用醫學術語，避免使用含糊不清的詞語。
- 記錄時間與日期：在每一份病歷記錄上清楚標示時間與日期，以便追蹤醫療過程。
- 簽名與職稱：每一位參與醫療過程的醫護人員都應在病歷上簽名並註明職稱，以示負責。
- 避免塗改：盡量避免塗改病歷，如需修改，應使用正確的修改方式，並簽名註明修改原因與時間。
可參考衛生福利部的相關法規與指引，確保病歷書寫符合最新規範。
三、電子病歷系統資料備份：
若醫療機構使用電子病歷系統，在封存病歷前，必須進行完整的資料備份，以防止資料遺失或損毀：
- 定期備份：建立定期備份機制，確保病歷資料的安全性。
- 異地備份：將備份資料儲存在不同的地點，以防止因自然災害或其他意外事件導致資料全部遺失。
- 備份驗證：定期驗證備份資料的可用性，確保在需要時能夠順利恢復資料。
- 加密保護：對備份資料進行加密保護，防止未經授權的存取。
瞭解更多關於電子病歷系統安全管理的資訊，可參考HIMSS（醫療資訊和管理系統協會）的相關資源。
四、紙本病歷整理與歸檔：
對於紙本病歷，則需要進行整理與歸檔的工作：
- 文件分類：將病歷文件按照一定的分類標準進行整理，例如按照時間順序、檢查項目、科別等。
- 編號與索引：為每一份病歷文件編號，並建立索引，方便日後查找。
- 裝訂與存放：將病歷文件裝訂成冊，並存放在乾燥、通風、防火、防潮的環境中。
五、建立病歷封存清冊：
為了方便管理與追蹤，應建立病歷封存清冊，詳細記錄每一份病歷的相關資訊：
- 病歷編號：記錄病歷的編號。
- 患者姓名：記錄患者的姓名。
- 住院/門診號碼：記錄患者的住院或門診號碼。
- 封存日期：記錄病歷的封存日期。
- 存放地點：記錄病歷的存放地點。
透過以上周全的準備工作，可以確保病歷資料的完整性、準確性與可追溯性，為日後可能發生的醫療糾紛提供堅實的保障，並有效維護醫療機構和醫護人員的權益。
電子病歷封存：提升醫療糾紛預防的安全性與效率
隨著科技的進步，越來越多的醫療機構開始採用電子病歷系統。電子病歷不僅提高了醫療效率，也對病歷的保存和管理帶來了新的挑戰。電子病歷的封存是確保醫療資訊安全、完整和可追溯性的重要環節，對於預防醫療糾紛至關重要。
電子病歷封存的重要性
- 資料完整性：電子病歷封存可以確保病歷資料在封存後不被篡改，維持資料的原始性和真實性，這對於醫療糾紛的舉證至關重要。
- 資料安全性：透過加密、存取控制等技術，可以防止未經授權的存取和洩漏，保障患者的隱私權。
- 長期保存：電子病歷系統需要定期備份和轉移，以確保資料在技術更新換代後仍然可以讀取和使用。
- 快速檢索：良好的電子病歷封存系統應具備快速檢索功能，方便醫護人員在需要時迅速找到相關病歷資料。
- 符合法規：電子病歷的封存必須符合《醫療法》、《電子簽章法》等相關法規的要求，確保醫療機構在法律上的合規性。
電子病歷封存的流程與注意事項
提升電子病歷封存效率的建議
- 採用標準化的資料格式：
使用標準化的資料格式，例如 HL7，可以方便不同系統之間的資料交換，提高電子病歷的互通性。衛生福利部可能有相關規範。
- 利用雲端技術：
將電子病歷資料儲存在雲端，可以提高資料的可靠性和可存取性。同時，雲端服務提供者通常會提供完善的安全措施，可以保障資料的安全。
- 引入人工智慧技術：
利用人工智慧技術，例如自然語言處理，可以自動分析病歷資料，發現潛在的風險，並提高病歷管理的效率。
正確的電子病歷封存流程和注意事項，能有效提升醫療機構的風險管理能力，預防醫療糾紛的發生，保障醫護人員和患者的權益。醫療機構應高度重視電子病歷的封存工作，建立完善的管理制度，並不斷更新技術，以應對新的挑戰。
醫療糾紛預防:正確的病歷封存流程與注意事項. Photos provided by unsplash
紙本病歷封存：遵循流程，實現醫療糾紛預防與管理
對於仍然大量使用紙本病歷的醫療機構來說，正確的封存流程至關重要。妥善的紙本病歷管理不僅是符合法規的要求，更是預防醫療糾紛、保障醫患雙方權益的基礎。以下將詳細說明紙本病歷封存的各個步驟與注意事項：
紙本病歷整理與檢查
在正式封存之前，務必對所有紙本病歷進行徹底的整理與檢查，確保病歷的完整性與準確性：
- 確認病歷內容完整：檢查病歷中是否包含所有必要的醫療記錄，如醫師診斷、處方、檢查報告、手術記錄、護理記錄、知情同意書等。如有缺漏，應及時補充完整。
- 核對病歷資料準確：仔細核對病歷上的患者姓名、身份證號碼、出生日期等基本資訊，確保與患者的實際情況相符。
- 檢查病歷書寫規範：檢查病歷的書寫是否符合醫療機構的規範，例如字跡是否清晰易辨、是否有使用規範的醫學術語、是否有醫師或護理人員的簽名等。
- 移除多餘物品：清理病歷中多餘的物品，如迴紋針、便條紙等，以避免損壞病歷或佔用儲存空間。
紙本病歷編號與裝訂
為了方便查閱與管理，應對整理後的紙本病歷進行統一編號與妥善裝訂：
- 病歷編號：按照醫療機構的規定，對每份病歷進行唯一編號。編號方式應具有邏輯性，方便日後檢索。
- 病歷裝訂：使用專業的裝訂工具，將病歷資料牢固地裝訂在一起，避免散落或遺失。裝訂時應注意保護病歷內容，避免損壞。
- 建立病歷目錄：為每份病歷建立詳細的目錄，標明各項醫療記錄的頁碼，方便快速查找所需資訊。
紙本病歷存放環境要求
紙本病歷的存放環境對其保存期限與品質有重要影響。應選擇乾燥、陰涼、通風的環境，並採取以下措施：
- 防潮：避免病歷受潮發黴，可使用防潮箱或乾燥劑。
- 防蟲：防止蟲蛀損壞病歷，可定期檢查並放置防蟲劑。
- 防火：遠離火源，確保病歷存放地點具有防火設施。
- 防光：避免陽光直射，以防止紙張老化變質。
紙本病歷的調閱與借閱流程
建立完善的病歷調閱與借閱流程，確保病歷的安全與保密性：
- 明確調閱權限：規定只有具有合法權限的人員才能調閱病歷，例如醫師、護理人員、醫療糾紛處理人員等。
- 建立調閱記錄：每次調閱病歷都應進行詳細記錄，包括調閱人姓名、調閱時間、調閱原因等。
- 嚴格借閱流程：對於需要借閱病歷的情況，應建立嚴格的借閱流程，確保病歷在借閱期間的安全與完整。
- 病歷歸還檢查：病歷歸還時，應仔細檢查是否完整無損，並及時歸位。
遵循以上流程，醫療機構可以有效地管理紙本病歷，降低醫療糾紛的風險，並保障患者的權益。定期審查並更新病歷管理流程，以符合最新的法規要求和最佳實務，也是持續改進的重要一環。
| 步驟 | 內容 | 注意事項 |
|---|---|---|
| 紙本病歷整理與檢查 |
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及時補充缺漏，確保與患者實際情況相符。 |
| 紙本病歷編號與裝訂 |
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編號方式應具有邏輯性，方便日後檢索。裝訂時應注意保護病歷內容，避免損壞。 |
| 紙本病歷存放環境要求 |
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選擇乾燥、陰涼、通風的環境。 |
| 紙本病歷的調閱與借閱流程 |
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確保病歷的安全與保密性。 |
這個表格包含了紙本病歷封存的各個步驟，以及每個步驟的內容和注意事項。表格的結構清晰，資訊精簡，重點突出，容易閱讀，且格式一致。
病歷封存後的管理：醫療糾紛預防的持續性策略
病歷完成封存後，並非就此高枕無憂。完善的後續管理是確保病歷在需要時能夠發揮作用，進而預防醫療糾紛的持續性策略。以下針對病歷封存後的管理提出幾項重要措施：
病歷保存期限與銷毀
- 明確的保存期限： 根據醫療法第70條規定，醫療機構的病歷應指定適當場所及人員保管，並至少保存七年。特別要注意的是，未成年者的病歷至少應保存至其成年後七年；人體試驗的病歷則應永久保存。診所醫師應注意各類病歷（如門診、住院、特殊檢查等）的法定保存年限。
- 建立銷毀機制： 針對超過保存期限的病歷，醫療機構應建立一套安全且合法的銷毀程序。銷毀方式必須確保病歷內容完全無法辨識，以保護患者的隱私。同時，銷毀過程應詳細記錄，包括銷毀時間、地點、執行人員、銷毀方式等，並將記錄保存至少五年，以備查覈.
- 電子病歷的特殊考量： 若為電子病歷，在儲存媒體報廢、汰換或轉作其他用途時，必須採取適當措施，確保資料完全移除或清除。若儲存媒體無法完全清除資料，則應進行實體破壞，使其無法使用。
病歷調閱與複製
- 嚴格的調閱程序： 醫療機構應建立一套完善的病歷調閱程序，明確規範調閱者的身份驗證、調閱範圍與收費標準。只有符合法律規定且具有正當理由者，才能調閱病歷。調閱過程應全程記錄，包括調閱時間、調閱者身份、調閱目的等。
- 患者的權益： 患者有權查閱、複製自己的病歷資料。醫療機構應提供便捷的管道，讓患者可以行使這項權利。複製病歷時，應由患者或其近親屬在場，並在複製的病歷資料上加蓋證明印記。
- 保險機構的調閱： 保險機構若要調閱病歷，必須提供保險合約複印件、承辦人員的有效身份證明，以及患者本人或其代理人同意的法定證明文件。
病歷資訊安全維護
- 電子病歷系統的安全： 醫療機構若採用電子病歷系統，應加強資通安全，建立傳輸加密機制及安全事故處理機制，並明定醫療機構發生安全事故之通知及通報對象。此外，應定期進行安全審計，確保系統符合相關法規要求。
- 權限管控： 應嚴格管控電子病歷的存取權限，確保只有授權人員才能查閱、修改病歷資料。
- 個資保護： 應採取適當的個資保護措施，例如個人資料顯示之隱碼或其他適當保護措施，防止病歷資料洩漏。
持續性的教育訓練
- 定期培訓： 醫療機構應定期舉辦病歷管理相關的教育訓練，提升醫護人員對病歷管理重要性的認識，並加強其對相關法規的瞭解。
- 案例分享： 鼓勵醫護人員分享病歷管理方面的經驗和案例，共同提升病歷管理的水平。
- 法規更新： 隨時關注醫療法規的最新動態，並及時更新病歷管理制度，確保符合法規要求。
病歷封存後的管理是一項持續性的工作，需要醫療機構投入足夠的資源和精力，才能確保病歷的完整性、安全性及可用性，進而有效預防醫療糾紛，保障醫患雙方的權益。透過建立完善的管理制度，並落實執行，才能真正發揮病歷在醫療糾紛預防中的作用。
醫療糾紛預防:正確的病歷封存流程與注意事項結論
總而言之，醫療糾紛預防:正確的病歷封存流程與注意事項是醫療機構風險管理中不可或缺的一環。從病歷封存前的準備工作，到電子與紙本病歷的封存流程，再到封存後的管理與維護，每一個環節都至關重要。只有建立完善的病歷管理制度，並嚴格執行，才能確保病歷的完整性、準確性與安全性，在潛在的醫療糾紛中提供有力的保障，進而維護醫護人員與患者的權益。
透過本指南，我們深入探討了病歷管理的各個面向，
若您在病歷管理或醫療糾紛預防方面有任何疑問或需要進一步的協助，歡迎聯絡【展正國際法律事務所 黃偉琳律師】。
醫療糾紛預防:正確的病歷封存流程與注意事項 常見問題快速FAQ
Q1: 病歷封存前，需要做哪些準備工作？
A: 在病歷封存前，需要完成以下準備工作：
- 完整性與準確性覈查：確認患者基本資料、病史記錄、檢查報告、治療過程記錄、知情同意書等是否完整且正確。
- 病歷書寫規範檢查：確保病歷字跡清晰易讀，使用醫學術語，記錄時間與日期，簽名與職稱完整，並盡量避免塗改。
- 電子病歷系統資料備份：若使用電子病歷系統，進行完整的資料備份，並定期驗證備份資料的可用性。
- 紙本病歷整理與歸檔：將病歷文件分類、編號、建立索引，並裝訂成冊，存放在乾燥、通風、防火、防潮的環境中。
- 建立病歷封存清冊：詳細記錄每一份病歷的編號、患者姓名、住院/門診號碼、封存日期、存放地點等資訊。
Q2: 紙本病歷的存放環境，有哪些特別需要注意的地方？
A: 紙本病歷的存放環境對保存期限與品質有重要影響，應選擇乾燥、陰涼、通風的環境，並注意：
- 防潮：避免病歷受潮發黴，可使用防潮箱或乾燥劑。
- 防蟲：防止蟲蛀損壞病歷，可定期檢查並放置防蟲劑。
- 防火：遠離火源，確保病歷存放地點具有防火設施。
- 防光：避免陽光直射，以防止紙張老化變質。
Q3: 病歷封存後，醫療機構需要做哪些管理工作？
A: 病歷完成封存後，醫療機構應持續進行以下管理工作：
- 明確保存期限：根據醫療法規定，病歷應至少保存七年，未成年者病歷至少保存至其成年後七年，人體試驗病歷應永久保存。
- 建立銷毀機制：針對超過保存期限的病歷，建立安全且合法的銷毀程序，確保病歷內容完全無法辨識，並詳細記錄銷毀過程。
- 嚴格的調閱程序：建立完善的病歷調閱程序，明確規範調閱者的身份驗證、調閱範圍與收費標準，並全程記錄調閱過程。
- 資訊安全維護：加強電子病歷系統的資通安全，嚴格管控存取權限，並採取個資保護措施，防止病歷資料洩漏。
- 持續性的教育訓練：定期舉辦病歷管理相關的教育訓練，提升醫護人員對病歷管理重要性的認識，並加強其對相關法規的瞭解。
