病歷書寫不僅是醫療工作的必要環節，更是保障醫病雙方權益的重要基石。一份完善的病歷，需兼顧準確性、完整性與及時性，才能真實還原醫療過程中的每一個細節。許多醫療糾紛的起因，往往在於病歷記錄不夠詳盡或存在疏漏，導致難以釐清責任。因此，如何透過清晰、客觀的病歷書寫，為潛在的醫療爭議提供有力的證據，是每一位醫療從業人員都應重視的課題。
從我的經驗來看，病歷書寫並非單純的文字記錄，更是醫療專業的體現。除了詳實記錄患者的病史、檢查結果、診斷與治療方案外，更重要的是記錄下醫療決策的思考過程。例如，為何選擇某種治療方式、是否有考慮其他替代方案、以及與患者溝通的內容等。這些資訊不僅能幫助其他醫療人員更好地瞭解患者的狀況，在發生爭議時，也能更完整地呈現當時的醫療判斷，避免不必要的誤解。謹記，及時完成病歷記錄至關重要，以免時間久遠導致記憶模糊，影響記錄的準確性。
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這篇文章的實用建議如下(更多細節請繼續往下閱讀)
- 確保病歷記錄的準確性與完整性：詳細核對生命徵象、實驗室數據和藥物劑量等重要資訊，使用標準醫學術語客觀描述病情。善用電子病歷系統的輔助功能，如自動檢查和模板應用，以減少錯誤發生，確保病歷記錄真實反映醫療過程，並記錄所有重要的臨床資訊，包含病情變化、用藥調整和療效評估。
- 重視病歷的及時性與溝通記錄：養成隨時記錄的習慣，即使是細微的細節也可能成為關鍵證據。及時記錄所有診療過程，包括患者主訴、檢查結果、診斷依據、治療方案及醫囑，避免資訊遺漏。重視醫患溝通，將溝通內容（如知情同意、特殊要求等）記錄在病歷中，使用「六何法」（Who, What, When, Where, Why, How）完整記錄醫療過程。
- 建立標準作業流程（SOP）並定期審閱病歷：制定清晰的病歷書寫規範，包括記錄內容、格式、術語使用等，確保所有醫療人員遵循一致的標準。定期審查自己的病歷書寫，從中學習改進，並參考相關法規和最新指南，提升病歷書寫的專業性和法律合規性。可利用電子病歷系統提升效率。
病歷書寫：案例解析，避免常見錯誤與法律風險
病歷書寫是醫療照護中極其重要的一環，不僅是醫療團隊溝通的橋樑，更是保障醫病雙方權益的關鍵。然而，在繁忙的醫療工作中，即使是最有經驗的醫療人員，也可能因為疏忽而導致病歷書寫出現錯誤。這些錯誤看似微小，卻可能在日後引發嚴重的法律風險。本段落將通過案例分析，深入探討病歷書寫中常見的錯誤類型，以及這些錯誤可能導致的法律後果，並提供具體的防範建議。
常見病歷書寫錯誤類型
以下列出幾種常見的病歷書寫錯誤，並透過案例說明其潛在風險：
- 記錄不完整：
案例：某病患因呼吸困難入院，醫師在病歷中記錄了病患的主訴、理學檢查結果和初步診斷，但遺漏了病患的過敏史。後續治療中，由於未考慮到病患對某種藥物過敏，導致嚴重的藥物不良反應，引發醫療糾紛。
法律風險：記錄不完整可能被認定為醫療疏失，導致侵權賠償責任。根據醫療法，醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷，若因病歷不完整導致損害，可能被推定為醫療機構有過失（參考案例）。
- 記錄不準確：
案例：某醫師在病歷中錯誤記錄了病患的用藥劑量，導致護理師給藥錯誤，造成病患藥物中毒。事後調查發現，醫師在抄錄藥囑時，不小心將劑量「1.0mg」寫成「10mg」。
法律風險：記錄不準確可能構成業務過失傷害，甚至業務過失致死。刑事責任部分，可能面臨刑法上的過失傷害或過失致死罪責（需視情節輕重）。民事責任部分，則可能被要求賠償醫療費用、精神撫慰金等（參考醫療糾紛的刑事、民事與行政責任解析）。
- 使用模糊不清的描述：
案例：某醫師在描述病患的傷口時，僅記錄「傷口紅腫」，未詳細描述傷口的大小、深度、分泌物性質等。後續換藥時，護理師難以判斷傷口的嚴重程度，延誤了適當的處理。
法律風險：模糊不清的描述可能導致醫療判斷錯誤，增加醫療糾紛風險。病歷應使用標準醫療術語，並詳細描述相關觀察結果，以利後續醫療人員判斷（參考病歷書寫高效攻略）。
- 隨意塗改病歷：
案例：某醫師在發現病歷記錄錯誤後，直接使用立可白塗改，並未留下修改痕跡。事後，病患質疑病歷的真實性，認為醫師企圖掩蓋醫療疏失。
法律風險：隨意塗改病歷屬於偽造、變造病歷的行為，可能面臨更嚴重的法律後果。根據醫療法，病歷記錄如有增刪，應於增刪處簽名或蓋章及註明年、月、日；刪改部分，應以畫線去除，不得塗燬（參考醫療糾紛最怕三個證據）。
- 複製貼上病歷模板，未經仔細審查：
案例：某醫師為了節省時間，大量使用病歷模板，但未仔細審查內容是否符合病患的實際情況。例如，病患為女性，但病歷中卻出現「飲酒史40年」的錯誤記錄，引發病患不滿。
法律風險：使用病歷模板時，應仔細審查，確保內容與病患情況相符，避免出現與事實不符的記錄。即使使用模板，醫師仍應對病歷的真實性負責（參考那些年，病歷模板使用中，你掉過的坑！）。
- 延遲記錄：
案例：因為急診室工作繁忙，某護理師延遲了數小時才記錄病患的生命徵象。在這段時間內，病患的病情發生變化，但由於病歷記錄不夠及時，醫師難以掌握病患的最新狀況，延誤了治療。
法律風險：延遲記錄可能影響醫療決策，增加醫療風險。病歷應在診療活動結束後及時完成，確保資訊的新鮮度和準確性。若因延遲記錄導致損害，醫療機構可能需要承擔責任（參考病歷書寫高效攻略）。
如何避免病歷書寫錯誤與法律風險
為了避免上述錯誤與法律風險，醫療人員應注意以下幾點：
- 建立標準作業流程（SOP）：制定清晰的病歷書寫規範，包括記錄內容、格式、術語使用等，確保所有醫療人員遵循一致的標準。
- 加強教育訓練：定期舉辦病歷書寫相關的教育訓練，提升醫療人員的專業知識和法律意識。
- 使用輔助工具：善用電子病歷系統、語音輸入等輔助工具，提高病歷書寫的效率和準確性。
- 定期審查：定期審查病歷記錄，發現錯誤及時更正，並追蹤改善情況。
- 落實雙重確認：對於重要的記錄，例如用藥劑量、過敏史等，應由另一位醫療人員進行雙重確認，確保資訊的準確性。
- 保持客觀中立：病歷記錄應基於客觀事實，避免主觀臆斷或情緒化的描述。
- 持續學習：隨時關注最新的醫療法律法規和病歷書寫規範，不斷提升自身的專業水平。
總之，病歷書寫不僅是醫療工作的基本要求，更是醫療風險管理的重要環節。通過案例分析和防範建議，希望各位醫療人員能夠更加重視病歷書寫的準確性、完整性和及時性，有效避免醫療糾紛，保障醫病雙方的權益。若遇到醫療糾紛，建議諮詢專業律師，以維護自身權益（參考醫療糾紛必知）。
病歷書寫：準確記錄，避免主觀臆斷，保障客觀性
醫療過程的真實還原，仰賴病歷書寫的準確性。病歷不僅是醫療團隊的溝通橋樑，更是法律訴訟時的重要證據。因此，確保病歷記錄的客觀、真實，避免主觀臆斷或誇大描述，至關重要。以下針對如何確保病歷書寫的準確性與客觀性，提供幾點建議：
一、觀察與描述：客觀呈現，避免個人偏見
- 避免使用模糊不清的形容詞：使用具體、可量化的描述。例如，與其寫「患者感到非常疼痛」，不如記錄「患者主訴疼痛指數為8分（滿分10分）」。
- 區分事實與推論：清楚區分觀察到的事實和個人推論。例如，「患者呼吸急促」是事實，而「患者可能患有肺炎」則是推論，應進一步檢查確認。
- 記錄患者主訴時，如實記錄：如實記錄患者的描述，使用患者原話，並加上引號標示。例如，「患者表示：『我覺得胸口悶悶的，呼吸有點困難。』」
二、檢查與檢驗：數據說話，佐證臨床判斷
- 詳細記錄檢查結果：記錄所有檢查的數據和結果，包括實驗室報告、影像學檢查報告等。
- 客觀呈現檢查發現：如實描述檢查所見，避免過度解讀或隱瞞不利資訊。
- 不同檢查結果相互印證：將不同檢查結果進行比較分析，找出一致性和矛盾之處，輔助臨床判斷。
三、診斷與治療：依據證據，說明決策理由
- 診斷依據明確：說明診斷的依據，包括病史、理學檢查、實驗室檢查和影像學檢查等。
- 治療決策合理：解釋治療決策的理由，說明選擇該治療方案的考量因素。
- 記錄醫囑清晰：醫囑應清晰、明確、具體，包括藥物名稱、劑量、用法、用藥時間等。
四、案例分析：
舉例來說，若一位患者因車禍入院，病歷記錄應包含以下內容：
- 準確記錄：患者主訴：「車禍後感到頭暈、噁心，右小腿疼痛。」 (避免主觀臆測，例如：患者看起來精神狀況不佳)
- 客觀描述：理學檢查顯示：右小腿有明顯擦傷和腫脹，觸摸時有壓痛。(避免過度誇大，例如：右小腿傷勢嚴重)
- 數據佐證：X光檢查報告顯示：右小腿脛骨骨折。(提供影像學檢查報告佐證)
- 清晰醫囑：醫囑：給予止痛藥，石膏固定右小腿，安排骨科醫師會診。(避免模糊不清的指示，例如：視情況給予止痛藥)
反之，若病歷記錄僅寫：「患者車禍後意識不清，右小腿可能骨折」，則缺乏準確性與客觀性，可能導致診斷延誤或法律糾紛。
總而言之，病歷書寫應力求準確、客觀、真實，避免主觀臆斷和誇大描述。透過詳細記錄患者主訴、檢查結果、診斷依據和治療決策，才能還原醫療過程，保障醫患雙方的權益。醫療人員可參考衛生福利部相關法規，確保病歷書寫符合規範。
病歷書寫. Photos provided by unsplash
病歷書寫：完整記錄，詳實病史、診斷與治療
病歷的完整性是確保醫療資訊連貫、清晰的關鍵。一份完整的病歷，不僅能夠呈現患者的整體健康狀況，還能為後續的醫療決策提供充分的依據。以下將詳細說明病歷書寫中，如何做到完整記錄，包含詳實的病史、精確的診斷和全面的治療過程。
詳實記錄病史
完整的病史記錄，是診斷和治療的基礎。它包括患者的主訴、現病史、既往史、家族史和個人史。
- 主訴：患者就診時最主要的症狀或問題，應以患者自己的話記錄，力求簡潔明瞭。
- 現病史：詳細描述本次疾病的發生、發展和演變過程，包括症狀出現的時間、部位、性質、程度，以及影響因素和就醫經過。
- 既往史：記錄患者過去的健康狀況，包括曾患疾病、手術、過敏史、用藥史等。特別注意，藥物過敏史必須詳細記錄過敏藥物名稱及過敏反應。
- 家族史：詢問患者家族中是否有遺傳性疾病或類似病症，這有助於評估患者的潛在風險。
- 個人史：包括患者的生活習慣、飲食、作息、工作環境等，這些都可能影響患者的健康。
精確記錄診斷過程
診斷過程的記錄，應包括檢查項目、檢查結果和診斷依據。
- 檢查項目：詳細記錄進行的各項檢查，例如實驗室檢查、影像學檢查等。
- 檢查結果：客觀記錄檢查結果，包括數值、影像描述等。切勿主觀臆斷或篡改檢查結果。
- 診斷依據：說明診斷的理由和依據，包括症狀、體徵、檢查結果等。對於難以確診的病例，應記錄鑑別診斷的考慮。
一份清晰的診斷記錄，能讓其他醫師快速瞭解您的診斷思路，避免重複檢查或誤診。
全面記錄治療過程
治療過程的記錄，應包括治療方案、用藥情況、手術記錄、患者反應和醫囑。
- 治療方案：詳細記錄採用的治療方法，包括藥物治療、手術治療、物理治療等。
- 用藥情況：記錄藥物的名稱、劑量、用法、用藥時間和用藥途徑。對於特殊藥物，應記錄用藥原因和注意事項。
- 手術記錄：詳細記錄手術的過程、步驟、發現和處理。手術記錄應由手術醫師親自書寫，並及時完成。
- 患者反應：記錄患者對治療的反應，包括療效、副作用和不良反應。特別注意，對於出現不良反應的患者，應及時記錄處理措施。
- 醫囑：清晰記錄所有的醫囑，包括用藥醫囑、檢查醫囑、護理醫囑等。醫囑應明確具體，避免含糊不清。
病歷上關於病史與身體診察的紀錄，自然形成了對於醫師是否採取適當行動的最佳佐證。 此外，對於外傷病人，需記錄相關 的受傷機轉及是否有防護機制，以幫助判斷潛在傷害的可能性。 對 於有感染疑慮的病人，則需記錄病人相關的旅遊史、職業、接觸史 及群聚史(TOCC)。
特殊情況的記錄
在某些特殊情況下，病歷記錄更需要完整、詳實。例如：
- 病情變化：當患者病情出現明顯變化時，應及時記錄變化情況、原因分析和處理措施。
- 會診記錄：記錄會診的目的、會診醫師的意見和建議，以及最終的處理方案。
- 轉診記錄：記錄轉診的原因、轉診醫院和交接事項。
- 出院記錄：詳細記錄患者的出院情況、出院醫囑和後續追蹤計劃。
- 病人拒絕治療：當醫師考慮病人應該進行某項重要的醫療處置，尤其該處置對於病人的預後可能極為關鍵的影響，但卻因故未被進行時(如病人拒絕、病情考慮)，未施予該項醫療處置的理由，應能從病歷得知，最好應在病歷上詳載。 除醫護的醫療紀錄外，如原因是病人拒絕，亦 可以中文描述於病歷中，再請病人或家屬簽名。
總之，完整的病歷記錄，需要醫療人員在診療過程中，細心、耐心地收集和整理資訊，確保所有的重要資訊都被準確、及時地記錄在病歷中。這不僅是對患者負責，也是對醫療人員自身的一種保護。
| 項目 | 記錄要點 | 詳細內容 |
|---|---|---|
| 病史 | 完整、詳實 |
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| 診斷過程 | 精確記錄 |
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| 治療過程 | 全面記錄 |
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| 特殊情況 | 完整、詳實 |
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病歷書寫：及時記錄，確保資訊新鮮度，減少延遲風險
病歷的及時性是確保醫療品質與安全的重要一環。及時記錄不僅能保障資訊的新鮮度，還能顯著降低因延遲記錄可能產生的各種風險。試想，如果醫師在手術後數天才記錄手術細節，可能因時間間隔過長而遺忘關鍵步驟或細節，這不僅影響病歷的準確性，也可能在日後的醫療糾紛中處於不利地位。
及時記錄的重要性
- 確保資訊新鮮度： 醫療資訊瞬息萬變，患者的病情可能在短時間內發生變化。及時記錄能確保病歷反映最新的病情，有助於醫護人員做出更準確的判斷和決策。
- 減少記憶偏差： 人的記憶力有限，隨著時間推移，可能會遺忘或扭曲細節。及時記錄能避免記憶偏差，確保病歷內容的客觀性和真實性。
- 提高工作效率： 及時記錄有助於建立良好的工作習慣，避免累積過多的記錄工作。這不僅能減輕工作壓力，還能提高整體工作效率。
- 降低法律風險： 在醫療糾紛中，及時且詳盡的病歷記錄是重要的法律證據。延遲記錄可能導致資訊不完整或不準確，增加醫療機構和醫護人員的法律風險。
如何實現及時記錄
要實現病歷的及時記錄，需要醫療機構和醫護人員共同努力，建立完善的制度和流程。
- 建立標準作業流程（SOP）： 制定明確的病歷記錄SOP，規定記錄的時間、內容和格式，確保所有醫護人員遵循相同的標準。
- 利用資訊科技： 推廣使用電子病歷系統，方便醫護人員隨時隨地記錄和查閱病歷資訊。許多電子病歷系統具有語音輸入功能，可以加快記錄速度。
- 提供培訓和教育： 定期為醫護人員提供病歷書寫培訓，強調及時記錄的重要性，並分享實用的技巧和方法。
- 建立獎懲機制： 對於及時完成病歷記錄的醫護人員給予鼓勵，對於延遲或未按規定記錄的行為進行糾正，建立正向的激勵機制。
及時記錄的實例
舉例來說，一位急診科醫師在接診一位突發心肌梗塞的患者後，應立即記錄患者的症狀、生命體徵、檢查結果和初步診斷。在進行心電圖檢查後，應及時記錄心電圖的結果和醫師的判讀。在給予患者藥物治療後，應立即記錄藥物的名稱、劑量和給藥時間。這些及時記錄的資訊，對於後續的治療和評估至關重要。
此外，護理人員在巡房時，應及時記錄患者的病情變化、用藥情況和護理措施。例如，一位護理師在為患者更換導尿管後，應立即記錄導尿管的型號、插入時間和患者的反應。這些及時記錄的資訊，有助於監測患者的病情變化，及早發現和處理潛在的問題。
延遲記錄的風險
延遲記錄可能導致嚴重的後果。例如，如果醫師在手術後數天才記錄手術細節，可能因記憶模糊而遺漏重要資訊。這不僅影響病歷的準確性，也可能在日後的醫療糾紛中處於不利地位。此外，延遲記錄還可能導致資訊不一致，增加醫療錯誤的風險。
總之，及時記錄是病歷書寫的重要原則之一。醫療機構和醫護人員應共同努力，建立完善的制度和流程，確保病歷資訊的新鮮度、準確性和完整性，從而提升醫療品質，降低醫療風險。如果對於電子病歷系統有興趣，可以參考美國醫療資訊和管理系統協會（HIMSS）網站，瞭解更多關於電子病歷的資訊。
病歷書寫結論
綜上所述，病歷書寫不僅是醫療工作的基本功，更是保障醫病雙方權益的重要防線。一份準確、完整、及時的病歷，能真實還原醫療過程，為潛在的醫療爭議提供有力的證據。透過本文的案例分析、實用建議，以及對於準確性、完整性、及時性的深入探討，期望能幫助各位醫療從業人員提升病歷書寫的專業水平，降低醫療糾紛的風險。
謹記，每一次的病歷書寫都是對患者負責的表現，也是對自身專業的尊重。持續學習、精進病歷書寫技巧，不僅能提升醫療品質，更能為您的執業生涯保駕護航。
若您在病歷書寫或醫療法律方面有任何疑問或需要協助，歡迎隨時與我們聯繫。
歡迎聯絡【展正國際法律事務所 黃偉琳律師】
希望這個結論符合您的要求!
病歷書寫 常見問題快速FAQ
Q1: 病歷書寫中，最常出現的錯誤有哪些？如何避免這些錯誤？
A1: 病歷書寫中常見的錯誤包括：記錄不完整、記錄不準確、使用模糊不清的描述、隨意塗改病歷、複製貼上模板未經仔細審查，以及延遲記錄。 避免這些錯誤的方法包括：建立標準作業流程（SOP）、加強教育訓練、使用輔助工具（如電子病歷系統）、定期審查病歷記錄、落實雙重確認、保持客觀中立，以及持續學習最新的醫療法律法規和病歷書寫規範。
Q2: 如何確保病歷記錄的準確性和客觀性？
A2: 確保病歷記錄準確性和客觀性的方法包括：
- 避免使用模糊不清的形容詞，改用具體、可量化的描述。
- 區分事實與推論，清楚標示觀察到的事實和個人推論。
- 如實記錄患者主訴，使用患者原話並加上引號標示。
- 詳細記錄檢查結果，客觀呈現檢查發現，並將不同檢查結果相互印證。
- 診斷依據明確，說明診斷的依據，解釋治療決策的理由，並記錄清晰的醫囑。
Q3: 為什麼病歷的及時性如此重要？如何實現病歷的及時記錄？
A3: 病歷的及時性非常重要，因為它可以：
- 確保資訊新鮮度，反映最新的病情。
- 減少記憶偏差，確保病歷內容的客觀性和真實性。
- 提高工作效率，避免累積過多的記錄工作。
- 降低法律風險，及時且詳盡的病歷記錄是重要的法律證據。
實現病歷及時記錄的方法包括：建立標準作業流程（SOP）、利用資訊科技（如電子病歷系統）、提供培訓和教育，以及建立獎懲機制。
