病歷書寫是醫療照護中不可或缺的一環，其核心價值在於提供準確、完整、及時的醫療記錄，它不僅詳細記錄了患者的病情發展與治療過程，更在潛在的醫療糾紛中扮演著至關重要的角色。一份清晰的病歷，能有效還原醫療決策的脈絡，為釐清責任歸屬提供強而有力的證據。
多年臨床經驗告訴我，病歷書寫不應僅僅視為例行公事，更應視為保護醫護人員與患者權益的重要工具。許多醫療糾紛往往源於病歷記錄的疏漏或含糊不清。因此，我建議各位在書寫病歷時，務必注重細節，客觀記錄患者主訴、檢查結果、治療方案以及患者的反應。尤其是在病情變化、用藥調整或特殊檢查等關鍵時刻，更應及時、完整地記錄，避免日後產生爭議。切記，一份用心撰寫的病歷，不僅是對患者負責，也是對自己的一種保障。
這篇文章的實用建議如下(更多細節請繼續往下閱讀)
- 精準記錄患者主訴： 病歷書寫務必客觀記錄患者的原始主訴，避免主觀轉述。直接引用患者的描述，有助於更準確地呈現病情，並降低因理解偏差導致的爭議。例如，記錄患者說「像刀割一樣的痛」，而非僅僅寫「劇痛」。
- 詳實記錄病情變化及用藥反應： 對於病情變化、用藥調整或特殊檢查等關鍵時刻，務必及時且完整地記錄。詳細描述患者的反應，例如用藥後的疼痛減輕程度、副作用等。這不僅有助於追蹤療效，也能在發生醫療糾紛時，提供重要的時間軸及因果關係佐證。
- 運用標準術語並核實數據： 病歷書寫應盡可能使用標準化的醫療術語和代碼（如ICD-10），以確保資訊的一致性和準確性。對於重要的數據（例如實驗室檢查結果），務必仔細核實，避免抄寫錯誤。定期檢視並更新你常用的術語和代碼，確保你的病歷記錄專業且可信。
準確性為先：精準病歷書寫，奠基防糾紛
在醫療領域，準確性是病歷書寫的基石。一份精準的病歷，不僅能真實反映患者的病情和醫療過程，更是預防醫療糾紛的重要防線。若病歷記錄存在偏差、錯誤或遺漏，輕則影響診斷和治療的準確性，重則可能引發醫療糾紛，損害醫護人員和患者的權益。因此，我們必須將準確性視為病歷書寫的首要原則，貫徹到每一個細節中。
如何確保病歷書寫的準確性？
要確保病歷書寫的準確性，可以從以下幾個方面著手：
- 客觀記錄：病歷記錄應基於客觀事實，避免主觀臆斷和個人情緒。例如，描述患者的主訴時，應使用患者自己的原話，並加以記錄，而非以醫護人員的理解進行轉述。在記錄體格檢查結果時，應詳細描述觀察到的現象，例如皮疹的顏色、大小、分佈等，而不是簡單地寫「皮膚異常」。
- 精確描述：使用精確、具體的語言描述病情和醫療過程，避免使用模糊不清的詞彙。例如，描述疼痛程度時，可以使用疼痛評分量表（如VAS量表），將疼痛程度量化，而不是簡單地寫「疼痛」或「劇痛」。在記錄用藥劑量時，應明確寫明藥物的名稱、劑量、給藥途徑和給藥時間，避免含糊不清的描述。
- 數據核實：對於重要的數據，如實驗室檢查結果、影像學檢查報告等，必須仔細核實，確保數據的準確性。在將數據錄入病歷時，應仔細校對，避免出現抄寫錯誤。如果對數據的準確性有疑問，應及時與相關人員核實，確保數據的真實可靠。您可以參考像是美國醫療機構評鑑聯合委員會 (The Joint Commission)對於醫療紀錄的要求。
- 及時更正：如果在病歷書寫過程中發現錯誤，應及時更正，並按照規定的程序進行修改。修改時，應保留原始記錄，並在修改處註明修改的原因、時間和修改人的姓名。切忌直接塗改或刪除原始記錄，以免引起不必要的誤解和爭議。
- 運用標準術語：醫療領域有許多標準化的術語和代碼，例如ICD-10診斷代碼、ATC藥品代碼等。在病歷書寫中，應盡可能使用標準術語，以確保信息的準確性和一致性。這不僅有助於醫療信息的交流和共享，也能夠減少因術語理解不同而產生的誤解。
案例分析：準確性缺失導致的醫療糾紛
曾經有這樣一個案例：一位患者因腹痛就診，醫生在病歷中記錄「腹部壓痛」，但未詳細描述壓痛的部位、程度和性質。後來，患者病情惡化，被診斷為闌尾炎穿孔。患者認為醫生未能及時發現病情，導致病情延誤，遂提起醫療糾紛訴訟。在調查過程中，專家發現病歷記錄中關於腹部壓痛的描述過於簡單，無法判斷壓痛的具體情況，也無法確定醫生是否進行了詳細的體格檢查。最終，法院判決醫院承擔部分責任，原因之一就是病歷記錄的準確性不足。
這個案例警示我們，病歷書寫的準確性至關重要。只有精準地記錄患者的病情和醫療過程，才能為診斷和治療提供可靠的依據，也能夠在醫療糾紛中保護醫護人員的合法權益。因此，請務必牢記：準確性是病歷書寫的生命線！
完整性至上：全面病歷書寫，鉅細靡遺防糾紛
病歷的完整性是避免醫療糾紛的另一項重要基石。一份完整的病歷，能如實地呈現患者的就醫過程，讓醫療人員在回顧病歷時，能清楚掌握患者的病情變化、治療措施以及反應。反之，若病歷記錄不完整，則可能導致資訊缺漏，影響醫療決策，甚至引發不必要的醫療糾紛。
如何確保病歷的完整性？
要確保病歷的完整性，可以從以下幾個方面著手：
- 詳細記錄病史：
完整的病史詢問是病歷的基礎。除了記錄患者的主訴之外，還應詳細記錄患者的過去病史、家族病史、藥物過敏史、生活習慣等。對於特殊族群（如兒童、老年人、孕婦）或特殊疾病（如精神疾病、傳染病）的患者，更應詳細詢問相關病史。
- 客觀記錄檢查結果：
無論是理學檢查、實驗室檢查還是影像學檢查，都應將結果客觀、詳細地記錄在病歷中。對於異常的檢查結果，更應詳細描述其性質、程度和範圍。避免使用模糊不清的描述，例如「大致正常」、「情況良好」等。
- 完整記錄治療過程：
對於患者接受的治療措施，包括用藥、手術、物理治療等，都應詳細記錄其種類、劑量、途徑、時間和效果。對於治療過程中出現的不良反應或併發症，更應及時記錄並處理。
- 記錄患者的反應和變化：
病歷不僅要記錄醫療人員的作為，更要記錄患者的反應和變化。例如，患者對藥物的反應、對治療的耐受性、病情的好轉或惡化等。這些記錄有助於評估治療效果，調整治療方案，並為後續的醫療決策提供依據。
- 記錄醫囑和會診意見：
醫師的醫囑是護理人員執行醫療措施的依據，應詳細記錄在病歷中。對於會診的結果，應記錄會診醫師的意見和建議。如有任何變更醫囑，務必記錄變更的原因和時間。
- 使用標準化的術語和格式：
為了確保病歷的一致性和可讀性，應使用標準化的術語和格式書寫病歷。許多醫院或醫療機構都有制定病歷書寫規範，醫療人員應熟悉並遵守這些規範。例如，可以參考衛生福利部提供的「病歷範例及書寫注意事項」。
- 及時補充記錄：
如果在病歷書寫後發現有遺漏或錯誤，應及時補充記錄。補充記錄時，應註明補充時間和原因，並由本人簽名。避免隨意塗改或刪除原始記錄。
總之，完整性是病歷書寫的重要原則。醫療人員應鉅細靡遺地記錄患者的就醫過程，確保病歷能夠真實、完整地呈現醫療過程，為醫療糾紛處理提供有力的證據。
病歷書寫. Photos provided by unsplash
及時性是關鍵：時間軸上的病歷書寫，明晰醫療歷程
病歷的及時性是指在醫療活動發生的當下或之後儘速完成記錄，確保病歷內容能夠真實、準確地反映醫療過程。及時性不僅僅是書寫速度的問題，更關乎醫療品質、病人安全以及潛在的醫療糾紛處理。一份延遲的病歷，可能導致資訊遺漏、記憶偏差，甚至影響後續的醫療決策。
及時記錄的重要性
- 確保資訊準確：
時間是記憶最大的敵人。醫療事件發生後，隨著時間推移，醫護人員對於細節的記憶可能逐漸模糊。及時記錄能夠捕捉第一時間的資訊，減少因記憶偏差導致的錯誤。例如，記錄用藥時間、劑量以及患者的即時反應，有助於後續評估療效和調整治療方案。
- 支持臨床決策：
及時更新的病歷是醫療團隊做出明智決策的基礎。例如，急診患者的生命徵象、檢查結果等資訊需要及時記錄，以便醫生快速評估病情、制定搶救方案。住院病人的每日病情變化、用藥反應等記錄，有助於醫生監測病情進展、調整治療策略。
- 還原醫療過程：
在醫療糾紛中，病歷是還原醫療過程、釐清責任歸屬的關鍵證據。及時、詳細的記錄能夠幫助醫療人員回顧事件經過，證明其醫療行為的合理性與適當性。反之，延遲或不完整的記錄可能導致舉證困難，增加醫療糾紛的風險。
如何確保病歷的及時性？
- 建立標準流程：
醫院應建立明確的病歷書寫流程，規定各類醫療記錄的完成時限。例如，急診病歷應在搶救結束後儘速完成，住院病歷應在每日查房後及時更新。透過標準化流程，確保所有醫護人員都能夠遵守及時記錄的原則。
- 善用科技工具：
現今許多醫院已導入電子病歷系統，利用科技提升病歷書寫的效率。電子病歷可以隨時隨地記錄，減少手寫謄錄的時間。此外，語音輸入、模板套用等功能，也能夠加快書寫速度。務必熟悉醫院的電子病歷系統，善用其功能，提升及時記錄的效率。
- 培養良好習慣：
及時記錄是一種需要培養的習慣。醫護人員應養成隨時記錄的意識，利用零碎時間完成病歷書寫。例如，在查房結束後、手術完成後、護理措施執行後，立即記錄相關資訊。避免將所有記錄工作堆積到一天結束，導致資訊遺漏或記憶模糊。
- 優先處理重要資訊：
在時間有限的情況下，應優先記錄重要的醫療資訊，例如生命徵象、用藥、特殊檢查、患者反應等。這些資訊對於臨床決策和風險管理至關重要，必須確保及時、準確地記錄。對於非緊急的資訊，可以稍後再補充完善。
- 定期審查與回饋：
醫院應定期審查病歷的及時性，並向醫護人員提供回饋。透過審查，可以發現潛在的問題，例如記錄延遲、資訊不完整等。針對這些問題，醫院應制定改進措施，並加強對醫護人員的培訓，提升其病歷書寫的及時性。
法律規範與醫療常規
台灣的醫療法及相關法規，對於病歷書寫的及時性並無明確的時間規定。然而，醫療實務上普遍認為，病歷應在醫療行為發生後儘速完成記錄。衛生福利部也曾多次強調病歷書寫的重要性，呼籲醫療機構加強病歷管理，確保病歷的真實性、準確性、完整性、及時性。
此外，各醫療機構通常會制定內部規範，明確各類病歷記錄的完成時限。例如，有些醫院規定急診病歷應在24小時內完成，住院病歷應在每日查房後及時更新。醫護人員應熟悉並遵守這些規範，確保病歷書寫符合及時性的要求。
總而言之，病歷的及時性是醫療品質的重要體現，也是預防醫療糾紛的關鍵。透過建立標準流程、善用科技工具、培養良好習慣、優先處理重要資訊、定期審查與回饋等措施，可以有效提升病歷書寫的及時性，為病人提供更安全、更有效的醫療服務。
| 主題 | 內容 | 重點 |
|---|---|---|
| 及時性的定義 | 醫療活動發生後儘速完成記錄，確保內容真實、準確。 | 關乎醫療品質、病人安全、醫療糾紛處理。 |
| 及時記錄的重要性 |
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時間是記憶最大的敵人；及時性對急診和住院病人尤其重要。 |
| 如何確保病歷的及時性？ |
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熟悉醫院的電子病歷系統；避免堆積記錄工作。 |
| 法律規範與醫療常規 | 台灣的醫療法對及時性無明確時間規定，但醫療實務上應儘速完成記錄。各醫療機構通常有內部規範，明確完成時限。 | 衛生福利部強調病歷書寫的重要性；應熟悉並遵守內部規範。 |
| 總結 | 病歷的及時性是醫療品質的重要體現，也是預防醫療糾紛的關鍵。 | 建立標準流程、善用科技工具、培養良好習慣、優先處理重要資訊、定期審查與回饋等措施，可以有效提升病歷書寫的及時性。 |
知情同意，病歷書寫的法律基石
醫療決策有據：病歷書寫支持你的判斷
溝通是橋樑：病歷書寫記錄醫患互動
病歷書寫案例分析：從實例中學習
病歷書寫不僅僅是醫療過程的記錄，更是醫護人員在法律層面上自我保護的重要工具。以下將深入探討知情同意的重要性，如何透過病歷記錄支持醫療決策，以及如何藉由病歷來記錄和促進醫患溝通，並透過案例分析來強化相關概念。
知情同意：病歷書寫的法律基石
在醫療行為中，知情同意是保障患者自主權的核心。一份完整的知情同意書，不僅代表患者對醫療處置的理解與接受，更是醫護人員履行告知義務的證明。病歷中應詳細記錄知情同意的過程，包括：
- 告知內容：清楚記錄向患者（或其家屬）解釋的病情、治療方案、風險、預後等資訊。
- 患者反應：記錄患者的提問、疑慮以及對治療方案的理解程度。
- 決策過程：詳細記錄患者做出決定的過程，包括考慮時間、與家屬討論情況等。
- 同意形式：明確記錄知情同意是以書面或口頭形式取得，若為口頭形式，需記錄在場見證人。
未經知情同意的醫療行為，可能構成侵權行為，使醫護人員面臨法律風險。因此，病歷書寫務必詳實記錄知情同意的各個環節。關於知情同意，相關法律條文可參考《病歷書寫基本規範》第十條。
醫療決策有據：病歷書寫支持你的判斷
病歷不僅是記錄，更是醫療決策的重要依據。在醫療糾紛中，醫護人員常需透過病歷來證明其醫療行為的合理性與必要性。因此，病歷應詳細記錄：
- 診斷依據：詳細記錄診斷的依據，包括病史、理學檢查、影像學檢查、實驗室檢查等結果。
- 決策過程：記錄醫療團隊在診斷、治療過程中進行的討論、分析與決策。
- 用藥依據：記錄用藥的理由、劑量、途徑以及患者的反應。
- 會診記錄：記錄會診專家的意見與建議，以及後續的治療調整。
清晰、完整的病歷記錄，能有效支持醫護人員的醫療判斷，並在醫療糾紛發生時提供有力的證據。如果醫護人員考慮病人應該進行某項重要的醫療處置，尤其該處置對於病人的預後可能有極為關鍵的影響，但卻因故未被進行時(如病人拒絕、病情考慮)，未施予該項醫療處置的理由，應能從病歷得知，最好應在病歷上詳載。
溝通是橋樑：病歷書寫記錄醫患互動
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病歷書寫案例分析：從實例中學習
透過分析真實的醫療糾紛案例，能更深刻地理解病歷書寫的重要性。例如，在某起醫療糾紛中，患者家屬質疑醫師未充分告知手術風險，但病歷中詳細記錄了知情同意的過程，包括醫師的說明、患者的提問以及患者的簽名，最終法院認定醫師已盡到告知義務，判決醫師勝訴。若病歷記錄欠缺，可能就會敗訴(參考案例)。
另一個案例中，患者因用藥後出現不良反應而提告，但病歷中詳細記錄了用藥的依據、劑量以及患者的反應，證明醫師的用藥符合醫療常規，最終法院也判決醫師勝訴。
這些案例提醒我們，病歷書寫不僅是醫療工作的一部分，更是法律風險管理的重要環節。透過持續學習與實踐，精進病歷書寫技巧，才能在保障患者權益的同時，也保護自身的合法權益。
病歷書寫結論
總而言之，病歷書寫不僅是醫療工作的必要環節，更是保障醫護人員和患者權益的重要基石。透過準確、完整、及時地記錄醫療過程中的每一個細節，我們不僅能為臨床決策提供堅實的依據，更能在潛在的醫療糾紛中保護自己，並促進醫病之間的有效溝通。
希望透過本文的分享，能讓各位對病歷書寫有更深刻的認識。請務必將這些原則融入日常工作之中，持續精進您的病歷書寫技巧，讓我們一同為提升醫療品質、預防醫療糾紛而努力！
病歷書寫 常見問題快速FAQ
Q1：病歷書寫中，如何確保記錄的準確性，避免醫療糾紛？
準確性是病歷書寫的基石。要確保記錄的真實性，應基於客觀事實，避免主觀臆斷和個人情緒。使用精確、具體的語言描述病情和醫療過程，避免使用模糊不清的詞彙。對於重要的數據，如實驗室檢查結果、影像學檢查報告等，必須仔細核實。如果在病歷書寫過程中發現錯誤，應及時更正，並按照規定的程序進行修改。此外，應盡可能使用標準術語，以確保信息的準確性和一致性。切記，準確性是病歷書寫的生命線！
Q2：如何確保病歷的完整性，避免日後產生爭議？
確保病歷的完整性，需要鉅細靡遺地記錄患者的就醫過程。詳細記錄病史，包括過去病史、家族病史、藥物過敏史、生活習慣等。客觀、詳細地記錄檢查結果，包括理學檢查、實驗室檢查還是影像學檢查。完整記錄治療過程，包括用藥、手術、物理治療等，並記錄患者的反應和變化。記錄醫囑和會診意見。使用標準化的術語和格式書寫病歷，並且及時補充記錄。總之，確保病歷能夠真實、完整地呈現醫療過程，為醫療糾紛處理提供有力的證據。
Q3：為什麼病歷的及時性如此重要？如何確保記錄的及時性？
病歷的及時性是指在醫療活動發生的當下或之後儘速完成記錄，確保病歷內容能夠真實、準確地反映醫療過程。及時記錄有助於確保資訊準確，支持臨床決策，並在醫療糾紛中還原醫療過程。為了確保及時性，醫院應建立標準流程，規定各類醫療記錄的完成時限。善用電子病歷系統，利用科技提升病歷書寫的效率。醫護人員應養成隨時記錄的意識，利用零碎時間完成病歷書寫。並優先處理重要資訊，確保及時、準確地記錄。最後，醫院應定期審查病歷的及時性，並向醫護人員提供回饋。
