診所病歷的製作與保存，不僅是醫療品質的基石，更是醫師不可迴避的法律義務。一份完善的病歷，必須詳實記錄患者的就診資訊，從主訴、檢查結果到治療計畫，每個環節都需符合規範。其中，病歷記載必須力求精確、完整，避免模糊不清的描述，確保日後查閱時能清楚瞭解患者的病程變化。此外，病歷保存年限亦有明確的法律規定，診所應建立完善的保存機制，妥善保管病歷，避免遺失或損毀。
隨著科技發展，電子病歷的使用日益普及，但也伴隨著資訊安全與隱私保護等議題。診所應選擇符合規範的電子病歷系統，並加強內部管理，確保患者資料不外洩。同時，當面臨病歷調閱時，醫師也應瞭解相關程序與規定，謹慎應對，避免觸法。身為在醫療法律領域深耕多年的專家，我建議診所定期審視病歷管理流程，加強員工教育訓練，纔能有效降低法律風險，保障醫病雙方的權益。
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這篇文章的實用建議如下(更多細節請繼續往下閱讀)
- 立即建立並定期更新病歷SOP： 診所應針對病歷記載建立標準作業程序（SOP），明確規範病歷記載的流程、內容、必要項目及注意事項（如正確性、完整性、即時性、清晰易讀）。定期審視並更新SOP，確保符合最新的醫療法規和實務要求，以提升病歷品質並降低法律風險。
- 落實病歷保存管理制度： 診所應建立完善的病歷保存與銷毀制度，包括實體病歷的儲存空間規劃、數位化掃描流程、銷毀程序，以及病歷遺失的處理方法。務必嚴格遵守病歷保存期限的法律規定，並特別注意特殊病歷（如精神疾病、傳染病）的不同保存期限要求。
- 強化電子病歷安全防護： 若使用電子病歷系統，診所應選擇符合規範的系統，並加強資訊安全管理，包括數據加密、權限管理、備份機制等。定期更新系統、安裝防火牆、加強員工資安教育，以防範駭客攻擊、病毒感染、資料外洩等風險，確保患者資料安全。
診所病歷記載規範：醫師義務與SOP打造高品質病歷
病歷不僅是醫療過程的記錄，更是具有法律效力的重要文件。因此，診所醫師在病歷記載上肩負著重要的法律義務。一份清晰、詳實、完整的病歷，不僅能提升醫療品質，更是保障醫病雙方權益的基石。
病歷記載的法律依據
醫師法第12條規定，醫師執行業務時，應製作病歷，記載病人姓名、出生年月日、性別、住址、職業、病名、診斷及治療情形。醫療法第67條進一步闡明，醫療機構應建立清晰、詳實、完整的病歷，並將各項檢查、檢驗報告資料及其他各類醫事人員執行業務所製作的紀錄納入其中。醫療法第68條規定，醫療機構應督導所屬醫事人員於執行業務時，親自記載病歷或製作紀錄，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。若病歷需要增刪，應於增刪處簽名或蓋章並註明年、月、日；刪改部分，應以畫線去除，不得塗燬。
病歷記載的必要項目
根據醫師法和醫療法的規定，病歷記載至少應包含以下項目：
- 病人基本資料：姓名、出生年月日、性別、住址、職業等。
- 就診日期。
- 主訴：病人本次就診的主要原因。
- 檢查項目及結果。
- 診斷或病名。
- 治療、處置或用藥等情形：包含藥品的名稱、劑量、用法、用量等。
- 其他應記載事項：例如藥物過敏史、家族病史、特殊檢查結果等。
病歷記載的注意事項
除了上述必要項目外，醫師在病歷記載時還應注意以下事項：
- 正確性：病歷記載應與實際診療情況相符，不得虛偽或錯誤.
- 完整性：病歷記載應包含所有重要的診療資訊，避免遺漏.
- 即時性：病歷記載應於診療結束後儘速完成，確保記錄的準確性.
- 清晰易讀：病歷記載應使用清晰易懂的文字，避免使用過於專業的術語或簡稱.
- 簽名或蓋章：病歷記載完成後，醫師應簽名或蓋章，並註明執行年、月、日.
SOP打造高品質病歷
為了確保病歷品質，診所可以建立標準作業程序（SOP），規範病歷記載的流程和內容。
未依規範記載病歷的法律責任
若醫師未依規定製作或記載病歷，可能面臨以下法律責任：
- 行政責任：依醫療法第102條，可處新台幣一萬元以上五萬元以下罰鍰，並令限期改善；屆期未改善者，按次連續處罰。
- 民事責任：若因病歷記載不實或不完整，導致病人權益受損，可能被追究損害賠償責任.
- 刑事責任：若故意偽造或變造病歷，可能觸犯刑法上的偽造文書罪。
結論
病歷記載是診所醫師的重要法律義務，也是提升醫療品質、保障醫病權益的關鍵。透過建立完善的病歷管理制度和SOP，並確實遵守相關法律規範，診所醫師可以打造高品質的病歷，降低法律風險，為病人提供更安全、更優質的醫療服務。
病歷保存期限：診所病歷製作與保存的法律義務
身為診所醫師，您不僅要專注於提供高品質的醫療服務，更要清楚瞭解病歷保存的相關法律義務。病歷不僅是醫療過程的記錄，更是重要的法律文件，其保存期限受到法律嚴格規範。一旦未依規定保存，可能面臨法律責任。以下將詳細說明病歷保存期限的相關規定與實務。
病歷保存期限的法律依據
在台灣，病歷保存期限主要的法律依據來自於《醫療法》。根據《醫療法》的規定，醫療機構對於病歷的保存有明確的義務 。
- 一般病歷： 依照《醫療法》的規定，一般病歷至少應保存七年 。這意味著，從病人最後一次就診日起算，診所必須保存該病人的病歷至少七年。
- 特殊病歷： 某些特殊病歷，例如精神疾病病歷或傳染病病歷，可能需要更長的保存期限，甚至永久保存。 醫師應留意主管機關的最新公告與函釋，確保符合特殊病歷的保存規定。
病歷保存方式：紙本與電子化
病歷的保存方式可以是傳統的紙本形式，也可以是電子病歷形式。無論採取哪種方式，都必須確保病歷的完整性、安全性及可讀性。
- 紙本病歷保存：
- 診所應設置專門的病歷儲存空間，確保乾燥、防潮、防火。
- 病歷應依序排列，方便查閱。
- 建立借閱登記制度，追蹤病歷的去向。
- 電子病歷保存：
- 選擇符合國家標準的電子病歷系統。
- 建立完善的備份機制，定期備份病歷資料。
- 設定嚴格的權限管理，防止未經授權的存取。
- 確保電子病歷系統的安全性，防止駭客入侵與資料外洩。
病歷銷毀的注意事項
超過保存期限的病歷，診所可以進行銷毀。然而，銷毀病歷必須符合一定的程序，以確保病人的隱私權受到保護，並避免法律風險。
- 銷毀程序：
- 擬定病歷銷毀計畫，載明銷毀的病歷清單、銷毀方式、銷毀日期等。
- 將銷毀計畫報請衛生主管機關備查。
- 採用安全的銷毀方式，如焚燒、粉碎或專業銷毀公司處理，確保病歷內容無法辨識。
- 製作銷毀紀錄，詳細記錄銷毀的過程與結果。
- 特殊情況：
- 即使病歷已超過保存期限，若涉及醫療糾紛、訴訟案件，或主管機關特別指示，仍應永久保存，不得銷毀。
病歷遺失的處理
若不慎發生病歷遺失，診所應立即採取以下措施：
- 立即向警察機關報案，取得報案證明。
- 通知衛生主管機關，說明遺失情況。
- 積極尋找遺失的病歷。
- 若確定無法尋回，應公告聲明，並通知相關病人。
- 檢討病歷管理流程，加強防範措施，避免再次發生類似事件。
病歷管理是診所經營的重要環節，確實遵守病歷保存期限的相關規定，不僅能保障病人的權益，也能有效降低診所的法律風險。建議醫師定期檢視診所的病歷管理制度，確保符合最新的法規要求。
若您想了解更多關於醫療法規的資訊，建議參考衛生福利部衛生福利部官方網站 。
診所病歷製作與保存:醫師的法律義務. Photos provided by unsplash
電子病歷應用：診所病歷製作與保存的法律責任
隨著科技的快速發展，電子病歷已成為現代醫療診所不可或缺的一部分。它不僅提升了病歷管理的效率，也改善了醫療服務的品質。然而，電子病歷的使用也伴隨著一系列的法律責任，醫師和診所經營者必須謹慎遵守，才能確保資訊安全及合規性。本段將詳細說明電子病歷在診所應用中的相關法律責任，幫助醫師們更好地應對。
電子病歷系統的選擇與安全
在選擇電子病歷系統時，診所應考量以下幾點，以確保系統的安全性與合規性：
- 系統安全性： 選擇具有完善安全機制的系統，包括資料加密、防火牆、入侵偵測等功能，以防止未經授權的存取。 根據2022年7月18日發布的「醫療機構電子病歷製作及管理辦法」修正條文，醫療機構應確保電子病歷資訊系統具備傳輸加密機制及安全事故處理機制.
- 權限管理： 建立嚴格的使用者權限管理制度，限制不同人員對病歷的存取權限，例如醫師可查閱完整病歷，而護理人員僅能觀看必要的護理資訊。
- 資料備份： 定期進行資料備份，並將備份資料儲存在安全的地方，以防止資料遺失或損毀。
- 合規性： 確保系統符合相關法規要求，例如《醫療法》、《個人資料保護法》等。
電子簽章的法律效力
電子簽章在電子病歷中具有重要的法律效力，可以確認病歷的真實性與完整性。醫師應使用符合《電子簽章法》規定的電子簽章，並確保簽章的安全性。 醫療機構應使用經中央主管機關核發之醫事人員憑證進行電子簽章。根據醫療機構電子病歷製作及管理辦法，病歷製作後，應於24小時內完成電子簽章。 若醫事人員因故無法在時限內完成電子簽章，醫療機構可採用醫事機構憑證簽章代替，並於事後完成補簽。
雲端儲存的風險與防護
許多診所選擇將電子病歷儲存在雲端，以節省成本並提高可及性。然而，雲端儲存也伴隨著一定的風險，例如資料外洩、駭客攻擊等。為了確保雲端儲存的安全性，診所應：
- 選擇安全的雲端服務供應商： 選擇具有良好信譽和完善安全措施的供應商，並簽訂詳細的服務合約，明確雙方的權利義務.
- 資料加密： 將病歷資料進行加密，以防止未經授權的存取.
- 定期安全檢查： 定期對雲端儲存系統進行安全檢查，及時發現並修補漏洞.
- 異地備份： 除了雲端備份外，還應將資料備份到其他地方，例如外接硬碟或磁帶，以防止單點故障。
- 根據2022年7月18日修正的「醫療機構電子病歷製作及管理辦法」，雲端服務的資料儲存地點應設置於我國境內。
個資保護與隱私權維護
電子病歷包含了大量的個人資料，診所必須嚴格遵守《個人資料保護法》的規定，保護病人的隱私權。診所應：
- 取得病人同意： 在蒐集、處理或利用病人的個人資料前，必須取得病人的書面同意，並明確告知資料的使用目的、範圍和方式.
- 限制資料使用： 僅在必要的範圍內使用病人的個人資料，不得超出同意範圍或用於其他目的.
- 防止資料外洩： 採取一切合理措施，防止病人的個人資料外洩，例如加強員工資安教育、定期更新系統、安裝防火牆等.
- 建立申訴管道： 建立暢通的申訴管道，讓病人可以查詢、更正或刪除自己的個人資料.
- 事故應變： 建立個資外洩事件應變處理流程，若不幸發生個資外洩事件，應立即採取補救措施，並向主管機關通報.
若診所違反個資法規定，導致病人權益受損，可能面臨民事賠償、行政處罰，甚至刑事責任。
定期稽覈與更新
電子病歷系統的安全性與合規性並非一成不變，診所應定期進行稽覈，檢查系統是否存在漏洞或不符合法規之處。同時，診所應隨時關注最新的法規動態，及時更新系統和管理制度，以確保符合最新的法律要求。
導入醫療資訊標準大平台
台灣衛生福利部於2025年正式啟動「台灣醫療資訊標準大平台」，旨在推動醫療數據標準化，促進跨院合作與新技術應用。 該平台以資料統一、規則統一及應用程式統一為核心策略，透過導入FHIR標準、CQL技術及建立AI醫療應用程式生態系等方式，解決台灣電子病歷面臨的資料標準不統一、規則標準不統一及應用程式不統一等問題。 診所可關注此平台的發展，並逐步導入相關標準及技術，以提升電子病歷的互通性及應用價值.
總之，電子病歷的應用是一把雙面刃，診所應在享受其便利性的同時，不忘肩負起相應的法律責任。只有嚴格遵守相關法規，才能確保病人的權益，並降低自身的法律風險。
| 主題 | 說明 | 法律責任與建議 |
|---|---|---|
| 電子病歷系統的選擇與安全 | 診所應考量系統安全性、權限管理、資料備份、合規性等。 |
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| 電子簽章的法律效力 | 電子簽章在電子病歷中具有重要的法律效力，可以確認病歷的真實性與完整性。 |
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| 雲端儲存的風險與防護 | 將電子病歷儲存在雲端，以節省成本並提高可及性，但也伴隨著一定的風險。 |
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| 個資保護與隱私權維護 | 電子病歷包含了大量的個人資料，診所必須嚴格遵守《個人資料保護法》的規定，保護病人的隱私權。 |
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| 定期稽覈與更新 | 電子病歷系統的安全性與合規性並非一成不變，需要定期檢查和更新。 |
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| 導入醫療資訊標準大平台 | 台灣衛生福利部於2025年正式啟動「台灣醫療資訊標準大平台」，旨在推動醫療數據標準化，促進跨院合作與新技術應用。 |
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病歷調閱程序全解析：診所病歷製作與保存的法律義務
身為診所醫師，您可能會遇到各式各樣的病歷調閱需求。瞭解這些程序不僅能保障病患權益，也能確保診所符合法律規範。病歷調閱並非毫無限制，醫師有責任審慎把關，以保護病患隱私。
誰有權調閱病歷？
- 病人本人：毫無疑問，病人有權利查閱、複製自己的病歷。《個人資料保護法》保障了當事人對個人資料的知悉與控制權。
- 法定代理人：若病人為未成年人或受監護宣告者，其法定代理人有權代為申請。
- 具備繼承權之家屬：當病人過世，具備繼承權之家屬，可申請調閱病歷。
- 委託代理人：病人可委託他人代為申請，需檢附委託書。
- 司法機關：檢察官、法官等有權因偵辦案件調閱病歷，但通常需要公函。
- 保險公司：保險公司為理賠事宜，有時會需要調閱病歷，但必須取得病人同意。
病歷調閱的申請流程
以下為一般病歷調閱的申請流程，診所可據此建立標準作業程序（SOP）：
- 身分驗證：
- 確認申請人身分，核對身分證件（正本）。
- 若為代理人，確認委託書的真實性。
- 外籍人士需提供護照或居留證。
- 司法人員應出示相關公函與證件。
- 填寫申請書：
- 申請書應載明調閱目的、範圍等資訊。
- 病歷審閱：
- 醫師應審閱病歷內容，確認是否有不宜公開之資訊（例如：涉及第三人隱私）。
- 提供病歷：
- 提供病歷影本或，正本一般不外借。
- 告知申請人病歷使用限制，不得擅自公開散佈。
- 可依規定收取費用。
- 留存紀錄：
- 詳細記錄調閱過程，包括申請人身分、調閱時間、範圍等資訊。
合法調閱的注意事項
- 病人隱私權保護：
- 病歷資料受《個人資料保護法》保護，診所應採取適當的安全措施，防止資料外洩。
- 在提供病歷資料時，應注意遮蔽不必要的敏感資訊，僅提供與調閱目的相關的資料。
- 確認調閱目的之正當性：
- 並非所有調閱要求都必須配合，醫師有權拒絕不合法的要求。
- 若對調閱目的有疑慮，可諮詢法律專業人士。
- 電子病歷的調閱：
- 電子病歷的調閱應符合相關安全規範，確保資料傳輸的安全性。
- 應有完整的調閱紀錄，以追蹤資料的使用情況。
- 配合司法機關調閱
- 司法人員至診所調閱病歷時，需請其出示相關公函與證件，並影印留存。
- 若司法人員要求提供病歷正本，應確認是否具備搜索票或法院公函。
- 對於司法調閱，可委婉說明，若有急迫需要，需經首長或授權人員同意。
診所如何拒絕不合法的調閱申請？
在某些情況下，診所可以（甚至應該）拒絕病歷調閱的申請。
謹慎處理病歷調閱程序，是診所醫師重要的法律義務。透過建立完善的SOP，並確實 соблюдение相關規範，能有效降低法律風險，保障醫病雙方的權益。
診所病歷製作與保存:醫師的法律義務結論
總而言之，診所病歷製作與保存:醫師的法律義務是一項既重要又複雜的課題。從病歷記載的精確性，到保存期限的嚴格遵守；從電子病歷的資訊安全，到病歷調閱程序的謹慎應對，每一個環節都考驗著醫師的專業與法律意識。
面對瞬息萬變的醫療法律環境，唯有不斷學習、精進，纔能有效降低法律風險，為病人提供更安全、更優質的醫療服務。
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診所病歷製作與保存:醫師的法律義務 常見問題快速FAQ
問題一：病歷一定要保存七年嗎？如果超過七年了，可以馬上銷毀嗎？
依照《醫療法》規定，一般病歷至少應保存七年。但不是過了七年就可以立刻銷毀喔！首先，需要擬定病歷銷毀計畫並報請衛生主管機關備查，且銷毀方式必須安全，確保病人隱私。更重要的是，若該病歷涉及醫療糾紛、訴訟案件，或主管機關特別指示，即使超過七年，仍應永久保存，絕對不能銷毀！
問題二：電子病歷的使用安全嗎？診所應該注意哪些事項，才能避免個資外洩？
電子病歷本身具有提高效率的優勢，但資訊安全確實是重點。診所應選擇具有完善安全機制的系統，包括資料加密、防火牆、入侵偵測等功能。 另外，建立嚴格的使用者權限管理制度，並定期進行資料備份。最重要的是，務必取得病人的書面同意，僅在必要的範圍內使用病人的個人資料，並加強員工資安教育，這樣纔能有效防止個資外洩。
問題三：什麼情況下，診所可以拒絕病歷調閱的申請？
診所並非對所有病歷調閱申請都照單全收。您可以拒絕不合法的申請，例如：申請人身份不明、無法提供有效證明文件、調閱目的不明確、或是申請範圍過大，可能侵犯病人隱私。 若對調閱目的有疑慮，建議諮詢法律專業人士。 請記住，保護病人隱私是醫師的重要義務！
