病歷的重要性：醫師自保關鍵——詳實病歷是訴訟中的鐵證

病歷重要性：提升訴訟勝算，從詳實病歷開始

在醫療訴訟日益頻繁的今天，一份詳實且完整的病歷，不僅是醫療品質的保證，更是醫師在法律訴訟中保護自身權益的最有力武器。許多醫師可能認為，專注於精進醫術、全心救治病患纔是首要任務，但往往忽略了病歷書寫的重要性。事實上，病歷不僅記錄了患者的病情發展和治療過程，更在潛在的醫療糾紛中扮演著至關重要的角色。

病歷是訴訟中的鐵證

當醫療糾紛不幸發生時，病歷將成為法院判斷醫療行為是否符合醫療常規的重要依據。一份條理清晰、內容詳盡的病歷，能夠清楚地呈現醫師的診療思路、決策過程以及與患者的溝通情況。反之，一份含糊不清、遺漏百出的病歷，則可能讓醫師陷入被動，甚至難以自證清白。試想一下，如果在訴訟中，您無法透過病歷清楚地說明當時的診斷依據、治療選擇以及風險告知，那將會是多麼不利的局面？

詳實病歷的關鍵要素

要提升訴訟勝算，醫師需要了解一份詳實病歷應包含哪些關鍵要素：

完整的主訴與病史：詳細記錄患者的主要不適、發病時間、發展過程以及既往病史、藥物過敏史等。避免使用模糊不清的詞語，力求客觀、準確。
清晰的檢查結果：如實記錄各項檢查的結果，包括影像學檢查、實驗室檢查等。對於異常結果，應詳細描述，並做出合理的解釋。
明確的診斷與治療方案：根據患者的病情，做出明確的診斷，並制定詳細的治療方案，包括藥物選擇、手術方式、物理治療等。
詳盡的醫囑記錄：清楚記錄每一項醫囑，包括藥物劑量、用藥時間、注意事項等。確保醫囑的準確性和可執行性。
完善的知情同意：詳細記錄與患者或其家屬溝通的內容，包括病情告知、治療風險、替代方案等。確保患者或其家屬充分了解並同意接受治療。
及時的病程記錄：每天記錄患者的病情變化、治療反應以及新的發現。避免延遲記錄或事後補記。

提升病歷書寫品質的實用建議

除了掌握病歷的關鍵要素外，醫師還可以透過以下方法提升病歷書寫的品質：

使用標準化的病歷模板：採用標準化的病歷模板，可以確保病歷的完整性和一致性。
運用電子病歷系統：電子病歷系統可以提高病歷書寫的效率和準確性，並方便病歷的查閱和管理。
定期接受病歷書寫培訓：定期參加病歷書寫的培訓課程，可以學習最新的病歷書寫規範和技巧。
參考醫療法律相關資訊：隨時關注最新的醫療法律法規，例如衛福部的相關規定、醫療事故的法律判決等，將法律風險防範意識融入日常病歷書寫中。

總之，病歷的書寫絕非只是例行公事，而是醫師保護自身權益、提升醫療品質的重要環節。透過詳實、客觀、準確的病歷記錄，醫師不僅能夠更好地為患者提供醫療服務，更能在潛在的醫療訴訟中佔據有利位置，保護自己的職業生涯。

病歷重要性：自保關鍵，真實呈現醫療細節

病歷不僅是醫療過程的記錄，更是醫師在面對醫療糾紛時的重要自保工具。一份詳實且真實呈現醫療細節的病歷，能有效地幫助醫師釐清責任，並在訴訟中提供強而有力的證據。以下將詳細說明如何透過病歷真實呈現醫療細節，以達到自保的目的：

一、記錄的客觀性與準確性

避免主觀臆斷： 病歷應避免任何主觀臆測或個人評價，只記錄客觀觀察到的事實。例如，不要寫「病人看起來很痛苦」，而應描述「病人表情痛苦，眉頭深鎖，並表示疼痛指數為8分」。
使用精確的醫學術語： 使用標準且精確的醫學術語描述病情、檢查結果和治療過程，避免使用含糊不清的詞語。
量化描述： 盡可能使用量化的數據來描述病人的狀況，例如血壓、心率、體溫等。若無法量化，則詳細描述觀察到的現象，例如「傷口長5公分，寬2公分，深度1公分，有少量滲血」。

二、記錄的完整性

詳細記錄病史： 包括主訴、現病史、既往史、家族史、藥物過敏史等，確保病史記錄的完整性，有助於全面瞭解病人的整體健康狀況。
記錄檢查結果： 詳細記錄所有檢查的結果，包括影像學檢查、實驗室檢查、病理檢查等，並附上相關報告。
記錄治療過程： 詳細記錄所有的治療過程，包括用藥、手術、物理治療等，並記錄病人對治療的反應。
記錄醫囑： 清楚記錄所有的醫囑，包括藥物名稱、劑量、用法、用藥時間等，確保醫囑的執行有據可查。
記錄知情同意： 記錄所有需要病人知情同意的醫療行為，例如手術、侵入性檢查等，並附上知情同意書。知情同意書上需有病人的簽名，證明病人已充分了解醫療風險並同意接受治療。
記錄拒絕治療： 如果病人拒絕接受某項治療，應詳細記錄拒絕的原因、醫師的解釋以及病人簽署的拒絕治療聲明。

三、記錄的及時性

即時記錄： 在診療結束後，應盡快完成病歷記錄，避免延遲記錄導致遺忘或記錄不準確。
記錄時間： 在病歷上清楚記錄所有重要事件發生的時間，例如用藥時間、檢查時間、手術時間等。
及時更新： 隨時更新病歷，記錄病人病情的變化、治療的進展以及新的發現。

四、呈現醫療決策的合理性

記錄診斷依據： 詳細記錄診斷的依據，包括病史、檢查結果、相關文獻等，說明診斷的合理性。
記錄治療方案的選擇： 詳細記錄治療方案的選擇過程，包括考慮的因素、可能的風險和益處，以及與病人討論的結果，說明治療方案的合理性。
記錄會診意見： 如果有會診，應詳細記錄會診醫師的意見，並說明是否採納會診意見以及原因。

五、注意病歷的修改與保存

修改規範： 如果需要修改病歷，應按照規定的方式進行，不得塗改、刮擦或使用修正液。應在錯誤處劃線，並在旁邊註明正確的內容和修改時間，並簽名或蓋章。請參考醫療法相關規定。
保存期限： 按照法律規定，妥善保存病歷，確保在需要時能夠提供完整的病歷資料。

總之，醫師應以客觀、準確、完整、及時的原則書寫病歷，真實呈現醫療細節，並詳細記錄醫療決策的過程和依據。一份詳實的病歷，不僅能提升醫療品質，也能在醫療糾紛發生時，成為醫師重要的自保工具，降低法律風險。

病歷的重要性:醫師的自保關鍵. Photos provided by unsplash

病歷重要性：醫師自保基石，完善病歷防風險

病歷不僅是醫療過程的記錄，更是醫師在面對潛在法律風險時的重要防禦工具。一份完善的病歷，能夠清晰地呈現醫師的診療思路、判斷依據以及處置措施，從而有效地降低法律風險。因此，醫師應將病歷視為執業的基石，透過詳實、客觀、及時的病歷書寫，為自己建立起一道堅固的防護牆。現在我們一起來看看病歷如何完善，可以幫助醫師防範風險：

病歷內容的完整性

一份完整的病歷應包含以下要素，確保記錄的全面性：

主訴： 準確描述患者就診時的主要不適或症狀。
現病史： 詳細記錄本次疾病的發生、發展、演變過程，以及伴隨症狀。
既往史： 詳細記錄患者過去的重要疾病、手術、過敏史等，爲診斷提供參考。
檢查結果： 客觀記錄所有相關檢查的結果，包括影像學、實驗室檢查等，並附上報告。
診斷： 明確寫下初步診斷和鑑別診斷，以及診斷的依據。
治療計畫： 詳細記錄治療方案，包括藥物、手術、物理治療等，以及選擇該方案的理由。
醫囑： 清楚記錄所有醫囑內容，包括藥物劑量、給藥途徑、頻率等。
知情同意： 記錄患者或家屬對治療方案的知情同意，特別是對於高風險的治療或手術。
病程記錄： 詳細記錄病情變化、治療反應、會診意見等，反映診療過程的動態變化。

病歷內容的完整性有助於呈現完整的醫療過程，避免因記錄不全而產生誤解或爭議。若紀錄越完整，越能有效降低風險 (UDB環德醫管集團, 2024)。

病歷書寫的客觀性

避免主觀臆斷： 病歷應基於客觀事實進行記錄，避免加入醫師個人的主觀臆斷或推測。
使用描述性語言： 盡量使用描述性語言，如實記錄患者的症狀、體徵和檢查結果，避免使用模糊不清的詞語。
引用原始數據： 在記錄檢查結果時，應引用原始數據，如實驗室報告的數值、影像學檢查的描述等。
記錄患者陳述： 如實記錄患者的陳述，包括患者的感受、訴求和疑慮，並註明記錄的出處。

病歷書寫的客觀性有助於確保記錄的真實性和準確性，避免因主觀偏見而影響判斷。應隨時注意記錄是否真實，纔可有效自保 (台中榮總, 2024)。

病歷記錄的及時性

及時記錄： 醫師應在診療活動結束後，盡快完成病歷記錄，避免時間拖延導致記憶模糊或遺漏。
記錄變更： 若病情或治療方案發生變更，應及時更新病歷記錄，反映最新的情況。
簽名確認： 在完成病歷記錄後，應及時簽名確認，以示負責。

病歷記錄的及時性有助於確保記錄的準確性和可靠性，避免因延遲記錄而產生疏漏或錯誤。若能隨時記錄，可避免後續訴訟 (騰訊網, 2022)。

病歷修改的規範性

錯誤修改： 若病歷記錄出現錯誤，應按照規範的方式進行修改，不得擅自塗改或掩蓋。
修改方式： 應使用劃線方式刪除錯誤內容，並在旁邊註明修改人和修改時間，保持原始記錄的可見性。
避免塗改： 嚴禁使用塗改液或刮除等方式掩蓋原始記錄，以免產生篡改病歷的嫌疑。

病歷修改的規範性有助於維護記錄的真實性和可信度，避免因不當修改而引發爭議。病歷塗改不規範是常見的法律風險 (騰訊網, 2022)。

持續學習與風險意識

學習法律知識： 醫師應主動學習醫療相關的法律法規，瞭解自身的權利和義務。
參加培訓課程： 積極參與病歷書寫和風險管理的培訓課程，提升自身的專業素養。
借鑒案例經驗： 學習醫療糾紛案例，吸取經驗教訓，提高風險防範意識。

持續學習與風險意識有助於醫師提升法律意識和風險防範能力，在執業過程中更加謹慎和規範。可參考醫療法律部落格，掌握醫療法律必學知識 (醫療法律部落格, 未來日期)。

總之，醫師應將病歷視為自保的基石，透過完善的病歷書寫，為自己建立起一道堅固的防護牆。唯有如此，才能在複雜的醫療環境中，保障自身的合法權益，並降低潛在的法律風險。

**病歷重要性：醫師自保基石，完善病歷防風險**
面向	重點	描述	風險防範
病歷內容的完整性	完整要素	主訴：準確描述患者就診時的主要不適或症狀。現病史：詳細記錄本次疾病的發生、發展、演變過程，以及伴隨症狀。既往史：詳細記錄患者過去的重要疾病、手術、過敏史等，爲診斷提供參考。檢查結果：客觀記錄所有相關檢查的結果，包括影像學、實驗室檢查等，並附上報告。診斷：明確寫下初步診斷和鑑別診斷，以及診斷的依據。治療計畫：詳細記錄治療方案，包括藥物、手術、物理治療等，以及選擇該方案的理由。醫囑：清楚記錄所有醫囑內容，包括藥物劑量、給藥途徑、頻率等。知情同意：記錄患者或家屬對治療方案的知情同意，特別是對於高風險的治療或手術。病程記錄：詳細記錄病情變化、治療反應、會診意見等，反映診療過程的動態變化。	呈現完整的醫療過程，避免因記錄不全而產生誤解或爭議。
病歷書寫的客觀性	客觀記錄	避免主觀臆斷：病歷應基於客觀事實進行記錄，避免加入醫師個人的主觀臆斷或推測。使用描述性語言：盡量使用描述性語言，如實記錄患者的症狀、體徵和檢查結果，避免使用模糊不清的詞語。引用原始數據：在記錄檢查結果時，應引用原始數據，如實驗室報告的數值、影像學檢查的描述等。記錄患者陳述：如實記錄患者的陳述，包括患者的感受、訴求和疑慮，並註明記錄的出處。	確保記錄的真實性和準確性，避免因主觀偏見而影響判斷。
病歷記錄的及時性	及時記錄	及時記錄：醫師應在診療活動結束後，盡快完成病歷記錄，避免時間拖延導致記憶模糊或遺漏。記錄變更：若病情或治療方案發生變更，應及時更新病歷記錄，反映最新的情況。簽名確認：在完成病歷記錄後，應及時簽名確認，以示負責。	確保記錄的準確性和可靠性，避免因延遲記錄而產生疏漏或錯誤。
病歷修改的規範性	規範修改	錯誤修改：若病歷記錄出現錯誤，應按照規範的方式進行修改，不得擅自塗改或掩蓋。修改方式：應使用劃線方式刪除錯誤內容，並在旁邊註明修改人和修改時間，保持原始記錄的可見性。避免塗改：嚴禁使用塗改液或刮除等方式掩蓋原始記錄，以免產生篡改病歷的嫌疑。	維護記錄的真實性和可信度，避免因不當修改而引發爭議。
持續學習與風險意識	持續學習	學習法律知識：醫師應主動學習醫療相關的法律法規，瞭解自身的權利和義務。參加培訓課程：積極參與病歷書寫和風險管理的培訓課程，提升自身的專業素養。借鑒案例經驗：學習醫療糾紛案例，吸取經驗教訓，提高風險防範意識。	提升法律意識和風險防範能力，在執業過程中更加謹慎和規範。

病歷重要性：醫師自保關鍵——病歷書寫的實用指南

各位醫療同仁，在醫療糾紛日益頻繁的今天，一份詳實、準確的病歷不僅是醫療品質的保證，更是醫師自我保護的重要工具。

一、力求客觀詳實，避免主觀臆斷

病歷的書寫應基於客觀事實，避免加入個人的主觀臆斷或推測。盡量使用患者的原話記錄症狀，並詳細記錄檢查結果，包括陽性和陰性的發現。例如，不要僅僅寫「患者精神狀態差」，而應該具體描述患者的行為表現，例如「患者表情淡漠，反應遲鈍，回答問題簡單」。

客觀記錄理學檢查的結果，包括視診、觸診、叩診、聽診等。使用標準化的術語，避免含糊不清的描述。例如，記錄「心率72次/分，規律」，而非僅記錄「心跳正常」。

在記錄診斷時，如果無法確定診斷，應記錄「疑似…」、「不排除…」等字樣，並安排進一步檢查。參考衛生福利部疾病管制署網站公告的最新疾病名稱與代碼。

二、完整記錄決策過程，展現醫療合理性

在病歷中完整記錄醫療決策的過程，包括診斷依據、治療方案的選擇、以及醫囑的執行情況。清楚說明做出某項醫療決策的原因和依據，例如，為何選擇某種手術方式、為何使用某種藥物等。這不僅能展現醫療行為的合理性，也能在訴訟中還原當時的醫療決策過程，證明醫師的決策是符合醫療常規的。

清楚記錄所採取的治療措施，包括藥物治療、手術治療、物理治療等。藥物治療應記錄藥名、劑量、用法、以及用藥時間。手術治療應記錄手術名稱、手術日期、以及手術醫師。

詳細記錄醫囑內容，包括用藥醫囑、檢查醫囑、以及護理醫囑。醫囑應明確、具體、可執行。例如，記錄「給予Amoxicillin 500mg，每日三次，飯後服用」，而非僅記錄「開立抗生素」。

對於具有侵入性的檢查或治療，應充分告知病患相關風險、效益、以及替代方案，並取得病患的書面同意。病歷中應記錄告知的內容、病患的理解程度、以及病患的決定。可參考病人安全資訊網提供的相關資訊。

三、注意書寫細節，避免常見錯誤

除了內容的完整性，病歷的書寫細節也不容忽視。

四、利用數位工具，提升書寫效率與品質

善用醫院或診所提供的電子病歷系統，可以有效提升病歷書寫的效率和品質。電子病歷系統通常具有以下優勢：

標準化模板：確保病歷格式規範，並減少因格式問題造成的錯誤。
自動化提醒：提醒醫師記錄重要信息，避免遺漏。
數據統計分析：提供數據分析功能，幫助醫師更好地瞭解患者的病情變化。
數據安全：提供數據備份和安全保護功能，確保病歷資料的安全。

熟練運用電子病歷系統的功能，例如自動化提醒、數據統計分析等，提升病歷書寫效率，降低人為疏漏的機率，並確保數據安全，例如定期備份，遵守數據安全規範。

總之，病歷書寫是一項需要嚴謹和細心的工作。希望通過以上指南，能幫助各位醫師提升病歷書寫的水平，更好地保護自己，也更好地服務患者。

病歷的重要性：醫師的自保關鍵結論

總而言之，在當今醫療環境下，病歷的重要性對於醫師而言，已不僅僅是單純的醫療記錄，更是醫師自保的關鍵。透過本文的詳細解析，相信各位醫師已深刻體會到，一份詳實、客觀、及時且完整的病歷，是面對潛在醫療糾紛時最有力的武器。謹記，用心書寫每一份病歷，不僅是對患者負責，更是對自己職業生涯的保障。

我們強調，病歷書寫應力求客觀詳實，避免主觀臆斷，完整記錄決策過程，並注意書寫細節，同時善用數位工具提升效率與品質。唯有如此，才能在醫療訴訟中站穩腳步，保護自身權益。

如果您對於病歷書寫或醫療法律風險防範有任何疑問，歡迎隨時與我們聯繫，讓我們一同為您的醫療執業保駕護航。

歡迎聯絡【展正國際法律事務所黃偉琳律師】 Welcome to contact us

病歷的重要性:醫師的自保關鍵常見問題快速FAQ

1. 為什麼說詳實的病歷是醫師在醫療訴訟中的有力武器？

在醫療訴訟中，病歷是法院判斷醫療行為是否符合醫療常規的重要依據。一份條理清晰、內容詳盡的病歷，能夠清楚地呈現醫師的診療思路、決策過程以及與患者的溝通情況。當醫療糾紛不幸發生時，詳實的病歷可以幫助醫師說明診斷依據、治療選擇以及風險告知，從而保護自身權益，提升訴訟勝算。

2. 病歷書寫時，醫師應注意哪些關鍵要素？

一份詳實的病歷應包含以下關鍵要素：完整的主訴與病史、清晰的檢查結果、明確的診斷與治療方案、詳盡的醫囑記錄、完善的知情同意以及及時的病程記錄。此外，記錄的客觀性、準確性和及時性也至關重要。醫師應避免主觀臆斷，使用精確的醫學術語，並在診療結束後盡快完成病歷記錄。

3. 如何利用病歷來防範醫療法律風險？

醫師應以客觀、準確、完整、及時的原則書寫病歷，真實呈現醫療細節，並詳細記錄醫療決策的過程和依據。此外，持續學習醫療相關的法律法規，參加病歷書寫和風險管理的培訓課程，並借鑒醫療糾紛案例的經驗教訓，都有助於提升法律意識和風險防範能力，從而在執業過程中更加謹慎和規範，降低潛在的法律風險。