病歷是醫療照護中至關重要的一環，它不僅是醫療過程的忠實記錄，更是保障醫病雙方權益的重要依據。因此，掌握病歷書寫關鍵，確保病歷的完整性、準確性和及時性，對於提升醫療品質至關重要。一份詳盡且清晰的病歷，能協助醫師做出更精確的診斷與治療決策，也能在醫療糾紛發生時提供有力的證據。
要寫好一份病歷，需要掌握一些核心要點。首先，主訴要簡潔明瞭地描述病人此次就醫的主要原因；現病史則需詳細記錄疾病的發生、發展及變化過程；既往史則需完整記錄病人過去的健康狀況、用藥史、過敏史等重要資訊。此外，體格檢查的記錄要詳盡，診斷要明確，治療計畫則要具體可行。
身為醫療品質管理顧問，我經常看到許多因為病歷書寫不夠完整或清晰而導致的醫療爭議。因此，我建議醫護人員在書寫病歷時，務必抱持嚴謹的態度，鉅細靡遺地記錄病人的病情和治療過程。此外，定期參與病歷書寫相關的教育訓練，也能幫助您不斷精進書寫技巧，確保病歷的品質。好的病歷不僅能提升醫療品質，也能保護您自身的權益。
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這篇文章的實用建議如下(更多細節請繼續往下閱讀)
1. 強調病歷完整性，鉅細靡遺記錄病情： 醫護人員在書寫病歷時，務必詳盡記錄病人的主訴、現病史、既往史等資訊。可利用結構化的方式整理信息，例如使用清單或表格，以確保內容的完整性與邏輯性。
2. 掌握病歷書寫要點，提升記錄準確性： 準確描述主訴、客觀記錄體格檢查結果，並明確表達診斷與治療方案。書寫時使用標準術語和縮寫，並在需要修改時以註記方式進行，避免塗改。
3. 定期審閱與修正，持續精進書寫技巧： 建立一份病歷審閱的checklist，定期自我檢查病歷的完整性、準確性和客觀性。從醫療糾紛案例中學習，持續精進病歷書寫技巧，並參考相關法規和最新指南。
掌握病歷書寫關鍵：患者主訴與現病史精準記錄
病歷的書寫是醫療行為中至關重要的一環，它不僅記錄了患者的就醫過程，更是醫療品質的體現。一份完整、準確、及時的病歷，有助於醫療團隊全面瞭解患者的病情，做出正確的診斷和治療決策。其中，患者主訴與現病史的記錄更是病歷的核心，直接影響到後續的醫療判斷。現在就讓我們來深入探討如何精準地記錄這兩個關鍵部分，為提升醫療品質奠定堅實的基礎。
患者主訴的精確捕捉
患者主訴，指的是患者就診時所描述的主要不適或症狀。看似簡單的主訴，實則蘊含著重要的診斷線索。
現病史的詳盡描述
現病史是對患者本次疾病的詳細描述，是病歷書寫中最重要也是最花時間的部分。一份詳盡的現病史，能幫助醫生全面瞭解疾病的發生、發展、演變過程，為診斷和治療提供重要依據。
為了更清楚地呈現現病史，可以運用一些時間軸或圖表工具。例如，使用時間軸來呈現症狀發生的時間順序，或使用流程圖來描述患者的就醫經過。這樣能讓醫生更快速、更清晰地掌握病情。
總之，精準記錄患者主訴與詳盡描述現病史是病歷書寫的基礎，也是提升醫療品質的關鍵。醫護人員應不斷學習和實踐，提升病歷書寫的技能，為患者提供更優質的醫療服務。關於結構化病歷的範例可以參考美國國家生物技術資訊中心(NCBI) 的文章，能更瞭解結構化病歷的優勢與應用。
病歷書寫關鍵：既往病史與體格檢查的全面性
在病歷書寫中，既往病史與體格檢查的完整記錄是構建全面醫療圖像的基石。這兩部分不僅為當前診斷提供重要線索，也有助於評估患者的整體健康狀況，並制定更有效的治療計畫。
既往病史 (Past History)
既往病史是指患者過去的健康狀況，包括曾患疾病、手術、過敏史、用藥史以及生活習慣等。 完整且準確的既往病史有助於醫生了解患者的健康背景，並評估潛在的風險因素。
既往病史的書寫要點：
- 詳細記錄曾患疾病： 記錄患者過去曾診斷出的疾病，包括診斷時間、治療方式和結果。對於慢性疾病，應記錄其病程、嚴重程度和目前的控制情況。
- 完整的手術史： 記錄所有手術的日期、手術名稱、手術醫院和手術原因. 如果可以，最好包含手術報告或相關病理檢查結果。
- 明確的過敏史： 詳細記錄患者的過敏原（如藥物、食物、環境因素）和過敏反應的類型（如皮疹、呼吸困難、休克）。注意區分過敏反應和藥物副作用。
- 精確的用藥史： 記錄患者目前正在使用的所有藥物，包括藥名、劑量、用藥頻率和用藥途徑。同時記錄過去曾使用但目前已停用的藥物，特別是與目前病情相關的藥物。
- 不良嗜好： 記錄患者的生活習慣，如吸菸、飲酒、藥物濫用等。詳細記錄開始時間、頻率和數量。
- 預防接種史： 記錄患者接受過的預防接種種類和時間，這對於評估患者的免疫狀況和預防感染性疾病非常重要。
體格檢查 (Physical Examination)
體格檢查是醫生通過視診、觸診、叩診和聽診等方法，對患者身體各個系統進行檢查，以評估其生理功能和健康狀況。體格檢查的結果應客觀、準確地記錄在病歷中，作為診斷和治療的重要依據.
體格檢查的書寫要點：
- 一般狀況： 記錄患者的意識狀態、營養狀況、體型、步態和精神狀態等。
- 生命徵象： 準確記錄患者的體溫、脈搏、呼吸頻率和血壓. 注意記錄測量時間和測量方法。
- 各系統檢查：
- 皮膚： 記錄皮膚的顏色、濕度、彈性、有無皮疹、疤痕、潰瘍等。
- 頭頸部： 檢查頭部形狀、有無包塊、頸部有無淋巴結腫大、甲狀腺是否正常等。
- 心血管系統： 檢查心率、心律、有無雜音、血管彈性等。
- 呼吸系統： 檢查呼吸頻率、呼吸模式、有無異常呼吸音等。
- 腹部： 檢查腹部外觀、有無壓痛、反跳痛、包塊、肝脾是否腫大等。
- 神經系統： 檢查神智、感覺、運動、反射等。
- 精神狀態: 評估患者的情緒，行為和認知功能.
- 異常發現描述： 對於體格檢查中發現的異常情況，應詳細描述其部位、大小、形狀、質地、數量和伴隨症狀等。
- 檢查者簽名： 體格檢查記錄應由執行檢查的醫護人員簽名，以示負責。
總之，既往病史和體格檢查的全面性是病歷書寫的關鍵要素。 醫護人員應重視這兩部分的記錄，確保其真實、準確、完整，從而為患者提供最佳的醫療服務。
病歷書寫關鍵. Photos provided by unsplash
病歷書寫關鍵：診斷與治療計畫的清晰性
病歷中診斷與治療計畫的清晰性是醫療品質的基石 。一份清晰明瞭的病歷，能確保醫療團隊對患者的病情有共同的理解，從而減少誤判和延遲治療的可能性 。不僅如此，在醫療糾紛發生時，一份詳盡且有條理的病歷更是醫師自保的重要依據 。
診斷的明確性
診斷是治療的起點，因此必須明確且具體。以下幾點需要特別注意：
- 明確寫出診斷名稱： 避免使用含糊不清的描述，例如「疑似感染」或「可能為XX疾病」。應盡可能確定診斷，並使用標準醫學術語 。
- 多重診斷的排列順序： 若患者有多重診斷，應依據重要性排列。例如，危及生命的診斷應優先列出 。
- 鑑別診斷的必要性： 對於無法立即確定診斷的病例，應列出鑑別診斷，並說明排除或支持各診斷的理由。這能展現醫師的思考過程，並為後續檢查提供方向 .
治療計畫的周全性
治療計畫是根據診斷所制定的具體行動方案。一份周全的治療計畫應包含以下要素：
- 詳細記錄治療方案： 包括藥物治療、手術治療、物理治療、飲食治療等。對於藥物治療，需記錄藥名、劑量、用法、用藥時間等 。手術治療則應詳細記錄手術方式、麻醉方式、術中發現等 。
- 醫囑的清晰明確： 確保醫囑清晰、明確，並記錄執行情況。避免使用簡稱或模糊的指示，以減少護理人員執行醫囑時的錯誤 。
- 考量患者的個別差異： 治療計畫應根據患者的年齡、性別、身體狀況、過敏史等因素進行調整。對於特殊族群，如孕婦、兒童、老年人等，更應謹慎評估治療風險 。
- 記錄與患者的溝通： 應記錄與患者（或家屬）討論診斷和治療計畫的過程，包括告知的內容、患者的理解程度、以及患者的決定 。若患者拒絕某項治療，應詳細記錄原因，並提供替代方案。
電子病歷的應用
隨著電子病歷系統的普及，醫師可以更方便地記錄和查閱患者的診斷和治療計畫 。電子病歷系統的優勢包括：
- 結構化記錄： 電子病歷系統通常提供結構化的診斷和治療計畫記錄模板，有助於醫師更完整地記錄相關資訊 。
- 決策支持： 部分電子病歷系統具備決策支持功能，可根據患者的病情提供診斷和治療建議 。
- 資訊共享： 電子病歷系統有助於醫療團隊成員之間快速共享患者的診斷和治療計畫，提升協作效率 。
然而，在使用電子病歷系統時，仍應注意資訊安全和隱私保護 。
總之，病歷中診斷與治療計畫的清晰性，是確保醫療品質和患者安全的重要一環 。醫護人員應不斷精進病歷書寫技巧，善用電子病歷系統，並重視與患者的溝通，以提供更優質的醫療服務 。
| 主題 | 重點內容 | 具體說明 |
|---|---|---|
| 診斷的明確性 | 明確寫出診斷名稱 | 避免使用含糊不清的描述，應盡可能確定診斷，並使用標準醫學術語 . |
| 多重診斷的排列順序 | 若患者有多重診斷，應依據重要性排列，危及生命的診斷應優先列出 . | |
| 鑑別診斷的必要性 | 對於無法立即確定診斷的病例，應列出鑑別診斷，並說明排除或支持各診斷的理由 . | |
| 治療計畫的周全性 | 詳細記錄治療方案 | 包括藥物治療、手術治療、物理治療、飲食治療等 . 對於藥物治療，需記錄藥名、劑量、用法、用藥時間等 . 手術治療則應詳細記錄手術方式、麻醉方式、術中發現等 . |
| 醫囑的清晰明確 | 確保醫囑清晰、明確，並記錄執行情況 . 避免使用簡稱或模糊的指示，以減少護理人員執行醫囑時的錯誤 . | |
| 考量患者的個別差異 | 治療計畫應根據患者的年齡、性別、身體狀況、過敏史等因素進行調整 . 對於特殊族群，如孕婦、兒童、老年人等，更應謹慎評估治療風險 . | |
| 記錄與患者的溝通 | 應記錄與患者（或家屬）討論診斷和治療計畫的過程，包括告知的內容、患者的理解程度、以及患者的決定 . 若患者拒絕某項治療，應詳細記錄原因，並提供替代方案 . | |
| 電子病歷的應用 | 結構化記錄 | 電子病歷系統通常提供結構化的診斷和治療計畫記錄模板，有助於醫師更完整地記錄相關資訊 . |
| 決策支持 | 部分電子病歷系統具備決策支持功能，可根據患者的病情提供診斷和治療建議 . | |
| 資訊共享 | 電子病歷系統有助於醫療團隊成員之間快速共享患者的診斷和治療計畫，提升協作效率 . |
病歷書寫關鍵：常見錯誤分析與改善建議
在追求卓越醫療品質的道路上，一份精確、完整且及時的病歷至關重要。然而，在繁忙的臨床工作中，醫護人員難免會犯下一些常見的病歷書寫錯誤。這些錯誤可能看似微小，卻可能對患者的安全、醫療品質，甚至未來的醫療糾紛產生重大影響。因此，瞭解並避免這些常見錯誤，並採取有效的改善措施，是提升醫療品質、保障醫護人員權益的關鍵。
常見病歷書寫錯誤類型
- 主訴描述不夠清晰：
未能準確記錄患者主訴的具體細節，例如疼痛的部位、性質、持續時間等。 改善建議：使用患者自己的話語記錄主訴，並詳細描述症狀的各個方面，例如：「患者自述右下腹部持續性悶痛，伴隨噁心，已持續兩天」。
- 病史記錄不完整：
遺漏藥物過敏史、慢性疾病史、手術史等重要資訊。 改善建議：建立標準化的病史詢問流程，並使用檢查表確保所有重要資訊都被記錄。
- 診斷不夠精確：
未能明確診斷依據，或鑑別診斷不完整
改善建議：在病歷中詳細記錄診斷依據，並列出鑑別診斷，說明排除或支持每個診斷的理由。 - 治療計畫缺乏依據：
未能清楚說明治療計畫的理由，或用藥劑量錯誤、未記錄藥物使用途徑、醫囑不清晰。 改善建議：在病歷中詳細記錄治療計畫的目標、依據，以及預期效果，並確保用藥劑量、途徑和頻率的準確性。
- 記錄不夠及時：
延遲記錄病歷，導致資訊遺漏或記憶偏差。 改善建議：養成隨時記錄的習慣，在診療後立即記錄病歷，避免遺漏重要資訊。
- 客觀性不足：
在病歷中加入主觀臆斷或個人偏見，而非基於客觀事實記錄。 改善建議：僅記錄客觀事實、檢查結果及治療過程，避免使用含糊不清的詞語。
- 用語不規範：
使用非標準醫學術語、不通用的縮寫或字跡潦草難以辨識。 改善建議：使用標準醫學術語，並確保字跡工整易讀。參考醫院的醫療名詞縮寫規範，避免使用不通用的縮寫.
- 電子病歷使用不當：
過度依賴複製貼上、未能充分利用電子病歷系統的功能。 改善建議：避免過度複製貼上，並學習如何有效利用電子病歷系統的功能，以提高效率和準確性。
改善建議與實用技巧
- 提升專業知識與法規意識：
醫療人員應持續精進專業知識，瞭解最新的診斷、治療方法，並熟悉相關的醫療法律與法規。例如，應清楚瞭解醫療法對於病歷的定義、內容、保存期限等規定。
- 強化病歷書寫SOP與工具：
建立一套完善的病歷書寫標準作業程序(SOP)，能有效規範書寫行為，減少錯誤的發生。SOP應涵蓋各科別常見病歷項目的書寫規範、常用術語、縮寫的使用規定等。此外，善用輔助工具，例如病歷範本、檢查表、語音輸入系統等，也能提升書寫效率與準確性. 參考台灣病歷資訊管理學會提供的病歷書寫指引.
- 落實病歷審閱與回饋機制：
建立病歷審閱機制，由資深醫師或病歷管理人員定期審閱病歷，找出潛在的錯誤或缺失，並提供回饋給書寫者。透過這種方式，能及時糾正錯誤，並提升整體病歷書寫品質。
- 培養良好的書寫習慣：
醫療人員應養成即時記錄、客觀描述、詳細記錄的習慣。在書寫病歷時，應避免使用含糊不清的詞語，並盡可能使用精確的醫學術語。此外，應注意字跡工整，避免潦草難辨，影響病歷的閱讀與理解.
- 善用科技輔助：
充分利用電子病歷系統的功能，例如自動檢查、模板應用、語音輸入等，以減少錯誤發生，並提升書寫效率。
- 持續學習與自我提升：
定期參與專業培訓課程，學習最新的醫療知識與技能，並參考相關法規和最新指南。
透過以上方法，醫療人員可以有效地改善病歷書寫技巧，減少錯誤的發生，提升病歷的品質，為醫療安全提供更堅實的保障。持續學習、積極改善，是確保病歷書寫品質的關鍵.
病歷書寫關鍵結論
總而言之，病歷書寫關鍵在於真實、準確、完整、及時地記錄醫療過程中的各個環節。從精準的主訴與現病史記錄，到既往病史與體格檢查的全面性，再到診斷與治療計畫的清晰性，以及對常見錯誤的深入分析與改善建議，每一個環節都息息相關，共同構築起醫療品質的堅實基礎。
醫療是一個不斷進步的領域，病歷書寫也是如此。醫護人員應持續精進自身的專業知識，熟悉最新的醫療法規，並善用科技工具，以提升病歷書寫的效率與準確性。同時，也應定期審閱病歷，從錯誤中學習，不斷提升自身的書寫技巧。
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病歷書寫關鍵：常見問題快速FAQ
Q1: 病歷中哪些部分是最重要的？
病歷中最重要的部分包括：患者主訴、現病史、既往病史、體格檢查、診斷和治療計畫。這些部分共同構成一個完整的醫療圖像，有助於醫療團隊全面瞭解患者的病情，做出正確的診斷和治療決策。其中，患者主訴和現病史是病歷的核心，既往病史和體格檢查是構建全面醫療圖像的基石，而診斷與治療計畫的清晰性則是醫療品質的保證。
Q2: 病歷書寫中常見的錯誤有哪些？如何避免？
常見的病歷書寫錯誤包括：主訴描述不夠清晰、病史記錄不完整、診斷不夠精確、治療計畫缺乏依據、記錄不夠及時、客觀性不足、用語不規範以及電子病歷使用不當。為避免這些錯誤，建議醫護人員應提升專業知識與法規意識、強化病歷書寫SOP與工具、落實病歷審閱與回饋機制、培養良好的書寫習慣，並善用科技輔助。
Q3: 如何確保病歷的準確性和完整性？
要確保病歷的準確性和完整性，醫護人員需要做到以下幾點：
- 詳細記錄： 鉅細靡遺地記錄病人的病情和治療過程，包括主訴、現病史、既往病史、體格檢查、診斷和治療計畫等各個環節。
- 客觀描述： 僅記錄客觀事實、檢查結果及治療過程，避免使用含糊不清的詞語或加入主觀臆斷。
- 及時記錄： 在診療後立即記錄病歷，避免延遲記錄導致資訊遺漏或記憶偏差。
- 使用標準用語： 使用標準醫學術語，並確保字跡工整易讀，避免使用不通用的縮寫。
- 定期審閱： 建立病歷審閱機制，由資深醫師或病歷管理人員定期審閱病歷，找出潛在的錯誤或缺失。
