在醫療實務中，一份完整且準確的病歷，不僅是照護患者的重要依據，更是保障醫病雙方權益的關鍵。因此，掌握病歷書寫關鍵，對於提升醫療品質、避免潛在糾紛至關重要。本文將深入探討病歷書寫的核心要點，包含主訴、現病史、檢查結果、診斷依據及醫囑等，確保每一環節皆能清晰、完整地呈現。
身為醫療專業人員，我們深知病歷的細節往往能左右醫療決策，甚至影響法律判斷。一份高品質的病歷，應力求客觀、真實，避免含糊不清的描述，並正確使用醫學術語。此外，隨著電子病歷的普及，如何善用系統功能，同時注意資訊安全與隱私保護，也是現代醫療人員必須具備的病歷書寫關鍵技能。
提醒您，在書寫病歷時，務必詳實記錄，並隨時更新，以確保資訊的及時性與準確性。切記，您的每一次筆觸，都可能在未來的醫療決策中扮演重要角色。透過本文，我們將一同精進病歷書寫技巧，為提升醫療品質與保障自身權益奠定堅實基礎。
歡迎聯絡【展正國際法律事務所 黃偉琳律師】
這篇文章的實用建議如下(更多細節請繼續往下閱讀)
- 詳實記錄主訴與病史：在病歷中，務必詳細記錄病人就醫時的主訴，鼓勵病人用自己的話描述不適，並記錄原話，避免主觀臆斷。現病史部分，按照時間順序詳細記錄病情的發展過程、伴隨症狀、用藥史、過去病史及家族病史，確保資訊完整，掌握病歷書寫關鍵的第一步 。
- 確保診斷依據充分與醫囑執行記錄完整：根據病人的病情，進行必要的檢查，仔細閱讀檢查報告，並結合病人的臨床表現進行判斷。診斷時進行鑑別診斷，考慮其他可能性，如有疑問，可諮詢其他醫師或專家意見。同時，護理人員在執行醫囑後，立即在病歷中記錄執行情況，建立完善的醫囑執行流程，確保醫囑能正確且及時地執行，這是病歷書寫關鍵中至關重要的一環 。
- 持續精進病歷書寫技巧與法律意識：病歷書寫不僅僅是遵循醫療規範，更是一門結合了醫學專業、法律意識與溝通技巧的藝術。透過不斷學習、反思與精進，掌握病歷書寫關鍵，不僅能提升醫療品質，更能保障醫病雙方的權益，共同建立一個更安全、更值得信賴的醫療環境 。
病歷書寫關鍵：如何避免常見錯誤陷阱
病歷書寫是醫療工作中至關重要的一環，它不僅是醫療過程的忠實記錄，更是保障醫療品質、維護醫病雙方權益的重要依據。然而，在繁忙的臨床工作中，醫護人員常常因為時間壓力、經驗不足或其他原因，導致病歷書寫出現各種錯誤。這些錯誤輕則影響醫療資訊的準確傳達，重則可能引發醫療糾紛。因此，瞭解並避免常見的病歷書寫錯誤陷阱，對於提升醫療品質和保障自身權益至關重要。
主訴不清楚
主訴是病人就醫時最主要的症狀或問題，是醫師瞭解病情的重要起點。如果主訴記錄不清楚，會影響醫師對病情的判斷，延誤診斷和治療。常見的主訴不清包括：
- 描述模糊：例如病人說「不舒服」，但沒有具體說明哪裡不舒服，如何不舒服。
- 過於簡略：例如病人說「肚子痛」，但沒有說明疼痛的部位、性質、持續時間等。
- 主觀臆斷：例如醫師直接記錄「病人焦慮」，而沒有記錄病人具體的表現和陳述。
如何避免：
例如，將「病人焦慮」改為「病人自述：『最近工作壓力大，晚上睡不好，覺得心煩。』」
現病史描述不完整
現病史是對病人本次疾病的詳細描述，包括發病時間、地點、原因、發展過程、伴隨症狀、已進行的檢查和治療等。現病史描述不完整會導致醫師對病情的瞭解不全面，影響診斷和治療決策。常見的現病史描述不完整包括：
- 遺漏重要資訊：例如沒有記錄病人是否有發燒、咳嗽、腹瀉等伴隨症狀。
- 時間順序混亂：例如沒有按照時間順序描述病情的發展過程。
- 用藥史不詳：例如沒有記錄病人正在服用的藥物名稱、劑量、服用時間等。
如何避免：
診斷依據不足
診斷是醫師對病人疾病的判斷，是治療的基礎。診斷依據不足會導致診斷錯誤，延誤治療。常見的診斷依據不足包括：
- 缺乏必要的檢查：例如懷疑病人是肺炎，但沒有進行胸部X光檢查。
- 檢查結果解讀錯誤：例如將X光片上的陰影誤判為腫瘤。
- 缺乏鑑別診斷：例如沒有考慮其他可能性，直接下結論。
如何避免：
醫囑執行情況未記錄
醫囑是醫師對病人治療的指示，醫囑執行情況的記錄是評估治療效果的重要依據。如果醫囑執行情況未記錄，會影響醫師對治療效果的評估，延誤治療調整。常見的醫囑執行情況未記錄包括：
- 藥物未按時給予：例如沒有記錄病人何時服用了藥物，是否出現不良反應。
- 護理措施未執行：例如沒有記錄病人是否進行了翻身、拍背等護理措施。
- 檢查結果未回報：例如沒有記錄病人的檢查結果是否異常。
如何避免：
總之，避免病歷書寫中的常見錯誤陷阱，需要醫護人員具備嚴謹的工作態度、紮實的專業知識和良好的溝通技巧。只有不斷學習和反思，才能提升病歷書寫的品質，為醫療安全保駕護航。同時，醫療機構也應建立完善的病歷管理制度，定期進行病歷審查和培訓，為醫護人員提供支持和指導.
病歷書寫是一項需要不斷精進的技能。透過持續學習、案例分析和同儕交流，我們可以共同提升病歷書寫的品質，為病人提供更安全、更有效的醫療服務.
病歷書寫關鍵：精準描述與醫學術語應用
精準的描述和正確的醫學術語應用是病歷書寫的基石。一份清晰、準確的病歷，不僅能幫助醫療團隊更好地瞭解病人的病情，也能在醫療糾紛發生時，提供有力的法律保障。以下將詳細說明如何做到精準描述和正確應用醫學術語：
描述技巧
- 主訴的精確描述：病人的主訴是病歷的開端，應盡可能以病人自己的話語記錄，避免使用含糊不清的詞語。例如，不要只寫「腹痛」，而要詳細描述腹痛的部位、性質（如：悶痛、刺痛、絞痛）、持續時間、以及誘發或緩解因素。
- 現病史的完整記錄：現病史應以主訴為中心，按時間順序詳細記錄疾病的發生、發展和變化過程。包含相關症狀、過去病史、用藥史、過敏史等. 同時記錄具有鑑別診斷意義的重要陰性症狀.
- 客觀的理學檢查描述：在進行理學檢查時，應客觀記錄所見，避免主觀臆斷。例如，描述皮膚狀況時，應記錄皮疹的顏色、大小、形狀、分佈範圍等，而不要僅僅寫「皮膚異常」。
- 輔助檢查結果的準確呈現：對於實驗室檢查、影像學檢查等輔助檢查結果，應準確記錄檢查數值和報告結論。例如，記錄血壓時，應記錄收縮壓和舒張壓的具體數值，以及測量時間和體位。
- 治療過程的詳細記錄：詳細記錄治療措施、用藥情況、以及病人的反應。例如，記錄用藥時，應記錄藥名、劑量、用法、用藥時間、以及病人的不良反應。
醫學術語應用
- 使用標準化醫學術語：在病歷書寫中，應使用標準化的醫學術語，避免使用口語化的詞彙或自創的術語。例如，應使用「高血壓」代替「血壓高」，使用「糖尿病」代替「血糖高」。
- 正確使用醫學縮寫：醫學縮寫可以簡化病歷書寫，但必須使用公認的、標準的醫學縮寫。不應使用容易引起誤解的縮寫，並在使用縮寫時加以說明。例如，可以使用”BP”表示血壓，但首次使用時應註明”BP (Blood Pressure)”。 參考常見醫學縮寫整理。
- 避免使用模糊不清的術語：避免使用含糊不清、模稜兩可的術語。例如，不要使用「情況良好」、「病情穩定」等描述，而應使用具體的指標來描述病人的狀況。
- 注意術語的時態和語氣：在描述病情時，應注意使用正確的時態和語氣，以準確表達病情的發展變化。例如，使用過去式描述過去發生的事件，使用現在式描述目前的狀況。
- 參考病歷書寫範例：參考優良的病歷書寫範例，學習如何清晰、簡潔、準確地記錄病人的病情和治療過程. 可參考如台中榮總口腔醫學部病歷書寫範例。
總之，精準的描述和正確的醫學術語應用是病歷書寫的關鍵。醫療專業人員應不斷學習和提高自身的書寫技能，以確保病歷的品質，提升醫療安全，並有效預防醫療糾紛.
病歷書寫關鍵. Photos provided by unsplash
病歷書寫關鍵：電子病歷系統的活用與風險
隨著科技的快速發展，電子病歷系統已成為現代醫療機構不可或缺的一部分。電子病歷系統不僅提升了醫療效率，也改善了病歷管理的許多環節。然而，在享受電子病歷系統帶來的便利之餘，我們也必須正視其潛在的風險，並採取相應的防範措施。那麼，電子病歷系統究竟有哪些優勢？又存在哪些我們需要特別注意的風險呢？
電子病歷系統的優勢
電子病歷系統相較於傳統紙本病歷，具有多方面的優勢：
- 提升效率：電子病歷系統可以簡化病歷的創建、儲存、檢索和共享流程。醫護人員可以快速地訪問病人的完整病歷，減少了查找和傳輸紙本病歷的時間，從而提升工作效率。
- 提高準確性：電子病歷系統可以減少手寫錯誤和遺漏。系統通常具備自動檢查和提醒功能，可以幫助醫護人員確保病歷的完整性和準確性。
- 增強完整性：電子病歷系統可以整合來自不同來源的醫療資訊，例如檢驗報告、影像資料等，從而形成一個更完整的病人病歷。這有助於醫護人員更全面地瞭解病人的病情，做出更明智的決策。
- 確保及時性：電子病歷系統可以實現病歷的即時更新和共享。醫護人員可以在第一時間獲取最新的病人資訊，無論他們身在何處，這對於急診和遠距醫療尤其重要。
- 節省空間：與大量的紙本病歷相比，電子病歷系統可以節省大量的儲存空間。這對於空間有限的醫療機構來說，是一個顯著的優勢。
電子病歷系統的潛在風險
儘管電子病歷系統具有諸多優勢，但我們也必須正視其潛在的風險：
- 資訊安全風險：電子病歷系統儲存了大量的敏感病人資訊，因此容易成為駭客攻擊的目標。如果系統的安全性不足，可能會導致病人隱私洩露，造成嚴重的法律和聲譽後果。
- 隱私保護風險：即使沒有發生駭客攻擊，電子病歷系統也可能因為內部人員的違規操作而導致病人隱私洩露。例如，未經授權的員工訪問或洩露病人病歷，都可能觸犯相關法律法規。為了保護病患隱私，進行跨院所電子病歷交換作業時，需取得病人同意書、病人的健保IC卡及主治醫師醫事人員卡.
- 系統故障風險：電子病歷系統依賴於資訊科技基礎設施，因此容易受到系統故障的影響。如果系統發生故障，可能會導致病歷資料無法訪問，影響醫療服務的正常運作。
- 資料錯誤風險：雖然電子病歷系統可以減少手寫錯誤，但也可能因為資料輸入錯誤、系統錯誤或資料轉換錯誤而導致病歷資料不準確。
- 法律風險：不符合規範的電子病歷系統可能導致醫療機構面臨法律訴訟和罰款. 醫療機構應確保其電子病歷系統符合相關的法律法規，例如醫療法和個人資料保護法。
- 雲端儲存風險：將電子病歷儲存在雲端，雖然可以節省成本並提高可及性，但也伴隨著一定的風險。選擇安全的雲端服務供應商，並簽訂詳細的服務合約。將病歷資料進行加密，以防止未經授權的存取。定期對雲端儲存系統進行安全檢查。
如何活用電子病歷系統並降低風險？
為了充分利用電子病歷系統的優勢，同時降低其潛在風險，醫療專業人員應採取以下措施：
- 加強資訊安全防護：
- 部署強大的防火牆和入侵檢測系統，防止未經授權的訪問.
- 實施嚴格的訪問控制策略，確保只有授權人員才能訪問敏感資料.
- 定期進行安全漏洞掃描和滲透測試，及時發現並修復安全漏洞.
- 對病歷資料進行加密，防止資料洩露.
- 採用雙重驗證或其他多因素驗證方法，加強身份驗證.
- 定期備份病歷資料，以防止資料遺失.
- 強化隱私保護措施：
- 制定明確的隱私政策，告知病人其病歷資料的使用和保護方式.
- 對員工進行隱私保護培訓，提高員工的隱私保護意識.
- 建立完善的病歷審閱程序，並紀錄留存.
- 對於特殊病歷之管理，另訂有特殊病歷管理辦法.
- 建立完善的系統維護和應急響應機制：
- 定期對系統進行維護和升級，確保系統的穩定性和安全性.
- 制定應急響應計劃，以便在系統發生故障時及時恢復服務.
- 定期測試應急響應計劃，確保其有效性.
- 提高資料品質：
- 制定明確的資料輸入規範，確保資料的準確性和一致性.
- 對員工進行資料輸入培訓，提高員工的資料輸入技能.
- 定期對病歷資料進行審查，及時發現並糾正錯誤.
- 遵守法律法規：
- 瞭解並遵守與電子病歷相關的法律法規，例如醫療法和個人資料保護法.
- 定期審查電子病歷系統的合規性，確保其符合最新的法律法規要求.
總之，電子病歷系統是現代醫療的重要工具，但醫療專業人員必須充分認識其潛在風險，並採取相應的防範措施，才能確保病人的資訊安全和隱私，同時提升醫療品質和效率.
| 項目 | 內容 |
|---|---|
| 電子病歷系統的優勢 | |
| 提升效率 | 簡化病歷的創建、儲存、檢索和共享流程 。 醫護人員可以快速地訪問病人的完整病歷，減少了查找和傳輸紙本病歷的時間，從而提升工作效率 。 |
| 提高準確性 | 減少手寫錯誤和遺漏 。 系統通常具備自動檢查和提醒功能，可以幫助醫護人員確保病歷的完整性和準確性 。 |
| 增強完整性 | 整合來自不同來源的醫療資訊，例如檢驗報告、影像資料等，從而形成一個更完整的病人病歷 。 這有助於醫護人員更全面地瞭解病人的病情，做出更明智的決策 。 |
| 確保及時性 | 實現病歷的即時更新和共享 。 醫護人員可以在第一時間獲取最新的病人資訊，無論他們身在何處，這對於急診和遠距醫療尤其重要 。 |
| 節省空間 | 與大量的紙本病歷相比，電子病歷系統可以節省大量的儲存空間 。 這對於空間有限的醫療機構來說，是一個顯著的優勢 。 |
| 電子病歷系統的潛在風險 | |
| 資訊安全風險 | 電子病歷系統儲存了大量的敏感病人資訊，因此容易成為駭客攻擊的目標 。 如果系統的安全性不足，可能會導致病人隱私洩露，造成嚴重的法律和聲譽後果 。 |
| 隱私保護風險 | 即使沒有發生駭客攻擊，電子病歷系統也可能因為內部人員的違規操作而導致病人隱私洩露 。 例如，未經授權的員工訪問或洩露病人病歷，都可能觸犯相關法律法規 。 為了保護病患隱私，進行跨院所電子病歷交換作業時，需取得病人同意書、病人的健保IC卡及主治醫師醫事人員卡。 |
| 系統故障風險 | 電子病歷系統依賴於資訊科技基礎設施，因此容易受到系統故障的影響 。 如果系統發生故障，可能會導致病歷資料無法訪問，影響醫療服務的正常運作 。 |
| 資料錯誤風險 | 雖然電子病歷系統可以減少手寫錯誤，但也可能因為資料輸入錯誤、系統錯誤或資料轉換錯誤而導致病歷資料不準確 。 |
| 法律風險 | 不符合規範的電子病歷系統可能導致醫療機構面臨法律訴訟和罰款 。 醫療機構應確保其電子病歷系統符合相關的法律法規，例如醫療法和個人資料保護法 。 |
| 雲端儲存風險 | 將電子病歷儲存在雲端，雖然可以節省成本並提高可及性，但也伴隨著一定的風險 。 選擇安全的雲端服務供應商，並簽訂詳細的服務合約 。 將病歷資料進行加密，以防止未經授權的存取 。 定期對雲端儲存系統進行安全檢查 。 |
| 如何活用電子病歷系統並降低風險 | |
| 加強資訊安全防護 |
|
| 強化隱私保護措施 |
|
| 建立完善的系統維護和應急響應機制 |
|
| 提高資料品質 |
|
| 遵守法律法規 |
|
病歷書寫關鍵：法律風險與醫療糾紛預防
病歷不僅是醫療照護的紀錄，更是具有法律效力的重要文件。一份詳實、準確且完整的病歷，能在醫療糾紛發生時，成為保護醫護人員的重要依據。因此，瞭解病歷書寫的法律風險，並採取預防措施，是每位醫療專業人員都應具備的意識。
病歷的法律地位與重要性
從法律角度來看，病歷是證明醫療行為是否符合醫療常規的重要證據。若病歷記載不實、不完整或有誤，可能導致以下法律風險：
- 舉證困難：在醫療糾紛中，醫療機構需要證明其醫療行為沒有過失。若病歷記錄不完整，將難以證明醫療行為的合理性和必要性。
- 推定過失：若病歷存在偽造、篡改等情形，法院可能推定醫療機構存在過失，進而判決賠償。
- 行政處罰：醫療機構若違反病歷管理相關規定，可能面臨衛生主管機關的行政處罰，如罰鍰、停業等.
- 民事賠償：因病歷記載不實導致患者權益受損，醫師可能需要負擔損害賠償責任.
- 刑事責任：若病歷記載涉及偽造、變造等行為，可能觸犯刑法，面臨刑事追訴。
常見的病歷書寫法律風險
以下列舉一些常見的病歷書寫法律風險，提醒醫療專業人員在書寫病歷時應特別注意：
- 未及時記錄：未在患者就診或接受治療後及時記錄，可能導致病情變化未能及時反映，影響後續判斷。
- 記錄不完整：遺漏重要病史、檢查結果、醫囑或患者反應等資訊，可能導致診斷或治療上的疏漏.
- 記錄不準確：使用模糊不清的描述、主觀臆斷或錯誤資訊，可能誤導其他醫護人員，影響醫療決策。
- 字跡潦草：字跡難以辨識可能導致誤解，影響醫療品質.
- 塗改病歷：擅自塗改病歷內容，可能被認定為偽造病歷，承擔法律責任。
- 未記錄知情同意：未記錄患者或家屬對醫療處置的知情同意，可能引發醫療糾紛.
預防醫療糾紛的病歷書寫策略
為了降低法律風險，預防醫療糾紛，醫療專業人員應採取以下病歷書寫策略：
- 客觀、真實、準確：秉持實事求是的精神，客觀記錄患者的病情、檢查結果和治療過程，避免主觀臆斷。
- 及時、完整：在患者就診或接受治療後及時記錄，確保病歷內容完整，不遺漏重要資訊。
- 清晰、簡潔：使用清晰、簡潔的文字描述病情，避免使用模糊不清的醫學術語或縮寫.
- 正確使用電子病歷系統：熟悉電子病歷系統的操作，確保資訊安全，避免非法篡改。
- 記錄醫患溝通：詳細記錄與患者或家屬的溝通內容，包括病情解釋、治療方案、風險告知等.
- 取得知情同意：在進行侵入性檢查或手術治療前，務必取得患者或家屬的知情同意，並詳細記錄於病歷。
- 定期審閱病歷：定期審閱自己的病歷書寫習慣，避免常見的疏漏，例如字跡潦草、記錄不夠及時，或缺乏客觀描述.
- 尋求法律諮詢：如有疑慮，可尋求法律諮詢，瞭解相關法律法規，確保自身權益。
謹記，一份優良的病歷不僅能提升醫療品質，更能保護醫護人員免於不必要的法律糾紛。透過不斷學習和實踐，精進病歷書寫技巧，共同營造更安全的醫療環境。
病歷書寫關鍵結論
綜觀以上討論，我們可以清楚看到，病歷書寫關鍵不僅僅在於遵循醫療規範，更是一門結合了醫學專業、法律意識與溝通技巧的藝術。從避免常見錯誤陷阱，到精準描述病情與善用醫學術語，再到電子病歷系統的活用與風險管理，以及最終的法律風險預防，每一個環節都至關重要。
身為醫療專業人員，我們肩負著守護病人健康的重責大任。而一份高品質的病歷，正是我們履行這份責任的基石。透過不斷學習、反思與精進，掌握病歷書寫關鍵，不僅能提升醫療品質，更能保障醫病雙方的權益，共同建立一個更安全、更值得信賴的醫療環境。
歡迎聯絡【展正國際法律事務所 黃偉琳律師】
病歷書寫關鍵 常見問題快速FAQ
病歷書寫中，主訴不清楚會造成什麼影響？該如何避免？
主訴是病人就醫時最主要的症狀或問題，是醫師瞭解病情的重要起點。如果主訴記錄不清楚，會影響醫師對病情的判斷，可能延誤診斷和治療。為避免主訴不清，應詳細詢問病人，鼓勵病人用自己的話描述不適，使用開放式問題，並記錄病人原話，避免主觀臆斷和簡化。
使用電子病歷系統有哪些優勢？同時又該注意哪些風險？
電子病歷系統相較於傳統紙本病歷，具有提升效率、提高準確性、增強完整性、確保及時性及節省空間等多項優勢。然而，也存在資訊安全風險、隱私保護風險、系統故障風險、資料錯誤風險和法律風險等。因此，應加強資訊安全防護、強化隱私保護措施、建立完善的系統維護和應急響應機制、提高資料品質並遵守相關法律法規。
病歷書寫不實可能導致哪些法律風險？如何預防醫療糾紛？
病歷記載不實、不完整或有誤，可能導致舉證困難、推定過失、行政處罰、民事賠償甚至刑事責任等法律風險。為預防醫療糾紛，病歷書寫應秉持客觀、真實、準確、及時、完整的原則。此外，應清晰簡潔地描述病情，正確使用電子病歷系統，記錄醫患溝通，取得知情同意，定期審閱病歷，必要時尋求法律諮詢。
