醫師自我保護：照片、病歷與對話記錄的自保指南

身為醫療人員，我們每天都面對著高壓與挑戰，在全心投入照護病患的同時，也必須重視自身的權益保障。因此，建立一套完善的醫師自我保護策略至關重要。其中，妥善保存醫療過程中的相關紀錄，像是照片、病歷和對話內容，便是極為關鍵的一環。

從我的經驗來看，許多醫療糾紛往往源於資訊不清或紀錄不完整。仔細且有系統地保存病歷，不僅是醫療常規，更是保護自己的重要手段。同樣地，在取得病人同意的前提下，適當記錄病竈照片，能更客觀地呈現病情變化，有助於釐清爭議。此外，與病患及家屬的溝通記錄，也能作為佐證，還原當時的決策過程。建議您建立一套標準作業流程，確保相關資料的保存符合法律規範，並且易於查找。切記，詳實的紀錄不僅能保護自己，更能提升醫療品質，建立醫病之間的信任關係。

歡迎聯絡【展正國際法律事務所 黃偉琳律師】

這篇文章的實用建議如下(更多細節請繼續往下閱讀)

1. 建立標準作業流程，妥善保存醫療紀錄： 針對照片、病歷、對話記錄等重要資料，建立一套符合法律規範且易於查找的標準作業流程。確保病歷的真實性、準確性、完整性和及時性，並詳細記錄知情同意過程、醫囑、病情變化、會診意見及特殊情況，以在醫療糾紛發生時提供有力證據。
2. 不同科別醫師，病歷書寫各有側重： 針對不同科別的特性，在病歷書寫上有所側重。例如，外科醫師應詳細記錄手術過程，內科醫師應詳細記錄用藥記錄，婦產科醫師應詳細記錄孕產史，兒科醫師應詳細記錄患兒的生長發育情況。明確記錄相關資訊，有助於在特定科別的醫療糾紛中更好地保護自己。
3. 重視數位資料保存，定期備份並熟悉系統操作： 在使用電子病歷時，務必保護個人帳號安全，定期備份數據，避免病毒感染。同時，要熟悉電子病歷系統的操作，確保能夠準確、完整地記錄病歷信息。數位資料的妥善保存，是現代醫療環境下醫師自我保護的重要一環。

病歷書寫：醫師自我保護策略的關鍵

病歷，不僅是記錄患者病情的醫療文件，更是醫師在醫療糾紛中最有力的自我保護工具。一份完整、準確、及時的病歷，能夠清晰呈現醫師的診療思路和決策過程，在法律訴訟中為醫師提供強有力的證據。因此，醫師必須高度重視病歷書寫，將其視為自我保護策略的重要一環。

病歷書寫的基本原則

• 真實性： 病歷內容必須真實反映患者的病情、檢查結果、診斷和治療過程。切勿 篡改、偽造病歷，否則將承擔嚴重的法律責任。
• 準確性： 病歷記錄應準確無誤，包括藥物劑量、手術細節等。避免使用模糊不清的詞語或縮寫，確保其他醫療人員能夠理解。
• 完整性： 病歷應完整記錄患者的主訴、病史、家族史、理學檢查、輔助檢查、診斷、治療方案、醫囑、用藥記錄、手術記錄、知情同意等所有重要信息。任何疏漏都可能成為日後糾紛的隱患。
• 及時性： 病歷應在診療結束後及時記錄，避免時間拖延導致記憶模糊或遺漏重要信息。
• 規範性： 病歷書寫應符合醫療機構的規範，使用統一的術語和格式，保證病歷的清晰易讀。

如何寫出具有保護力的病歷？

除了遵循基本原則外，醫師還應注意以下幾點，以提升病歷的自我保護力：

• 詳細記錄知情同意過程： 務必記錄與患者或家屬溝通知情同意的內容，包括告知的風險、替代方案、預期效果等，並由患者或家屬簽字確認。知情同意書是醫師證明已盡到告知義務的重要證據。
• 清晰記錄醫囑： 醫囑是醫師治療患者的指令，必須清晰、明確、完整地記錄在病歷中，包括藥物名稱、劑量、用法、用藥時間等。避免使用含糊不清的醫囑，如“遵醫囑”等。
• 客觀描述病情變化： 客觀、準確地記錄患者的病情變化，包括症狀、體徵、檢查結果等。避免主觀臆斷或誇大描述，確保病歷的客觀性。
• 記錄會診意見： 如有會診，應詳細記錄會診醫師的意見，包括診斷、治療建議等。會診意見是醫師決策的重要參考，也是證明醫師已盡到合理注意義務的證據。
• 記錄特殊情況： 特殊情況包括藥物不良反應、手術意外、病情突變等。應詳細記錄事件的經過、處理措施和結果。及時、如實地記錄特殊情況，有助於醫師在日後糾紛中證明自己已盡到合理的注意義務。
• 使用電子病歷的注意事項： 在使用電子病歷時，要注意保護個人帳號安全，定期備份數據，避免病毒感染。同時，要熟悉電子病歷系統的操作，確保能夠準確、完整地記錄病歷信息。

不同科別病歷書寫的側重點

不同科別的醫師在病歷書寫時，應根據本科室的特點有所側重：

• 外科： 外科醫師應詳細記錄手術過程、麻醉方式、術中發現、術後處理等。手術記錄應包括手術時間、手術醫師、助手、麻醉醫師、手術步驟、縫合方式、止血方法等。
• 內科： 內科醫師應詳細記錄患者的病史、體徵、輔助檢查結果、診斷依據、治療方案等。用藥記錄應包括藥物名稱、劑量、用法、用藥時間、療效和不良反應等。
• 婦產科： 婦產科醫師應詳細記錄孕產史、分娩過程、產後情況、新生兒情況等。產程圖應記錄宮縮頻率、宮口擴張程度、胎頭下降程度等。
• 兒科： 兒科醫師應詳細記錄患兒的生長發育情況、免疫接種史、餵養方式、既往病史等。

總之，病歷書寫是醫師自我保護的重要手段。醫師應嚴格遵守病歷書寫規範，認真、細致地記錄患者的病情和治療過程，為自己築起一道堅實的防護牆。詳細且有條理的病歷紀錄，不僅能保障醫療品質，也能在潛在的法律風險中保護醫師自身。您可以參考衛生福利部提供的衛生福利部相關醫療法規與指引，以確保您的病歷書寫符合最新規範。

數位時代：照片、病歷與醫師自我保護策略

在現今數位醫療環境中，照片、病歷和對話紀錄不再僅僅是醫療資訊的載體，更成為醫師自我保護的重要工具。隨著醫療資訊系統的普及，這些資料的保存和管理方式也發生了巨大的變化。醫師需要了解如何在數位時代善用這些工具，以應對潛在的醫療糾紛。

照片：數位影像在醫療中的應用與保存

數位照片在醫療領域的應用越來越廣泛，例如皮膚科醫師利用照片記錄皮膚病竈的變化，整形外科醫師使用照片評估手術效果，眼科醫師使用眼底照片追蹤病情。這些照片不僅有助於醫療診斷和治療，更可以在醫療糾紛中提供客觀的證據。

數位病歷：電子化病歷的法律與倫理考量

電子病歷已逐漸取代傳統紙本病歷，成為醫療機構的主要病歷形式。電子病歷具有易於儲存、檢索和傳輸的優點，但也帶來了數位安全和隱私保護的挑戰。醫師在使用電子病歷時，應注意以下事項：

• 符合法規： 確保電子病歷系統符合相關法律法規的要求，例如醫療法、個人資料保護法等。
• 資訊安全： 採取嚴格的資訊安全措施，保護電子病歷系統免受駭客攻擊和病毒感染。例如，使用防火牆、入侵檢測系統、加密技術等。
• 權限管理： 設定嚴格的權限控管，只有經過授權的醫療人員才能訪問和修改電子病歷。
• 操作記錄： 詳細記錄每次病歷調閱的時間、人員、目的等資訊，以便追蹤和審計。
• 備份與恢復： 定期備份電子病歷資料，並建立完善的災難恢復計畫，確保在系統故障或遭受攻擊時能夠及時恢復資料。
• 遵循個資法： 確保護病歷資料的蒐集、處理、利用符合個人資料保護法的相關規定。

對話記錄：數位通訊的證據價值與保存方法

在數位時代，醫師與病患的溝通方式也發生了變化，例如使用簡訊、Line等通訊軟體進行醫療諮詢和追蹤。這些數位對話記錄可能在醫療糾紛中成為重要的證據。

透過妥善管理照片、病歷和對話記錄，醫師可以在數位時代更好地保護自己，並為患者提供更安全、更優質的醫療服務。

溝通：對話記錄在醫師自我保護策略中的作用

在醫療實踐中，良好的醫病溝通是減少誤解和醫療糾紛的關鍵。對話記錄不僅是溝通的輔助工具，更能在必要時成為醫師自我保護的重要證據。透過詳細、準確的對話記錄，醫師可以清晰地呈現醫療決策的過程、與病患及家屬的溝通內容，以及病患對治療方案的理解和同意程度。接下來我們將更深入的探討對話紀錄的重要性以及實際操作方法。

對話記錄的重要性

• 釐清醫療決策過程： 完整的對話記錄可以呈現醫師在診斷、治療過程中與病患進行的討論，包括告知病患的病情、可選擇的治療方案、各種方案的風險與益處等。這有助於證明醫師已盡到充分告知的義務，並讓病患在充分理解的情況下做出醫療決定。
• 佐證病患知情同意： 知情同意是醫療行為合法性的基礎。透過對話記錄，醫師可以證明已向病患解釋治療的必要性、可能的風險與副作用，以及其他替代方案，並獲得病患的同意。例如，可以在記錄中註明：「已向病患詳細解釋手術風險，病患表示理解並同意手術。」
• 還原溝通現場： 當發生醫療糾紛時，醫病雙方對於溝通過程的記憶可能存在偏差。此時，詳細的對話記錄可以幫助還原溝通現場，釐清事實真相。
• 應對法律訴訟： 在醫療訴訟中，對話記錄可以作為重要的證據，證明醫師的醫療行為符合醫療常規，並已盡到應有的注意義務。

如何建立有效的對話記錄

建立有效的對話記錄需要注意以下幾個方面：

• 記錄的及時性： 在溝通結束後立即記錄，避免時間過長導致記憶模糊。可以使用醫院的資訊系統或專用的醫療記錄軟體，方便快速地記錄。
• 記錄的完整性： 記錄應包含溝通的時間、地點、參與人員、溝通的主要內容等。特別是對於重要的醫療決策，更要詳細記錄溝通的細節。
• 記錄的準確性： 確保記錄的內容真實、準確。避免使用含糊不清或模稜兩可的語言。可以使用錄音筆輔助記錄，但需事先告知病患並徵得其同意。
• 記錄的客觀性： 記錄應客觀、中立，避免帶有個人情緒或主觀判斷。只記錄與醫療相關的事實，不要加入不必要的評論。
• 記錄的保存： 妥善保存對話記錄，確保其安全、完整。可以將記錄儲存在醫院的資訊系統中，並定期備份。

不同形式的對話記錄

對話記錄的形式可以多樣化，包括：

• 手寫記錄： 在紙本病歷上手寫記錄，是最傳統的方式。但手寫記錄容易出現字跡潦草、不易辨識等問題。
• 電子記錄： 使用醫院的資訊系統或專用的醫療記錄軟體進行記錄，可以提高記錄的效率和準確性。此外，電子記錄也便於保存和檢索。
• 錄音記錄： 使用錄音筆記錄醫病溝通的過程，可以更完整地還原溝通現場。但需要注意，錄音前必須告知病患並徵得其同意，以免觸犯法律。
• 通訊軟體記錄： 醫師與病患或家屬在Line等通訊軟體上的對話，也可以作為對話記錄。但要注意，通訊軟體上的訊息容易被刪除或修改，因此需要定期截圖備份。

對話記錄的法律考量

在使用對話記錄時，需要注意以下法律考量：

• 病人隱私權： 醫師在記錄和使用對話記錄時，必須尊重病人的隱私權，不得洩露病人的個人資料和病情。
• 知情同意原則： 如果要對醫病溝通進行錄音或錄影，必須事先告知病患並徵得其同意。
• 證據保全： 在發生醫療糾紛時，要及時保全對話記錄，避免被刪除或修改。可以向法院聲請證據保全，確保對話記錄的真實性。

總而言之，在醫師自我保護策略中，對話記錄扮演著重要的角色。透過建立完善的對話記錄，醫師可以更有效地保護自己的權益，減少醫療糾紛的發生。同時，良好的醫病溝通也有助於建立互信的醫病關係，提升醫療品質。

您可以參考衛生福利部的相關醫療法規，以瞭解更多關於醫療記錄保存和病人權益的資訊。

對話記錄在醫師自我保護策略中的作用

主題	說明	重要性
對話記錄的重要性	釐清醫療決策過程：告知病情、治療方案、風險與益處。 佐證病患知情同意：解釋治療必要性、風險與副作用，並獲得同意。 還原溝通現場：釐清醫病雙方對於溝通過程的記憶偏差。 應對法律訴訟：證明醫師的醫療行為符合醫療常規。	減少誤解和醫療糾紛，是醫師自我保護的重要證據。
如何建立有效的對話記錄	記錄的及時性：溝通結束後立即記錄。 記錄的完整性：包含時間、地點、參與人員、溝通內容等。 記錄的準確性：真實、準確，避免含糊不清的語言。 記錄的客觀性：客觀、中立，避免個人情緒或主觀判斷。 記錄的保存：安全、完整，定期備份。	確保記錄內容的有效性和可用性。
不同形式的對話記錄	手寫記錄：傳統方式，但易出現字跡問題。 電子記錄：使用資訊系統或軟體，提高效率和準確性。 錄音記錄：完整還原溝通現場，但需徵得病患同意。 通訊軟體記錄：Line等對話，需定期截圖備份。	選擇適合的記錄方式，並注意其優缺點。
對話記錄的法律考量	病人隱私權：不得洩露病人資料和病情。 知情同意原則：錄音錄影需事先告知並徵得同意。 證據保全：發生糾紛時，及時保全對話記錄。	確保記錄的使用符合法律規範，尊重病人權益。

醫療糾紛：照片、病歷如何助益醫師自我保護策略？

當不幸發生醫療糾紛時，照片、病歷等資料往往成為釐清事實、保護醫師權益的關鍵證據。妥善保存這些資料，能有效應對各種突發狀況，避免不必要的法律風險。以下將詳細說明這些資料在醫療糾紛中的具體作用：

病歷：醫療過程的完整記錄

病歷是醫療行為的原始記錄，詳細記載了患者的病情、診斷、治療過程、用藥情況等重要資訊。一份完整、清晰、準確的病歷，能在醫療糾紛中發揮以下作用：

• 證明醫療行為的合理性： 病歷能清楚呈現醫師的診斷依據、治療方案選擇的考量，以及遵循醫療常規的過程，證明醫師的醫療行為符合專業標準，並非疏失或錯誤。
• 還原事件經過： 當醫病雙方對醫療過程的認知出現偏差時，病歷能作為客觀證據，還原事件的真實經過，避免因記憶模糊或主觀臆測而產生的誤解。
• 支持醫師的辯護： 在訴訟或調解過程中，病歷是醫師重要的辯護依據。律師可以根據病歷內容，分析案情、提出證據，為醫師爭取有利的結果。

因此，醫師應養成良好的病歷書寫習慣，確保病歷內容的真實性、完整性、及時性。避免出現塗改、漏記、錯記等情況，以免影響其證據效力。病歷書寫應盡可能詳細記錄，包括主訴、現病史、過去病史、家族史、理學檢查、輔助檢查、診斷、治療計畫、用藥、醫囑、患者反應等。對於特殊或複雜的病例，更應詳細記錄，並附上相關檢查報告、影像資料等。請務必遵守《醫療法》等相關法規，確保病歷的合法性。

照片：輔助病歷的視覺證據

在某些情況下，照片能提供比文字更直觀、更具說服力的證據。例如：

• 手術照片/影片： 能記錄手術過程中的關鍵步驟、解剖結構、病竈情況等，證明手術操作的規範性，排除手術失誤的可能性。
• 傷口照片： 能記錄傷口的大小、形狀、顏色、滲出物等，追蹤傷口癒合情況，評估治療效果。
• 特殊檢查照片： 例如內視鏡檢查、影像檢查等，能呈現病竈的形態、位置、大小等，輔助診斷和治療。

在拍攝照片時，應注意以下事項：

• 取得患者同意： 在拍攝任何涉及患者隱私的照片前，必須徵得患者的明確同意，並告知其用途。
• 保護患者隱私： 避免拍攝到患者的臉部、姓名、病歷號碼等個人資訊。
• 確保照片清晰度： 使用高解析度的相機或手機拍攝，確保照片清晰可見。
• 妥善保存： 將照片儲存在安全的地方，避免遺失或損壞。建議同時備份到雲端空間或外部硬碟。

病歷與照片的整合應用

在醫療糾紛中，病歷和照片往往需要互相佐證，才能發揮更大的作用。例如，一份詳細的手術記錄，搭配清晰的手術照片或影片，能更完整地呈現手術過程，增加醫師的勝訴機會。醫師可以建立一套完善的資料管理系統，將病歷、照片、檢查報告等資料整合在一起，方便查詢和調閱。

案例分享

假設某位外科醫師在進行膽囊切除手術時，不慎損傷了患者的膽管。術後患者出現腹痛、黃疸等症狀，並向醫院提出醫療糾紛投訴。此時，如果醫師能提供以下證據，將有助於其自我保護：

• 詳細的手術記錄： 記錄手術過程中的每一個步驟、膽管的解剖結構、損傷的原因等。
• 清晰的手術照片或影片： 呈現膽管損傷的情況、修復過程等。
• 術前影像檢查報告： 證明患者在術前就存在膽管變異的可能。

通過這些證據，醫師可以證明其手術操作符合專業標準，膽管損傷並非疏失所致，而是由於患者自身解剖結構變異所導致的。
具體個案仍需由專業人士判斷，本案例僅為情境說明。醫療相關從業人員可參考衛生福利部醫事司網站，以獲取更多醫療法規與案例資訊：衛生福利部醫事司

醫師自我保護策略結論

總而言之，在醫療環境日益複雜的今天，建立一套完善的醫師自我保護策略至關重要。從病歷的詳實記錄、數位資料的妥善保存，到醫病間的有效溝通，每一個環節都不可輕忽。照片、病歷、對話記錄不僅是醫療過程的忠實呈現，更是醫師在面對潛在風險時最堅實的後盾。

若您在醫師自我保護策略方面有任何疑問或需要進一步的法律諮詢，歡迎聯絡【展正國際法律事務所 黃偉琳律師】

希望這個結論符合您的需求！

醫師自我保護策略 常見問題快速FAQ

Q1: 醫師應該如何妥善保存病歷？病歷書寫有哪些基本原則需要遵守？

醫師應確保病歷的真實性、準確性、完整性、及時性和規範性。病歷內容必須真實反映患者的病情、檢查結果、診斷和治療過程，切勿篡改或偽造。記錄應準確無誤，避免使用模糊不清的詞語或縮寫。病歷應完整記錄患者的主訴、病史、家族史、理學檢查、輔助檢查、診斷、治療方案、醫囑、用藥記錄、手術記錄、知情同意等所有重要信息。診療結束後應及時記錄，並符合醫療機構的規範，使用統一的術語和格式。

Q2: 在數位時代，照片、病歷和對話記錄在醫師自我保護中扮演什麼角色？如何妥善管理這些數位資料？

在數位醫療環境中，照片、病歷和對話記錄成為醫師自我保護的重要工具。照片可以記錄皮膚病竈變化、手術效果等，提供客觀證據。電子病歷易於儲存和檢索，但需注意資訊安全和隱私保護，確保符合相關法律法規的要求。對話記錄可以還原溝通現場，佐證病患知情同意。醫師應妥善管理這些數位資料，符合法規、確保資訊安全、嚴格權限管理、詳細記錄操作、定期備份數據，並遵循個資法。

Q3: 發生醫療糾紛時，病歷和照片如何幫助醫師進行自我保護？有哪些具體的作用？

當發生醫療糾紛時，病歷和照片成為釐清事實、保護醫師權益的關鍵證據。病歷能證明醫療行為的合理性，還原事件經過，支持醫師的辯護。照片能提供更直觀、更具說服力的證據，例如手術照片、傷口照片等。在醫療糾紛中，病歷和照片往往需要互相佐證，才能發揮更大的作用。醫師應養成良好的病歷書寫習慣，確保病歷內容的真實性、完整性、及時性，同時注意在拍攝照片時取得患者同意、保護患者隱私、確保照片清晰度並妥善保存。