在現代醫療環境中，完善的醫病溝通記錄是至關重要的。它不僅是醫療服務的必要組成部分，更是保障醫病雙方權益、預防醫療糾紛的關鍵。一份詳盡的醫病溝通記錄應當客觀、準確地記錄病患的主訴、病史、症狀及體徵，避免任何主觀臆斷或誤導性描述，同時記錄與病患或家屬的溝通內容，包括告知病情、解釋治療方案、討論風險與利益、徵詢意見和決策過程。
從我的經驗來看，要做好醫病溝通記錄，務必重視以下幾點：首先，記錄應詳實，不僅要記錄醫療人員的解釋，更要記錄病患及家屬的提問、疑慮和表達的意願。 其次，應確保記錄符合法律和倫理規範，例如，告知病情、解釋治療方案、討論風險和利益，並取得知情同意。 此外，不同形式的溝通（如口頭、書面、電話、視訊）都應妥善記錄並保存相關證據，如簽署的知情同意書、錄音錄影檔等。 最後，定期檢視和更新記錄，確保其真實、準確，並符合最新法律規範。
透過完善的醫病溝通記錄，不僅能保全證據，降低醫療爭議的風險，更能提升醫療品質，建立良好的醫病關係。這是一項需要醫療專業人員共同努力的重要任務。
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這篇文章的實用建議如下(更多細節請繼續往下閱讀)
- 詳實記錄溝通內容與病患反應： 不僅記錄醫療人員的解釋，更要詳細記錄病患及家屬的提問、疑慮和表達的意願，確保記錄涵蓋所有重要的溝通細節。特別注意記錄病患對醫療建議或決策的反應，例如是否理解、同意或表達擔憂。
- 根據不同溝通方式掌握記錄重點： 無論是口頭、書面、電話還是視訊溝通，都應根據其特性記錄關鍵資訊。例如，口頭溝通需記錄時間、地點、參與人員及溝通內容；書面溝通需確保文件完整並妥善保存；電話溝通需記錄時間、對象及確認事項；視訊溝通可截圖輔助記錄。
- 定期檢視與更新記錄，並確保取得知情同意： 定期檢查醫病溝通記錄，確保其真實、準確，並符合最新的法律與倫理規範。在進行醫療決策前，務必告知病情、解釋治療方案、討論風險和利益，並取得病患的知情同意，將同意過程詳細記錄。
醫病溝通記錄：不同溝通方式的記錄重點
醫病溝通的方式隨著科技發展日趨多元，從傳統的口頭、書面溝通，到現今常見的電話、視訊，甚至透過社群媒體或即時通訊軟體進行溝通，不同的溝通方式各有其特性，記錄的重點也應有所不同。完善的記錄能更完整呈現溝通內容，於醫療糾紛發生時，提供更全面的證據。
口頭溝通記錄
口頭溝通是最常見的醫病溝通方式。由於口頭溝通缺乏直接的書面證據，因此更仰賴病歷記錄的準確性與完整性。記錄重點應包含：
- 時間與地點： 記錄口頭溝通發生的時間與地點，例如：「2025年7月12日上午10點於診間」。
- 參與人員： 記錄參與口頭溝通的人員，例如：「醫師甲、病患乙、病患家屬丙」。
- 溝通內容： 以客觀、簡潔的文字記錄溝通內容，包含病患主訴、醫師解釋、治療方案討論、風險告知、病患提問及醫護人員的回應等。 應避免使用模糊不清的詞語，並盡可能記錄具體細節。
- 病患反應： 記錄病患對醫療建議或決策的反應，例如：「病患表示理解並同意手術治療」、「病患對手術風險表示擔憂」。
為了更完整地記錄口頭溝通，醫療人員可以考慮使用錄音輔助記錄。但使用錄音前，務必告知病患並取得其同意，並將已取得同意的事實記錄在病歷中。關於錄音的法律問題，可參考法務部網站相關資訊。
書面溝通記錄
書面溝通包括知情同意書、手術同意書、用藥指導單等。此類溝通方式本身即具有書面證據，記錄重點在於：
- 文件完整性： 確保文件內容完整、正確，並由病患或其家屬親筆簽名。
- 簽署日期： 記錄文件簽署的日期，以確認文件的有效性。
- 文件保存： 妥善保存書面文件正本，並在病歷中註明文件存放位置。
- 影本提供： 提供文件影本給病患或其家屬，並在病歷中記錄已提供影本的事實。
對於較為複雜的醫療決策，建議除了書面文件外，仍應輔以口頭溝通，並將口頭溝通內容記錄在病歷中，以更完整呈現醫病溝通的過程。知情同意書範本可參考各醫院網站，例如台大醫院網站。
電話溝通記錄
電話溝通常見於追蹤病情、解釋檢驗報告、提供用藥指導等。由於電話溝通缺乏視覺資訊，因此記錄的重點在於：
- 時間與對象： 記錄電話溝通的時間、撥打或接聽電話者，以及通話對象的姓名與身分（例如：病患本人、病患家屬）。
- 溝通內容： 簡要記錄電話溝通的內容，例如：「告知病患檢驗報告結果正常」、「提醒病患按時服藥」。
- 確認事項： 記錄是否已確認病患或家屬理解溝通內容，例如：「已確認病患瞭解用藥方式」。
- 回覆或指示： 記錄給予病患的回覆或指示，例如：「建議病患持續觀察病情變化」。
電話溝通記錄應力求簡潔明瞭，並著重於確認病患已理解醫療人員的指示。若電話溝通內容涉及重要醫療決策，建議後續輔以書面確認，以確保溝通的有效性。
視訊溝通記錄
視訊溝通在遠距醫療中越來越普及，其記錄方式與口頭溝通類似，但因具有視覺資訊，可記錄更多細節。記錄重點包括：
- 時間、地點與參與者： 記錄視訊溝通的時間、地點，以及參與者的姓名與身分。
- 溝通內容： 以客觀、簡潔的文字記錄溝通內容，包含病患主訴、醫師解釋、治療方案討論、風險告知、病患提問及醫護人員的回應等。
- 視訊畫面截圖： 視情況截取視訊畫面，例如：病患傷口照片、檢查報告畫面等，作為輔助記錄。
- 病患反應： 記錄病患對醫療建議或決策的反應。
視訊溝通的優勢在於可同步呈現視覺資訊，因此記錄時應善用截圖功能，以更完整呈現病患的狀況。與錄音相同，若要錄製視訊內容，務必事先告知病患並取得同意。
總之，無論採用何種溝通方式，準確、完整、客觀的記錄都是降低醫療糾紛風險的關鍵。醫療人員應根據不同溝通方式的特性，掌握記錄重點，並持續精進溝通技巧，以提升醫療品質並保障自身權益。
醫病溝通記錄：修改、補充與保存的法律規範
醫病溝通記錄的修改、補充與妥善保存，不僅是醫療倫理的要求，更是法律賦予醫療機構及人員的責任。一份完整、準確且保存良好的醫病溝通記錄，在醫療爭議發生時，能提供重要的證據，協助釐清責任歸屬。因此，醫療人員必須清楚瞭解相關的法律規範，以確保自身權益，並維護病患的權益。
修改與補充的原則
在實務上，醫病溝通記錄偶爾需要進行修改或補充。然而，任何修改或補充都必須謹慎，並遵循以下原則：
- 真實性：修改或補充的內容必須真實、準確，不得捏造或竄改事實。
- 及時性：修改或補充應在發現錯誤或遺漏後盡速進行，避免時間過長導致記憶模糊。
- 可追溯性：所有的修改或補充都應清楚記錄修改者、修改時間及修改原因，以確保可追溯性。
- 完整性：應完整記錄修改或補充的內容，避免僅修改部分資訊而造成誤解。
- 合法性：修改或補充應符合相關法律規範，例如《醫療法》及《醫師法》等。
修改與補充的具體做法
以下列出幾種常見的修改與補充情境，並提供具體做法建議：
- 筆誤或錯字：以劃線方式刪除錯誤文字，並在旁邊註明正確內容及修改者簽名和日期。切勿使用立可白或其他方式塗改，以保持原始記錄的可見性。
- 內容遺漏：在遺漏處補充相關內容，並註明補充時間及補充者簽名。若遺漏內容較多，可考慮以附頁方式補充，並於原始記錄上註明參閱附頁。
- 病情變化：詳細記錄病情變化及相應的處理措施，並註明記錄時間及記錄者簽名。
- 新增檢查或治療：記錄新增的檢查或治療項目、執行時間、執行者及相關結果。
- 病人或家屬提出異議：詳細記錄病人或家屬提出的異議及醫療人員的回應，並註明記錄時間及記錄者簽名。
醫病溝通記錄的保存
醫病溝通記錄的保存期限，依據《醫療法》第七十條規定，至少應保存七年。對於未成年人，應保存至成年後另加三年。然而，在某些特殊情況下，例如涉及重大醫療爭議或訴訟案件，建議延長保存期限，以確保在法律程序中能提供充分的證據。
保存方式方面，醫療機構應建立完善的檔案管理制度，確保醫病溝通記錄的安全性和完整性。建議採取以下措施：
- 數位化保存：將紙本記錄掃描成電子檔案，並儲存在安全的伺服器中，定期備份，以防止資料遺失或損毀。
- 權限管理：設定嚴格的權限管理機制，限制只有授權人員才能存取、修改或刪除醫病溝通記錄。
- 加密保護：對於敏感的醫療資訊，應進行加密保護，以防止未經授權的存取。
- 定期檢查：定期檢查醫病溝通記錄的完整性和可讀性，確保記錄的品質。
調閱程序
病人或其法定代理人、繼承人等有權申請調閱自己的醫病溝通記錄。醫療機構應建立明確的調閱程序，並依法提供相關資訊。調閱程序應包括：
- 申請方式：明確告知申請人調閱所需的申請文件及流程。
- 審核程序：建立內部審核機制，確保調閱申請符合法律規定。
- 提供方式：提供紙本或電子檔案等方式供申請人選擇。
- 收費標準：依據相關規定收取合理的費用。
- 時效性：在合理的時間內完成調閱作業，不得無故拖延。
總之，醫療人員應嚴格遵守相關法律規範，重視醫病溝通記錄的修改、補充與保存，以降低醫療爭議的風險，並保障醫病雙方的權益。 若對於相關法律規範有任何疑問，建議諮詢專業的醫療律師，以獲得更精確的法律意見。
醫病溝通記錄. Photos provided by unsplash
醫病溝通記錄：案例分析，從實務看風險管控
透過實際的醫療糾紛案例分析，我們可以更深刻地理解醫病溝通記錄在風險管控中的重要性。以下將探討幾個案例，說明如何透過完善的醫病溝通記錄來降低醫療爭議的風險。
案例一：延遲診斷的風險與記錄
某病患因腹痛就診，醫師初步診斷為腸胃炎，給予藥物治療後返家。幾天後，病患因症狀未改善再次就診，經詳細檢查後確診為闌尾炎併發腹膜炎，需要緊急手術。術後病患家屬質疑醫師延遲診斷，導致病情惡化。
- 風險管控重點：
在第一次就診時，醫師應詳細記錄病患的主訴、病史、症狀和體徵，並記錄排除其他可能診斷的理由。如果病患有任何不尋常的症狀或體徵，應及時安排進一步檢查。此外，醫師應告知病患若症狀未改善或出現其他不適，應立即回診。
- 醫病溝通記錄重點：
詳細記錄第一次就診時的檢查結果、診斷依據和治療方案。記錄告知病患的病情、治療風險和注意事項，以及病患或家屬的提問和疑慮。如果醫師建議病患回診，應明確記錄回診的原因和時間。
案例二：未充分告知手術風險的爭議
某病患因膝關節退化接受人工關節置換手術，術後出現感染，導致關節功能受損。病患認為醫師未充分告知手術風險，導致其在不知情的情況下接受手術。
- 風險管控重點：
在手術前，醫師應詳細告知病患手術的必要性、手術方式、手術風險和預期效果，以及其他替代治療方案。醫師應確保病患充分理解手術的風險和利益，並在知情同意書上簽字。
- 醫病溝通記錄重點：
詳細記錄醫師告知病患的手術風險和利益，以及病患或家屬的提問和疑慮。記錄病患簽署知情同意書的時間和地點，並附上知情同意書的副本。
案例三：用藥錯誤的責任歸屬
某病患因醫師開立錯誤劑量的藥物，導致藥物中毒。病患家屬質疑醫師用藥錯誤，要求賠償。
- 風險管控重點：
醫師在開立處方時，應仔細核對藥物的名稱、劑量、用法和禁忌症。藥師在調劑藥物時，應再次核對處方，確保藥物劑量和用法正確。護理師在給藥時，應確認病患的身份和藥物資訊，避免給藥錯誤。
- 醫病溝通記錄重點：
詳細記錄醫師開立的處方，包括藥物的名稱、劑量、用法和開立時間。記錄藥師調劑藥物的時間和簽名，以及護理師給藥的時間和簽名。如果發現用藥錯誤，應立即記錄錯誤的經過和處理方式。
案例四：特殊情況下的溝通困境
一位失智長者因肺炎住院，但長者表達能力下降，家屬對於治療方案意見不一。醫療團隊難以在尊重長者自主意願和滿足家屬期望之間取得平衡。
- 風險管控重點：
醫療團隊應啟動倫理諮詢，邀請倫理專家、社工師等共同參與，協助釐清各方價值觀和權益。同時，應盡可能尋找長者過去的醫療意願表達（例如預立醫療決定），作為決策參考。
- 醫病溝通記錄重點：
詳細記錄與家屬的溝通內容，包括家屬的意見、疑慮和期望。記錄倫理諮詢的過程和結論，以及醫療團隊最終的決策依據。同時，記錄任何尋找長者過去意願表達的努力和結果。
透過以上案例分析，我們可以清楚看到，完善的醫病溝通記錄不僅能保全證據，還能幫助醫療人員釐清責任，降低醫療糾紛的風險。因此，醫療人員應重視醫病溝通記錄的撰寫，確保內容真實、準確、完整，並符合法律和倫理規範。
| 案例 | 風險管控重點 | 醫病溝通記錄重點 |
|---|---|---|
| 案例一：延遲診斷的風險與記錄 某病患因腹痛就診，醫師初步診斷為腸胃炎，給予藥物治療後返家。幾天後，病患因症狀未改善再次就診，經詳細檢查後確診為闌尾炎併發腹膜炎，需要緊急手術。術後病患家屬質疑醫師延遲診斷，導致病情惡化。 |
在第一次就診時，醫師應詳細記錄病患的主訴、病史、症狀和體徵，並記錄排除其他可能診斷的理由。如果病患有任何不尋常的症狀或體徵，應及時安排進一步檢查。此外，醫師應告知病患若症狀未改善或出現其他不適，應立即回診。 | 詳細記錄第一次就診時的檢查結果、診斷依據和治療方案。記錄告知病患的病情、治療風險和注意事項，以及病患或家屬的提問和疑慮。如果醫師建議病患回診，應明確記錄回診的原因和時間。 |
| 案例二：未充分告知手術風險的爭議 某病患因膝關節退化接受人工關節置換手術，術後出現感染，導致關節功能受損。病患認為醫師未充分告知手術風險，導致其在不知情的情況下接受手術。 |
在手術前，醫師應詳細告知病患手術的必要性、手術方式、手術風險和預期效果，以及其他替代治療方案。醫師應確保病患充分理解手術的風險和利益，並在知情同意書上簽字。 | 詳細記錄醫師告知病患的手術風險和利益，以及病患或家屬的提問和疑慮。記錄病患簽署知情同意書的時間和地點，並附上知情同意書的副本。 |
| 案例三：用藥錯誤的責任歸屬 某病患因醫師開立錯誤劑量的藥物，導致藥物中毒。病患家屬質疑醫師用藥錯誤，要求賠償。 |
醫師在開立處方時，應仔細核對藥物的名稱、劑量、用法和禁忌症。藥師在調劑藥物時，應再次核對處方，確保藥物劑量和用法正確。護理師在給藥時，應確認病患的身份和藥物資訊，避免給藥錯誤。 | 詳細記錄醫師開立的處方，包括藥物的名稱、劑量、用法和開立時間。記錄藥師調劑藥物的時間和簽名，以及護理師給藥的時間和簽名。如果發現用藥錯誤，應立即記錄錯誤的經過和處理方式。 |
| 案例四：特殊情況下的溝通困境 一位失智長者因肺炎住院，但長者表達能力下降，家屬對於治療方案意見不一。醫療團隊難以在尊重長者自主意願和滿足家屬期望之間取得平衡。 |
醫療團隊應啟動倫理諮詢，邀請倫理專家、社工師等共同參與，協助釐清各方價值觀和權益。同時，應盡可能尋找長者過去的醫療意願表達（例如預立醫療決定），作為決策參考。 | 詳細記錄與家屬的溝通內容，包括家屬的意見、疑慮和期望。記錄倫理諮詢的過程和結論，以及醫療團隊最終的決策依據。同時，記錄任何尋找長者過去意願表達的努力和結果。 |
醫病溝通記錄：如何有效取得知情同意
在醫療過程中，知情同意是保障病人自主權的重要基石，也是醫療人員的法律義務。一份完善的醫病溝通記錄，應詳細記載取得知情同意的過程，以確保病人充分了解醫療行為的相關資訊，並在自由意志下做出決定。以下將探討如何有效地取得知情同意，並將其完整記錄於病歷中，以降低醫療糾紛的風險。
知情同意的要素
有效的知情同意必須具備以下幾個要素：
- 資訊揭露： 醫療人員必須向病人充分揭露與醫療行為相關的資訊，包括病情、診斷、治療選項、手術方式、藥物使用、預期效果、可能風險及副作用、替代方案等。資訊的呈現應以病人能理解的方式進行，避免使用過於專業的術語。
- 理解能力： 醫療人員應評估病人是否具備理解資訊的能力。若病人為兒童、精神疾病患者或意識不清者，應由其法定代理人或關係人代為同意。
- 自願性： 病人的同意必須是出於自願，不得受到任何脅迫或誘導。醫療人員應確保病人是在充分了解資訊後，在不受任何外力幹擾的情況下，自由地做出決定。
- 同意能力：病人必須具備足夠的同意能力，亦即能夠理解醫療資訊，並能運用這些資訊做成決定。
醫病溝通記錄中知情同意的記錄重點
在醫病溝通記錄中，關於知情同意的記錄應包含以下重點：
- 溝通時間與地點： 記錄與病人討論病情、治療方案及風險的時間與地點。
- 參與人員： 記錄參與溝通的醫療人員及病人，若有家屬或關係人參與，也應一併記錄。
- 溝通內容： 簡要記錄醫療人員向病人說明的內容，包括病情、診斷、治療選項、預期效果、可能風險及副作用、替代方案等。
- 病人提問與疑慮： 詳細記錄病人提出的問題與疑慮，以及醫療人員的回應與解釋。
- 病人決定： 明確記錄病人的決定，例如同意接受某項治療或手術，或拒絕接受任何治療。
- 書面同意書： 若有簽署書面同意書，應註明同意書的名稱、簽署日期及保存位置。
不同情境下的知情同意
在不同的醫療情境下，取得知情同意的方式可能有所不同：
- 緊急醫療： 在緊急情況下，若病人意識不清且無法表達意願，醫療人員可基於「緊急避難」原則，先行採取必要的醫療措施，但仍應盡可能向家屬或關係人說明情況並取得同意。
- 侵入性檢查或治療： 進行侵入性檢查或治療前，必須取得病人的書面同意。同意書應詳細說明檢查或治療的目的、過程、風險及替代方案。
- 手術： 手術前，醫療人員應向病人詳細說明手術的目的、方式、風險、預期效果及替代方案，並取得病人的書面同意。
- 安寧緩和醫療： 對於末期病人，醫療人員應尊重病人的意願，提供安寧緩和醫療，減輕病人的痛苦，並協助病人善終。
提升知情同意品質的建議
為了提升知情同意的品質，醫療機構及醫療人員可採取以下措施：
- 提供易於理解的資訊： 使用簡單明瞭的語言，避免使用過於專業的術語。可搭配圖表、影片等多媒體素材，幫助病人理解醫療資訊。
- 鼓勵病人提問： 鼓勵病人提出問題與疑慮，並耐心解答。
- 提供充足的考慮時間： 給予病人充足的考慮時間，讓病人有時間消化資訊並做出決定。
- 尊重病人的決定： 尊重病人的自主決定權，不應強迫病人接受不願意接受的治療。
- 定期檢討知情同意流程： 定期檢討知情同意流程，並根據實際情況進行改進。
透過有效的知情同意，不僅能保障病人的權益，也能建立良好的醫病關係，降低醫療糾紛的風險。一份詳盡的醫病溝通記錄，是保護醫療人員及病人的重要工具。
醫病溝通記錄結論
在追求卓越醫療服務的道路上，我們不斷強調醫病溝通記錄的重要性。它不僅僅是一份文件，更是醫護人員專業精神的體現，以及對病人權益的尊重與保障。透過詳實記錄病患主訴、溝通內容與回應，我們能更有效地保全證據，從而降低潛在的醫療糾紛風險。這不僅能保護醫療團隊，也能讓病人在更安心的環境下接受治療。
這篇文章深入探討了醫病溝通記錄的各個面向，從不同溝通方式的記錄重點、修改與保存的法律規範，到實際案例分析與知情同意的有效取得，我們
期盼透過不斷精進醫病溝通記錄的技巧與觀念，醫療人員能與病人建立更緊密的信任關係，共同為創造更安全、更和諧的醫療環境而努力。
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醫病溝通記錄 常見問題快速FAQ
醫病溝通記錄應該包含哪些內容？
一份完整的醫病溝通記錄應包含以下要素：病患主訴（包括病史、症狀和體徵）、醫護人員與病患或家屬的溝通內容（病情告知、治療方案、風險與利益討論、意見徵詢、決策過程）、醫護人員的回應與解釋、以及知情同意的相關記錄。對於不同形式的溝通（口頭、書面、電話、視訊），記錄的重點也應有所不同。此外，還應記錄溝通時間、地點、參與人員等基本資訊。
醫病溝通記錄可以修改或補充嗎？需要注意什麼？
醫病溝通記錄在必要時可以修改或補充，但必須遵循一定的原則。修改或補充的內容必須真實、準確，不得捏造或竄改事實。應及時進行修改或補充，並清楚記錄修改者、修改時間及修改原因，以確保可追溯性。修改或補充應符合相關法律規範。例如，筆誤應以劃線方式刪除，並在旁邊註明正確內容及修改者簽名和日期，切勿使用塗改液。
醫病溝通記錄應該保存多久？如何保存？
根據《醫療法》第七十條規定，醫病溝通記錄至少應保存七年。對於未成年人，應保存至成年後另加三年。建議醫療機構建立完善的檔案管理制度，確保醫病溝通記錄的安全性和完整性。可將紙本記錄數位化保存，儲存在安全的伺服器中並定期備份。應設定嚴格的權限管理機制，並對敏感的醫療資訊進行加密保護。此外，應定期檢查醫病溝通記錄的完整性和可讀性。
