醫師法第12條之一：醫師執行業務時，應製作病歷，並載明下列事項：
- (1)就診者姓名、性別、出生年月日、住址及聯絡方式。
- (2)就診日期。
- (3)主訴。
- (4)檢查結果。
- (5)診斷及處置。
- (6)醫囑。
- (7)其他依醫療法規應載明之事項。
醫療法第72條：醫療機構應建立病歷管理制度，並指定專人負責。
醫療法施行細則第52條：病歷應詳實記載，不得有遺漏或虛偽。

違反上述規定，可能面臨行政處罰，甚至涉及刑責。因此，診所醫師務必重視病歷記載的正確性與完整性。

病歷記載的實務重點

除了符合法律規定外，以下實務重點也有助於提升病歷品質，降低醫療糾紛風險：

主訴（Chief Complaint）：
精確記錄病患本次就診最主要的原因。使用病患自己的話語記錄，避免自行詮釋。例如，病患說「我覺得胸悶」，就記錄「胸悶」，而非直接記錄為「心絞痛」。
病史（History）：
詳細詢問並記錄病患的過去病史、藥物過敏史、家族病史等。特別注意慢性病、手術史、以及特殊用藥情況。對於女性病患，應詢問月經史、懷孕史等。
理學檢查（Physical Examination）：
客觀記錄理學檢查的結果，包括視診、觸診、叩診、聽診等。使用標準化的術語，避免含糊不清的描述。例如，記錄「心率72次/分，規律」，而非僅記錄「心跳正常」。
診斷（Diagnosis）：
根據病患的主訴、病史、以及理學檢查結果，做出正確的診斷。如果無法確定診斷，應記錄「疑似…」、「不排除…」等字樣，並安排進一步檢查。參考衛生福利部疾病管制署網站公告的最新疾病名稱與代碼。
處置（Treatment）：
清楚記錄所採取的治療措施，包括藥物治療、手術治療、物理治療等。藥物治療應記錄藥名、劑量、用法、以及用藥時間。手術治療應記錄手術名稱、手術日期、以及手術醫師。
醫囑（Orders）：
詳細記錄醫囑內容，包括用藥醫囑、檢查醫囑、以及護理醫囑。醫囑應明確、具體、可執行。例如，記錄「給予Amoxicillin 500mg，每日三次，飯後服用」，而非僅記錄「開立抗生素」。
告知後同意（Informed Consent）：
對於具有侵入性的檢查或治療，應充分告知病患相關風險、效益、以及替代方案，並取得病患的書面同意。病歷中應記錄告知的內容、病患的理解程度、以及病患的決定。可參考病人安全資訊網提供的相關資訊。
檢查報告：
妥善保存各項檢查報告，包括X光片、超音波報告、以及實驗室報告。病歷中應記錄檢查報告的判讀結果，以及對診斷和治療的影響。

病歷記載不實或不完整的法律後果

病歷記載不實或不完整，可能導致嚴重的法律後果：

醫療糾紛：
不實或不完整的病歷記載，可能影響醫療糾紛的責任歸屬，導致醫師敗訴。
行政處罰：
違反醫師法或醫療法的規定，可能面臨衛生主管機關的行政處罰，包括罰鍰、停業、甚至廢止醫師證書。
刑事責任：
如果病歷記載涉及偽造文書、詐欺等行為，可能面臨刑事責任。

因此，診所醫師務必重視病歷記載，確保其真實、正確、且完整。

病歷保存期限：診所病歷製作與保存的法律考量

病歷不僅是醫療過程的記錄，更具有法律效力。因此，病歷的保存期限是診所經營者和醫師必須嚴格遵守的法律義務。根據台灣現行法規，不同類型的病歷有不同的保存期限規定，務必留意，以避免觸法。

一般病歷保存期限

根據《醫療法》規定，醫療機構對於病歷的保存應符合下列規定：

紙本病歷：至少保存七年。
電子病歷：應以可讀取之方式保存至少七年。

值得注意的是，七年是最低保存期限。考量到醫療糾紛的潛在風險，以及某些疾病潛伏期較長等因素，許多診所會選擇延長病歷保存期限，例如保存十年以上，以更全面地保障自身權益。建議診所經營者與法律顧問討論，制定符合自身需求的病歷保存政策。

特殊病歷保存期限

某些特殊類型的病歷，例如精神疾病病歷、傳染病病歷等，可能涉及更長的保存期限。這是因為這些疾病的特殊性，可能需要更長時間的追蹤觀察。雖然法規未明確規定這些特殊病歷的保存期限，但一般建議比照一般病歷，至少保存七年以上，甚至更長時間。若涉及重大公共衛生事件，例如傳染病流行期間的病歷，建議諮詢衛生主管機關的意見，以確定最適當的保存期限。

保存方式的法律考量

除了保存期限，病歷的保存方式也受到法律規範。無論是紙本病歷還是電子病歷，都必須確保其完整性、安全性及可讀性。

紙本病歷：
- 應存放於乾燥、防潮、防火的環境中，避免損壞或遺失。
- 應建立完善的借閱及歸還記錄，確保病歷的流向可追蹤。
- 病歷不得任意塗改、抽取或銷毀。
電子病歷：
- 應採用安全可靠的資訊系統，並定期進行備份，以防止資料遺失或損毀。
- 應建立嚴格的使用者權限管理制度，限制對病歷的存取權限。
- 應確保電子病歷的真實性、完整性及可追溯性，例如採用電子簽章等技術。
- 可以參考衛生福利部提供的「醫療機構電子病歷製作及管理辦法」，以符合法規要求。

病歷銷毀的注意事項

超過保存期限的病歷，並非可以隨意銷毀。銷毀病歷必須符合一定的程序，以保護病患的隱私權益。一般建議的做法是：

紙本病歷：
- 應採用碎紙機等方式，將病歷徹底銷毀，確保內容無法辨識。
- 銷毀過程應有專人監督，並留下銷毀記錄。
電子病歷：
- 應採用資料清除或覆寫等方式，將病歷資料從儲存媒體上徹底移除。
- 銷毀過程應有記錄，包括銷毀日期、銷毀方式、以及負責人員等。

建議診所諮詢專業的法律顧問，制定完善的病歷銷毀政策，並確實執行，以降低法律風險。

總之，病歷保存期限是診所經營者和醫師不可輕忽的法律義務。務必詳細瞭解相關法規，並採取適當的措施，以確保病歷的妥善保存與管理。

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診所病歷製作與保存:醫師的法律義務. Photos provided by unsplash

電子病歷使用規範：診所病歷製作與保存義務

隨著科技進步，越來越多的診所導入電子病歷系統。電子病歷不僅能提升效率，更能優化病歷管理。然而，電子病歷的使用也伴隨著一系列的法律義務，醫師和診所經營者必須謹慎遵守，才能確保資訊安全及合規性。以下將詳細說明電子病歷的使用規範，協助您在享受便利的同時，避免觸法。

電子病歷系統的安全性要求

電子病歷系統的安全性是首要考量。根據《醫療法》及《個人資料保護法》等相關法規，診所必須採取適當的安全措施，防止未經授權的存取、使用、洩漏、竄改或銷毀病歷資料。具體而言，應注意以下幾點：

存取控制： 建立嚴格的使用者權限管理制度，只有經過授權的人員才能存取特定病歷資料。
身分驗證： 採用多重身分驗證機制，例如結合密碼、生物辨識或憑證，確保使用者身分無誤。
加密技術： 使用高強度的加密技術，保護病歷資料在傳輸和儲存過程中的安全。
安全稽覈： 定期進行安全稽覈，檢查系統是否存在漏洞或安全風險。
事件記錄： 建立完善的事件記錄系統，記錄所有使用者的存取行為，以便追蹤和分析。

此外，診所應定期更新系統軟體和安全補丁，以應對不斷變化的網路安全威脅。參考美國食品藥品監督管理局（FDA）針對醫療器材網路安全發布的相關指南，可以幫助您進一步提升電子病歷系統的安全性。

電子病歷的資料備份與恢復

為確保病歷資料的完整性，診所必須建立完善的資料備份與恢復機制。一旦發生系統故障、自然災害或其他意外事件，診所應能迅速恢復病歷資料，以保障醫療服務的持續性。建議採取以下措施：

定期備份： 制定定期的資料備份計畫，例如每日、每週或每月進行備份。
異地備份： 將備份資料儲存在不同的地點，以防止單一地點發生災害導致資料遺失。
備份驗證： 定期驗證備份資料的可用性，確保在需要時能夠成功恢復。
災難恢復計畫： 制定詳細的災難恢復計畫，明確各項應變措施和責任分工。

考慮使用雲端備份服務，例如Amazon Web Services (AWS) Backup，將資料安全地儲存在雲端，並享有高度的可用性和可靠性。

電子病歷的個資保護

電子病歷包含大量的個人資料，診所必須嚴格遵守《個人資料保護法》的相關規定，保護病患的隱私權益。務必注意以下事項：

告知同意： 在蒐集、處理或利用病患的個人資料時，應明確告知其相關權益，並取得其書面同意。
資料最小化： 僅蒐集與醫療服務相關的必要資料，避免過度蒐集。
目的限制： 僅在告知病患的目的範圍內使用其個人資料，不得超出範圍。
安全措施： 採取適當的安全措施，防止個人資料被竊取、洩漏或竄改。
定期檢視： 定期檢視個人資料的蒐集、處理和利用情形，確保符合法律規定。

您可以參考國家發展委員會的個人資料保護專區，瞭解更多關於個資保護的相關資訊。

電子簽章與電子病歷

隨著《電子簽章法》的施行，醫師可以使用電子簽章在電子病歷上簽名，使其具有與紙本簽名同等的法律效力。然而，醫師必須確保使用的電子簽章符合相關規定，例如採用合格的憑證機構所核發的憑證，並妥善保管私鑰，以防止被冒用。關於電子簽章的詳細規範，您可以參考電子簽章法。

電子病歷系統的選擇與導入

選擇合適的電子病歷系統對於診所的運營至關重要。在選擇系統時，應考慮以下因素：

功能性： 系統是否具備符合診所需求的各項功能，例如病歷管理、處方箋開立、檢查報告管理等。
安全性： 系統是否具備完善的安全機制，保護病歷資料的安全。
易用性： 系統是否容易操作，方便醫師和護理人員使用。
相容性： 系統是否能與其他醫療資訊系統相容，例如健保系統、檢驗系統等。
供應商的信譽： 供應商是否具有良好的信譽和專業的技術支援。

導入電子病歷系統後，診所應對員工進行相關培訓，使其熟悉系統的操作和使用方法。同時，應建立完善的SOP，確保電子病歷的使用符合法律規定和醫療倫理。

**電子病歷使用規範重點整理**
主題	規範要點	相關法規/建議措施
電子病歷系統的安全性要求	建立嚴格的使用者權限管理制度採用多重身分驗證機制使用高強度的加密技術定期進行安全稽覈建立完善的事件記錄系統	《醫療法》、《個人資料保護法》、美國食品藥品監督管理局（FDA）相關指南
電子病歷的資料備份與恢復	制定定期的資料備份計畫將備份資料儲存在不同的地點定期驗證備份資料的可用性制定詳細的災難恢復計畫	Amazon Web Services (AWS) Backup 等雲端備份服務
電子病歷的個資保護	明確告知病患相關權益，並取得其書面同意僅蒐集與醫療服務相關的必要資料僅在告知病患的目的範圍內使用其個人資料採取適當的安全措施，防止個人資料洩漏定期檢視個人資料的蒐集、處理和利用情形	《個人資料保護法》、國家發展委員會的個人資料保護專區
電子簽章與電子病歷	醫師使用電子簽章在電子病歷上簽名，使其具有與紙本簽名同等的法律效力。醫師必須確保使用的電子簽章符合相關規定,例如採用合格的憑證機構所核發的憑證，並妥善保管私鑰。	《電子簽章法》
電子病歷系統的選擇與導入	系統具備符合診所需求的各項功能系統具備完善的安全機制系統容易操作系統能與其他醫療資訊系統相容供應商具有良好的信譽和專業的技術支援導入系統後需對員工進行培訓，建立完善的SOP	評估各家系統的功能性、安全性、易用性、相容性及供應商信譽

病歷調閱程序：保障病患權益與診所的法律義務

病歷調閱是保障病患權益的重要一環，也是診所醫師必須瞭解的法律義務。診所醫師應清楚瞭解病歷調閱的相關法規、程序和注意事項，以確保病患的權益，並避免醫療糾紛。

病歷調閱的法律依據

病歷調閱的主要法律依據包含：

《醫療法》第71條：醫療機構應依其診治之病人要求，提供病歷複製本，必要時提供中文病歷，不得無故拖延或拒絕；其所需費用，由病人負擔。(醫療法)
《個人資料保護法》：病歷屬於個人資料，醫療機構在處理病歷時，應符合《個人資料保護法》的相關規定，例如：不得非法蒐集、處理或利用病歷資料，並應採取適當的安全措施，防止病歷資料被竊取、竄改、毀損、滅失或洩漏。

病歷調閱申請人

原則上，有權申請調閱病歷者為病人本人。但在某些情況下，以下人士亦可申請調閱病歷：

法定代理人：若病人為未成年人或受監護宣告之人，由其法定代理人代為申請。
委託代理人：病人可委託他人代為申請，需檢附病人簽署的委託書。
具繼承權之家屬：若病人已過世，具繼承權之家屬可申請調閱病歷。

病歷調閱申請流程

一般而言，病歷調閱的申請流程如下：

提出申請：申請人應填寫「病歷複製本申請書」，並檢附相關證明文件（如身分證、戶口名簿、委託書等）。
診所審核：診所收到申請後，會審核申請人的資格及文件是否齊全。
繳交費用：申請人依診所規定繳交病歷複製本的費用。
領取病歷：診所製作完成病歷複製本後，通知申請人領取。

請注意，各家診所的申請流程可能略有不同，建議事先向診所洽詢確認。

衛生福利部台中醫院有提供線上病歷資料釋出申請規範可供參考。

診所的法律義務

在處理病歷調閱申請時，診所應注意以下法律義務：

不得無故拒絕：除非有正當理由（例如：申請人不符合資格、申請文件不齊全），否則診所不得無故拒絕病患或其代理人調閱病歷。
提供完整病歷：診所應提供完整的病歷資料，不得隱匿或刪減。
注意個資保護：診所應採取適當的安全措施，保護病歷資料，避免洩漏。
於期限內提供：診所應在合理期限內提供病歷複製本。根據衛生福利部的規定，全本病歷複製本原則上應在三個工作天內交付，最遲不得超過十四個工作天。

拒絕提供病歷的正當理由

雖然醫療機構原則上應提供病歷，但在某些特殊情況下，基於法律或倫理考量，醫療機構可以拒絕提供病歷。例如：

病人有傳染病，提供病歷可能危害公共衛生。
病人有精神疾病，提供病歷可能影響其病情。
病歷內容涉及他人隱私，提供病歷可能侵害他人權益。

請注意，診所若要拒絕提供病歷，應提出正當理由，並以書面告知申請人。

病歷調閱與醫療糾紛

病歷在醫療糾紛中扮演著關鍵證據的角色。病患可藉由調閱病歷，瞭解自身的診療過程，並作為判斷醫療是否有疏失的依據。因此，診所應妥善保存病歷，並確保病歷記載的真實性和完整性。

在處理醫療糾紛時，建議醫師可以諮詢醫療法律相關專業人士，以維護自身權益。

若遇到醫療爭議，病人可向衛生局申請調解，衛生局會協助調閱病歷，供調解委員參考。不過，醫改會建議，病家在申請衛生局調處前，最好先自行申請一份全本病歷，以確保取得「原汁原味」的完整病歷資料作為證據。

結語

病歷調閱是病患的基本權利，也是診所醫師應盡的法律義務。診所醫師應熟悉相關法規和程序，以確保病患的權益，並降低醫療糾紛的風險。

診所病歷製作與保存:醫師的法律義務結論

透過本篇文章的詳細解析，相信您對於診所病歷製作與保存:醫師的法律義務有了更深入的理解。從病歷記載的實務重點、保存期限的法律考量，到電子病歷的使用規範及病歷調閱程序，每一個環節都與診所的營運息息相關，更直接影響醫病關係的和諧與法律風險的控管。

病歷不僅是醫療行為的記錄，更是保護醫病雙方權益的重要法律文件。唯有建立完善的病歷管理制度，詳實記錄病患的病情與治療過程，才能在醫療糾紛發生時，提供有力的證據，保障自身的權益。

請務必將本篇文章所提供的資訊，融入您的日常執業中，定期檢視病歷管理流程，確保符合最新的法律法規。面臨任何疑慮時，及時尋求專業法律諮詢，將能有效降低醫療糾紛風險，讓您專注於提供高品質的醫療服務。

期許每位醫師都能在診所病歷製作與保存:醫師的法律義務上做得更完善，共同營造更安全、更值得信賴的醫療環境。

診所病歷製作與保存:醫師的法律義務常見問題快速FAQ

Q1: 診所病歷一定要保存七年嗎？不同病歷有不同的保存期限嗎？

根據《醫療法》規定，一般病歷（包含紙本和電子病歷）的最低保存期限為七年。雖然法規對特殊病歷（如精神疾病或傳染病病歷）沒有明確的保存期限規定，但建議比照一般病歷至少保存七年以上，甚至更長時間。診所可以根據自身需求及法律顧問的建議，制定更長的病歷保存政策，以更全面地保障自身權益。

Q2: 病患或家屬要求調閱病歷時，診所醫師有權拒絕嗎？在什麼情況下可以拒絕？

原則上，診所醫師不得無故拒絕病患或其合法代理人（如法定代理人、委託代理人）調閱病歷。但若有正當理由，如申請人不符合資格、申請文件不齊全，或提供病歷可能危害公共衛生、影響病患病情、涉及他人隱私等情況，診所可拒絕提供病歷，但應以書面告知申請人拒絕理由。

Q3: 導入電子病歷系統後，診所應該注意哪些法律問題，以符合法規要求？

導入電子病歷系統後，診所應特別注意系統的安全性，建立嚴格的使用者權限管理制度，採用加密技術保護病歷資料。同時，要建立完善的資料備份與恢復機制，以防止資料遺失。此外，診所必須嚴格遵守《個人資料保護法》，在蒐集、處理和利用病患個人資料時，應取得其書面同意，並採取適當的安全措施。最後，確保使用的電子簽章符合《電子簽章法》的規定，並定期更新系統軟體和安全補丁。

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