手術團隊溝通不良：導致器械遺留的風險及預防攻略

手術團隊溝通不良是導致手術中器械遺留等嚴重醫療事故的主要原因。 缺乏有效的術前規劃、術中資訊傳遞和術後交接，都會造成團隊成員對器械數量和種類認知不一致，進而遺漏器械。 我的經驗表明，標準化的手術清點流程、清晰明確的手術計劃溝通、以及熟練運用結構化簡報（例如SBAR）等方法，能有效降低溝通不良的風險。 實時問題反饋機制和基於情境感知的團隊合作策略，也能在手術過程中及時發現並糾正潛在的溝通錯誤。 建議醫療機構強化團隊培訓，提升成員的溝通技巧和危機應變能力，並積極利用科技輔助手術清點和術中監控，打造更安全的手術環境。

這篇文章的實用建議如下(更多細節請繼續往下閱讀)

1. 實施標準化溝通流程： 針對術前準備、術中操作及術後交接三個階段，建立標準化的手術團隊溝通流程。 例如，使用SBAR結構化簡報法（Situation, Background, Assessment, Recommendation）清晰傳達資訊，並在每個階段進行器械清點，確保所有團隊成員對手術計劃、器械數量及種類達成共識。任何疑問都應及時提出並解決，避免含糊不清的指令或溝通。 流程應清晰記錄，並定期檢討優化。
2. 強化團隊培訓與情境模擬： 定期針對手術團隊成員進行溝通技巧訓練，例如有效聆聽、清晰表達、處理衝突等。 透過情境模擬演練，例如模擬器械遺漏等緊急情況，提升團隊成員的危機應變能力和協作效率。 培訓內容應涵蓋標準化流程、風險識別及應對策略，並針對不同角色設計特定訓練模組。
3. 善用科技輔助提升溝通效率及安全性： 積極應用科技輔助手術清點和術中監控，例如條碼掃描系統、電子手術記錄系統等，以減少人為錯誤。 利用術中影像技術提高器械的可視性，並建立即時通訊系統，促進團隊成員之間的快速有效溝通。 定期評估科技輔助工具的有效性，並根據實際需求進行調整和更新。

手術室溝通不良：遺留風險分析

手術室是一個高度複雜且協作密集的環境，精密的儀器、繁複的步驟以及高壓的時程，都讓有效的溝通成為手術成功與否的關鍵。手術室溝通不良，不僅會影響手術效率，更嚴重的是可能導致醫療事故，其中最令人擔憂的便是手術器械遺留。器械遺留不僅造成患者的痛苦和後續治療的負擔，也嚴重損害醫院的聲譽，甚至造成醫療糾紛和法律訴訟。

手術室溝通不良導致器械遺留的風險，主要體現在以下幾個方面：

• 術前準備階段的溝通不足：手術前，外科醫生、麻醉師、手術室護士等團隊成員之間需要充分溝通手術計劃、所需器械、特殊要求等資訊。如果溝通不足，可能會導致某些器械未被準備或準備不足，為術中遺留埋下隱患。例如，手術計劃書未明確標註特殊器械或植入物，導致相關人員在準備過程中遺漏。
• 術中溝通不暢：手術過程中，團隊成員需要持續進行溝通，包括器械的請求、確認、傳遞以及任何突發狀況的處理。如果溝通不暢，例如使用含糊不清的術語或未能及時明確傳達信息，容易造成器械的混淆、遺漏或錯誤使用。例如，在緊張的時刻，口頭指令不夠清晰，導致護士拿錯或漏拿器械。
• 手術清點流程不完善：手術清點是防止器械遺留的重要步驟，然而，如果清點流程不規範、執行不嚴格，甚至缺乏有效的監督機制，都可能導致清點結果不準確，無法有效發現遺留的器械。例如，清點人員經驗不足，或者清點過程倉促，容易出現遺漏。
• 術後交接不清晰：手術結束後，手術團隊需要對手術過程、使用的器械以及患者的狀態進行詳細的交接。如果交接不清晰，例如遺漏了某些重要的細節或使用含糊不清的語言，可能會導致器械遺留問題在術後才被發現，造成更大的處理難度和患者風險。例如，術後報告未明確記錄所有使用器械，導致術後清點時難以確認是否遺漏。
• 團隊成員間缺乏有效協作：手術團隊是一個協作團隊，成員之間需要相互配合、相互信任。如果團隊成員之間缺乏有效的協作機制，彼此之間缺乏尊重和溝通，也可能導致器械遺留。例如，團隊成員之間存在隔閡，導致資訊交流不暢，某些成員對手術計劃不瞭解。
• 缺乏標準化操作流程：缺乏標準化的手術流程及器械管理制度，容易導致操作流程混亂，增加器械遺留的風險。例如，不同的手術團隊對器械的擺放、管理方式不一致，造成混亂。
• 缺乏持續的教育培訓：手術團隊成員需要接受持續的教育培訓，以提升其溝通技巧、手術流程及風險管理意識。如果缺乏持續的教育培訓，團隊成員的專業技能和溝通能力不足，也可能導致器械遺留事故的發生。例如，未定期接受手術清點流程的培訓，導致操作不規範。

綜上所述，手術室溝通不良是導致器械遺留的重要風險因素。有效的溝通需要全體團隊成員的共同努力，需要建立完善的溝通機制，標準化的流程以及持續的教育培訓，才能最大限度地降低器械遺留的風險，保障患者的安全。

手術團隊溝通不良：案例剖析

手術室是一個高度協作的環境，任何環節的溝通失誤都可能導致嚴重的後果，其中器械遺留是極為危險的醫療錯誤。以下將透過幾個真實案例，剖析手術團隊溝通不良如何直接導致器械遺留事件的發生。

案例一：術中溝通不足導致器械遺留

案例中，一位經驗豐富的腹腔鏡手術醫師在進行膽囊切除手術時，因專注於手術操作，未及時與巡迴護士確認器械數量及種類。手術過程中，醫師多次要求使用特定器械，而巡迴護士因未完全理解醫師的意圖或未能及時反應，導致手術結束後，發現一枚5mm的鉗子遺留在患者體內。事後調查顯示，術中溝通缺乏結構化流程，醫師與護士之間的資訊傳遞不夠明確，且缺乏及時的確認機制。這突顯了術中實時溝通的重要性，並證明瞭標準化手術流程的重要性。

• 溝通缺失：醫師未明確告知巡迴護士器械需求，僅以口頭指示為主。
• 確認機制不足：缺乏確認器械已正確使用並回收的流程。
• 資訊不對稱：醫師與護士對手術器械清點的理解存在偏差。
• 後果：患者需再次手術取出遺留器械，增加患者的痛苦和醫療風險。

案例二：術前準備不充分導致器械遺留

在另一案例中，一組外科團隊準備進行複雜的脊椎手術。由於術前會議時間倉促，手術計劃溝通不夠清晰，且未充分討論手術器械清單。手術團隊對手術所需的特殊器械種類和數量缺乏一致的理解。手術進行到一半，才發現缺少一種特殊的脊椎固定器材，手術不得不暫停，等待器械送達。雖然最終沒有導致器械遺留在體內，但手術延誤造成患者麻醉時間延長，增加了術後併發症的風險。同時，也增加了醫療成本和團隊工作負擔。

• 計劃不足：術前會議未充分討論手術器械清單，缺乏詳細的清點確認。
• 溝通不完整：手術計劃溝通不清晰，團隊成員對手術器械需求理解不一致。
• 風險管理缺失：未充分評估手術器械的風險，並制定相應的預防措施。
• 後果：手術延誤，增加患者風險及醫療資源浪費。

案例三：術後交接不清導致器械遺留（潛在風險）

此案例著重於術後交接的潛在風險。一位手術醫師在完成一個較為複雜的手術後，因疲勞和時間壓力，未仔細與護理人員確認已使用的器械清單。雖然最終沒有發生器械遺留事件，但這種不完善的交接流程埋下了潛在的風險。如果護理人員在清點器械時疏忽，則可能發生遺漏，導致日後發現器械遺留的風險。這個例子警示我們，即使沒有造成直接事故，不完善的溝通流程仍然存在巨大隱患。

• 交接不完善：術後器械清點和交接流程不規範，缺乏嚴格的確認機制。
• 時間壓力：手術時間壓力下，容易忽略細節，造成溝通不完整。
• 疲勞因素：醫師的疲勞狀態影響溝通的有效性。
• 潛在風險：雖未造成器械遺留，但流程漏洞存在巨大安全隱患。

上述案例說明，手術團隊溝通不良是導致器械遺留的重要因素，其原因涵蓋術中、術前和術後各個環節。 完善的溝通機制和標準化流程是有效預防器械遺留的關鍵。

預防手術團隊溝通不良

手術器械遺留的嚴重後果，迫使我們必須積極尋求預防手術團隊溝通不良的有效策略。單純依靠事後追究責任並不足以解決問題，更重要的是建立一套完善的系統，從手術流程的每個環節入手，提升團隊溝通效率，降低醫療事故的發生率。這需要多方面的努力，並非一蹴可幾。

強化術前溝通與準備

許多醫療事故都源於術前準備不足和溝通不暢。 完善的術前計劃是預防溝通不良的第一步。這包含：詳細的手術計劃書，列明手術步驟、所需器械、植入物等；充分的團隊討論，讓每位成員都清楚手術目標、流程及各自的責任；以及術前檢查單的仔細核對，確保所有必要的器械和耗材都已準備到位，數量正確。

• 標準化手術檢查單： 採用清晰、簡潔、易懂的檢查單格式，並定期更新，確保其涵蓋所有必要的項目。
• 多學科參與術前討論： 外科醫生、麻醉師、手術室護士、以及其他相關醫護人員應參與術前討論，共同制定手術計劃，明確各方的責任，避免資訊遺漏。
• 影像學的預先評估： 充分利用術前影像資料（例如CT、MRI）對手術部位進行評估，提前識別潛在的風險和困難，並在術前討論中進行充分溝通。

提升術中溝通技巧及效率

術中溝通是避免器械遺留的關鍵。 實施結構化溝通方法，例如SBAR（情況、背景、評估、建議）模式，可以確保資訊傳遞的準確性和效率。 團隊成員應隨時關注手術進度，積極主動地報告任何異常情況，例如器械數量不符、出血量增加等。 建立一個開放、坦誠的溝通環境，鼓勵團隊成員隨時提出疑問和意見，避免因害怕犯錯而隱瞞資訊。

• 實時器械清點： 在手術關鍵步驟後，進行嚴格的器械清點，並記錄清點結果。 清點應由兩名以上人員共同完成，確保結果的準確性。
• 使用科技輔助： 利用射頻識別技術（RFID）或其他科技手段追蹤器械，減少人工清點的錯誤。
• 建立清晰的術中溝通流程： 制定明確的溝通流程，例如誰負責報告器械數量、如何處理異常情況等，並在團隊中進行統一的培訓。

完善術後交接和記錄

術後交接同樣至關重要。詳細的術後記錄是追蹤器械、評估手術結果和預防醫療事故的重要依據。 這包含：手術中使用的所有器械清單、植入物的數量和型號、手術過程中的任何異常情況、以及術後病人的情況。 清晰的交接過程能確保所有相關資訊準確無誤地傳遞給下一班醫護人員。

• 標準化的術後報告格式： 使用統一的術後報告格式，確保所有必要資訊都被完整記錄。
• 實施術後器械核對： 在手術結束後，再次仔細核對所有器械，確保沒有器械遺留在病人體內。
• 加強團隊成員的培訓： 定期對手術團隊成員進行溝通技巧和醫療安全規範的培訓，提升他們的專業素養。

預防手術團隊溝通不良需要全體醫護人員的共同努力，從制度建設、流程優化到個人素養提升，都需要持續地投入和改善。 只有這樣，才能建立一個安全、高效、注重團隊溝通的手術室環境，最大限度地降低醫療錯誤的發生率，保障病人的生命安全。

預防手術團隊溝通不良策略

階段	策略	具體措施
術前	強化術前溝通與準備	• 完善的術前計劃（詳細手術計劃書、充分團隊討論、術前檢查單仔細核對） • 標準化手術檢查單 • 多學科參與術前討論 • 影像學的預先評估
術中	提升術中溝通技巧及效率	• 實施結構化溝通方法（例如SBAR） • 實時器械清點（兩人以上共同完成，記錄結果） • 使用科技輔助（例如RFID） • 建立清晰的術中溝通流程（統一培訓）
術後	完善術後交接和記錄	• 詳細的術後記錄（器械清單、植入物資訊、異常情況、病人情況） • 標準化的術後報告格式 • 實施術後器械核對 • 加強團隊成員的培訓（溝通技巧和醫療安全規範）

改善手術團隊溝通，避免遺留

器械遺留是手術室最嚴重的醫療差錯之一，其後果不堪設想，不僅可能導致患者遭受二次手術的痛苦，甚至危及生命。而導致器械遺留的根本原因，往往並非單一因素，而是手術團隊溝通不良所累積的結果。因此，改善手術團隊溝通，是避免器械遺留事件發生的關鍵。

有效的溝通不僅僅是信息傳遞，更包含了理解、確認和回饋的完整過程。在手術室這個高壓環境下，清晰、準確、及時的溝通至關重要。以下是一些具體的策略，可以幫助手術團隊改善溝通，從而降低器械遺留的風險：

強化術前溝通與計畫

• 詳細的手術計畫會議：在手術開始前，主刀醫生、麻醉師、巡迴護士等核心成員必須進行充分的溝通，詳細討論手術步驟、所需器械、可能出現的風險以及應對措施。這不僅僅是單向的資訊傳達，更需要團隊成員之間的積極互動和意見交換。

• 使用標準化的手術檢查單：一份完整、準確的手術檢查單是避免器械遺留的重要工具。檢查單應明確列出所有所需器械、材料及植入物，並由手術團隊成員共同確認。這需要制定標準化的檢查單模板，並嚴格執行檢查流程。

• 充分利用科技輔助：現代科技可以提供強大的輔助作用。例如，手術室信息系統可以追蹤器械的使用情況，術中影像系統可以更清晰地顯示手術視野，減少因視野遮擋導致的遺漏。

優化術中溝通與協作

• 實施結構化簡報 (SBAR)：SBAR 是一種結構化的溝通方法，可以確保信息傳遞的完整性和準確性。在手術過程中，團隊成員可以使用 SBAR 方法報告重要信息，例如器械數量異常、患者狀態變化等，從而及時發現並解決問題。

• 強化團隊成員間的合作：手術團隊是一個協作的整體，成員之間需要互相尊重、互相配合。建立良好的團隊文化，鼓勵成員之間積極溝通，主動發現並解決潛在的問題，是避免器械遺留的重要前提。

• 及時的回饋機制：建立一個鼓勵成員及時回饋意見的機制，可以幫助團隊及時發現並改正溝通中的不足。這需要營造一個安全、開放的溝通環境，讓成員敢於提出問題和表達自己的意見。

完善術後溝通與交接

• 術後器械清點：術後器械清點是避免器械遺留的最後一道防線。清點過程必須嚴格按照標準流程進行，並由至少兩名成員共同參與，確保清點結果的準確性。

• 清晰的術後交接記錄：手術結束後，需要詳細記錄手術過程中的重要信息，包括使用的器械、植入物、出血量、患者狀態等，並清晰地交接給下一班的醫療人員。這可以確保信息的連續性和完整性。

• 定期回顧和分析：定期回顧和分析手術過程中的溝通情況，可以幫助團隊找出溝通中的薄弱環節，並及時採取措施進行改進。這需要建立一個完善的質量管理體系，定期收集和分析數據，並根據數據結果制定改進計劃。

總結而言，改善手術團隊溝通，避免器械遺留，需要從術前規劃、術中執行到術後交接的全過程進行系統性的優化。這需要醫院管理層的重視、醫療團隊的積極參與以及持續的努力，才能建立一個安全、高效、注重團隊溝通的手術室環境，最大限度地減少醫療錯誤的發生。

手術團隊溝通不良結論

綜上所述，手術器械遺留事件的發生，與手術團隊溝通不良有著密不可分的關係。從術前準備的不足，到術中資訊傳遞的混亂，再到術後交接的不清晰，每個環節都可能因溝通失誤而埋下隱患。 本文詳細分析了手術團隊溝通不良引發器械遺留的各種風險因素，並通過真實案例剖析了溝通失誤如何直接導致醫療事故。 我們強調，避免器械遺留並非僅靠單一措施，而是需要建立一個以手術團隊溝通為核心的安全體系。

有效的預防策略，需要從強化術前溝通與準備、提升術中溝通技巧與效率、以及完善術後溝通與記錄等多個方面入手。 這包含了建立標準化的流程、積極利用科技輔助、強化團隊成員的培訓，以及培養一個開放、坦誠的團隊溝通文化。 只有全體醫護人員共同努力，持續提升手術團隊溝通的水平，才能最大限度地降低手術團隊溝通不良所帶來的風險，建立一個安全、高效的手術室環境，保障患者的安全和福祉。

最終目標，是將「有效溝通」融入手術室的每一個細節，使之成為一種習慣，一種文化，一種保障患者安全的堅實基石。 持續改進手術團隊溝通機制，是每一個醫療機構的責任，也是每一位醫護人員的使命。

手術團隊溝通不良 常見問題快速FAQ

Q1. 如何有效提升手術團隊的溝通能力，降低器械遺留的風險？

提升手術團隊溝通能力，需要從多方面著手。首先，強化術前溝通與計畫，例如：制定詳細的手術計畫，並在團隊會議中討論、確認所有步驟和所需器械；使用標準化的手術檢查單，確保所有必要的器械都列入清單，並由團隊成員共同確認；利用影像學資料，例如CT、MRI，在術前對手術部位進行評估，提早預防風險。其次，優化術中溝通技巧，例如：實施結構化溝通方法（如SBAR），確保資訊傳遞的準確性和效率；建立明確的術中溝通流程，例如誰負責報告器械數量、如何處理異常情況等；鼓勵團隊成員積極主動地報告異常情況，避免資訊遺漏。最後，完善術後交接和記錄，例如：使用標準化的術後報告格式，確保所有必要資訊都被完整記錄；實施術後器械核對，確保所有器械都已回收；定期回顧和分析手術過程中的溝通情況，找出溝通中的薄弱環節，並及時採取措施進行改進。這些措施需要全體團隊成員的積極參與，以及醫院管理層的支持。

Q2. 手術過程中，如果發現器械遺留，應該如何處理？

如果手術過程中發現器械遺留，應立即停止手術，並按照醫院的應變程序處理。第一，立刻向主管醫師報告，並盡速召集相關團隊成員，共同分析情況；第二，全面記錄事件的發生經過，包括時間、地點、人員、器械種類、數量、手術類型等資訊；第三，按照醫院的程序，啟動醫療事故的調查和報告機制，並配合相關部門進行調查；第四，積極評估患者的風險和所需後續治療方案，並與患者及其家屬充分溝通，說明情況並取得同意，尋求最好的解決方案。最後，深入分析事件發生的原因，找出潛在的風險因子，並採取預防措施，避免類似事件再次發生。在整個過程中，保持冷靜、有效率且透明的溝通，對於事件的處理至關重要。

Q3. 科技輔助在預防手術器械遺留上，有哪些應用？

科技輔助可以有效降低手術器械遺留的風險，例如：利用射頻識別技術（RFID）或條碼追蹤系統，對器械進行標記和識別，實時監控器械的使用情況，確保器械的完整性；利用手術室信息系統，追蹤器械的使用和清點記錄，減少人工操作的錯誤；利用手術影像技術，例如三維影像或擴增實境，清晰呈現手術視野，協助手術團隊更精確地進行手術操作，降低手術中器械遺漏的可能性；此外，實施術中影像監控，例如3D圖像疊加術中影像，能夠幫助手術醫師及時發現器械遺留的狀況，並及時採取措施。這些科技輔助工具，都能幫助提升手術室的安全性，減少器械遺留的風險。