避免病歷塗改：診所的內控機制與風險管理的具體措施與實務指南

設計有效內控機制以避免病歷塗改的最佳實踐

在診所管理中，建立一套完善且有效的內部控制機制，是預防病歷塗改、確保醫療品質與降低法律風險的基石。一個設計良好的內控機制，能從源頭上減少人為錯誤和舞弊行為，並在問題發生時，提供及時的預警與糾正措施。以下將詳細探討如何設計一套適用於診所的內控機制，以有效避免病歷塗改的發生。

一、組織架構與職責分工

首先，診所需要建立清晰的組織架構，明確各部門和崗位的職責與權限。在病歷管理方面，應指定專人負責病歷的建立、修改、保存、調閱和銷毀等環節。各崗位人員應充分了解自身的職責，並接受相關的培訓。

明確責任歸屬： 確保每份病歷都有明確的負責人，從而追蹤責任，降低錯誤發生的可能性。
建立相互制衡機制： 重要的病歷操作，例如修改或銷毀，應由多人共同參與或審核，形成相互制衡，防止單人舞弊。

二、建立標準作業流程 (SOP)

針對病歷管理的各個環節，診所應制定詳細的標準作業流程 (SOP)，並確保所有員工都嚴格遵守。SOP 應涵蓋以下內容：

病歷的建立： 明確病歷的編號規則、書寫規範、以及所需包含的資訊。
病歷的修改： 規定修改病歷的流程，例如必須使用劃線更正法，並註明修改日期、時間和原因，以及修改人的簽名。
病歷的保存： 規定病歷的保存方式、保存期限、以及存取權限。
病歷的調閱： 規定病歷調閱的流程，例如必須經過授權，並記錄調閱人、調閱時間和調閱目的。
病歷的銷毀： 規定病歷銷毀的流程，例如必須經過審核，並由多人共同執行，並做詳細記錄。

這些標準作業流程應定期審查和更新，以確保其有效性和適用性。可以參考例如衛生福利部疾病管制署的相關指引，來確保流程符合最新的醫療法規和最佳實踐。

三、強化權限管理與稽覈追蹤

導入電子病歷系統的診所，應強化權限管理，嚴格控制不同人員的存取權限。同時，應啟用系統的稽覈追蹤功能，記錄所有病歷操作，以便事後追蹤和分析。

分級授權： 根據員工的職責，授予不同的病歷存取權限。例如，醫師可以修改自己負責的病歷，但不能修改其他醫師的病歷。
稽覈日誌： 系統應自動記錄所有病歷操作，包括建立、修改、查閱、列印等，並記錄操作人員、操作時間和操作內容。
定期審查： 定期審查稽覈日誌，以及時發現異常操作，並採取相應的措施。

四、風險評估與應對

診所應定期進行風險評估，識別病歷管理中存在的潛在風險，並制定相應的應對措施。例如，針對電子病歷系統可能遭受的網路攻擊，應加強資訊安全防護，定期備份資料，並制定災難恢復計畫。

識別風險： 分析病歷管理流程中可能存在的風險點，例如人為錯誤、系統故障、網路攻擊等。
評估風險： 評估各個風險點發生的可能性和造成的影響。
制定應對措施： 針對不同的風險點，制定相應的應對措施，例如加強員工培訓、升級系統安全、建立備份機制等。

透過以上這些措施，診所可以建立一套有效的內控機制，從而降低病歷塗改的風險，保障醫療品質，並維護診所的聲譽。

加強員工培訓以避免病歷塗改：診所的內控機制與風險管理

員工培訓是診所避免病歷塗改的重要一環。透過定期的、有系統的培訓，可以提升醫事人員的專業素養和法律意識，從而減少因疏忽或不瞭解規定而導致的病歷錯誤或不當修改。以下列出具體措施，以強化員工培訓，降低病歷塗改的風險：

一、定期舉辦病歷書寫規範培訓

培訓內容：培訓應涵蓋最新的醫療法規、病歷書寫規範、電子病歷系統操作、以及病歷修改的正確方式。針對不同職位的員工，例如醫師、護理師、醫檢師等，客製化培訓內容，確保每位員工都清楚瞭解自身職責範圍內的病歷管理要求。
培訓頻率：建議每年至少舉辦一次全面性的病歷書寫培訓。對於新進員工，應在入職前或入職初期進行重點培訓，確保其具備基本的病歷管理知識和技能。
培訓形式：可以採用課堂講解、案例分析、實地演練、線上學習等多種形式，增加培訓的趣味性和互動性。案例分析可以選取實際發生的病歷塗改案例，讓員工從中吸取教訓。
培訓講師：可邀請醫療法律專家、資深醫師、病歷管理師等擔任講師，分享專業知識和實務經驗。
培訓評估：培訓後應進行考覈，以評估員工對培訓內容的掌握程度。考覈方式可以採用筆試、情境模擬、實際操作等。

二、強調病歷書寫的真實性、完整性、準確性、及時性

真實性：病歷記錄必須真實反映患者的病情、診斷、治療過程和醫囑，不得虛構、篡改。
完整性：病歷記錄應包含所有必要的資訊，例如患者的主訴、病史、檢查結果、診斷、治療計畫、用藥情況、手術記錄、護理記錄等。
準確性：病歷記錄的各項資訊必須準確無誤，例如藥物劑量、檢查數值、時間等。
及時性：病歷記錄應在診療活動結束後及時完成，避免延遲記錄或事後回憶。

三、教導正確的病歷修改方式

手寫病歷修改：若為手寫病歷，修改時應使用劃線更正法，即用雙線劃掉錯誤資訊，保留原記錄清晰可見，並在旁邊註明修改時間、修改人姓名，不得使用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。
電子病歷修改：若為電子病歷，應利用系統的修改痕跡追蹤功能，記錄修改人、修改時間、修改內容、以及原始內容。電子病歷系統應具備權限管理功能，嚴格控制不同人員的存取權限。

四、加強電子病歷系統的權限管理

分級授權：根據員工的職位和工作內容，設定不同的存取權限。例如，醫師可以查看和修改自己負責的病歷，護理師可以查看病歷和記錄護理資訊，行政人員只能查看部分病歷資訊。
定期審查：定期審查員工的權限設定，確保其符合實際工作需要。對於離職或調職的員工，應及時取消或變更其權限.
異常監控：建立異常存取監控機制，及時發現和處理未經授權的存取行為.

五、建立獎懲機制

獎勵：對於認真遵守病歷管理規定、主動發現並報告病歷錯誤的員工，給予適當的獎勵，例如口頭表揚、物質獎勵、晉升機會等。
懲罰：對於違反病歷管理規定、擅自塗改病歷的員工，給予相應的懲罰，例如口頭警告、書面警告、降職、解僱等。情節嚴重者，應依法追究法律責任.

總之，加強員工培訓是避免病歷塗改的重要手段。診所應建立一套完善的培訓體系，定期對員工進行培訓，提高員工的專業素養和法律意識，從而降低病歷塗改的風險。透過持續的教育和訓練，營造重視病歷品質的醫療文化，纔能有效提升醫療安全和患者權益。

避免病歷塗改:診所的內控機制與風險管理. Photos provided by unsplash

建立異常事件報告機制以避免病歷塗改

建立一個有效的異常事件報告機制，是診所預防病歷塗改的重要一環。這個機制鼓勵所有員工主動報告任何可能影響病歷完整性、準確性與安全性的異常情況，從而及時發現並糾正問題，降低潛在的醫療風險。以下將詳細說明如何建立和實施這樣的機制：

異常事件的定義與範疇

首先，需要明確定義什麼是需要報告的「異常事件」。這不僅僅是指已經發生的病歷塗改行為，更包括任何可能導致塗改的潛在風險或不合規情況。例如：

病歷書寫錯誤或遺漏
未經授權的病歷存取嘗試
電子病歷系統的異常操作
發現疑似病歷塗改的痕跡
對病歷管理流程的疑慮

清晰的定義有助於員工判斷何時需要報告，避免不必要的猶豫或疏忽。北榮蘇澳分院的異常事件通報作業中列舉了多項意外事件及不良事件，診所可參考其列出的項目作為參考。

建立暢通的報告管道

為了鼓勵員工積極報告，診所需要建立多個方便、保密的報告管道。這些管道可以包括：

線上報告系統： 建立一個易於使用的線上平台，允許員工匿名或實名報告異常事件。
紙本報告表單： 提供標準化的紙本表單，方便員工填寫並提交給指定負責人。
口頭報告： 鼓勵員工直接向主管或指定部門（如病歷管理部門或風險管理部門）口頭報告。

重要的是，確保所有報告管道都具有保密性，並承諾對報告者提供保護，避免任何形式的報復或歧視。同時，提供多種管道也確保了不同習慣和偏好的員工都能找到適合自己的報告方式。

明確的報告流程與責任

建立清晰的報告流程至關重要，確保所有報告都能得到及時、有效的處理。這個流程應包括：

事件報告： 員工透過上述管道報告異常事件。
初步評估： 指定負責人（如病歷管理員或風險經理）對報告進行初步評估，判斷事件的嚴重性和緊急程度。
事件調查： 根據事件的性質和嚴重程度，展開相應的調查。調查可能涉及查閱病歷、訪談相關人員等。
根本原因分析： 找出導致異常事件發生的根本原因，例如流程缺陷、人員培訓不足、系統漏洞等。
改善措施： 制定並實施有針對性的改善措施，以預防類似事件再次發生。
結果追蹤： 定期追蹤改善措施的執行情況和效果，確保問題得到有效解決。

此外，還需要明確各個環節的責任人，確保每個步驟都有人負責，避免出現推諉或延誤的情況。高雄榮民總醫院的異常事件通報處理單可供診所參考，協助建立自家診所的通報系統。

鼓勵非懲罰性的通報文化

建立一個非懲罰性的通報文化是至關重要的。員工需要相信，報告錯誤或潛在風險不會導致懲罰，而是被視為改進的機會。這種文化可以鼓勵員工更誠實、更主動地報告問題，從而提高診所整體風險管理水平。順安醫院強調，通報異常事件並不是為了懲罰，而是為了檢討、學習及改善。

定期審查與改進

異常事件報告機制並非一成不變，需要定期審查和改進，以確保其有效性和適用性。審查可以包括：

分析報告數據，找出常見問題和高風險領域。
評估報告流程的效率和便捷性。
收集員工對報告機制的意見和建議。
參考外部最佳實踐和最新法規要求。

透過不斷的審查和改進，診所可以確保異常事件報告機制始終處於最佳狀態，為病歷管理和風險控制提供強有力的支持。此外，可以參考醫策會的台灣病人安全資訊網，瞭解更多病人安全通報系統(TPR)的相關資訊.

總之，建立一個完善的異常事件報告機制，是診所預防病歷塗改、降低醫療風險的重要舉措。透過清晰的定義、暢通的管道、明確的流程、非懲罰性的文化，以及持續的審查改進，診所可以營造一個安全、透明、持續改進的病歷管理環境。

**建立異常事件報告機制以避免病歷塗改**
主題	說明
異常事件的定義與範疇	病歷書寫錯誤或遺漏未經授權的病歷存取嘗試電子病歷系統的異常操作發現疑似病歷塗改的痕跡對病歷管理流程的疑慮診所可參考北榮蘇澳分院的異常事件通報作業中列出的項目。
建立暢通的報告管道	線上報告系統：建立易於使用的線上平台，允許員工匿名或實名報告。紙本報告表單：提供標準化的紙本表單。口頭報告：鼓勵員工直接向主管或指定部門口頭報告。確保所有報告管道都具有保密性，並承諾對報告者提供保護。
明確的報告流程與責任	事件報告：員工透過上述管道報告異常事件。初步評估：指定負責人對報告進行初步評估。事件調查：根據事件的性質和嚴重程度，展開相應的調查。根本原因分析：找出導致異常事件發生的根本原因。改善措施：制定並實施有針對性的改善措施。結果追蹤：定期追蹤改善措施的執行情況和效果。高雄榮民總醫院的異常事件通報處理單可供參考。
鼓勵非懲罰性的通報文化	員工需要相信，報告錯誤或潛在風險不會導致懲罰，而是被視為改進的機會。順安醫院強調，通報異常事件並不是為了懲罰，而是為了檢討、學習及改善。
定期審查與改進	分析報告數據，找出常見問題和高風險領域。評估報告流程的效率和便捷性。收集員工對報告機制的意見和建議。參考外部最佳實踐和最新法規要求。此外，可以參考醫策會的台灣病人安全資訊網，瞭解更多病人安全通報系統(TPR)的相關資訊。

建立病歷審核與稽覈機制以避免病歷塗改:診所的內控機制與風險管理

建立一套完善的病歷審核與稽覈機制，是診所避免病歷塗改、提升醫療品質的重要防線。這不僅能及時發現並糾正病歷中的錯誤或遺漏，還能有效預防潛在的法律風險和醫療糾紛。審核與稽覈應涵蓋病歷書寫的完整性、準確性、及時性、合法性等方面，並建立標準化的流程和方法。

病歷審核的具體步驟

病歷審核應在病歷完成後盡快進行，可以分為初審和複審兩個階段，確保審核的全面性和有效性。

病歷稽覈的實施方法

病歷稽覈是對病歷管理體系進行定期或不定期的檢查和評估，以確保其有效運行。稽覈可以由內部稽覈人員或外部專業機構進行。

利用電子病歷系統進行審核與稽覈

導入電子病歷系統的診所，可以利用系統的審核與稽覈功能，提高效率和準確性。例如，系統可以自動檢查病歷的完整性、提醒醫師填寫必填欄位、追蹤病歷的修改痕跡等。此外，還可以利用系統的數據分析功能，分析病歷的書寫品質、診斷的準確性、治療的有效性等，為持續改進提供依據。關於電子病歷系統的相關資訊，可以參考衛生福利部的官方網站，瞭解最新的法規和政策。

建立審核與稽覈的標準與流程

診所應根據自身的規模、科別和業務特點，建立標準化的病歷審核與稽覈流程，並制定詳細的操作手冊。操作手冊應明確規定審核與稽覈的頻率、方法、責任人和標準，並定期進行更新和完善。同時，應加強對醫事人員的培訓，提高其對病歷審核與稽覈重要性的認識，使其能夠積極參與並配合相關工作。透過標準化流程的建立和有效執行，確保病歷的品質和安全，降低醫療風險。

制定病歷安全存取政策以避免病歷塗改：診所的內控機制與風險管理

病歷的安全存取是診所內控機制中至關重要的一環。制定明確且嚴格的病歷安全存取政策，能有效防止未經授權的修改、竄改或洩露，從源頭降低病歷塗改的風險。

明確定義存取權限

首先，診所應根據員工的職責和工作需求，明確定義不同人員的病歷存取權限。例如：

醫師：擁有完整的病歷存取、修改權限，但需對其所做的修改負責，並留下紀錄。
護理師：可查閱病歷，並依醫師指示進行相關記錄，但修改權限可能受到限制。
行政人員：可能僅限於查閱病患基本資料、收費記錄等，不應具有修改病歷內容的權限。

權限設定應最小化原則，僅授予員工完成工作所需的最低權限，以降低潛在風險。

實施嚴格的身份驗證

嚴格的身份驗證機制是確保病歷安全存取的關鍵。診所應採用以下措施：

唯一使用者帳號和密碼：每位員工應擁有獨立的帳號和密碼，禁止共用帳號。
定期更新密碼：要求員工定期更新密碼，並採用複雜度較高的密碼策略，例如包含大小寫字母、數字和符號。
雙重驗證 (2FA)：考慮導入雙重驗證機制，例如手機簡訊驗證碼或生物識別技術，進一步強化身份驗證的安全性。

此外，應定期檢查使用者帳號，及時停用離職員工的帳號，避免未經授權的存取。

使用電子病歷系統並強化權限管理

導入電子病歷系統是提升病歷安全性的有效方法。電子病歷系統具有以下優勢：

修改痕跡追蹤：系統會自動記錄所有病歷修改的詳細資訊，包括修改者、修改時間和修改內容，方便追蹤和稽覈。
權限控管：系統可以精確控制不同人員的存取權限，防止未經授權的修改。
資料加密：電子病歷系統通常採用資料加密技術，保護病歷資料的安全性。

診所應選擇符合相關法規要求的電子病歷系統，並定期更新系統版本，修補安全漏洞。您也可以參考衛生福利部提供的衛生福利部官方網站，瞭解更多關於電子病歷系統的相關規範。

定期審查和更新存取政策

病歷安全存取政策並非一成不變，診所應定期審查和更新政策，以應對新的安全威脅和法規變化。審查內容應包括：

權限設定是否合理：檢查不同人員的權限是否符合其職責和工作需求。
身份驗證機制是否有效：評估現有身份驗證機制的安全性，並考慮導入更先進的技術。
系統日誌是否完整：檢查系統日誌是否記錄了所有病歷存取事件，方便追蹤和稽覈。

同時，應將更新後的政策告知所有員工，確保他們瞭解並遵守相關規定。

加強員工教育訓練

除了制定完善的政策外，加強員工教育訓練也至關重要。診所應定期舉辦相關培訓，提高員工的資訊安全意識，讓他們瞭解：

病歷安全存取的重要性。
未經授權存取或修改病歷的法律責任。
如何安全使用電子病歷系統。
如何識別和報告安全事件。

透過持續的教育訓練，可以有效提升員工的資訊安全素養，共同維護病歷的安全。

避免病歷塗改：診所的內控機制與風險管理結論

總而言之，避免病歷塗改不僅是診所符合法規的必要措施，更是提升醫療品質、保障患者權益、維護診所聲譽的基石。本篇文章從設計有效的內控機制、加強員工培訓、建立異常事件報告機制、建立病歷審核與稽覈機制，以及制定病歷安全存取政策等多個面向，詳細闡述了避免病歷塗改：診所的內控機制與風險管理的具體措施與實務指南。

診所經營者和醫療管理者應將病歷管理提升到戰略高度，定期檢視並優化內控制度，確保每一位醫事人員都充分了解病歷管理的重要性及相關規範。積極導入並善用電子病歷系統，強化權限管理和稽覈追蹤，將有助於更有效地追蹤修改痕跡，從而避免病歷塗改的發生。

透過以上多管齊下的方式，診所可以構建一個安全、透明、持續改進的病歷管理環境，為患者提供更優質的醫療服務，同時也能有效降低醫療風險，確保診所的永續經營。

若您在診所的內控機制與風險管理方面有進一步的疑問或需要專業協助，

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避免病歷塗改:診所的內控機制與風險管理常見問題快速FAQ

問題一：什麼是病歷塗改？塗改病歷會有什麼法律責任？

病歷塗改指的是未經授權或不符合規定的修改病歷內容的行為。這可能包括直接修改原始記錄、使用不當方式（如塗改液）掩蓋錯誤、或未經授權擅自新增或刪除資訊。法律責任方面，根據《醫療法》、《醫師法》等相關規定，塗改病歷可能面臨行政處罰（如罰鍰、停業處分）、民事賠償（如對患者的損害賠償），情節嚴重者甚至可能涉及刑事責任（如偽造文書罪）。此外，還會對診所的聲譽和醫療品質產生負面影響。

問題二：診所可以採取哪些具體措施來預防病歷塗改？

診所可以從多個方面著手預防病歷塗改。首先，加強員工培訓，定期進行病歷書寫規範、電子病歷系統操作、以及正確修改方式的培訓。其次，建立標準作業流程 (SOP)，針對病歷的建立、修改、保存、調閱和銷毀等環節，制定詳細的流程，並嚴格執行。第三，導入電子病歷系統並強化權限管理，嚴格控制不同人員的存取權限，並啟用系統的稽覈追蹤功能。第四，建立異常事件報告機制，鼓勵員工主動報告任何病歷異常情況。第五，定期進行內部稽覈，檢查病歷的完整性與準確性，評估內控機制的有效性。

問題三：導入電子病歷系統後，如何確保病歷的安全性，避免未經授權的修改？

導入電子病歷系統後，需要從多個方面加強安全管理。首先，強化權限管理，根據員工的職責和工作內容，設定不同的存取權限，並定期審查權限設定是否合理。其次，實施嚴格的身份驗證，採用唯一使用者帳號和密碼，定期更新密碼，並考慮導入雙重驗證機制。第三，啟用稽覈追蹤功能，系統自動記錄所有病歷操作，包括修改者、修改時間和修改內容。第四，定期審查系統日誌，及時發現異常操作。第五，加強資訊安全防護，定期備份資料，並制定災難恢復計畫，以應對可能的網路攻擊或系統故障。另外，診所也應定期進行風險評估，識別病歷管理中存在的潛在風險，並制定相應的應對措施。可以參考衛生福利部提供的衛生福利部官方網站，瞭解更多關於電子病歷系統的相關規範。