支持診斷與治療： 準確的時間記錄可以幫助醫師判斷疾病的進程，例如症狀出現的時間、藥物給予的時間、以及治療效果出現的時間。這對於診斷疾病、調整治療方案至關重要。
評估醫療品質： 透過對事件發生時間的分析，可以評估醫療流程的效率和品質。例如，急診病人的等待時間、手術的準備時間、以及藥物給予的及時性，都是衡量醫療品質的重要指標。
降低醫療風險： 時間的準確性能夠幫助醫療團隊及時發現潛在的風險。例如，若能準確記錄病人過敏反應發生時間，便能有效避免再次使用相同藥物，從而降低醫療錯誤的發生。
法律保障： 在醫療糾紛中，病歷是重要的法律文件。如果病歷中時間和事件的記錄準確無誤，便能清晰地呈現醫療過程，有助於釐清責任歸屬，保障醫護人員的合法權益。

如何確保時間軸與事件的精確記錄？

為了確保病歷中時間軸與事件的精確性，醫療人員應注意以下幾點：

使用標準時間格式： 在病歷中一律採用24小時制記錄時間，避免上午/下午的混淆。例如，下午2點應記錄為14:00，確保時間表達的明確性。
詳細記錄事件發生時間： 不僅要記錄日期，還要精確到小時和分鐘，特別是對於病情變化、藥物給予、以及特殊處置等重要事件。例如，應記錄「2025年6月24日 10:30 給予止痛藥」，而不是僅僅記錄「今天給予止痛藥」。
按時間順序記錄： 嚴格按照時間發生的先後順序記錄事件，避免時間倒置或混亂。可以使用時間軸工具，將事件按照時間順序排列，以確保記錄的清晰性和邏輯性。
記錄事件的詳細內容： 除了記錄時間，還應詳細描述事件的具體內容，包括病人的主訴、檢查結果、診斷依據、治療方案、以及病人的反應。例如，應記錄「2025年6月24日 11:00 病人主訴胸悶加重，呼吸困難，血氧濃度下降至90%」，而不是僅僅記錄「病人病情惡化」。
及時記錄： 應養成隨時記錄的習慣，避免事後回憶可能造成的遺漏或偏差。可以利用電子病歷系統的輔助功能，例如語音輸入、快速鍵、以及模板，提高記錄效率。
使用標準化的醫學術語： 病歷書寫應盡可能使用標準化的醫學術語和代碼（如ICD-10），以確保資訊的一致性和準確性。對於重要的數據（例如實驗室檢查結果），務必仔細核實，避免抄寫錯誤。
記錄醫患溝通內容： 重視醫患溝通，將溝通內容（如知情同意、特殊要求等）記錄在病歷中，使用「六何法」（Who, What, When, Where, Why, How）完整記錄醫療過程，為潛在的醫療糾紛提供有力證據。

案例分析：時間記錄不準確的潛在風險

某病人因腹痛就診，醫師初步診斷為腸胃炎，給予止痛藥後病人離院。數小時後，病人因腹痛加劇再次就診，但病歷中並未明確記錄第一次就診時給藥的時間和劑量。第二次就診時，醫師未詳細詢問用藥情況，再次給予相同劑量的止痛藥。不久後，病人出現藥物過量反應，導致嚴重不良後果。

在這個案例中，如果病歷中能夠準確記錄第一次就診時的用藥時間和劑量，第二次就診的醫師就能夠避免重複用藥，從而避免藥物過量反應的發生。

結論

時間軸與事件的精確記錄是病歷書寫的重要組成部分。醫療人員應高度重視時間記錄的準確性，並將其作為一項重要的專業技能。透過對時間和事件的準確記錄，不僅可以提高醫療品質、降低醫療風險，還能在法律層面提供有力的保障，確保醫療安全。

病歷書寫關鍵：客觀陳述，避免主觀臆測

在病歷書寫中，客觀性是至關重要的原則。病歷是用於記錄患者病情、診斷、治療過程等重要資訊的法律文件。若病歷中充滿主觀臆測，不僅會影響醫療團隊對病情的正確判斷，更可能在醫療糾紛中造成嚴重的法律問題。醫護人員應避免將個人情緒、偏見或未經證實的假設寫入病歷，力求呈現真實、客觀的事實。

客觀陳述的重要性

避免誤導：主觀臆測可能導致其他醫療人員對病情的誤解，進而影響診斷和治療決策。
法律效力：在醫療糾紛中，病歷是重要的證據。客觀、準確的病歷更有利於釐清責任，維護醫護人員的權益。
提升醫療品質：客觀的記錄有助於醫療團隊更全面、深入地瞭解患者的病情，從而提供更佳的醫療服務。

如何做到客觀陳述？

記錄患者的主訴（Chief Complaint）：忠實記錄患者的描述，使用患者自己的語言，避免加入個人詮釋。
客觀描述理學檢查（Physical Examination）結果：詳細記錄觀察到的徵象（Signs），例如：皮膚顏色、呼吸速率、傷口大小等。避免使用模糊不清的形容詞，例如：「看起來還好」、「似乎有點腫脹」。
依據檢驗數據（Lab Data）：檢驗報告是客觀的佐證。記錄各項檢驗數值，並分析其意義。
避免診斷（Diagnosis）先入為主：在未有充分證據前，不下定論。記錄所有可能的鑑別診斷（Differential Diagnosis），並說明判斷依據。
區分「事實」與「推論」：清楚區分哪些是觀察到的事實，哪些是根據事實所做的推論。在記錄推論時，應說明依據，並註明「推測」、「可能」等字眼。

範例說明

錯誤示範：「患者看起來精神狀況不佳，可能是因為心情不好，不願意配合治療。」

正確示範：「患者表情憂鬱，眼神黯淡，主訴食慾不振已持續一週。自述因工作壓力大，睡眠品質不佳。經評估，可能有憂鬱傾向，建議會診精神科醫師。」

在這個例子中，錯誤示範直接將患者的「精神狀況不佳」歸因於「心情不好」，缺乏客觀依據。而正確示範則詳細描述了患者的表情、主訴等客觀事實，並說明瞭「憂鬱傾向」的判斷依據，建議會診精神科醫師做進一步評估。

注意事項

使用標準醫學術語（Medical Terminology）：避免使用口語化、模糊不清的詞彙，確保病歷記錄的專業性。
記錄負面結果（Negative Findings）：不只記錄陽性發現，也要記錄陰性發現，以排除某些疾病的可能性。
隨時更新：隨著病情發展，隨時更新病歷記錄，確保資訊的及時性（Timely）和完整性（Complete）。

總之，病歷書寫應以客觀事實為基礎，避免主觀臆測。透過清晰、準確的記錄，才能真實反映患者的病情，保障醫療安全，並在必要時提供法律保障。醫護人員應時刻謹記此原則，將客觀性融入病歷書寫的每一個環節。

若您想了解更多病歷書寫規範，可參考台中榮總的病歷書寫規範。

病歷書寫關鍵. Photos provided by unsplash

病歷書寫關鍵：詳盡病史與身體檢查的呈現

病歷中詳盡的病史與全面的身體檢查，是診斷的基石。
一份清晰、有條理的病史和身體檢查記錄，能幫助醫師更準確地判斷病情，擬定合適的治療方案，並在必要時提供法律上的保障。

病史記錄的要點

病史記錄不只是簡單的問答，更是一個抽絲剝繭的過程，旨在從患者的自述中找出疾病的線索。

主訴 (Chief Complaint)： 精簡扼要地描述患者本次就診最主要的原因。
例如：「咳嗽三天，伴隨發燒」或「胸悶、呼吸困難一小時」。
現病史 (History of Present Illness)： 圍繞主訴，詳細記錄疾病的發生、發展和變化過程。
包括起病時間、部位、性質、程度、持續時間、緩解或加重因素，以及伴隨症狀。
例如：

「患者三天前開始出現咳嗽，初期為乾咳，後轉為帶有黃痰的咳嗽，伴隨發燒，最高體溫達38.5°C。
自行服用退燒藥後體溫略有下降，但咳嗽未見改善。
過去兩天咳嗽加劇，並出現胸悶、呼吸略感困難。」
既往史 (Past History)： 記錄患者過去的健康狀況，包括：
- 疾病史： 曾患過的疾病、手術、外傷等。
- 過敏史： 對藥物、食物或其他物質的過敏反應。
- 用藥史： 目前正在使用的藥物，包括處方藥、非處方藥和保健品。
- 預防接種史： 接受過的疫苗接種。
家族史 (Family History)： 詢問患者的直系親屬（父母、兄弟姐妹、子女）是否有類似疾病或其他遺傳性疾病。
例如：

「父親患有高血壓，母親患有糖尿病，哥哥有氣喘病史。」
個人史 (Personal History)： 記錄患者的生活習慣、工作環境、旅行史等。
- 生活習慣： 飲食、睡眠、運動、抽菸、飲酒等。
- 工作環境： 是否有接觸有害物質。
- 旅行史： 近期是否去過流行病疫區。

身體檢查的重點

身體檢查是醫師透過視、觸、叩、聽等方法，對患者身體各個系統進行評估的過程。
一個系統性的身體檢查，能幫助醫師發現潛在的疾病徵兆，並確認診斷的方向。

一般檢查 (General Appearance)： 觀察患者的整體外觀，包括：
- 意識狀態： 清醒、嗜睡、昏迷等。
- 營養狀況： 良好、消瘦、肥胖等。
- 精神狀態： 合作、焦慮、抑鬱等。
生命徵象 (Vital Signs)： 測量並記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓。
這些數據是評估患者基本生理功能的重要指標。
各系統檢查 (Systemic Examination)： 對身體各個系統進行詳細檢查，包括：
- 頭頸部： 檢查頭部、眼睛、耳朵、鼻子、口腔、咽喉、頸部淋巴結等。
- 胸部： 檢查心臟、肺臟。
- 腹部： 檢查肝臟、脾臟、腸道等。
- 神經系統： 檢查腦神經、運動功能、感覺功能、反射等。
- 皮膚： 觀察皮膚顏色、是否有皮疹、潰瘍等。

記錄的技巧與注意事項

客觀描述： 避免使用主觀臆測的詞語，例如「患者看起來很痛苦」，應改為具體描述患者的表情、姿勢等。
使用醫學術語： 盡量使用標準的醫學術語，以確保資訊的準確性和一致性。
量化描述： 對於可以量化的症狀，盡量使用數字來描述，例如「血壓140/90 mmHg」、「體溫38.5°C」。
完整記錄陰性發現： 不僅要記錄陽性發現，也要記錄重要的陰性發現，以排除某些疾病的可能性。例如，若懷疑患者有腦膜炎，應記錄「頸部僵硬（-）」表示無頸部僵硬。
及時記錄： 盡可能在問診和檢查後立即記錄，以避免遺忘。

一個詳盡且有條理的病史和身體檢查記錄，能為醫師提供寶貴的資訊，幫助他們做出更準確的診斷和治療決策，並在醫療糾紛發生時提供有力的證據。

**病歷書寫關鍵要素**
項目	要點	描述
病史記錄	主訴 (Chief Complaint)	精簡扼要地描述患者本次就診最主要的原因，例如：「咳嗽三天，伴隨發燒」或「胸悶、呼吸困難一小時」。
	現病史 (History of Present Illness)	圍繞主訴，詳細記錄疾病的發生、發展和變化過程，包括起病時間、部位、性質、程度、持續時間、緩解或加重因素，以及伴隨症狀。
	既往史 (Past History)	記錄患者過去的健康狀況，包括疾病史、過敏史、用藥史、預防接種史。
	家族史 (Family History)	詢問患者的直系親屬（父母、兄弟姐妹、子女）是否有類似疾病或其他遺傳性疾病。
	個人史 (Personal History)	記錄患者的生活習慣、工作環境、旅行史等。
身體檢查	一般檢查 (General Appearance)	觀察患者的整體外觀，包括意識狀態、營養狀況、精神狀態等。
	生命徵象 (Vital Signs)	測量並記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓。
	各系統檢查 (Systemic Examination)	對身體各個系統進行詳細檢查，包括頭頸部、胸部、腹部、神經系統、皮膚等。
記錄的技巧與注意事項		客觀描述：避免使用主觀臆測的詞語。使用醫學術語：盡量使用標準的醫學術語。量化描述：對於可以量化的症狀，盡量使用數字來描述。完整記錄陰性發現：不僅要記錄陽性發現，也要記錄重要的陰性發現。及時記錄：盡可能在問診和檢查後立即記錄，以避免遺忘。

這個表格包含了病歷書寫的關鍵要素，包括病史記錄和身體檢查，並提供了記錄的技巧與注意事項。

病歷書寫關鍵：診斷與治療計畫的清晰性

在病歷中，診斷與治療計畫的清晰呈現至關重要。這不僅有助於醫療團隊成員之間的溝通，也能確保患者獲得最合適的照護。一份清晰明瞭的診斷和治療計畫，能有效減少醫療錯誤和糾紛的發生，保障醫療安全。若沒寫清楚，可能會影響醫師正確診斷病情，對患者之後續醫療滋生更多不利風險因素，同時，醫師辛苦診斷、治療患者，卻因忽略病歷之記載，導致付出卻無所得之後果。

診斷的明確性

診斷應基於完整的病史、理學檢查和相關檢驗結果。在病歷中，應清楚記錄診斷的依據，例如：

臨床症狀：詳細描述患者的主訴和相關症狀，包括發生的時間、頻率、嚴重程度等。
理學檢查發現：客觀記錄檢查結果，例如：生命徵象、身體各系統的檢查結果等。
檢驗和影像學檢查結果：清楚列出相關檢查的結果，並附上報告。

若診斷尚不明確，應記錄鑑別診斷，並說明排除某些診斷的理由。例如，若患者出現胸痛，應鑑別診斷心絞痛、心肌梗塞、肺栓塞等疾病，並說明進行相關檢查以排除這些疾病的理由。病歷中需要呈現醫師的臆斷及處置的邏輯原因，有合理的診斷才能說服鑑定者，事發當時的臆斷或處置具有合理性。

治療計畫的具體性

治療計畫應根據診斷結果制定，並充分考慮患者的個別情況。在病歷中，應詳細記錄治療計畫的各個方面，例如：

藥物治療：列出藥物的名稱、劑量、用法、用藥時間等。若調整藥物，應記錄調整的原因。
手術治療：詳細描述手術方式、手術步驟、麻醉方式等。手術記錄應與手術同意書內容一致，若有特殊事件發生（如輸血反應、手術併發症），需詳細記錄處理過程。
其他治療：例如物理治療、呼吸治療、心理治療等，應記錄治療的目標、頻率、內容等。
追蹤計畫：記錄追蹤檢查的項目、頻率、時間等。

醫囑的清晰性

醫囑是治療計畫的具體執行指令，必須清晰明確，避免模稜兩可的描述。醫囑應包括以下要素：

藥物名稱：使用學名，避免使用商品名，以減少混淆。
劑量：使用標準單位，例如毫克（mg）、毫升（mL）。
途徑：明確說明給藥途徑，例如口服（PO）、靜脈注射（IV）、肌肉注射（IM）。
頻率：明確說明給藥頻率，例如每日三次（TID）、每六小時一次（Q6H）。
時間：明確說明給藥時間，例如飯前（AC）、飯後（PC）。

病歷範例

結論

診斷與治療計畫的清晰性是病歷書寫的重要環節。透過明確記錄診斷依據、具體描述治療計畫、以及清晰書寫醫囑，醫療專業人員可以提升醫療品質、保障患者安全、並降低醫療糾紛的風險。務必仔細核對數據，避免遺漏任何重要細節（如過敏史、既往病史、檢驗結果等）。

病歷書寫關鍵結論

綜觀以上所述，我們深入探討了病歷書寫的各個面向，從時間軸的精準記錄、客觀陳述的原則，到詳盡病史的呈現，以及診斷與治療計畫的清晰性。掌握病歷書寫關鍵，不僅僅是醫療從業人員的專業素養，更是保障醫療安全、維護醫病權益的重要基石。一份完整、準確、客觀的病歷，猶如醫療過程的忠實記錄，能為醫療決策提供堅實的依據，並在必要時成為強而有力的法律後盾。

在現今醫療環境日益複雜、醫療糾紛風險升高的情況下，每一位醫療專業人員都應將病歷書寫視為己任，不斷精進相關知識與技能。透過持續學習、反思與實踐，將病歷書寫提升到新的高度，為患者提供更安全、更優質的醫療服務。

如果您對於病歷書寫、醫療法律或風險管理有任何疑問，歡迎隨時與我們聯繫，我們將竭誠為您提供專業的諮詢與協助。

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病歷書寫關鍵常見問題快速FAQ

問題一：為什麼病歷書寫的時間軸和事件記錄要這麼精確？

精確的時間軸和事件記錄在病歷中至關重要，因為它們支持診斷與治療、評估醫療品質、降低醫療風險，並在法律上提供保障。準確的時間記錄能幫助醫師判斷疾病進程、調整治療方案，也能在醫療糾紛中清晰呈現醫療過程，釐清責任歸屬，保障醫護人員和病人的權益。

問題二：病歷書寫時，如何避免主觀臆測，確保客觀陳述？

為了確保病歷的客觀性，應忠實記錄患者的主訴，使用患者自己的語言，避免加入個人詮釋。客觀描述理學檢查結果，詳細記錄觀察到的徵象，依據檢驗數據，避免診斷先入為主。區分「事實」與「推論」，在記錄推論時，應說明依據，並註明「推測」、「可能」等字眼。

問題三：病史和身體檢查記錄中，有哪些需要特別注意的要點？

在病史記錄方面，要精簡扼要地描述患者的主訴，圍繞主訴詳細記錄現病史，完整記錄既往史、家族史和個人史。在身體檢查方面，要注意觀察患者的整體外觀，測量並記錄生命徵象，對身體各個系統進行詳細檢查。同時，要注意客觀描述，使用醫學術語，量化描述症狀，完整記錄陰性發現，並及時記錄。

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