手術器械遺留與手術室環境：高效預防攻略及安全管理指南

手術器械遺留事件嚴重威脅患者安全，其發生並非單純人為疏失，更與手術室環境息息相關。 本指南深入分析手術器械遺留與手術室環境之間的複雜關係，探討照明不足、空間佈局不合理、器械擺放混亂等環境因素如何增加遺留風險。 實務經驗顯示，優化手術室環境，例如：導入清晰的器械標識系統、優化器械存取方式、改善氣流控制，以及提升照明亮度，能有效降低遺留事件發生率。 此外，標準化手術流程、強化團隊溝通協作，並藉助科技手段監控器械使用，也是預防手術器械遺留的關鍵策略。 建議手術室管理者應定期評估環境因素，並積極改善，才能真正提升手術室安全，保障患者福祉。

這篇文章的實用建議如下(更多細節請繼續往下閱讀)

1. 改善手術室照明及空間佈局：針對手術器械遺留問題，首先應評估手術室照明是否充足，確保手術視野清晰明亮，並避免陰影區域。同時，重新規劃空間佈局，確保器械擺放有序，避免雜亂堆疊，方便取用和計數，減少遺漏風險。可考慮利用色彩編碼或標識系統，提升器械辨識度。
2. 強化團隊溝通及標準化流程：建立標準化的手術器械計數流程，並使用清點表或科技輔助工具，確保計數準確無誤。同時，強化團隊成員間的溝通協作，例如使用明確的術語和確認機制，避免誤解和疏忽。定期進行團隊培訓，提升安全意識及處理緊急事件的能力。
3. 導入科技輔助監控：積極探索運用科技手段，例如RFID技術追蹤器械，或導入手術室整合系統監控器械使用情況，即時發現潛在風險。 定期檢視及維護手術室設備，確保照明、通風、噪音控制等系統運作正常，降低因環境因素造成器械遺留的可能性。

手術室環境：遺留風險的隱形殺手

手術器械遺留事件，其嚴重性不容小覷，不僅可能造成患者嚴重的併發症，甚至危及生命，更會對醫院的聲譽造成不可挽回的損害。長期以來，我們往往將焦點放在人為因素，例如計數錯誤、溝通不良和疲勞等。然而，手術室環境本身，卻常常被忽略，成為手術器械遺留的隱形殺手，它如同潛伏在手術室裡的幽靈，悄然增加著手術器械遺留的風險。

多年的臨床經驗讓我深刻體會到，一個設計不良或管理不善的手術室環境，會直接或間接地導致手術器械遺留事件的發生。這不僅僅是器械擺放是否整齊，更關乎到手術室整體的設計、流程和管理。例如，照明不足的環境容易導致手術團隊視線模糊，增加遺漏器械的可能性；空間佈局不合理，導致器械堆疊雜亂，增加尋找和計數的難度；噪音幹擾，影響團隊成員之間的溝通，增加誤解和錯誤的發生機率；而氣流控制不當，則可能導致無菌區域受到污染，進一步增加手術器械遺留的風險。

以下是一些具體的案例，說明手術室環境如何成為手術器械遺留的隱形殺手：

• 案例一：照明不足導致遺漏：某醫院手術室的照明系統老舊，光線昏暗，在進行腹腔鏡手術時，由於光線不足，手術團隊未能及時發現遺留在患者腹腔內的一把小夾子，直到術後患者出現腹痛才發現問題。
• 案例二：空間佈局混亂增加計數難度：另一家醫院的手術室空間狹小，器械擺放凌亂，加上儲存空間不足，導致器械堆疊雜亂，手術團隊在計數時容易出現遺漏，增加手術器械遺留的風險。
• 案例三：噪音幹擾影響溝通：某些手術室的噪音控制不佳，手術過程中常常伴隨著各種噪音幹擾，例如手術器械的碰撞聲、醫療設備的運作聲等等，這些噪音幹擾了手術團隊之間的溝通，容易造成計數錯誤或遺漏器械。
• 案例四：氣流控制不當導致污染：一個手術室的氣流控制系統設計不良，導致無菌區域的空氣流通不暢，增加了手術區域被污染的可能性，間接增加了遺留器械的風險，因為在處理污染事件時，容易造成慌亂和遺漏。

這些案例都突顯了手術室環境因素在手術器械遺留事件中的重要性。我們不能單純地將責任歸咎於個人疏忽，而應重視手術室環境的整體設計和管理，從改善照明、優化空間佈局、降低噪音幹擾、加強氣流控制等方面入手，建立一個安全、高效、舒適的手術室環境，從根本上降低手術器械遺留事件的發生率。只有將人為因素和環境因素共同考慮，纔能有效地預防手術器械遺留事件，保障患者安全。

良好的手術室環境不單單是舒適的空間，更是患者安全的第一道防線。 後續我們將深入探討如何透過改善手術室環境設計及流程優化，有效降低手術器械遺留的風險，並提供一些切實可行的解決方案。

照明與空間：手術器械遺留的環境因素

手術室環境，往往被忽略，卻是手術器械遺留事件的重要推手。除了人為疏失外，不理想的照明和空間設計，往往會雪上加霜，增加遺留風險。本段將深入探討照明和空間佈局如何影響手術器械的管理，並提出改善建議。

手術室照明不足的影響

充足的照明是手術成功的關鍵，也是預防手術器械遺留的重要因素。昏暗或光線不足的手術室，容易造成術者視覺疲勞，影響對手術器械的辨識度。尤其在處理細小、顏色相近的器械時，照明不足更容易導致遺漏。這不僅增加器械遺留的風險，更可能影響手術的精準度和患者的安全。

• 案例一：曾有一起手術器械遺留案例，事後調查發現，手術室局部照明不足，導致手術團隊在手術結束時，未能發現遺留在患者腹腔內的一枚微型夾子。這凸顯了手術室照明對於手術安全的重要性。
• 案例二：有些手術室的燈光設計並未考慮到手術檯周圍的照明死角，造成某些區域光線不足，容易導致器械被遮擋而遺漏。

因此，手術室的照明系統應設計合理，提供均勻且充足的光線，避免陰影和光線死角。建議採用多種光源組合，例如主燈、輔助燈和可移動式手術燈，以確保手術視野清晰明亮。定期檢測和維護照明設備，確保其光線強度和色彩溫度符合標準，也是非常必要的。

空間佈局與器械管理的關係

手術室的空間佈局直接影響器械的擺放和存取效率。擁擠、雜亂無章的空間容易導致器械錯放、遺失或被遮擋，增加遺留的可能性。反之，合理規劃的空間佈局可以提升器械管理效率，降低遺留風險。

• 空間規劃建議：手術室應有充足的空間，器械台、手術床以及其他設備之間應留有足夠的活動空間，避免人員及器械通行受阻。
• 器械擺放： 建立標準化的器械擺放流程及位置標識，並確保器械台大小適中，方便取放和計數。避免在手術檯周圍堆放過多物品，以免遮擋視野或妨礙器械的取放。
• 存取便捷性： 常用器械應放置在方便取用且一目瞭然的位置，減少手術人員在尋找器械時的時間和精力消耗，降低因慌亂而導致遺留的機率。
• 無菌區域規劃：清楚劃分無菌區和非無菌區，避免污染和混亂，確保器械的安全。

總結而言，手術室的照明和空間佈局是影響手術器械遺留的重要環境因素。通過改善照明系統，優化空間佈局，建立標準化的器械管理流程，可以有效降低手術器械遺留的風險，提升手術室的安全水平。

器械擺放與手術室環境

手術器械的擺放方式直接影響著手術的順利進行和器械遺留風險的高低。一個井然有序、邏輯清晰的手術室器械擺放系統，是預防器械遺留事件的重要基石。然而，現實中，許多手術室的器械擺放存在諸多問題，這些問題往往與手術室環境設計和管理密切相關。

器械擺放的常見問題與影響

我們經常在手術室觀察到以下幾種不合理的器械擺放情況：器械雜亂堆放，缺乏系統的分類和整理；器械標識不清，難以快速準確地找到所需器械；器械擺放位置不當，阻礙手術操作流程或增加醫護人員的移動距離；缺乏標準化的器械擺放流程，導致不同手術團隊的器械擺放方式不一致。這些問題不僅會增加手術時間，降低手術效率，更重要的是，它們直接提高了手術器械遺留的風險。

• 雜亂堆放增加遺漏風險： 器械堆疊過高或雜亂擺放，容易遮擋部分器械，導致計數錯誤或遺漏。尤其在手術進行到緊張階段，醫護人員可能因時間壓力而忽略某些細節，進而增加遺留風險。
• 標識不清導致尋找困難： 如果器械標識不清或缺失，醫護人員需要花費更多時間尋找所需的器械，這不僅延誤手術進度，也可能因匆忙而增加遺漏的可能性。清晰、標準化的器械標識系統，例如使用顏色編碼、數字標記或條形碼，至關重要。
• 位置不當影響手術流程： 器械擺放位置不合理，例如將常用器械放置在不便取用的位置，或者將器械放置在可能被意外碰撞或移動的位置，都會增加手術器械遺留的風險。理想的器械擺放應遵循手術流程，將常用器械放置在易於取用且安全的位置。
• 缺乏標準化流程導致混亂： 如果手術室缺乏標準化的器械擺放流程，不同手術團隊的擺放方式可能差異很大，這會給計數和核對帶來困難，增加遺留風險。建立並執行標準化的器械擺放流程，並對所有手術室人員進行培訓，是預防器械遺留的重要措施。

改善器械擺放的策略與建議

針對上述問題，我們可以通過以下策略改善手術室器械擺放，降低遺留風險：

• 設計合理的器械存放區域： 手術室的設計應考慮到器械的存放和取用，例如設置專門的器械存放櫃、器械車，並確保這些區域空間充足、易於清潔和消毒。
• 採用標準化的器械分類和擺放方法： 根據器械的類型、用途等進行分類，並建立標準化的擺放流程，例如按照手術步驟順序擺放，或使用特定顏色或標記來區分不同類型的器械。
• 使用清晰的器械標識系統： 採用清晰、易於識別的標識系統，例如使用顏色編碼、數字標記或條形碼，方便醫護人員快速找到所需器械。
• 定期整理和檢查器械： 定期對器械進行整理和檢查，確保器械擺放整齊有序，並及時發現和處理損壞或缺失的器械。
• 引入科技手段： 利用手術室整合系統或RFID技術追蹤器械的使用情況，可以有效降低器械遺留的風險。
• 加強團隊協作和溝通： 手術團隊成員之間應加強協作和溝通，確保每個人都瞭解器械擺放的標準和流程。建立有效的溝通機制，例如使用清點表或科技工具輔助計數，可以有效減少錯誤。

器械擺放與手術室環境息息相關，一個良好的手術室環境，不僅能提高手術效率，更能有效降低手術器械遺留的風險，保障患者安全。 因此，改善器械擺放，需要從環境設計、流程優化和人員培訓等多個方面入手，才能取得最佳效果。

器械擺放與手術室環境

問題類型	常見問題	影響	改善策略
器械擺放問題	器械雜亂堆放，缺乏系統的分類和整理	增加遺漏風險，降低手術效率	設計合理的器械存放區域；採用標準化的器械分類和擺放方法；使用清晰的器械標識系統；定期整理和檢查器械；引入科技手段；加強團隊協作和溝通
	器械標識不清，難以快速準確地找到所需器械	尋找困難，延誤手術進度，增加遺漏可能性
	器械擺放位置不當，阻礙手術操作流程或增加醫護人員的移動距離	增加手術器械遺留的風險，影響手術流程
	缺乏標準化的器械擺放流程，導致不同手術團隊的器械擺放方式不一致	給計數和核對帶來困難，增加遺留風險
具體影響	雜亂堆放增加遺漏風險	器械堆疊過高或雜亂擺放，容易遮擋部分器械，導致計數錯誤或遺漏	設計合理的器械存放區域
	標識不清導致尋找困難	標識不清或缺失，醫護人員需要花費更多時間尋找所需的器械	使用清晰的器械標識系統
	位置不當影響手術流程	常用器械放置在不便取用的位置，或可能被意外碰撞或移動的位置	採用標準化的器械分類和擺放方法
	缺乏標準化流程導致混亂	不同手術團隊的擺放方式可能差異很大，計數和核對困難	採用標準化的器械分類和擺放方法；加強團隊協作和溝通

噪音與氣流：手術室環境的挑戰

手術室的環境，遠比想像中複雜。除了照明和空間佈局外，噪音和氣流也是潛在的「隱形殺手」，可能間接導致手術器械遺留事件的發生。這些因素常常被忽略，卻能顯著影響手術團隊的專注力和工作效率，進而增加手術器械遺留的風險。

噪音幹擾：影響專注力的隱患

手術室的噪音來源多種多樣，包括手術器械的運轉聲、醫護人員的交談聲、監護儀器的警報聲，以及手術室外的環境噪音等。持續且高強度的噪音會分散手術團隊的注意力，降低他們的警覺性，增加手術過程中出現錯誤的可能性。尤其是在進行精細操作、需要高度專注力的步驟中，噪音幹擾更易導致操作失誤，例如，在清點器械時，由於噪音幹擾而漏算或錯算，最終導致手術器械遺留。

案例分析： 我曾親歷一起手術器械遺留事件，其根本原因並非計數錯誤，而是手術過程中持續不斷的高分貝噪音。當時，手術室正在進行一項高難度的心臟手術，手術器械運轉聲、呼吸機的聲音以及醫護人員之間的緊急溝通，共同造成一個高度嘈雜的環境。手術團隊在高壓和持續的噪音幹擾下，最終遺漏了一枚小型血管鉗。這起事件深刻地提醒我們，噪音控制在手術室安全管理中扮演著至關重要的角色。

有效策略： 為了降低噪音對手術的幹擾，我們可以採取多項措施：

• 優化設備選型： 選擇低噪音的手術器械和醫療設備。
• 隔音設計： 手術室的隔音設計應符合相關標準，有效隔絕外部噪音的幹擾。
• 合理安排工作： 避免在同一時間進行多項手術，減少噪音疊加。
• 音量控制： 醫護人員應盡量壓低聲音，避免大聲喧譁。
• 使用降噪耳機： 手術團隊成員可在必要時使用降噪耳機，提高專注度。

氣流控制：避免污染的關鍵

手術室的氣流控制對於維持無菌環境至關重要。不當的氣流設計可能導致手術區域的空氣污染，增加手術部位感染的風險，並且間接增加手術器械遺留的風險。例如，如果氣流方向不正確，可能導致手術器械被空氣流動帶到不易發現的位置，從而增加遺漏的可能性。

氣流控制的潛在問題： 例如，氣流過強可能會將手術野周圍的物品吹動，造成器械擺放混亂，增加遺留的風險；而氣流不足則無法有效清除空氣中的細菌和顆粒物，增加感染風險，進而影響手術的順利進行及手術器械的清點。不完善的空調系統或空氣過濾系統也可能成為手術室氣流控制的隱患。

最佳實踐： 一個良好的手術室氣流系統應該滿足以下條件：

• 層流手術室： 採用層流技術，確保手術區域保持潔淨的空氣環境。
• 合理的氣流方向： 氣流方向應從清潔區流向污染區，避免污染空氣流向手術野。
• 有效的空氣過濾： 安裝高效的空氣過濾系統，去除空氣中的細菌和顆粒物。
• 定期維護： 定期檢測和維護空調系統和空氣過濾系統，確保其正常運轉。
• 壓力控制： 維持手術室的正壓環境，防止外部空氣進入。

總而言之，噪音和氣流的控制是手術室環境管理中不可忽視的環節。通過優化手術室的設計、選擇合適的設備以及制定完善的操作流程，我們可以有效降低噪音和氣流對手術安全的影響，從而降低手術器械遺留事件的發生率，提升手術室的整體安全水平。

手術器械遺留與手術室環境結論

綜上所述，手術器械遺留與手術室環境之間存在著密不可分的關係。 單純依靠強化個人操作流程及計數準確性，已不足以有效預防手術器械遺留事件。 我們必須將目光延伸至手術室環境的整體考量，積極改善照明、空間佈局、器械擺放、噪音控制和氣流管理等多個方面。 只有建立一個安全、舒適、高效的手術室環境，才能從根本上降低手術器械遺留的風險，提升手術的安全性及效率。

本指南闡述了手術器械遺留與手術室環境的複雜關聯性，並提出了多項具體可行的預防策略，包括優化照明系統，以確保手術視野清晰明亮；合理規劃空間佈局，避免器械堆疊雜亂；建立標準化的器械擺放流程及清晰的器械標識系統；有效控制手術室噪音，減少對手術團隊的幹擾；以及完善氣流控制系統，維持無菌手術環境。 此外，本指南也強調了標準化手術流程、加強團隊協作和溝通的重要性。

未來，隨著科技的進步，手術器械遺留與手術室環境的管理將朝向更智能化、更精準化的方向發展。 例如，應用RFID技術追蹤器械，導入智慧型手術室管理系統等，都將有效提升手術器械管理的效率和安全性。 然而，無論科技如何發展，建立一個以患者安全為核心，並注重手術室環境因素的手術室安全管理體系，始終是預防手術器械遺留事件的關鍵所在。 我們期待透過持續的努力，共同創造一個更安全、更有效率的手術環境，保障每一位患者的福祉。

手術器械遺留與手術室環境 常見問題快速FAQ

Q1. 手術室環境因素真的會影響手術器械遺留嗎？

是的，手術室環境因素與手術器械遺留事件的發生有著密切的關聯。多年臨床經驗顯示，照明不足、空間佈局不合理、器械擺放混亂、噪音幹擾以及氣流控制不當等環境因素，會直接或間接地增加手術器械遺留的風險。例如，照明不足會影響手術團隊的視線清晰度，容易導致器械遺漏；雜亂的空間佈局會增加尋找和清點器械的困難；而噪音則會降低手術團隊的警覺性，造成疏漏。因此，一個良好的手術室環境設計至關重要。

Q2. 如何改善手術室環境，預防手術器械遺留事件？

改善手術室環境，預防手術器械遺留需要多管齊下。首先，應提升手術室照明，確保充足且均勻的光線，避免陰影和光線死角；其次，合理規劃手術室空間，增加器械儲存空間，並建立清晰的器械標識系統和標準化的擺放流程，確保器械易於取用和清點；此外，加強噪音控制，例如使用隔音材料，降低手術器械和醫療設備的噪音，同時有效控制手術室內的氣流，維持手術區域的無菌狀態。最後，定期檢測和維護手術室環境，確保設備的正常運作。

Q3. 如何強化團隊協作，降低手術器械遺留風險？

強化團隊協作，降低手術器械遺留風險，關鍵在於標準化流程、有效溝通和提高安全意識。手術團隊應制定標準化的器械清點流程，例如使用清點表或科技工具輔助，並嚴格執行；建立有效的溝通機制，例如使用清晰簡潔的語言和手勢溝通，避免誤解和歧義；定期舉辦培訓，提高團隊成員對於手術器械遺留預防的意識和技巧。最後，鼓勵團隊成員積極參與錯誤回報機制，共同學習和改進，以達到更佳的手術安全。