牙科病歷書寫要點全解析：打造清晰、完整、有效的牙科病歷

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在牙科醫療中，一份詳盡且準確的病歷是醫療品質與醫病關係的基石。病歷書寫要點不僅在於記錄患者的基本資料與診療結果，更重要的是完整呈現療程細節，例如使用的材料、操作步驟、患者的即時反應以及術後追蹤。如同建構房屋般，地基穩固方能成就堅實建築，一份記錄詳盡的病歷，能為日後的醫療決策提供可靠的依據。

從我的經驗來看，牙科病歷的書寫是一門精確的藝術。除了遵循標準化的術語和格式外，更要用心記錄每次診療的細微之處。許多牙醫朋友常忽略的細節包括：使用抗生素的原因、治療過程中對計畫的修正，以及患者或家屬在身心社會層面的顧慮。這些看似微小的資訊，往往在回顧病例或處理潛在爭議時發揮關鍵作用。一份好的病歷不只是冷冰冰的紀錄，更是醫者對患者全方位關懷的體現。因此，我建議各位牙醫師、牙科助理及診所管理人員，務必重視病歷的書寫，並定期審查其完整性。

(行動呼籲，如果適合) 如有任何醫療法律相關疑問，歡迎聯絡【展正國際法律事務所 黃偉琳律師】。

這篇文章的實用建議如下(更多細節請繼續往下閱讀)

1. 初診病歷求詳盡：首次就診時，務必記錄患者身高、體重、藥物過敏史、菸酒檳榔史等基本資料，並詳述主訴、病史（口腔、系統性疾病、過敏史）、牙齒狀況，以及完整的診斷與治療計畫（包含各種方案的優缺點），為後續診療奠定穩固基礎。
2. 複診病歷重追蹤：每次複診都應記錄患者自述治療後反應、臨床觀察的治療後狀態、本次治療的具體內容（包含材料與步驟）、衛教指導，以及下次約診時間與預定內容。若治療計畫有變更，務必詳述原因，確保治療效果追蹤與計畫調整。
3. 細節記錄不可少：除了常規項目，額外記錄患者身心社會層面的問題、診療過程的修正原因、知情同意過程、併發症與處理方式、抗生素使用理由、陪伴家屬資訊，以及詳細的療程細節（牙位、診斷名稱、是否使用rubber dam、working length、intracanal medication種類、temporary cement名稱、藥名、用法、用量），確保病歷完整性，並在潛在爭議時保護自身權益。

精準掌握：牙科病歷書寫要點，告別模糊記錄

身為牙科醫療領域的專家，我深知一份清晰、完整的病歷對於牙醫師、牙科助理和診所管理人員的重要性。一份好的病歷不僅是醫療行為的忠實記錄，更是保障醫病雙方權益、提升醫療品質的基石。但是，在繁忙的臨床工作中，如何才能精準掌握牙科病歷的書寫要點，告別模糊不清的記錄呢？

初診病歷：奠定良好基礎

初診病歷是整個治療過程的起點，其完整性至關重要。一份完整的初診病歷應該包含以下幾個關鍵要素：

• 患者基本資料：除了姓名、年齡、性別等基本信息外，還需詳細記錄患者的身高、體重、藥物過敏史、職業、菸酒檳榔史等。這些信息有助於醫師更全面地瞭解患者的整體健康狀況，並在後續的診斷和治療中加以考量。
• 主訴：清晰、簡潔地記錄患者此次就診的主要原因。例如：「右下後牙疼痛」、「牙齦出血」等。主訴應由患者親自描述，避免醫師主觀臆斷。
• 病史：詳細詢問並記錄患者的口腔病史、系統性疾病史、過去牙科治療經驗、藥物/食物過敏史等。特別是對於患有慢性疾病的患者，更要了解其疾病的控制狀況。
• 牙齒狀況記錄：使用標準化的牙位系統，詳細記錄每顆牙齒的狀況，包括齲齒位置和深度、缺損情況、填補物狀況等。可以使用牙科病歷符號來簡化記錄。
  • 蛀牙(Caries)以紅色表示。
  • 永齊填補(Amalgam filling)以藍色表示。
  • 二次齲齒(Secondary caries)以藍色周圍紅色表示。
  • 磁牙冠(Porcelain crown)以藍色點表示。
  • 複合樹脂填補(Composite resin filling)以藍色點狀表示。
• 醫師診斷：根據收集到的信息，做出準確的診斷。診斷應包括疾病的名稱、部位和程度。
• 治療計畫：與患者充分溝通後，制定詳細的治療計畫。治療計畫應包括各種治療方案的優缺點、醫師的推薦方案、預計的治療時間和費用等。

初診病歷的重點在於全面、客觀地收集患者的信息，為後續的診斷和治療提供可靠的依據。若有參考[台中榮總口腔醫學部病歷書寫範例](https://www.vghtc.gov.tw/)/或[牙科病歷書寫規定](https://vertexaisearch.cloud.google.com/grounding-api-redirect/AUZIYQHnYjFc-X9O03qo8YZmObKo99BV3MRh9nlGw2Jwo1A0pugLt2nG5Dz68eDCqdhjFSBvvfjJ-_Eha-aBz7VmKevnLPAm99ibeX_leBR5XeajbUq9jNQIvk2YZvhSO0snbWFW3NE3_CrcOLn5hKNu6qWA2A==)/作為參考範例，將能讓病歷內容更完整。

複診病歷：追蹤治療進展

複診病歷的重點在於記錄治療的進展和患者的反應。一份完整的複診病歷應該包含以下幾個關鍵要素：

• 患者自述：記錄患者在上次治療後的反應，包括症狀的改善情況、是否有不適等。
• 臨床觀察：詳細記錄臨床觀察到的治療後狀態。例如：牙齦的紅腫是否消退、傷口癒合情況等。
• 本次治療內容：清晰地記錄本次治療的具體內容，包括使用的材料、操作步驟等。
• 相關衛教：記錄本次治療後給予患者的衛教指導，例如：如何正確刷牙、使用牙線等。
• 下次約診：記錄下次約診的時間和預定的治療內容。
• 變更原因：若本次治療內容與原計畫不符，需詳細說明變更的原因。

複診病歷的重點在於追蹤治療效果、調整治療計畫，並確保患者充分了解治療的進展和注意事項。

其他應記錄事項

除了初診和複診病歷外，還有一些特殊情況需要額外記錄：

• 身心社會層面的問題：記錄病人在身、心、社會層面的問題，例如：家庭支持、經濟狀況等。
• 診療過程的修正：記錄醫師對診療過程的修正和改進，以及修正治療計畫的原因。
• 知情同意：記錄醫師與患者溝通知情同意的過程，確保患者充分了解治療的風險和益處。
• 併發症：詳細記錄上次治療後是否出現併發症，以及處理方式。
• 抗生素使用：若有使用抗生素，需記錄使用理由。
• 陪伴家屬：記錄陪伴之家屬及其關係。
• 詳細的療程細節：
  • 牙位及診斷名稱。
  • 是否使用rubber dam。
  • 詳細標明working length, reference point, MAF。
  • intracanal medication 的種類。
  • Temporary cement 的名稱。
  • 如有開藥，請註明藥名、用法、用量。

透過以上這些要點，相信各位牙醫師、牙科助理和診所管理人員能夠更精準地掌握牙科病歷的書寫要點，告別模糊不清的記錄，提升醫療品質，保障醫病權益。

細節是魔鬼：深入剖析病歷書寫要點

在牙科病歷書寫中，細節往往是決定病歷品質的關鍵。一份看似完美的病歷，可能因為忽略了一些細微之處，而在醫療糾紛或同儕審查中露出破綻。因此，身為牙科醫師，我們必須秉持著「魔鬼藏在細節裡」的精神，仔細記錄每一次診療的過程，確保病歷的完整性、準確性和及時性。

初診病歷的魔鬼細節

初診病歷是建立醫病關係和擬定治療計畫的重要起點。除了基本的個人資料外，以下細節務必詳實記錄：

• 完整的基本資料：初次就診時，務必詳細記錄患者的身高、體重、藥物過敏史、職業、菸酒檳榔史等資訊。
• 詳盡的主訴： 確實記錄患者「最不舒服的地方」，以及他/她最
  

  複診病歷的魔鬼細節

  複診病歷是追蹤療效和調整治療計畫的重要依據。以下細節不容忽略：

  • 患者自述： 記錄患者「治療後的反應」，包括疼痛程度、不適感、以及對治療效果的滿意度。
  • 臨床觀察： 記錄「臨床觀察治療後的狀態」，例如傷口癒合情況、牙齦發炎程度、以及牙齒的敏感度。
  • 本次治療內容： 詳細記錄本次治療的「每一個步驟」，包括使用的材料、器械、以及藥物。
  • 衛教指導： 記錄「本次治療相關衛教」的內容，例如口腔衛生指導、飲食建議、以及用藥注意事項。
  • 下次約診： 記錄「下次約診時間」以及「預定治療內容」。
  • 計畫變更： 若治療內容與原計畫不符，「需載明計畫變更原因」。

  其他應記錄的魔鬼細節

  • 身心社會層面： 記錄病人在「身、心、社會層面」的問題，例如家庭支持、經濟狀況、以及心理壓力。
  • 診療修正： 記錄醫師對「診療過程之修正及改進」，以及「修正治療計畫之原因」。
  • 知情同意： 再次確認患者對治療計畫的理解和同意，並記錄溝通內容。
  • 併發症： 記錄「上次治療後之結果」，尤其是「是否有併發症」、「併發症處理方式」或「患者抱怨之事項」。
  • 抗生素使用： 若有使用抗生素，需點選或書寫「使用抗生素理由」。
  • 陪伴者： 記錄「陪伴之家屬及其關係」。
  • 牙位和診斷： 記錄「牙位及診斷名稱」。
  • 根管治療： 若進行根管治療，需詳細標明「working length, reference point, MAF」，以及「intracanal medication 的種類」。
  • 暫時性封填： 記錄「Temporary cement 的名稱」。
  • 用藥： 若有開藥，請註明「藥名、用法、用量」。
  • 修改： 病歷、處方等若有塗改修正時，「請勿以立可白等塗掉，而應以畫線刪除，再於其旁修正。修正後再於其旁由該診治醫師簽章」。
  • 數位工具應用：善用領健口腔app等牙科管理軟體，利用語音錄入和詞條工具來加速病歷記錄。

  總之，「細節是魔鬼」，在牙科病歷書寫中，我們必須注重每一個細節，力求「記錄完整、準確、及時」，才能打造一份「清晰、完整、有效的牙科病歷」。

  

  病歷書寫要點. Photos provided by unsplash

  病歷書寫要點：療程細節的精準呈現

  在牙科病歷中，療程細節的精準呈現至關重要，這不僅是為了確保醫療品質，也是為了保障醫病雙方的權益。一份詳盡的病歷記錄能夠清晰地反映每一次診療的過程，為未來的治療決策提供重要的參考依據。精準記錄療程細節，如同為醫療行為建立一份詳細的「施工藍圖」，有助於提升整體醫療的精確性與安全性。

  初診與複診記錄的重點

  初診病歷需要記錄的資訊相當廣泛，除了患者的基本資料外，還需要包含身高、體重、藥物過敏史、職業、菸酒檳榔史等。更重要的是，需要詳細記錄患者的主訴、病史（口腔病史、系統性疾病史、過去牙科治療經驗、藥物/食物過敏史）、牙齒狀況記錄、醫師診斷、治療計畫（各種治療計畫的優缺點及醫師推薦）、下次計畫施行之治療以及治療費用記錄。

  複診病歷則需記錄患者自訴治療後反應、臨床觀察治療後狀態、本次治療內容、本次治療相關衛教、下次約診時間及預定治療內容。若實際治療內容與原先計畫不符，務必詳細載明計畫變更的原因。

  療程記錄的細節要素

  一份完整的療程記錄應包含以下要素：

  • 麻醉方式與劑量：清楚記錄使用的麻醉藥物名稱、劑量、注射部位以及患者的反應。
  • 使用的材料品牌與批號：詳細記錄使用的補牙材料、植體、牙冠等材料的品牌與批號，以便日後追溯。
  • X光片編號與判讀結果：記錄X光片的拍攝日期、編號，並詳細描述X光片的判讀結果，例如齲齒的位置與深度、牙周骨頭的狀況等。
  • 牙位及診斷名稱：清楚標示治療的牙齒位置，並使用標準的牙科術語描述診斷結果。 可參考[台中榮總口腔醫學部病歷書寫範例](https://www.vghtc.gov.tw/UnitPage/UnitPageView?WebMenuID=474&UnitID=1248)。
  • 使用的器械與設備：記錄使用的特殊器械或設備，例如根管治療時使用的器械、手術時使用的設備等。
  • 手術或治療步驟：詳細描述每一個治療步驟，包括操作的順序、使用的技術以及遇到的特殊情況。
  • 患者的反應與配合程度：記錄患者在治療過程中的反應，例如疼痛程度、不適感以及配合程度。
  • 術後醫囑與衛教：詳細記錄給予患者的術後醫囑與衛教內容，例如用藥方式、飲食注意事項以及口腔衛生維護方法.

  特殊情況的記錄

  在某些特殊情況下，病歷記錄更需要特別留意細節：

  • 根管治療：詳細標明working length, reference point, MAF (Master Apical File)、intracanal medication 的種類、Temporary cement 的名稱。
  • 植牙手術：記錄植體品牌、尺寸、植入深度、骨整合情況以及術後追蹤。
  • 矯正治療：記錄矯正器的種類、調整的力度、患者的配合度以及治療進度。
  • 藥物使用：若有使用抗生素，需點選或書寫使用抗生素理由。記錄藥名、用法、用量。

  病歷符號的運用

  牙科病歷常使用特定的符號來簡化記錄，例如：

  • 蛀牙(Caries)以紅色表示。
  • 永齊填補(Amalgam filling)以藍色表示。
  • 二次齲齒(Secondary caries)以藍色周圍紅色表示。
  • 磁牙冠(Porcelain crown)以藍色點表示。
  • 複合樹脂填補(Composite resin filling)以藍色點狀表示。

  病歷修改的正確方式

  病歷是具有法律效力的文件，修改時必須謹慎。切記不可使用立可白等塗改液，應以畫線刪除，再於旁邊修正。修正後，必須由該診治醫師簽章。

  總之，牙科病歷的療程細節記錄需要詳盡、準確、清晰。透過上述要點的掌握，牙醫師能夠建立一份高品質的病歷，提升醫療品質，並有效降低醫療糾紛的風險。

  病歷書寫要點：療程細節的精準呈現

  項目	初診病歷	複診病歷	療程記錄細節要素	特殊情況記錄	病歷符號運用	病歷修改方式
  記錄重點	患者基本資料（身高、體重、藥物過敏史、職業、菸酒檳榔史等） 主訴 病史（口腔病史、系統性疾病史、過去牙科治療經驗、藥物/食物過敏史） 牙齒狀況記錄 醫師診斷 治療計畫（各種治療計畫的優缺點及醫師推薦） 下次計畫施行之治療 治療費用記錄	患者自訴治療後反應 臨床觀察治療後狀態 本次治療內容 本次治療相關衛教 下次約診時間及預定治療內容 若實際治療內容與原先計畫不符，務必詳細載明計畫變更的原因。	麻醉方式與劑量：清楚記錄使用的麻醉藥物名稱、劑量、注射部位以及患者的反應。 使用的材料品牌與批號：詳細記錄使用的補牙材料、植體、牙冠等材料的品牌與批號，以便日後追溯。 X光片編號與判讀結果：記錄X光片的拍攝日期、編號，並詳細描述X光片的判讀結果，例如齲齒的位置與深度、牙周骨頭的狀況等。 牙位及診斷名稱：清楚標示治療的牙齒位置，並使用標準的牙科術語描述診斷結果。 可參考[台中榮總口腔醫學部病歷書寫範例](https://www.vghtc.gov.tw/UnitPage/UnitPageView?WebMenuID=474&UnitID=1248)。 使用的器械與設備：記錄使用的特殊器械或設備，例如根管治療時使用的器械、手術時使用的設備等。 手術或治療步驟：詳細描述每一個治療步驟，包括操作的順序、使用的技術以及遇到的特殊情況。 患者的反應與配合程度：記錄患者在治療過程中的反應，例如疼痛程度、不適感以及配合程度。 術後醫囑與衛教：詳細記錄給予患者的術後醫囑與衛教內容，例如用藥方式、飲食注意事項以及口腔衛生維護方法.	根管治療：詳細標明working length, reference point, MAF (Master Apical File)、intracanal medication 的種類、Temporary cement 的名稱。 植牙手術：記錄植體品牌、尺寸、植入深度、骨整合情況以及術後追蹤。 矯正治療：記錄矯正器的種類、調整的力度、患者的配合度以及治療進度。 藥物使用：若有使用抗生素，需點選或書寫使用抗生素理由。記錄藥名、用法、用量。	蛀牙(Caries)以紅色表示。 永齊填補(Amalgam filling)以藍色表示。 二次齲齒(Secondary caries)以藍色周圍紅色表示。 磁牙冠(Porcelain crown)以藍色點表示。 複合樹脂填補(Composite resin filling)以藍色點狀表示。	不可使用立可白等塗改液，應以畫線刪除，再於旁邊修正。修正後，必須由該診治醫師簽章。

  精準呈現：病歷書寫要點，療程細節全記錄

  牙科病歷的價值不僅在於記錄，更在於精準呈現每一次療程的細節。詳盡的記錄能幫助醫師回顧病情、評估治療效果，並在必要時提供法律保障。以下將針對初診、複診及特殊情況，具體說明如何記錄療程細節，確保病歷的完整性與實用性。

  初診病歷：奠定良好基礎

  初診病歷是瞭解患者整體口腔健康狀況的起點，務必詳實記錄以下資訊：

  • 基本資料：

    除了姓名、性別、年齡等基本資訊外，還需記錄身高、體重、藥物過敏史、職業、菸酒檳榔史等。詳細的過敏史記錄，有助於避免後續治療中可能發生的不良反應。

  • 主訴（Chief Complaint）：

    精簡扼要地描述患者此次就診的主要原因及症狀，例如「右下後牙咬合疼痛三天」。

  • 病史（History）：
    • 口腔病史（Present Illness）：

      詳細記錄此次主訴的發生時間、過程、性質、程度、頻率及影響因素。

    • 系統性疾病史（Systemic Disease History）：

      詢問並記錄患者是否患有肝炎、心臟病、高血壓、糖尿病等全身性疾病，以及目前的控制情況、用藥情形。

    • 過去牙科治療經驗（Past Dental Treatment Experience）：

      瞭解患者過去接受過的牙科治療項目、時間、效果及是否有不愉快的經驗。

    • 藥物、食物或物質過敏史（Drug, Food, or Material Allergy History）：

      詳細記錄過敏原及過敏反應。

    • 社會人文層面：

      記錄病人在身、心、社會層面的問題，例如家庭支持或經濟狀況。

  • 牙齒狀況記錄：

    使用標準化牙位表示法及牙科病歷符號，詳細記錄齲齒（Caries）位置、深度、缺牙（Missing tooth）、填補物（Filling）狀況、牙周狀況等。可參考牙科病歷符號圖示，以利快速且精確地記錄。

  • 醫師診斷（Diagnosis）：

    根據收集到的資料，做出明確的診斷。

  • 治療計畫（Treatment Plan）：

    • 詳細說明各種治療計畫的優缺點及醫師推薦。

    • 記錄下次計劃施行之治療項目。

    • 記錄治療費用。

  複診病歷：追蹤治療進展

  複診病歷的重點在於追蹤治療進展、記錄治療細節及調整治療計畫：

  • 患者自訴治療後反應：

    詳細記錄患者主觀感受，例如疼痛程度、是否有不適等。

  • 臨床觀察治療後狀態：

    記錄客觀的臨床發現，例如傷口癒合情況、是否有紅腫熱痛等。

  • 本次治療內容：

    詳細記錄本次治療步驟、使用的材料、藥物名稱及劑量。

  • 本次治療相關衛教：

    記錄給予患者的衛教指導，例如口腔清潔方式、飲食注意事項等。

  • 下次約診時間及預定治療內容：

    明確記錄下次約診時間及預計進行的治療項目，方便患者回診及後續治療。

  • 治療計畫變更原因：

    若本次治療內容與原計畫不符，需詳細記錄變更原因。

  特殊情況記錄：額外注意事項

  針對特殊情況，例如使用抗生素、發生併發症或患者有特殊需求時，需額外記錄以下資訊：

  • 使用抗生素理由：

    若使用抗生素，需明確記錄使用原因。

  • 併發症及處理方式：

    若發生併發症，需詳細記錄併發症的種類、發生時間、處理方式及患者的反應。

  • 患者特殊需求：

    記錄患者在身、心、社會層面的問題，例如經濟困難、情緒困擾等，以及醫師提供的協助。

  • 知情同意：

    務必記錄已向患者說明治療計畫、風險、預後，並取得患者的知情同意. 可以參考病歷的法律性質與功能，確保醫療過程的合法性。

  • 其他應備註事項：

    • 牙位及診斷名稱。

    • 是否使用rubber dam。

    • 根管治療相關資訊：詳細標明working length, reference point, MAF, intracanal medication 的種類, Temporary cement 的名稱。

    • 藥物相關資訊：如有開藥，請註明藥名、用法、用量。

  重點提示：

  • 病歷、處方等若有塗改修正時，請勿以立可白等塗掉，而應以畫線刪除，再於其旁修正。修正後再於其旁由該診治醫師簽章。

  • 病歷書寫完後，於每診結束（最慢於每天門診結束時）需給主治醫師核閱並簽名。

  • 可參考台中榮總提供的口腔醫學部病歷書寫範例。

  • 英文病歷書寫可參考英文病歷書寫常見錯誤，避免不必要的錯誤。

  透過以上詳盡的療程細節記錄，牙醫師能夠更全面地掌握患者的病情，提供更精確的治療，並在面對醫療糾紛時，提供有力的證據。精準呈現，是牙科病歷書寫的核心價值。

  病歷書寫要點結論

  總而言之，在牙科醫療實踐中，一份完整且準確的病歷，不僅是對患者負責的體現，更是對自身專業的保障。本文深入探討了牙科病歷書寫要點，從初診到複診，再到特殊情況的記錄，每一個環節都需細緻入微，力求呈現最真實、最全面的診療過程。透過本文的解析，

  記住，一份好的病歷不僅僅是醫療紀錄，更是醫病關係的橋樑，是醫療品質的保證，也是在面對潛在爭議時，保護自身權益的重要工具。

  如有任何醫療法律相關疑問，歡迎聯絡【展正國際法律事務所 黃偉琳律師】 Welcome to contact us 。

  病歷書寫要點 常見問題快速FAQ

  Q1: 初診病歷中，除了基本資料外，還有哪些是必須詳細記錄的重點？

  A1: 除了姓名、年齡、性別等基本資料外，初診病歷還需要詳細記錄患者的身高、體重、藥物過敏史、職業、菸酒檳榔史等資訊。更重要的是，務必詳細記錄患者的主訴、病史（包括口腔病史、系統性疾病史、過去牙科治療經驗、藥物/食物過敏史）、牙齒狀況記錄、醫師診斷和治療計畫（包含各種治療計畫的優缺點及醫師推薦）。另外，也別忘了記錄下次計畫施行之治療項目以及治療費用。一份完整的初診病歷是後續治療的重要基礎。

  Q2: 複診病歷的重點是什麼？如果治療內容與原計畫不符，該如何處理？

  A2: 複診病歷的重點在於追蹤治療的進展和患者的反應。因此，需要詳細記錄患者自訴治療後的反應、臨床觀察到的治療後狀態、本次治療的具體內容和相關衛教指導。此外，也要記錄下次約診的時間和預定的治療內容。如果本次治療內容與原計畫不符，務必詳細說明變更的原因，確保病歷的連貫性和完整性。

  Q3: 在記錄療程細節時，有哪些容易被忽略但其實很重要的細節？

  A3: 許多牙醫師在記錄療程細節時，容易忽略一些細微但重要的資訊。例如，使用的麻醉方式與劑量、使用的材料品牌與批號、X光片的編號與判讀結果等。此外，在某些特殊情況下，例如根管治療，需要詳細標明 working length、reference point、MAF 等資訊；若有使用抗生素，也需記錄使用理由。總之，要秉持著「魔鬼藏在細節裡」的精神，仔細記錄每一次診療的過程，確保病歷的完整性、準確性和及時性。