病歷補記風險：醫療糾紛後補寫病歷的法律與實務解析

病歷補記的定義與重要性：醫療糾紛風險管理的基石

在醫療實務中，病歷不僅是醫療照護過程的忠實記錄，更是醫療糾紛風險管理中不可或缺的基石。一份完整、準確且及時的病歷，能夠清晰呈現患者的病情發展、醫療決策的依據以及治療措施的執行情況，從而為釐清醫療責任、保障醫病雙方權益提供重要的依據。而病歷補記，作為一種對既有病歷記錄進行補充和完善的行為，其定義和重要性更應被深刻理解和嚴格規範。

什麼是病歷補記？

病歷補記是指在原始病歷記錄完成後，因發現疏漏、錯誤或需要進一步說明的情況，醫療人員對病歷進行的補充、更正或修改。根據醫療法規，病歷是由醫師及各類醫事人員執行業務時所製作的紀錄。因此，病歷補記並非隨意的塗改，而是一種嚴謹的專業行為，必須符合一定的法律和倫理規範。病歷補記的目的在於確保病歷的真實性、完整性和連續性，以便更好地回顧和評估醫療過程，並為可能發生的醫療糾紛提供客觀的依據。

為什麼病歷補記如此重要？

病歷補記在醫療糾紛風險管理中扮演著至關重要的角色，其重要性體現在以下幾個方面：

提供完整資訊，還原醫療過程： 完整的病歷記錄能夠清晰地呈現患者的病情變化、醫師的診斷思路、治療方案的選擇以及執行過程中的細節。當發生醫療糾紛時，一份詳細的病歷能夠幫助相關人員更好地瞭解事件的經過，評估醫療行為的合理性，並做出公正的判斷。
釐清醫療責任，保障醫病權益： 病歷是判斷醫療行為是否存在過失的重要依據。一份記錄詳實的病歷，能夠幫助醫療機構和醫護人員證明其醫療行為符合醫療常規，並已盡到應盡的注意義務。同時，病歷也能夠幫助患者瞭解自身的病情和治療過程，維護自身的知情權和醫療決策參與權。
降低法律風險，避免不必要的訴訟： 規範的病歷補記有助於降低醫療機構和醫護人員的法律風險。如果病歷記錄存在缺陷，可能會被認為是醫療過失的證據，導致不必要的訴訟。通過及時、正確地進行病歷補記，可以減少因病歷問題而引發的法律糾紛。
提升醫療品質，促進持續改進： 對病歷進行定期審查和分析，可以發現醫療過程中存在的問題和不足，從而促進醫療機構不斷改進醫療流程、提升醫療技術水平、保障患者安全。病歷補記作為病歷管理的重要環節，有助於確保病歷信息的準確性和可靠性，為醫療品質的提升提供支持。

病歷補記不當的潛在風險

儘管病歷補記在醫療風險管理中具有重要作用，但如果不當操作，也可能帶來嚴重的法律和倫理風險。例如：

偽造或篡改病歷： 絕對禁止！任何虛假的病歷記錄都將嚴重損害醫療的誠信和公正性。
掩蓋醫療過失： 試圖通過補記來掩蓋錯誤，可能導致更嚴重的法律後果。
延遲或遺漏重要資訊： 未能及時記錄關鍵信息，可能影響後續的醫療決策和患者安全。

結論

病歷補記是醫療糾紛風險管理中一個不可或缺的環節。醫療機構和醫護人員必須充分認識到病歷補記的重要性，建立完善的病歷管理制度，加強對病歷補記行為的規範和監督，確保病歷的真實性、準確性和及時性，從而為保障醫療安全、防範醫療糾紛、構建和諧醫患關係奠定堅實的基礎。

醫療糾紛後，病歷補記的正確步驟與方法：確保合法合規

在醫療糾紛發生後，病歷補記是個極為敏感的環節。處理不當，不僅無法完善病歷，反而可能引發更大的法律風險。因此，醫療機構和醫護人員務必遵循嚴謹的步驟和方法，確保補記內容的真實性、準確性和合法性。以下列出病歷補記的正確步驟與方法，以確保合法合規：

一、確認補記的必要性與適當性

審慎評估：在進行任何補記之前，必須仔細評估是否有必要進行。補記應僅限於遺漏或不完整的資訊，而非為了掩蓋錯誤或修改原始記錄。
明確目的：補記的目的是為了更完整地呈現醫療過程，而非為了應對法律訴訟或掩蓋醫療疏失。
合法性考量：確認補記行為符合相關法律法規，例如《醫療法》及其施行細則。

二、遵循標準補記流程

及時性：儘可能在發現遺漏後立即進行補記，時間越久，記憶可能產生偏差，影響補記的準確性。
明確標示：在病歷上清楚標示「補記」字樣，並註明補記的日期、時間和執行者的姓名及職稱。
說明理由：詳細說明補記的原因，例如「記錄遺漏」、「資訊不完整」等。
保留原始記錄：不得塗改、刪除或覆蓋原始病歷記錄。如有修改，應以劃線方式刪除，並保留原始內容可辨識。
詳細記錄：補記內容應詳盡、客觀、準確，避免使用含糊不清或模稜兩可的詞語。
簽名或蓋章：補記完成後，執行者應簽名或蓋章，以示負責。

三、確保補記內容的真實性與客觀性

回溯性查證：盡可能回溯相關資料，例如檢查報告、醫囑記錄、護理記錄等，以確保補記內容與實際情況相符。
客觀描述：補記內容應基於客觀事實，避免主觀臆測或個人判斷。
避免誘導性陳述：補記內容應避免使用誘導性或暗示性的語言，以免影響對醫療事件的客觀判斷.

四、電子病歷的特殊考量

系統追蹤：電子病歷系統通常會自動記錄修改痕跡，包括修改者、修改時間和修改內容. 確保系統的追蹤功能正常運作。
版本控制：確保電子病歷系統具有版本控制功能，可以追溯病歷的歷史版本，避免資訊遺失或竄改.
權限管理：嚴格控制病歷修改權限，只有經過授權的人員才能進行補記或修改。

五、注意事項

誠實原則：誠實是病歷補記的最高原則。任何虛假、偽造或隱瞞的行為都將承擔嚴重的法律後果.
諮詢法律意見：在進行病歷補記前，特別是涉及重大醫療糾紛時，建議諮詢醫療法律專業人士的意見，以確保符合法律規定.
團隊合作：病歷補記應是團隊合作的結果，相關醫護人員應共同參與，確保資訊的完整性和準確性.

謹慎的病歷補記不僅是對患者負責，也是對醫護人員自身的保護。務必遵守上述步驟與方法，確保病歷的真實性、完整性和合法性，從而降低醫療糾紛風險.

病歷補記風險提醒. Photos provided by unsplash

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病歷補記的進階技巧：案例分析與風險防範策略

在處理醫療糾紛時，病歷補記是一項需要高度謹慎的行為。不當的補記可能導致法律風險，甚至刑事責任。因此，本文將深入探討病歷補記的進階技巧，通過案例分析，提供具體的風險防範策略，以確保醫療機構和醫護人員在合法合規的前提下，完善病歷記錄。

案例分析：病歷補記不當的法律後果

案例一： 某醫院發生一起醫療糾紛，患者家屬質疑醫師延誤診斷，導致病情惡化。事後，醫師在病歷中添加了未經實際執行的檢查項目和會診記錄，試圖證明自己的診療行為符合規範。經調查，法院認定醫師偽造病歷，不僅判決醫院承擔賠償責任，醫師個人也面臨刑事指控。

案例二： 某護理人員在執行給藥時發生錯誤，事後在護理記錄中修改了給藥時間和劑量，試圖掩蓋疏失。然而，修改後的記錄與其他醫療記錄存在矛盾，最終被發現。醫院不僅需要向患者支付高額賠償，該護理人員也因偽造文書罪被追究法律責任。

案例分析： 以上案例表明，任何形式的病歷造假、竄改或不實記載，都可能導致嚴重的法律後果。醫療機構和醫護人員必須引以為戒，嚴格遵守病歷管理規範。

病歷補記的風險防範策略

為避免病歷補記可能帶來的風險，

建立完善的病歷管理制度： 明確病歷書寫、修改流程及保存期限。
加強醫護人員的法律意識和風險意識： 定期舉辦法律培訓課程，強化醫護人員對相關法律法規的認識.
規範病歷書寫，力求真實、完整、及時： 確保記錄的客觀性、完整性和及時性。
病歷補記應遵循嚴格的程序：
- 明確標示： 清楚標示修改人、修改時間、修改內容及原始內容。
- 不得塗改： 不得直接塗銷、刪除或使原始內容不可辨識，而應保留完整修改軌跡。
- 說明理由： 詳細說明補記的原因和依據，確保補記內容的真實性和客觀性。
充分利用電子病歷系統的功能： 電子病歷系統應具備完善的修改記錄功能，自動記錄修改痕跡，避免事後爭議。
定期進行病歷風險評估： 利用病歷風險評估工具，及時發現和糾正病歷管理中存在的問題。
尋求法律諮詢： 如對病歷補記的合法性存在疑慮，應及時尋求醫療法律專業人士的諮詢，確保操作符合法律法規。

案例：合法合規的病歷補記範例

情境： 某患者因突發狀況緊急入院，醫師在初步診療後，僅做了簡要記錄。在後續的診療過程中，醫師發現遺漏了一些重要的檢查結果和診斷依據，需要進行補充記錄。

正確做法：

醫師在電子病歷系統中打開該患者的病歷，找到需要補充記錄的相應位置。
在新增的記錄內容前，明確標示「補記」字樣，並註明補記的時間和醫師姓名。
詳細記錄遺漏的檢查結果和診斷依據，確保內容真實、準確。
在補記內容的末尾，再次簽名確認，並註明「本次補記已完整說明」。

通過以上步驟，醫師在完善病歷記錄的同時，也確保了操作的合法合規性，降低了潛在的法律風險。醫療機構還可以考慮建立一個病歷補記審查委員會，對所有補記進行審覈，確保其必要性和合規性。

總結

病歷補記是一項具有風險的行為，但並非完全禁止。關鍵在於醫療機構和醫護人員必須嚴格遵守相關法律法規和規範，建立完善的病歷管理制度，加強風險意識，並在操作過程中謹慎行事。通過案例分析和風險防範策略的學習，可以有效降低病歷補記可能帶來的法律風險，保障醫病雙方的合法權益。

病歷補記的進階技巧：案例分析與風險防範策略
主題	內容
病歷補記的重要性	在處理醫療糾紛時，病歷補記是一項需要高度謹慎的行為。不當的補記可能導致法律風險，甚至刑事責任。本文將深入探討病歷補記的進階技巧，通過案例分析，提供具體的風險防範策略，以確保醫療機構和醫護人員在合法合規的前提下，完善病歷記錄。
案例一：病歷補記不當的法律後果	某醫院發生一起醫療糾紛，患者家屬質疑醫師延誤診斷，導致病情惡化。事後，醫師在病歷中添加了未經實際執行的檢查項目和會診記錄，試圖證明自己的診療行為符合規範。經調查，法院認定醫師偽造病歷，不僅判決醫院承擔賠償責任，醫師個人也面臨刑事指控。
案例二：病歷補記不當的法律後果	某護理人員在執行給藥時發生錯誤，事後在護理記錄中修改了給藥時間和劑量，試圖掩蓋疏失。然而，修改後的記錄與其他醫療記錄存在矛盾，最終被發現。醫院不僅需要向患者支付高額賠償，該護理人員也因偽造文書罪被追究法律責任。
案例分析：	以上案例表明，任何形式的病歷造假、竄改或不實記載，都可能導致嚴重的法律後果。醫療機構和醫護人員必須引以為戒，嚴格遵守病歷管理規範。
病歷補記的風險防範策略	為避免病歷補記可能帶來的風險，建立完善的病歷管理制度：明確病歷書寫、修改流程及保存期限。加強醫護人員的法律意識和風險意識：定期舉辦法律培訓課程，強化醫護人員對相關法律法規的認識. 規範病歷書寫，力求真實、完整、及時：確保記錄的客觀性、完整性和及時性。病歷補記應遵循嚴格的程序：明確標示：清楚標示修改人、修改時間、修改內容及原始內容。不得塗改：不得直接塗銷、刪除或使原始內容不可辨識，而應保留完整修改軌跡。說明理由：詳細說明補記的原因和依據，確保補記內容的真實性和客觀性。充分利用電子病歷系統的功能：電子病歷系統應具備完善的修改記錄功能，自動記錄修改痕跡，避免事後爭議。定期進行病歷風險評估：利用病歷風險評估工具，及時發現和糾正病歷管理中存在的問題。尋求法律諮詢：如對病歷補記的合法性存在疑慮，應及時尋求醫療法律專業人士的諮詢，確保操作符合法律法規。
案例：合法合規的病歷補記範例	某患者因突發狀況緊急入院，醫師在初步診療後，僅做了簡要記錄。在後續的診療過程中，醫師發現遺漏了一些重要的檢查結果和診斷依據，需要進行補充記錄。
正確做法	醫師在電子病歷系統中打開該患者的病歷，找到需要補充記錄的相應位置。在新增的記錄內容前，明確標示「補記」字樣，並註明補記的時間和醫師姓名。詳細記錄遺漏的檢查結果和診斷依據，確保內容真實、準確。在補記內容的末尾，再次簽名確認，並註明「本次補記已完整說明」。
總結	病歷補記是一項具有風險的行為，但並非完全禁止。關鍵在於醫療機構和醫護人員必須嚴格遵守相關法律法規和規範，建立完善的病歷管理制度，加強風險意識，並在操作過程中謹慎行事。通過案例分析和風險防範策略的學習，可以有效降低病歷補記可能帶來的法律風險，保障醫病雙方的合法權益。

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病歷補記常見誤區與最佳實務：降低法律風險、保障醫病權益

醫療糾紛爆發後，病歷補記往往成為爭議焦點。然而，在實務操作中，許多醫療人員對於病歷補記存在認知上的誤區，進而導致不當的補記行為，反而增加了法律風險。因此，本文將深入探討病歷補記的常見誤區，並提出降低風險的最佳實務建議，以保障醫病雙方的權益。

誤區一：只要是為了釐清事實，任何時候都可以補記病歷

許多醫療人員認為，只要補記的目的是為了還原事實真相，無論何時進行補記都是合理的。然而，這種觀念存在很大的風險。醫療糾紛發生後，任何形式的病歷更動都容易被質疑為偽造或篡改證據。

風險案例：某醫院在醫療糾紛發生後，立即召集相關醫護人員進行病歷補記，試圖更完整地呈現當時的診療過程。然而，在後續的訴訟中，法院認為這種大規模的補記行為難以排除串供的嫌疑，進而對補記內容的真實性產生質疑。

誤區二：病歷補記只是小事，不會有太大的法律責任

部分醫療人員輕忽病歷補記的嚴重性，認為只要補記內容沒有明顯的造假，即使程序上有些瑕疵，也不會產生太大的法律責任。事實上，不當的病歷補記可能涉及刑事、民事和行政責任.

潛在的刑事責任：若為了掩蓋醫療疏失或規避責任，而偽造、變造病歷內容，例如竄改、增加不實紀錄或刪除重要資訊，可能觸犯《刑法》上的偽造文書罪。
潛在的民事責任：醫療機構與病患之間存在醫療契約關係，醫療機構有義務提供符合醫療常規的診療服務，並詳實記錄病歷。偽造病歷可能被視為違反契約義務，進而產生民事賠償責任。
潛在的行政責任：醫療法規對於病歷的書寫、修改和保存都有明確的規範。違反相關規定，可能面臨衛生主管機關的行政罰鍰。

誤區三：電子病歷修改容易，可以隨意更動

隨著醫療資訊化的普及，越來越多的醫療機構採用電子病歷系統。然而，部分醫療人員誤以為電子病歷修改容易，可以隨意更動。事實上，電子病歷系統雖然方便修改，但也更容易留下修改痕跡。

風險提醒：電子病歷系統通常會自動記錄修改人、修改時間和修改內容，如果無法合理解釋修改的原因和依據，反而更容易被認定為惡意篡改。

最佳實務建議：降低法律風險，保障醫病權益

為了避免病歷補記可能帶來的法律風險，1. 建立完善的病歷管理制度：醫療機構應建立完善的病歷管理制度，包括病歷的書寫規範、修改流程、保存期限等，確保病歷的真實性、完整性和及時性。
2. 加強醫護人員的教育訓練：定期舉辦病歷管理相關的教育訓練，提升醫護人員的法律意識和風險防範意識，使其瞭解病歷補記的正確方法和注意事項。
3. 嚴格遵守病歷補記的程序：

明確記錄修改人、修改時間和修改內容：無論是紙本病歷還是電子病歷，都應清楚記錄修改人、修改時間和修改內容，並保留原始紀錄，確保修改過程的可追溯性。
說明修改的原因和依據：在病歷中詳細說明修改的原因和依據，例如補充遺漏的資訊、更正錯誤的紀錄等，並提供相關的佐證資料。
取得相關人員的簽名或確認：如果修改涉及重要內容，應取得相關醫護人員的簽名或確認，以示負責。
4. 尋求法律諮詢：在進行病歷補記前，可以諮詢專業的醫療法律律師，評估補記可能帶來的法律風險，並尋求專業的建議。
5. 病歷應詳實記載：依醫師法第12條及醫療法第67條以下規定，醫師執行業務必須製作病歷，病歷需詳實記載診斷、治療、檢查與病人狀況等資料，並依法保存。
6. 合法修改病歷：依醫療法第68條第二項規定，病歷的修改必須清楚標示修改人、修改時間、修改內容及原始內容，換言之，不得直接塗銷、刪除或使原始內容不可辨識，而應保留完整修改軌跡。

透過以上措施，可以有效降低病歷補記可能帶來的法律風險，保障醫療機構和醫護人員的合法權益，同時也能維護病患的知情權和權益。

病歷補記風險提醒結論

總而言之，病歷補記是醫療實務中一項不可避免，但同時也充滿風險的行為。我們必須時刻謹記病歷補記風險提醒，切勿抱持僥倖心態，以身試法。唯有建立完善的病歷管理制度，加強醫護人員的法律意識，並嚴格遵守相關規範，才能在保障患者權益的同時，也保護醫療機構和醫護人員自身的權益。病歷的真實性、完整性不僅是對患者的責任，更是對醫療專業的尊重與維護。

面對日趨複雜的醫療環境，醫療機構和醫護人員應不斷精進病歷管理知識與技能，提升風險防範意識，才能在醫療糾紛發生時，有充分的依據來釐清責任，保障自身權益。記住，預防勝於治療，在病歷管理上更是如此。

若您在病歷管理或醫療糾紛處理方面有任何疑問，

歡迎聯絡【展正國際法律事務所黃偉琳律師】 Welcome to contact us

病歷補記風險提醒常見問題快速FAQ

什麼是病歷補記，它為何重要？

病歷補記是對原始病歷記錄進行補充、更正或修改的行為，目的是確保病歷的真實性、完整性和連續性，為醫療糾紛提供客觀依據。

病歷補記有哪些潛在風險？

不當病歷補記可能導致偽造或篡改病歷、掩蓋醫療過失，以及延遲或遺漏重要資訊，從而產生法律和倫理風險。

醫療糾紛後，病歷補記的正確步驟是什麼？

應審慎評估補記必要性，遵循標準補記流程，確保內容真實客觀，並注意電子病歷的特殊考量，諮詢法律意見。

補記病歷時，如何確保內容真實與客觀？

應回溯相關資料查證，基於客觀事實描述，避免誘導性陳述，以確保補記內容與實際情況相符。

電子病歷的病歷補記，需要注意什麼？

電子病歷需確保系統追蹤功能正常運作，具備版本控制功能，並嚴格控制病歷修改權限，以避免資訊遺失或竄改。

病歷補記的最高原則是什麼？

誠實是病歷補記的最高原則，任何虛假、偽造或隱瞞的行為都將承擔嚴重的法律後果。

病歷補記有哪些常見的誤區？

常見誤區包括認為任何時候都可以補記、補記只是小事、電子病歷可以隨意更動，這些都可能導致法律風險。

如何降低病歷補記的法律風險？

應建立完善病歷管理制度，加強醫護人員教育訓練，嚴格遵守補記程序，並在必要時尋求法律諮詢。