病歷書寫是醫療照護中不可或缺的一環，它不僅記錄了患者的病情發展與治療過程，更是保障醫療品質與安全的重要基石。病歷的完整性是病歷書寫的關鍵，一份詳盡且準確的病歷，能夠確保醫療資訊的連續性與可追溯性，為後續的診斷與治療提供重要的參考依據。
在病歷書寫時，務必掌握各項要點，例如主訴、現病史、既往史等信息的準確描述，體格檢查結果的客觀記錄，以及診斷與治療方案的明確表達。這些細節的掌握，能幫助醫護人員更有效地溝通協作，並降低醫療風險。依據我的經驗，建議大家在書寫病歷時，可利用結構化的方式整理信息，例如使用清單或表格，以確保內容的完整性與邏輯性。此外，定期回顧與修正自己的病歷書寫習慣，也能夠持續提升病歷的品質。
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- 強調病歷完整性： 務必詳盡記錄病人的主訴、現病史、既往史等資訊。利用結構化的方式整理信息，例如使用清單或表格，以確保內容的完整性與邏輯性.
- 掌握書寫要點： 準確描述主訴、客觀記錄體格檢查結果，並明確表達診斷與治療方案. 使用標準術語和縮寫，並在需要修改時以註記方式進行，避免塗改.
- 定期審閱與修正： 建立一份病歷審閱的checklist，定期自我檢查病歷的完整性、準確性和客觀性. 從醫療糾紛案例中學習，持續精進病歷書寫技巧，並參考相關法規和最新指南.
病歷書寫關鍵：主訴與病史，精準呈現
病歷的開端，往往決定了後續診斷與治療的方向。因此，主訴與病史的精準呈現，不僅是病歷書寫的基礎，更是確保醫療品質與病人安全的第一步。主訴（Chief Complaint）是病人此次就診的主要原因，而病史（History）則涵蓋了現病史、既往史、個人史、家族史等多個面向。以下將詳細說明如何在這兩個關鍵部分做到精準呈現，為後續的醫療決策奠定堅實的基礎。
主訴：簡潔扼要，抓住核心
主訴是病人最直接的表達，應以簡潔、明確的文字記錄病人最主要的症狀或體徵，以及持續時間。撰寫主訴時，應注意以下幾點：
- 避免使用診斷或檢查結果：主訴應著重於病人自身的感受，而非醫療人員的判斷。例如，應寫「右上腹疼痛一週」，而非「疑似膽囊炎」。
- 使用專業術語：在適當情況下，可使用醫學術語更精確地描述症狀。例如，以「排尿困難」代替「尿不出來」。
- 包含持續時間：明確指出症狀持續的時間，有助於評估病情的嚴重程度與緊急性。例如，「發燒三天」、「咳嗽兩週」。
- 避免含糊不清的描述：使用具體的、可量化的描述，避免使用「大致」、「可能」等詞語。
範例：
- 「反覆胸悶十七天」。
- 「排尿困難5天」。
- 「嘔血1天」。
病史：鉅細靡遺，抽絲剝繭
病史是病歷書寫中至關重要的部分，它提供了診斷的重要線索。一份完整的病史應包含以下幾個部分：
現病史（Present Illness）
現病史是指本次疾病的發生、發展與診治過程的詳細記錄。應按照時間順序，客觀描述以下內容：
- 發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅症狀、可能的原因或誘因。
- 主要症狀：詳細描述主要症狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。可參考 LQQOPERA 原則（Location, Quality, Quantity/time course, Onset mode, Precipitating factors, Exaggerating/exacerbating factors, Relieving factors, Accompanying/associated symptoms）。
- 伴隨症狀：記錄伴隨症狀，描述伴隨症狀與主要症狀之間的相互關係。
- 診治經過：記錄患者發病後到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（””）以示區別。
- 一般情況：簡要記錄患者發病後的精神狀態、睡眠、食慾、大小便、體重等情況。
既往史（Past History）
既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括：
- 既往一般健康狀況：描述過去的整體健康狀況。
- 疾病史：記錄曾患過的疾病，包括傳染病、地方性疾病、慢性病等，以及發病日期、使用藥物及診療情況。
- 手術外傷史：記錄過去接受過的手術和外傷，包括手術原因、病理檢查結果及手術時間。
- 過敏史：詳細記錄食物、藥物或其他物質的過敏史，包括過敏反應的類型。
個人史（Personal History）
個人史包括出生地及長期居留地、生活習慣、職業與工作條件、婚育史、用藥史等。
- 生活習慣：記錄是否有抽煙、飲酒、藥物等嗜好，以及頻率和用量。
- 職業與工作條件：詳細描述職業與工作內容，以及是否有接觸工業毒物、粉塵、放射性物質等。
- 用藥史：記錄長期使用的藥物，包括藥名、劑量、用法等。
家族史（Family History）
家族史是指父母、兄弟、姐妹等直系親屬的健康狀況，以及是否有與患者類似的疾病或家族遺傳傾向的疾病。
書寫技巧與注意事項
- 客觀真實：病歷書寫應力求客觀、真實，避免主觀臆測或誇大。
- 準確完整：確保所有資訊準確無誤，並涵蓋所有必要的細節。
- 及時記錄：儘量在醫療行為發生後立即記錄，避免因時間延誤而導致記憶偏差。
- 使用標準術語：遵循醫療專業的標準術語和縮寫，避免使用非標準術語，以確保病歷記錄的統一性和可理解性。
- 注意細節：對於重要的陽性或陰性症狀，應詳細記錄，並註明檢查結果。
- 避免塗改：不得塗改或刪除原始記錄，如有需要修改，應以註記的方式進行，並註明修改時間及修改原因。
總之，主訴與病史是病歷中極其重要的組成部分。透過簡潔扼要地記錄主訴，以及鉅細靡遺地描述病史，醫護人員可以更全面地瞭解病人的病情，為後續的診斷與治療提供有力的支持。一份精準的主訴與病史，不僅能提升醫療品質，更能保障病人權益，避免潛在的醫療糾紛。
病歷書寫關鍵：體格檢查與客觀記錄
在病歷書寫中，體格檢查是蒐集客觀數據的重要環節，也是診斷和治療的重要依據。一份詳細、客觀的體格檢查記錄，能幫助醫師更全面地評估患者的身體狀況，及早發現潛在問題，並為後續的醫療決策提供有力支持。因此，客觀、精確地記錄體格檢查的結果至關重要.
體格檢查記錄的要點
- 系統性檢查：
進行體格檢查時，應按照一定的順序和系統進行，例如由頭到腳、由外到內。這樣可以避免遺漏重要的檢查項目，確保檢查的全面性。應涵蓋一般情況、皮膚、頭頸部、胸部、腹部、神經系統、四肢關節等各個系統.
- 客觀描述：
體格檢查的記錄應以客觀事實為基礎，避免主觀臆斷或模糊的描述。例如，不要寫「患者精神尚可」，而應具體描述患者的意識狀態、表情、反應等。對於異常發現，應詳細描述其位置、大小、形狀、顏色、質地等特徵.
- 量化指標：
盡可能使用量化的指標來記錄體格檢查的結果，例如測量體溫、血壓、心率、呼吸頻率、身高、體重等。這些量化數據能更準確地反映患者的生理狀態，並便於後續的追蹤和比較.
- 標準化術語：
使用標準化的醫學術語來記錄體格檢查的結果，避免使用口語或含糊不清的詞語。例如，應使用「呼吸音清」、「心律規則」等標準術語，以確保記錄的準確性和一致性. 參考像是台灣基層藥物治療學會提供的術語規範，可以讓紀錄更精確。
- 圖文輔助：
對於一些難以用文字描述的體格檢查結果，可以使用圖片或示意圖來輔助記錄。例如，對於皮膚病竈、腫塊、畸形等，可以拍照或繪圖記錄其外觀和位置，以便更直觀地呈現檢查結果.
- 異常發現的描述：
對於體格檢查中發現的任何異常情況，都應詳細描述其特徵，包括大小、形狀、位置、數量、顏色、質地、活動度、壓痛等。同時，還應記錄相關的伴隨症狀和體徵，以及初步的判斷和分析.
客觀記錄的重要性
- 提供診斷依據：
體格檢查的客觀記錄是醫師進行診斷的重要依據。透過對體格檢查結果的分析，醫師可以瞭解患者的身體狀況，判斷是否存在疾病，並為後續的檢查和治療提供方向.
- 評估治療效果：
體格檢查的客觀記錄可以用於評估治療的效果。透過比較治療前後的體格檢查結果，醫師可以瞭解治療是否有效，是否需要調整治療方案.
- 預防醫療糾紛：
詳細、客觀的體格檢查記錄是預防醫療糾紛的重要措施。如果發生醫療糾紛，體格檢查記錄可以作為重要的證據，幫助釐清責任，保障醫護人員的權益.
- 提升醫療品質：
重視體格檢查的客觀記錄，有助於提升整體醫療品質。透過不斷總結和分析體格檢查的經驗，可以提高醫師的診斷能力和醫療水平，為患者提供更優質的醫療服務.
總之，體格檢查與客觀記錄是病歷書寫中不可或缺的重要組成部分。醫療人員應重視體格檢查的規範操作和客觀記錄，以提升病歷的完整性和準確性，為患者提供更安全、更有效的醫療服務.
病歷書寫關鍵. Photos provided by unsplash
病歷書寫關鍵：診斷與治療，清晰表達
在病歷中清晰且準確地記錄診斷和治療方案，是確保醫療品質與病人安全至關重要的一環。這一環節不僅影響後續的醫療決策，也是評估醫療行為合理性的重要依據。因此，醫療人員應以嚴謹的態度，完整記錄診斷依據、鑑別診斷考量，以及最終的治療計畫，確保資訊的連貫性與可追溯性.
診斷記錄：明確診斷依據與鑑別診斷
準確的診斷是有效治療的前提。病歷中應詳細記錄支持診斷的依據，包括病史、理學檢查、實驗室檢查及影像學檢查等結果。對於初步診斷，若無法立即確定，應列出鑑別診斷，並說明排除其他可能性疾病的理由。務必避免含糊不清的描述，而應使用標準化的醫學術語。例如，不要只寫「腹痛」，應詳細描述腹痛的部位、性質、持續時間及伴隨症狀.
- 記錄診斷依據：清楚呈現診斷的依據，例如病史、理學檢查、實驗室檢查等。
- 鑑別診斷：記錄鑑別診斷的考量，以及排除其他疾病的理由。
- 避免主觀臆斷：病歷書寫應客觀記錄病患的症狀和體徵，避免主觀臆斷. 對於不確定的情況，應進行必要的檢查，以排除嚴重的疾病.
舉例：若初步判斷病人為肺炎，應記錄咳嗽、咳痰、胸痛等症狀，以及胸部X光檢查結果。若懷疑是其他疾病，如肺栓塞，應記錄排除該疾病的理由，如D-二聚體（D-dimer）檢查結果為陰性.
治療計畫：詳述治療方案與考量
病歷中應詳細記錄治療計畫的內容，包括藥物治療、手術治療、物理治療及其他輔助治療等。對於藥物治療，應記錄藥物名稱、劑量、用法、用藥時間及可能副作用。對於手術治療，應記錄手術方式、手術指徵、術中發現及術後處理. 此外，還應記錄病人對治療的反應及療效評估.
- 治療計畫：詳細記錄治療計畫的內容，包含藥物、手術、或其他治療方式。
- 風險評估：對於高風險個案，務必詳盡記錄風險評估的過程與結果。
- 記錄治療反應：定期記錄治療過程中的反應，並對療效進行客觀評估，使用量化指標來描述療效變化。
舉例：若治療方案為抗生素治療，應記錄抗生素的名稱、劑量、使用途徑及使用時間。同時，應記錄病人對抗生素的反應，如體溫下降、白血球恢復正常等。若病人出現藥物不良反應，應詳細記錄不良反應的表現及處理方式.
知情同意：確保病人充分了解並參與決策
在制定治療計畫時，應充分告知病人病情、治療方案、預期效果及可能的風險。確保病人充分了解並參與治療決策，並在病歷中記錄知情同意的過程. 若病人拒絕某項治療，應記錄拒絕的理由及醫護人員的解釋說明.
- 病情告知：詳細向病人說明病情、診斷、治療方案、預後、以及可能的風險和副作用。
- 替代方案：向病人提供可選擇的替代方案，並說明各方案的優缺點。
- 知情同意書：確保病人簽署知情同意書，並在病歷中保存副本。
舉例：若病人需要接受手術治療，應詳細告知手術的必要性、手術的風險、手術的成功率及術後可能出現的併發症。同時，應告知病人是否有其他治療方案可供選擇。在病人充分了解後，應簽署手術同意書，並將副本放入病歷中.
持續評估與調整：根據病情變化調整治療方案
醫療是一個動態的過程，病人的病情隨時可能發生變化。因此，應持續評估治療效果，並根據病情變化及時調整治療方案。在病歷中記錄每次治療方案的調整及調整的依據，確保治療的及時性與有效性.
- 記錄病情變化：每天應詳細紀錄病人病情變化和診治經過及其他特殊情況的紀錄。
- 分析原因：病情變化，分析可能的原因和處理意見。
- 記錄評估結果：症狀變化、以及相關指標的變化情況，並根據評估結果適時調整治療方案。
舉例：若病人接受抗生素治療後，體溫仍未下降，且出現新的感染徵象，應考慮更換抗生素或調整治療方案。在病歷中應記錄更換抗生素的理由及新的治療方案.
總之，診斷與治療的清晰表達是病歷書寫中至關重要的環節。透過詳細記錄診斷依據、治療計畫及知情同意過程，並持續評估與調整治療方案，不僅能提升醫療品質，更能保障病人權益，並在醫療糾紛發生時提供有力的證據.
| 主題 | 重點內容 | 範例 |
|---|---|---|
| 診斷記錄 |
|
若初步判斷病人為肺炎，應記錄咳嗽、咳痰、胸痛等症狀，以及胸部X光檢查結果。若懷疑是其他疾病，如肺栓塞，應記錄排除該疾病的理由，如D-二聚體檢查結果為陰性。 |
| 治療計畫 |
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若治療方案為抗生素治療，應記錄抗生素的名稱、劑量、使用途徑及使用時間。同時，應記錄病人對抗生素的反應，如體溫下降、白血球恢復正常等。若病人出現藥物不良反應，應詳細記錄不良反應的表現及處理方式。 |
| 知情同意 |
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若病人需要接受手術治療，應詳細告知手術的必要性、手術的風險、手術的成功率及術後可能出現的併發症。同時，應告知病人是否有其他治療方案可供選擇。在病人充分了解後，應簽署手術同意書，並將副本放入病歷中。 |
| 持續評估與調整 |
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若病人接受抗生素治療後，體溫仍未下降，且出現新的感染徵象，應考慮更換抗生素或調整治療方案。在病歷中應記錄更換抗生素的理由及新的治療方案。 |
病歷書寫關鍵：用藥與護理，詳盡記載
在病歷中，用藥紀錄和護理紀錄是不可或缺的組成部分，它們不僅反映了醫療團隊的治療措施，也記錄了病患的反應和進展。詳盡且準確的用藥與護理紀錄，有助於提升醫療品質，保障病患安全，並在必要時提供法律保障。
用藥紀錄：精確、完整，避免疏漏
用藥紀錄應詳細記錄藥物的名稱、劑量、途徑、給藥時間以及給藥原因。同時，也要記錄病患用藥後的反應，包括治療效果和不良反應。
- 藥物名稱與劑量：務必使用規範的藥物名稱，避免使用簡稱或代號，並精確記錄劑量，以確保資訊的清晰度。
- 給藥途徑與時間：清楚記錄給藥途徑（例如口服、靜脈注射）和給藥時間，以便追蹤藥物效果和評估治療反應。
- 用藥原因：說明使用該藥物的具體原因，例如控制疼痛、降低血壓等，這有助於理解治療計畫.
- 用藥後反應：詳細記錄病患用藥後的反應，包括症狀的改善情況、不良反應（例如過敏、噁心）以及任何其他異常情況。若出現不良反應，應立即告知醫師並記錄處理過程。
- 特殊用藥紀錄：對於特殊藥物（例如抗生素、化學治療藥物），應記錄用藥的起止時間、療程以及相關的監測指標，例如肝腎功能、血球計數等。
除了上述要點外，還應注意以下事項：
- 過敏史：在用藥紀錄中，務必註明病患的過敏史，包括過敏原和過敏反應的具體表現，以避免不必要的藥物不良反應。
- 藥物交互作用：若病患同時使用多種藥物，應注意藥物之間可能存在的交互作用，並記錄相關的評估和處理.
- 病人衛教：對於新使用的藥物，應向病人或家屬進行衛教，告知藥物的用途、用法、副作用以及注意事項，並記錄衛教內容.
護理紀錄：細緻觀察，如實記錄
護理紀錄是護理人員對病患病情觀察、護理措施和效果評估的詳細記錄。一份完整的護理紀錄，應包括以下內容：
- 病情觀察：記錄病患的生命徵象（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、意識狀態、皮膚狀況、疼痛程度等，並注意記錄任何異常情況。
- 護理措施：詳細記錄執行的護理措施，例如傷口護理、管路照護、給藥護理、飲食護理、睡眠護理等。記錄時應註明操作時間、方法、使用的物品以及病患的反應.
- 心理支持：記錄對病患進行的心理支持和安慰，以及病患的情緒反應。
- 病人主訴：仔細聆聽病患的主訴，並如實記錄，包括症狀、感受、需求等。
- 護理評估：對護理措施的效果進行評估，記錄病患的反應和改善情況. 若效果不佳，應及時調整護理計畫。
- 健康教育：記錄對病患或家屬進行的健康教育內容，例如疾病知識、用藥指導、居家照護等，並評估其理解程度.
撰寫護理紀錄時，應注意以下幾點：
- 客觀描述：避免使用主觀判斷或模糊不清的詞語，應客觀、具體地描述病情和護理措施. 例如，不要寫「病人看起來很虛弱」，而應寫「病人面色蒼白，自述乏力」。
- 及時記錄：應在執行護理措施後立即記錄，確保資訊的準確性和及時性.
- 持續更新：根據病患的病情變化，及時更新護理紀錄，反映最新的情況.
- 書寫規範：遵守醫療機構的病歷書寫規範，使用統一的格式和術語，確保病歷的規範性和可讀性.
用藥與護理紀錄的詳盡記載，不僅能幫助醫療團隊更好地瞭解病患的病情和治療進展，也能為醫療決策提供重要參考依據，從而提升醫療品質，保障病患安全.
病歷書寫關鍵結論
綜上所述，病歷書寫在醫療照護中扮演著舉足輕重的角色。一份完整、準確且清晰的病歷，不僅能確保醫療資訊的連續性，更是保障醫療品質與病人安全的重要基石。掌握病歷書寫關鍵，從主訴與病史的精準呈現，到體格檢查的客觀記錄，再到診斷與治療的清晰表達，以及用藥與護理的詳盡記載，每一個環節都至關重要。
透過本文的探討，相信各位醫療專業人員對於如何提升病歷書寫的品質與完整性，已有了更深入的理解。持續精進病歷書寫的技巧，不僅能提升醫療服務的品質，更能保障醫護人員自身的權益，避免不必要的醫療糾紛。
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病歷書寫關鍵 常見問題快速FAQ
為什麼病歷的完整性在醫療照護中如此重要？
病歷不僅記錄了患者的病情發展與治療過程，更是保障醫療品質與安全的重要基石。一份詳盡且準確的病歷，能夠確保醫療資訊的連續性與可追溯性，為後續的診斷與治療提供重要的參考依據。
病歷書寫時，有哪些關鍵要點需要掌握？
病歷書寫時，務必掌握各項要點，例如主訴、現病史、既往史等信息的準確描述，體格檢查結果的客觀記錄，以及診斷與治療方案的明確表達。這些細節的掌握，能幫助醫護人員更有效地溝通協作，並降低醫療風險。
如何利用結構化的方式整理病歷信息？
在書寫病歷時，建議大家可利用結構化的方式整理信息，例如使用清單或表格，以確保內容的完整性與邏輯性。此外，定期回顧與修正自己的病歷書寫習慣，也能夠持續提升病歷的品質。
