在現代醫療環境中，術前溝通紀錄的重要性日益凸顯，它不僅是醫療品質的保證，更是醫療法律與風險管理中不可或缺的基石。一份詳盡且完善的術前溝通紀錄，能有效保障醫病雙方的權益，降低醫療糾紛的發生。從法律層面來看，詳實的術前溝通紀錄是釐清醫療責任的重要依據。許多醫療糾紛的產生，並非醫療本身出現問題，而是因為缺乏充分的溝通和明確的記錄，導致病人或家屬對醫療過程產生誤解或不信任。

《醫療法》等相關法律法規，都強調醫師的告知義務和病人的知情同意權。醫師在手術前應向病人或其家屬說明手術原因、手術成功率、可能發生的併發症及危險等。病人有權瞭解自己的病情、治療方案以及可能的風險，並在充分知情的情況下做出是否接受治療的決定 . 術前溝通紀錄正是對這些法律義務的具體實踐，能證明醫師已盡到告知義務，病人已充分了解並同意接受手術 .

法律依據：《醫療法》、《醫師法》、《病人自主權利法》等。
核心概念：醫師的告知義務與病人的知情同意權。
法律效力：作為醫療糾紛中釐清責任的重要證據。

降低醫療風險的關鍵策略

術前溝通紀錄不僅是法律上的要求，更是醫療風險管理的重要工具。透過完善的術前溝通，醫療團隊能更全面地瞭解病人的身體狀況、病史、用藥史和過敏史等資訊，從而制定個體化的手術和麻醉計畫。詳細的術前評估，可以降低手術風險，提高手術成功率。

此外，術前溝通也是建立醫病信任關係的基石。透過積極主動的溝通，醫療人員能向病人解釋手術的必要性、潛在風險以及術後的注意事項，讓病人更安心，並有效降低術後不確定性所引發的疑慮 . 若術後發生併發症，也能更有效地與病人溝通，討論後續的處理方式，建立合作關係，共同面對問題。

建議醫療機構建立標準化的術前溝通流程和紀錄範本，定期更新以符合最新的醫療法律規範 . 導入數位工具，如具錄音功能的病歷系統，並加強資訊安全防護，防止病患隱私洩漏。除了傳統的書面紀錄外，建議記錄對話內容，並確保手術同意書、麻醉同意書等文件由病人或其法定代理人簽名確認 .

風險評估：全面瞭解病人身體狀況，制定個體化手術計畫。
建立信任：積極溝通，降低病人疑慮。
標準化流程：建立標準化術前溝通流程和紀錄範本。

醫療品質持續提升的動力

完善的術前溝通紀錄，不僅能降低醫療糾紛和風險，更能促進醫療品質的持續提升。透過對術前溝通紀錄的分析和檢討，醫療團隊可以發現溝通流程中的不足之處，並加以改進，提升溝通的效率和品質 .

例如，可以定期檢視術前溝通紀錄的完整性、準確性和及時性，確保所有重要的資訊都已記錄在案。也可以分析醫療糾紛案例，找出因術前溝通不足而導致的爭議點，並制定相應的改善措施 . 此外，還可以定期培訓醫療人員，提升其溝通技巧和對範本的熟悉程度，確保術前溝通紀錄保存制度的有效執行 .

在電子病歷時代，術前溝通紀錄的數位化也為醫療品質的提升帶來了新的機遇。透過電子病歷系統，可以更方便地查閱和管理術前溝通紀錄，並將其與其他醫療資訊整合，為醫療決策提供更全面的參考 .

持續改善：分析和檢討術前溝通紀錄，發現不足之處並加以改進。
提升技巧：定期培訓醫療人員，提升溝通技巧 .
數位化轉型：利用電子病歷系統，提升查閱和管理效率。

術前溝通紀錄怎麼做？對話記錄、簽名確認的實務指南

術前溝通紀錄的重點項目

完善的術前溝通紀錄是保障醫病雙方權益、降低醫療風險的關鍵。以下提供術前溝通紀錄的實務指南，協助醫療人員建立清晰、完整的紀錄：

病人基本資料：詳細記錄病人的姓名、年齡、病歷號碼、聯絡方式等基本資訊。
診斷及手術方案：明確記錄診斷結果、建議的手術方式、手術目的、預期效果，以及其他可替代的治療方案。
風險評估：詳細說明手術可能存在的風險、併發症、副作用，以及處理方式。針對不同風險等級的手術，應有相應的紀錄範本。
溝通內容記錄：務必詳實記錄醫病雙方的對話內容，可使用錄音筆記等方式。記錄應包含病人提出的問題、醫師的解答、病人的疑慮以及醫師的回應 .
病人意願及決定：清楚記錄病人對於手術的意願，以及最終的決定。若病人選擇其他治療方案，也應詳細記錄原因。
簽名確認：手術同意書、麻醉同意書等重要文件，務必由病人或其法定代理人親自簽名確認 .
紀錄保存：妥善保存所有術前溝通紀錄，包括紙本文件和電子檔案。電子病歷應加強資訊安全防護，防止病人隱私洩漏 .

記錄對話的具體方法

記錄對話是完善術前溝通紀錄的重要環節，能更完整呈現醫病雙方溝通的細節，避免日後產生認知落差。以下提供幾種記錄對話的具體方法：

紙本筆記：在溝通過程中，以簡潔扼要的方式記錄重點內容。會後儘速整理成完整紀錄，並請醫師審閱確認。
錄音記錄：事先徵得病人同意後，使用錄音設備記錄對話。錄音後應整理成文字稿，並妥善保存 .
電子病歷系統：若醫療機構已採用電子病歷系統，可直接在系統中記錄溝通內容。

無論採用哪種方法，都應注意以下事項：

客觀真實：記錄內容應客觀、真實，避免加入個人主觀判斷。
重點明確：記錄重點應明確，涵蓋手術方案、風險、替代方案、病人意願等關鍵資訊。
及時完整：記錄應及時完成，確保內容的完整性與準確性。

取得簽名確認的注意事項

簽名確認是術前溝通紀錄中不可或缺的一環，具有法律效力，能有效保障醫病雙方的權益 . 以下提供取得簽名確認的注意事項：

文件內容確認：在請病人簽名前，務必再次確認文件內容是否與溝通結果一致。
充分說明：向病人充分說明文件的內容、意義及法律效力，確保病人充分理解後再簽名 .
簽名時的見證：建議由醫護人員擔任見證人，確認簽名過程符合規定。
文件保存：簽名後的文件應妥善保存，作為醫療紀錄的一部分。
電子簽名：考慮導入符合法律規範的電子簽名系統，提升效率與可信度 .

取得簽名確認時，應特別注意以下幾點：

病人意識清楚：確保病人意識清楚，具備完全行為能力。若病人為無行為能力人或限制行為能力人，應由其法定代理人簽名。
避免誘導或脅迫：不得以任何方式誘導或脅迫病人簽名。
尊重病人意願：充分尊重病人的意願，若病人拒絕簽名，應詳細記錄原因，並提供其他可行的方案。

術前溝通紀錄保存. Photos provided by unsplash

術前溝通紀錄的進階應用：電子化與遠程醫療的整合

電子病歷的優勢與挑戰

隨著科技的進步，電子病歷（Electronic Health Record, EHR）已成為現代醫療體系中不可或缺的一部分。將術前溝通紀錄整合到電子病歷系統中，不僅能提升資訊的可及性和管理效率，還能強化醫療品質和病人安全。

優勢：
- 提升效率：電子病歷能簡化行政流程，降低醫務管理成本，並充分解決人力與效率的問題。醫師可快速查閱病人的完整病史、檢查報告和用藥紀錄。
- 資訊共享：電子病歷有助於跨醫療院所的病歷交換，讓醫師能更全面地瞭解病人的健康狀況，避免重複檢查，節省醫療資源。
- 權限管控：電子病歷系統具備嚴格的權限管控及稽覈追蹤功能，能保護病人的隱私。
- 易於保存：相較於傳統紙本病歷，電子病歷不易遺失或損壞，且方便檢索。
挑戰：
- 資訊安全：電子病歷系統可能存在資訊安全風險，如駭客入侵、資料外洩等。
- 系統操作：醫護人員需要熟悉系統操作，並接受相關培訓。
- 導入成本：導入電子病歷系統可能需要較高的初期投資。
- 法律規範：目前，醫療機構仍不得以電子病歷取代紙本病歷，除非符合衛生福利部所訂定的相關辦法。

為確保電子病歷系統的安全性與合法性，醫療機構應加強資訊安全防護措施，並定期更新系統，以符合最新的醫療法律規範 . 此外，也應提供醫護人員完善的教育訓練，提升其系統操作能力。

遠程醫療的術前溝通應用

遠程醫療（Telemedicine）透過通訊技術，讓醫護人員能遠端提供醫療服務。在術前溝通方面，遠程醫療能突破時間和空間的限制，提供更便捷的諮詢管道 .

適用情境：
- 偏遠地區：對於居住在偏遠地區或行動不便的病人，遠程醫療能讓他們在家中就能與醫師進行術前諮詢。
- 疫情期間：在疫情期間，遠程醫療能減少病人到醫院的次數，降低感染風險。
- 初步評估：遠程醫療可用於術前初步評估，讓醫師瞭解病人的基本狀況 .
注意事項：
- 隱私保護：在進行遠程醫療時，應確保通訊過程的安全性，保護病人的隱私 .
- 溝通技巧：醫師需具備良好的遠程溝通技巧，纔能有效地與病人交流 .
- 書面同意：對於遠程醫療的相關風險和限制，應事先告知病人，並取得其書面同意 .
- 記錄保存：遠程醫療的溝通內容應詳細記錄，並妥善保存於電子病歷系統中 .

隨著遠程醫療的普及，醫療機構應制定相應的術前溝通流程和紀錄保存規範。同時，也應關注相關的法律議題，如醫師的責任歸屬、病人的權益保障等 .

記錄對話、簽名確認的數位化實踐

將「記錄對話、簽名確認」的做法融入電子化和遠程醫療，能進一步強化術前溝通紀錄的證據力。

語音記錄：利用錄音設備或軟體，完整記錄醫病雙方的對話內容。錄音檔案可上傳至電子病歷系統，作為佐證資料 .
數位簽名：導入符合法律規範的電子簽名系統，如艾立斯科技的MediSign，讓病人能在電子文件上進行簽名確認。數位簽名具有法律效力，能有效降低醫療糾紛 .
視訊記錄：在遠程醫療中，可錄製醫病雙方的視訊畫面，作為溝通紀錄。視訊記錄能更真實地呈現溝通情境，有助於釐清責任歸屬 .

在實務操作上，醫療機構應注意以下事項：

告知義務：在錄音、錄影前，應事先告知病人，並取得其同意 .
設備選擇：選擇品質良好的錄音、錄影設備，確保記錄的清晰度 .
檔案管理：建立完善的檔案管理制度，妥善保存錄音、錄影檔案 .

透過數位化工具，能更有效地記錄和保存術前溝通內容，為醫病雙方提供更堅實的保障 .

術前溝通紀錄的進階應用：電子化與遠程醫療的整合，包含電子病歷的優勢與挑戰、遠程醫療的術前溝通應用，以及記錄對話、簽名確認的數位化實踐。
主題	內容
電子病歷的優勢	提升效率：簡化行政流程，降低醫務管理成本，解決人力與效率問題。醫師可快速查閱病人的完整病史、檢查報告和用藥紀錄。資訊共享：有助於跨醫療院所的病歷交換，讓醫師更全面地瞭解病人的健康狀況，避免重複檢查，節省醫療資源。權限管控：具備嚴格的權限管控及稽覈追蹤功能，能保護病人的隱私。易於保存：相較於傳統紙本病歷，電子病歷不易遺失或損壞，且方便檢索。
電子病歷的挑戰	資訊安全：可能存在資訊安全風險，如駭客入侵、資料外洩等。系統操作：醫護人員需要熟悉系統操作，並接受相關培訓。導入成本：可能需要較高的初期投資。法律規範：目前，醫療機構仍不得以電子病歷取代紙本病歷，除非符合衛生福利部所訂定的相關辦法。
遠程醫療的適用情境	偏遠地區：對於居住在偏遠地區或行動不便的病人，遠程醫療能讓他們在家中就能與醫師進行術前諮詢。疫情期間：在疫情期間，遠程醫療能減少病人到醫院的次數，降低感染風險。初步評估：可用於術前初步評估，讓醫師瞭解病人的基本狀況。
遠程醫療的注意事項	隱私保護：在進行遠程醫療時，應確保通訊過程的安全性，保護病人的隱私。溝通技巧：醫師需具備良好的遠程溝通技巧，纔能有效地與病人交流。書面同意：對於遠程醫療的相關風險和限制，應事先告知病人，並取得其書面同意。記錄保存：遠程醫療的溝通內容應詳細記錄，並妥善保存於電子病歷系統中。
記錄對話、簽名確認的數位化實踐	語音記錄：利用錄音設備或軟體，完整記錄醫病雙方的對話內容。錄音檔案可上傳至電子病歷系統，作為佐證資料。數位簽名：導入符合法律規範的電子簽名系統，如艾立斯科技的MediSign，讓病人能在電子文件上進行簽名確認。數位簽名具有法律效力，能有效降低醫療糾紛。視訊記錄：在遠程醫療中，可錄製醫病雙方的視訊畫面，作為溝通紀錄。視訊記錄能更真實地呈現溝通情境，有助於釐清責任歸屬。
數位化工具的實務操作注意事項	告知義務：在錄音、錄影前，應事先告知病人，並取得其同意。設備選擇：選擇品質良好的錄音、錄影設備，確保記錄的清晰度。檔案管理：建立完善的檔案管理制度，妥善保存錄音、錄影檔案。

術前溝通紀錄常見誤區：提升醫療品質與降低糾紛的最佳實務

紀錄不夠詳盡：遺漏關鍵資訊的風險

許多醫療機構在術前溝通紀錄上，往往只著重於制式文件的簽署，例如手術同意書、麻醉同意書等，而忽略了溝通過程的詳細記錄。這可能導致幾個嚴重的問題：

資訊不完整：僅有同意書，缺乏醫師對手術必要性、風險、替代方案的詳細說明，難以證明患者是在充分知情下做出決定。
醫病認知落差：患者可能對手術的預期與醫師的評估有所不同，若無紀錄佐證，日後易產生糾紛。
法律風險：在醫療糾紛發生時，若缺乏詳細的溝通紀錄，醫療機構難以舉證已盡告知義務。

最佳實務：建議醫療機構建立標準化的術前溝通紀錄範本，除了基本資料外，應包含：

診斷結果與手術適應症
手術方式與步驟
手術風險、併發症與成功率
替代治療方案及其優缺點
術後照護計畫
醫病雙方問答紀錄

並鼓勵醫師使用易於理解的語言，詳細記錄與患者的對話內容，例如「患者詢問術後疼痛程度，醫師回答…」、「醫師說明手術可能造成的疤痕，患者表示…」等。

溝通流於形式：缺乏實質對話的陷阱

部分醫療人員在執行術前溝通時，可能因為時間壓力、語言隔閡或其他因素，導致溝通流於形式，未能真正與患者建立信任關係。常見的狀況包括：

單向告知：醫師單方面告知手術資訊，未給予患者提問或表達疑慮的機會。
專業術語過多：使用過多醫療術語，患者難以理解，造成溝通障礙。
忽略情緒感受：未關注患者的焦慮、恐懼等情緒，影響溝通效果。

最佳實務：有效的術前溝通，應著重於雙向交流與情感連結：

主動引導：鼓勵患者提問，耐心解答其疑慮，確認患者充分理解手術相關資訊。
同理關懷：理解患者的情緒，給予支持與安慰，建立信任關係。
客製化溝通：針對不同患者的教育程度、理解能力，調整溝通方式與內容。

建議記錄對話：利用錄音筆或其他工具記錄溝通內容，並於事後整理成文字稿，供雙方確認。

忽略特殊族群：未考量文化與語言差異

在多元文化的社會中，醫療機構經常會遇到來自不同文化背景、使用不同語言的患者。若未考量這些差異，可能導致溝通上的誤解，甚至影響醫療決策。常見的疏忽包括：

語言障礙：未提供足夠的翻譯服務，導致患者無法理解手術資訊。
文化差異：忽略不同文化對疾病、死亡的看法，造成溝通上的衝突。
資訊不對等：未針對弱勢族群提供易於理解的資訊，影響其知情同意權。

最佳實務：針對特殊族群，醫療機構應採取以下措施：

提供多語翻譯：提供專業的口譯或筆譯服務，確保患者理解所有資訊。
文化敏感度訓練：提升醫療人員對不同文化的認識，避免無意的冒犯。
簡化資訊：針對教育程度較低的患者，提供圖文並茂、簡單易懂的衛教資料。

簽名確認文件做為佐證：在完成溝通後，務必請患者或其家屬簽署相關文件，例如知情同意書、溝通紀錄等，作為已盡告知義務的證明。

術前溝通紀錄保存結論

綜上所述，在醫療過程中，術前溝通紀錄保存扮演著至關重要的角色。它不僅是法律遵循的要求，更是醫療風險管理、提升醫療品質不可或缺的一環。一份詳盡、完整的術前溝通紀錄，能有效保障醫病雙方的權益，降低醫療糾紛的發生，並為醫療團隊提供持續改善的動力 .

為了實現這些目標，我們需要從多個方面著手，包括建立標準化的溝通流程、實施有效的對話記錄方法、確保簽名確認的有效性，以及積極應用電子化和遠程醫療等新技術。同時，我們也需要警惕常見的溝通誤區，例如紀錄不夠詳盡、溝通流於形式、忽略特殊族群等問題，並採取相應的措施加以改進 .

術前溝通紀錄保存的核心在於，確保醫病雙方在充分知情、充分理解的基礎上，共同做出醫療決策。這不僅是對病人自主權的尊重，也是對醫療專業的嚴謹要求。透過不斷完善術前溝通紀錄保存制度，我們能共同構建一個更加安全、透明、和諧的醫療環境。

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術前溝通紀錄保存常見問題快速FAQ

為什麼術前溝通紀錄如此重要？

術前溝通紀錄是保障醫病雙方權益的基石，有助於釐清醫療責任，降低醫療風險，並促進醫療品質的持續提升。

術前溝通紀錄應包含哪些重點項目？

完善的術前溝通紀錄應包含病人基本資料、診斷及手術方案、風險評估、溝通內容記錄、病人意願及決定、簽名確認，以及紀錄保存等。

如何記錄術前溝通的對話內容？

可以採用紙本筆記、錄音記錄或電子病歷系統等方式記錄對話，重點在於客觀真實、重點明確、及時完整地記錄手術方案、風險、替代方案、病人意願等關鍵資訊 .

取得簽名確認時有哪些注意事項？

應確認文件內容與溝通結果一致，充分說明文件的內容、意義及法律效力，並由醫護人員擔任見證人，且特別注意病人意識是否清楚，避免誘導或脅迫簽名 .

電子病歷在術前溝通紀錄上有何優勢與挑戰？

電子病歷能提升效率、資訊共享、權限管控與易於保存，但同時也面臨資訊安全風險、系統操作、導入成本與法律規範等挑戰 .

遠程醫療如何應用於術前溝通？

遠程醫療能突破時間和空間的限制，提供更便捷的諮詢管道，適用於偏遠地區、疫情期間的初步評估，但需注意隱私保護、溝通技巧、書面同意與記錄保存 .

術前溝通紀錄常見的誤區有哪些？

常見的誤區包括紀錄不夠詳盡、溝通流於形式、忽略特殊族群等，應建立標準化的紀錄範本，重視雙向交流與情感連結，並考量文化與語言差異 .

如何避免術前溝通紀錄不夠詳盡？

建議建立標準化的術前溝通紀錄範本，除了基本資料外，應包含診斷結果與手術適應症、手術方式與步驟、手術風險等資訊 .

要如何加強術前溝通簽名確認的數位化實踐？

可利用錄音設備或軟體記錄醫病對話，導入符合法律規範的電子簽名系統，在遠程醫療中，可錄製醫病雙方的視訊畫面作為溝通紀錄 .

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文章標籤：溝通紀錄保存、術前溝通、醫病關係、醫療法律、醫療風險管理

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