診所醫師執行安寧緩和醫療：法律與倫理考量全攻略！(指南：適用對象、責任、倫理)

身為診所醫師，當您面對需要安寧緩和醫療的病人時，除了專業照護，更需要周全地考量法律與倫理層面。究竟哪些病人適用安寧緩和醫療？在提供服務的過程中，醫師又肩負哪些法律責任？當病人的自主意願與家屬的期望產生衝突時，又該如何以符合倫理的方式做出決定？

本文將針對「診所醫師執行安寧緩和醫療:醫師的法律與倫理考量」這個重要的議題，提供全面的指引，說明安寧緩和醫療的適用對象，從末期病人到衰弱長者，協助您精準判斷。同時，我們也將深入剖析醫師在安寧緩和醫療中可能面臨的法律風險，以及如何透過完善的知情同意程序和病歷記錄來保護自身權益。此外，我們還會探討各種倫理困境，提供決策框架，協助您在複雜情境下做出符合倫理的專業判斷。

從我的經驗來看，及早與病人及家屬進行充分的溝通，瞭解他們的價值觀與期望，對於減少日後的法律與倫理衝突至關重要。尤其是在預立醫療決定(AD)或預立醫療委任代理人(MPOA)的情況下，更需要仔細確認相關文件的合法性與有效性。

歡迎聯絡【展正國際法律事務所 黃偉琳律師】
Welcome to contact us

這篇文章的實用建議如下(更多細節請繼續往下閱讀)

1. 精準判斷適用對象，善用輔助工具：除了癌症末期病人，也要擴大認識安寧緩和醫療的適用範圍，包含末期衰弱老人與非癌疾病末期。利用SPICT、臨床衰弱量表（CFS）等工具輔助判斷，並諮詢專科醫師意見，確保符合法律定義與病人最佳利益。
2. 重視知情同意與病歷記錄，降低法律風險：在提供安寧緩和醫療服務前，務必取得病人或家屬的充分知情同意，詳細說明治療選項與預期結果。同時，完整且正確地記錄病歷，包括診斷依據、溝通過程、以及預立醫療決定(AD)/預立醫療委任代理人(MPOA)等文件，以保障自身權益。
3. 及早溝通、建立合作，處理倫理衝突：面對病人自主意願與家屬期望衝突等倫理困境，應及早與病人及家屬充分溝通，瞭解彼此價值觀與期望。同時，建立與醫院、安寧病房、居家護理機構等機構的合作關係，以提供更完善的安寧緩和醫療服務，並在必要時尋求法律專業協助。

安寧緩和醫療誰適用？診所醫師的判斷標準

在診所執行安寧緩和醫療，首要任務是精確判斷哪些病人最能從中受益。安寧緩和醫療不只是針對癌症末期病人，更擴及多種疾病末期的照護，因此，診所醫師需要具備廣泛的知識和敏銳的觀察力，才能做出最適當的判斷。

末期病人的定義與判斷

根據《安寧緩和醫療條例》的定義，末期病人指的是罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上的證據顯示，病程近期內進行至死亡已不可避免者。然而，在實際操作中，這個定義可能較為抽象，診所醫師需要更具體的判斷標準。

• 醫師的專業判斷： 醫師的臨床經驗和專業知識是判斷的基礎。如果醫師認為病人在未來一年內死亡的可能性高，就應考慮安寧緩和醫療。
• 疾病的不可治癒性： 即使積極治療，也無法改變疾病的進程，只能緩解症狀，延長極短暫的生命.
• 病程進展的快速性： 病情持續惡化，各種治療效果不佳，且病人生活品質明顯下降。

安寧緩和醫療的適用對象

目前，台灣的安寧緩和醫療適用對象已擴大至五大類：

1. 癌症末期病人： 這是最廣為人知的適用對象，當癌症治療已無法控制病情，且病人出現各種不適症狀時，就應考慮安寧緩和醫療.
2. 末期運動神經元病人（漸凍人）： 隨著疾病進展，病人逐漸喪失運動能力，呼吸困難、吞嚥困難等問題日益嚴重，安寧緩和醫療可提供症狀控制和心理支持.
3. 八大非癌疾病末期病人： 自民國98年起，健保將八大非癌疾病末期納入安寧緩和醫療給付範圍：
   • 老年期及初老期器質性精神病態（如：末期失智症，臨床失智評分量表CDR=5，病人沒有反應或毫無理解力、認不出人、需旁人餵食，可能需用鼻胃管、吞食困難、大小便完全失禁、長期躺在床上，不能坐也不能站，全身關節攣縮）.
   • 其他大腦變質（如：嚴重中風、嚴重腦傷、帕金森氏症等退化性疾病末期）.
   • 心臟衰竭（CHF NYHA stage III或IV休息或輕度活動時會喘，且原心臟照顧團隊認為病人很可能在近期內死亡）.
   • 慢性氣道阻塞（休息時就會喘，且病況持續惡化）.
   • 肺部其他疾病（如：囊狀纖維化、嚴重肺纖維化疾病等末期肺病）.
   • 慢性肝病及肝硬化（已經評估過不適合肝臟移植者）.
   • 急性腎衰竭，未明示者.
   • 慢性腎衰竭及腎衰竭，未明示者.
4. 末期衰弱老人： 台灣高齡化社會的安寧權益與自主權也獲得重視。 衰弱老人經臨床衰弱量表（Clinical Frailty Scale，CFS）評估衰弱已進展到極嚴重衰弱（第八級）及末期病況（第九級），近期內病程進行至死亡已不可避免的末期衰弱個案。
5. 符合《病人自主權利法》第十四條第一項第二款至第五款所列臨床條件者：
   • 不可逆轉之昏迷狀況.
   • 永久植物人狀態.
   • 極重度失智（CDR 分數≧ 3 分）.
   • 衛福部公告之疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形.
6. 罕見疾病或其他預估生命受限者.

值得注意的是，即使符合上述條件，仍需經由兩位醫師（其中一位必須是專科醫師）的診斷，才能確定病人是否適用安寧緩和醫療。

診所醫師的角色與挑戰

診所醫師在安寧緩和醫療中扮演著重要的角色。他們往往是病人接觸醫療的第一線，對於病人的病情和需求最為瞭解。然而，診所醫師也面臨著一些挑戰：

• 對安寧緩和醫療的認知不足： 部分醫師可能對安寧緩和醫療的認識不夠深入，未能及時為病人提供相關資訊.
• 末期判斷的困難： 非癌症疾病的病程變化多樣，難以準確判斷末期.
• 與家屬的溝通： 診所醫師需要花費大量時間與家屬溝通，解釋安寧緩和醫療的理念和目標，並協助他們做出符合病人最佳利益的決定.
• 資源的整合： 診所需要與醫院、安寧病房、居家護理機構等建立合作關係，才能提供完整的安寧緩和醫療服務.

實用工具與資源

為了協助診所醫師更好地判斷安寧緩和醫療的適用對象，以下提供一些實用的工具和資源：

• SPICT (Supportive and Palliative Care Indicators Tool)： 這是一套國外的安寧需求指標，可協助醫師評估病人是否需要安寧緩和醫療。指標包括：短時間內非預期性頻繁住院、明顯體重減輕或持續體重過輕、身體/認知功能很差或下降、照顧者需要更多協助與支持等.
• 臨床衰弱量表（Clinical Frailty Scale，CFS）： 評估衰弱老人是否已進展到極嚴重衰弱及末期病況。
• 安寧緩和醫療相關的學會和協會： 如台灣安寧照顧協會、安寧照顧基金會等，提供相關的教育訓練、諮詢服務和資源。安寧照顧基金會設有免付費諮詢專線0800-008-520.
• 預立醫療照護諮商（Advance Care Planning，ACP）： 鼓勵病人及早參與ACP，與醫療團隊共同討論未來的醫療照護計畫，並簽署預立醫療決定（Advance Directive，AD），以確保自己的意願在末期得到尊重.

透過不斷學習和經驗累積，診所醫師可以提升判斷能力，為更多需要的病人提供適切的安寧緩和醫療服務。

診所醫師執行安寧緩和醫療：法律責任解析

身為診所醫師，在執行安寧緩和醫療時，您需要清楚瞭解並遵守相關的法律規範，以保障病人權益，同時保護自己免於法律風險。以下將詳細解析診所醫師在安寧緩和醫療中可能涉及的法律責任：

知情同意權：尊重病人自主，確保充分知情

• 取得知情同意的重要性： 在提供任何醫療處置前，醫師必須取得病人的知情同意。這表示您必須向病人清楚說明安寧緩和醫療的目標、內容、可能的風險與益處、以及其他可行的替代方案。病人有權利瞭解所有資訊後，自主決定是否接受安寧緩和醫療。
• 知情同意的範圍： 知情同意不僅限於是否接受安寧緩和醫療，還包括所有相關的醫療決策，例如：
  • 選擇居家安寧或住院安寧
  • 使用止痛藥物的種類與劑量
  • 是否接受維生醫療
• 如何取得有效的知情同意：
  • 充分
    

    預立醫療照護諮商(ACP)與病人自主權利法：尊重病人意願，保障善終權益

    • 病人自主權利法的重要性： 台灣在2019年正式施行《病人自主權利法》，這部法律保障了病人的醫療自主權，讓民眾可以透過預立醫療決定（AD），事先規劃自己生命末期的醫療。
    • 預立醫療照護諮商（ACP）： 診所醫師可以鼓勵病人參與預立醫療照護諮商（ACP），透過專業的諮商過程，幫助病人瞭解自己的價值觀與醫療意願，並將這些意願記錄在預立醫療決定（AD）中。
    • 預立醫療決定的效力： 當病人符合《病人自主權利法》所規定的五種特定臨床條件時（例如：末期病人、不可逆轉之昏迷狀況、永久植物人狀態等），醫師可以依照預立醫療決定（AD）的內容，提供或終止維持生命治療.
    • 診所醫師的責任：
      • 提供ACP資訊： 主動向病人提供ACP的相關資訊，鼓勵病人參與。
      • 尊重AD內容： 瞭解病人的預立醫療決定（AD），並在法律允許的範圍內，尊重病人的意願。
      • 與家屬溝通： 與病人家屬溝通預立醫療決定（AD）的內容，尋求共識，減少醫療爭議。

    止痛藥物的開立與管理：合法安全用藥，避免法律風險

    • 止痛藥物在安寧緩和醫療中的重要性： 疼痛控制是安寧緩和醫療的重要目標之一。診所醫師有權開立適當的止痛藥物，幫助病人減輕痛苦，提升生活品質.
    • 管制藥品的管理： 許多強效止痛藥物屬於管制藥品，醫師在開立與管理這些藥物時，必須嚴格遵守《管制藥品管理條例》的相關規定。
      • 合法處方： 確保處方符合法律規定，詳細記錄藥物名稱、劑量、用法等資訊。
      • 安全儲存： 將管制藥品儲存在安全的地方，防止遺失或被盜。
      • 定期盤點： 定期清點管制藥品的數量，確保帳物相符.
      • 異常通報： 發現管制藥品有異常情況（例如：遺失、被盜），應立即向衛生主管機關通報。
    • 避免觸法風險： 診所醫師應定期接受相關的法律與倫理教育，瞭解最新的法規變革，確保自己的醫療行為符合法律規範。

    總之，診所醫師在執行安寧緩和醫療時，務必謹慎 соблюдать 相關法律法規，尊重病人的自主權，並以專業知識與倫理良知，為病人提供最合適的照護。

    

    診所醫師執行安寧緩和醫療:醫師的法律與倫理考量. Photos provided by unsplash

    安寧緩和醫療倫理難題：診所醫師的決策框架

    在診所執行安寧緩和醫療，醫師經常會遇到複雜的倫理難題。這些難題往往沒有絕對的對錯，需要醫師運用倫理原則，並考量個案的特殊情況，做出最符合病人利益的決策。

    倫理原則：決策的基石

    在面對安寧緩和醫療的倫理難題時，以下四個倫理原則是重要的參考依據：

    • 自主 (Autonomy)：尊重病人的自主決定權，讓病人在充分知情的狀況下，有權選擇或拒絕任何醫療措施。
    • 行善 (Beneficence)：醫師有義務為病人謀求最大的利益，提供最佳的照護。
    • 不傷害 (Non-maleficence)：醫師應避免對病人造成傷害，包括身體上的疼痛和心理上的痛苦。
    • 正義 (Justice)：確保醫療資源的公平分配，讓每位病人都能獲得應得的照護。

    常見倫理困境與決策考量

    以下列舉診所醫師在安寧緩和醫療中可能遇到的倫理困境，並提供決策時的考量方向：

    病人自主意願與家屬期望的衝突

    當病人的意願與家屬的期望不一致時，醫師應如何處理？

    • 尊重病人自主權：如果病人意識清楚，且能清楚表達意願，醫師應以病人的意願為優先考量。
    • 充分溝通：與家屬充分溝通，瞭解他們的擔憂與期望，並解釋病人的意願。協助家屬理解，尊重病人的自主權是安寧緩和醫療的重要原則.
    • 尋求共識：嘗試找出一個能兼顧病人意願與家屬期望的方案。例如，在病人同意的前提下，讓家屬參與照護決策，或尋求第三方（如社工師、宗教人士）的協助，促進雙方溝通.
    • 案例：陳先生肺癌末期，
      

      疼痛控制與藥物成癮的風險

      在安寧緩和醫療中，疼痛控制是重要的目標。然而，使用鴉片類止痛藥可能導致成癮，醫師應如何權衡？

      • 有效控制疼痛： 積極評估病人的疼痛程度，並給予適當的止痛藥物。不要因為擔心成癮而延遲或減少止痛藥的使用。
      • 詳細
        

        拒絕維生系統的倫理考量

        末期病人有權拒絕使用維生系統（如呼吸器、鼻胃管），醫師應如何尊重病人的意願？

        • 瞭解病人意願：確認病人是否清楚瞭解使用或拒絕維生系統的後果。
        • 提供資訊：提供關於各種維生系統的詳細資訊，包括優點、缺點、可能的併發症等。
        • 支持病人決定：尊重病人的決定，不應強迫病人接受他們不想要的醫療措施。
        • 案例：王伯伯COPD末期，因呼吸衰竭需使用呼吸器。但他表明不願「靠機器延命」，
          

          醫療資源的公平分配

          在醫療資源有限的情況下，醫師應如何確保每位病人都獲得公平的照護？

          • 客觀評估：根據病人的病情、預後及需求，客觀評估其對醫療資源的需求程度.
          • 透明化：公開醫療資源的分配原則，讓病人及家屬瞭解資源分配的依據.
          • 尋求支持：與其他醫療機構合作，尋求更多資源，以滿足病人的需求.
          • 案例：診所居家安寧的服務量能有限，但有多位末期病人同時提出申請。醫師應根據病人的病情、家庭支持系統等因素，評估其對居家安寧的迫切性，並優先服務最需要的病人。同時，可協助其他病人轉介至其他醫療機構或尋求社區資源的協助.

          跨文化倫理議題

          面對不同文化背景的病人，醫師應如何尊重其文化價值觀，並提供適切的照護？

          • 文化敏感度：瞭解不同文化對死亡、疾病、醫療的看法，避免文化衝突.
          • 尊重文化習俗：在不違反法律與倫理原則的前提下，尊重病人的文化習俗.
          • 尋求翻譯協助：若語言不通，尋求專業翻譯人員的協助，確保溝通順暢.
          • 案例：一位信奉佛教的末期病人，
            

            倫理委員會諮詢

            當遇到難以決定的倫理困境時，診所醫師可以尋求醫療倫理委員會的諮詢。倫理委員會由不同領域的專家組成，能提供客觀、專業的意見，協助醫師做出更完善的決策。透過上述決策框架，診所醫師可以更有信心地面對安寧緩和醫療中的倫理挑戰，為病人提供更適切、更人性化的照護。

            安寧緩和醫療倫理難題：診所醫師的決策框架

            倫理困境	決策考量方向	補充說明
            病人自主意願與家屬期望的衝突	尊重病人自主權：以病人意願為優先。 充分溝通：瞭解家屬擔憂，解釋病人意願。 尋求共識：兼顧雙方期望，可尋求第三方協助。	案例：陳先生肺癌末期，(具體案例內容省略)
            疼痛控制與藥物成癮的風險	有效控制疼痛：積極評估疼痛程度，給予適當止痛藥。 詳細 (內容省略)
            拒絕維生系統的倫理考量	瞭解病人意願：確認病人是否清楚後果。 提供資訊：提供維生系統的詳細資訊。 支持病人決定：尊重病人的決定。	案例：王伯伯COPD末期，(具體案例內容省略)
            醫療資源的公平分配	客觀評估：根據病情、預後及需求評估。 透明化：公開資源分配原則。 尋求支持：與其他機構合作。	案例：診所居家安寧服務量能有限，(具體案例內容省略)
            跨文化倫理議題	文化敏感度：瞭解不同文化對死亡、疾病、醫療的看法。 尊重文化習俗：在不違反法律與倫理原則的前提下尊重。 尋求翻譯協助：若語言不通，尋求專業翻譯。	案例：一位信奉佛教的末期病人，(具體案例內容省略)

            居家安寧照護：診所醫師的法律風險與防範

            居家安寧照護是診所醫師在安寧緩和醫療中常提供的一項重要服務，讓末期病患能在熟悉的環境中安詳離世，提升生活品質。然而，居家安寧照護也伴隨著一定的法律風險，診所醫師必須謹慎應對。以下將詳細解析居家安寧照護中常見的法律風險，並提供具體的防範措施。

            居家安寧照護的法律風險

            居家安寧照護的法律風險主要來自於以下幾個方面：

            • 醫療過失責任：在居家環境中，醫療資源相對有限，若醫師在診斷、用藥、處置等方面出現疏忽，導致病人權益受損，可能面臨醫療過失的法律責任。
            • 藥物管理風險：居家安寧照護常需使用管制藥品（如嗎啡類止痛藥）來緩解病人疼痛。若藥品管理不當，例如遺失、被盜用、或未依規定開立處方，可能觸犯《管制藥品管理條例》等相關法律。
            • 緊急狀況處理：居家環境難以預測，若病人出現突發狀況（如呼吸困難、意識不清），醫師未能及時提供適當的醫療處置，可能被認為未盡到醫療義務。
            • 知情同意爭議：居家安寧照護的知情同意，除了病人本身，往往也需要與家屬溝通。若知情同意的過程不夠完善，例如未充分告知風險、未提供足夠的考慮時間，可能引發醫療糾紛。
            • 隱私權保護：居家安寧照護涉及病人的隱私資訊，若醫師或醫療團隊成員未妥善保護病人隱私，例如洩漏病情、未經同意公開照片，可能觸犯《個人資料保護法》。

            診所醫師的防範措施

            為了降低居家安寧照護的法律風險，診所醫師應採取以下防範措施：

            • 完善的評估與計畫：在提供居家安寧照護前，應對病人進行全面的評估，包括疾病進程、身體狀況、心理狀態、以及居家環境等。根據評估結果，制定詳細的照護計畫，並與病人及家屬充分溝通。
            • 嚴謹的用藥管理：對於管制藥品，必須嚴格遵守相關法律規定，詳細記錄藥品的品名、劑量、使用時間、以及剩餘量。建議使用食品藥物管理署核可的管制藥品，並定期追蹤藥效及副作用。
            • 明確的緊急應變流程：與病人及家屬建立明確的緊急應變流程，告知在緊急情況下應如何處理，以及如何聯繫醫師或相關醫療機構。
            • 充分的知情同意：在取得知情同意時，應以病人能理解的方式，詳細說明居家安寧照護的目的、內容、可能的風險與益處、以及替代方案。同時，也要確認病人具有自主決定的能力，並將知情同意的過程詳細記錄在病歷中。提供病人安全資訊網的相關資訊供參考。
            • 嚴格的隱私保護：所有醫療團隊成員都應嚴格遵守《個人資料保護法》的規定，妥善保管病人的個人資料，未經病人同意不得洩漏。
            • 投保醫療責任險：建議診所醫師投保醫療責任險，以降低因醫療糾紛所帶來的財務風險。
            • 諮詢法律專業意見：若在居家安寧照護過程中遇到法律問題，應及時諮詢法律專業人士的意見，以確保自身權益。
            • 病歷記錄詳實：詳細記錄每次訪視的內容、病人的狀況、用藥情形、以及與病人及家屬的溝通內容。完整的病歷記錄是保護自身權益的重要證據。

            案例分析

            某診所醫師為一位末期肺癌病人提供居家安寧照護。在一次訪視中，病人突然出現呼吸困難。醫師雖立即給予氧氣，並嘗試進行急救，但病人仍不幸過世。家屬質疑醫師未及時送醫，導致病人死亡。

            分析：在此案例中，醫師是否需要承擔法律責任，取決於以下幾個因素：

            • 醫師是否已對病人進行充分的評估，並制定完善的照護計畫？
            • 醫師在訪視時是否已盡到注意義務，及時發現病人的呼吸困難？
            • 醫師所提供的急救措施是否符合醫療常規？
            • 醫師是否已與家屬充分溝通，告知居家安寧照護的風險？

            若醫師能夠提供完整的病歷記錄，證明已盡到上述義務，則可有效降低法律風險。

            總之，居家安寧照護是一項充滿挑戰但也極具意義的醫療服務。診所醫師在提供居家安寧照護時，應充分了解相關的法律風險，並採取有效的防範措施，以確保病人獲得妥善的照顧，同時保障自身的權益。

            診所醫師執行安寧緩和醫療:醫師的法律與倫理考量結論

            總而言之，診所醫師執行安寧緩和醫療是一項極具挑戰性，但同時也充滿意義的任務。它不僅需要醫師具備專業的醫療知識與技能，更考驗著醫師在法律與倫理方面的素養。從判斷適用對象、瞭解法律責任，到面對倫理困境，每一個環節都至關重要。

            謹記，持續學習、不斷精進，與時俱進地瞭解最新的法律與政策變革，是身為一位安寧緩和醫療醫師的終身課題。讓我們攜手努力，共同提升台灣安寧緩和醫療的品質，為更多需要的病人提供適切的照護。

            📣 如果您在診所醫師執行安寧緩和醫療的法律或倫理方面有任何疑問，或需要更深入的專業協助，歡迎聯絡【展正國際法律事務所 黃偉琳律師】 Welcome to contact us

            診所醫師執行安寧緩和醫療:醫師的法律與倫理考量 常見問題快速FAQ

            Q1: 哪些病人適合安寧緩和醫療？診所醫師如何判斷？

            A1: 安寧緩和醫療不只適用於癌症末期病人，還包括末期運動神經元病人（漸凍人）、八大非癌疾病末期病人（例如：末期失智症、嚴重中風、心臟衰竭等）、末期衰弱老人，以及符合《病人自主權利法》第十四條第一項第二款至第五款所列臨床條件者。診所醫師應綜合考量病人的疾病狀況、預後、及生活品質，並參考 SPICT 或臨床衰弱量表等工具，做出專業判斷。通常需要兩位醫師（其中一位必須是專科醫師）的診斷。

            Q2: 診所醫師在執行安寧緩和醫療時，有哪些主要的法律責任需要注意？

            A2: 診所醫師在執行安寧緩和醫療時，主要的法律責任包括：取得有效的知情同意，確保病人充分了解醫療選擇及風險；合法開立與管理止痛藥物，特別是管制藥品，避免違反《管制藥品管理條例》；尊重並執行病人的預立醫療決定（AD），並與家屬充分溝通；以及在居家安寧照護中，盡到醫療注意義務，提供適當的緊急應變措施。務必詳實記錄病歷，以保障自身權益。

            Q3: 當病人自主意願與家屬期望衝突時，診所醫師該如何處理？

            A3: 當病人自主意願與家屬期望衝突時，醫師應以尊重病人自主權為優先考量。如果病人意識清楚，且能清楚表達意願，醫師應以病人的意願為依歸。同時，應與家屬充分溝通，瞭解他們的擔憂與期望，並協助他們理解病人自主權的重要性。可嘗試尋求共識，例如讓家屬參與照護決策，或尋求第三方（如社工師、宗教人士）的協助，促進雙方溝通。若病人已簽署預立醫療決定（AD），則應依據 AD 內容執行。