意外事件通報：制度建立與改善程序，提升安全管理績效

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在任何工作場所，確保安全至關重要，而意外事件通報是建立有效安全管理體系的基石。一套完善的通報制度不僅僅是記錄事故的過程，更重要的是透過這些資訊，深入瞭解潛在的風險因素，並採取積極的預防措施，從而減少未來的事故發生。有效的通報制度能協助企業快速掌握事件的經過，並及時介入處理，將損害降到最低。

建立一套可行的意外事件通報制度，需要考量通報流程的明確性、通報表格的易用性，以及對通報者的保護機制，鼓勵員工積極參與通報. 後續的改善程序則應包括事故調查、根本原因分析、改善措施的制定與執行，以及定期檢討與優化。根據我的經驗，許多企業在建立通報制度時，往往忽略了員工的參與和回饋，導致制度流於形式，無法真正發揮作用。因此，建議在制度建立之初，就應廣泛徵求員工意見，確保制度能夠貼合實際需求，並獲得員工的認同與支持。此外，也要避免將通報視為懲罰員工的手段，而是要營造一個開放、信任的安全文化，鼓勵員工主動報告問題，共同提升安全績效.

歡迎聯絡【展正國際法律事務所 黃偉琳律師】

這篇文章的實用建議如下(更多細節請繼續往下閱讀)
1. 建立明確且暢通的通報管道： 確保員工能透過線上系統、電話熱線、紙本表格等多種方式，隨時隨地回報意外事件，並強調匿名通報機制，鼓勵勇於揭露問題。
2. 迅速分級處理並初步評估： 收到通報後，立即根據事件的嚴重程度和潛在風險進行分級，並記錄事件資訊、保護現場，進行初步評估，以決定是否需要向上級或相關單位通報。
3. 事故調查重於追究責任，制定可行的改善措施： 針對重大或可能再次發生的事件，啟動調查找出根本原因，而非追究個人責任。根據調查結果制定針對性強、可執行且可追蹤的改善措施，並定期追蹤執行進度。

這些建議旨在幫助讀者建立並優化意外事件通報制度，從而提升安全管理績效。

意外事件通報流程：從報告到改進

一個完善的意外事件通報流程，是企業安全管理體系中至關重要的環節。它不僅能幫助企業及時掌握事故資訊，更能透過後續的調查與改善，有效預防類似事件再次發生。以下將詳細介紹意外事件通報的完整流程，並著重說明如何將報告轉化為改進的動力。

通報管道的建立與宣導

首先，企業應建立多元且暢通的通報管道，確保所有員工都能在第一時間回報任何潛在或已發生的意外事件。常見的通報管道包括：

• 線上通報系統： 建立易於使用的線上表單，方便員工隨時隨地提交報告。
• 電話熱線： 設立專線電話，提供緊急情況下的快速通報途徑。
• 紙本通報表： 提供書面表格，方便現場人員填寫並提交。
• 口頭報告： 鼓勵員工向主管或安全負責人直接報告。

強調匿名通報機制，鼓勵員工勇於揭露問題，無需擔心受到處罰。同時，企業應定期宣導通報流程，確保每位員工都清楚瞭解通報的重要性、方法和保障。

事件分級與初步處理

收到通報後，應立即進行事件分級，根據事件的嚴重程度和潛在風險，採取相應的處理措施。

• 緊急事件： 如發生人員傷亡、重大設備損壞或環境污染等，應立即啟動緊急應變程序，首要任務是控制現場、搶救傷患、防止事態擴大。
• 一般事件： 對於風險較低的事件，如輕微擦傷、設備小故障等，則可按照標準流程進行處理。

初步處理包括：

• 記錄事件資訊： 詳細記錄事件發生的時間、地點、人物、經過和結果。
• 保護現場： 除必要的急救和搶救外，應保持現場完整，以便後續調查。
• 初步評估： 評估事件的影響範圍和嚴重程度，並決定是否需要向上級或相關單位通報。

事故調查與根本原因分析

針對重大或可能再次發生的事件，應立即啟動事故調查程序。

調查小組應由具備相關知識和經驗的人員組成，包括安全負責人、工會代表、相關部門主管等。調查的重點在於找出事故的根本原因，而非追究個人責任。

常用的根本原因分析方法包括：

• 五個為什麼（5 Whys）： 透過連續追問「為什麼」，逐步逼近問題的本質。
• 魚骨圖（Fishbone Diagram）： 又稱石川圖，用於系統性地分析事件的各種可能原因。
• 事件樹分析（Event Tree Analysis）： 評估不同事件發生的機率和後果。

調查報告應詳細記錄事故經過、原因分析、改善建議等，並與相關人員進行檢討。

改善措施的制定與執行

根據事故調查結果，制定具體的改善措施，以預防類似事件再次發生。改善措施應具有針對性、可行性和可追蹤性。

常見的改善措施包括：

• 修改作業程序： 檢討並修改不完善的作業流程，使其更安全、更有效率。
• 加強安全培訓： 提升員工的安全意識和技能，使其能夠正確應對各種風險。
• 改善工作場所： 消除潛在的危險源，改善工作環境，提高安全性。
• 更新設備設施： 定期檢查和維護設備設施，確保其正常運作。
• 推動行為安全觀察： 鼓勵員工互相觀察，及時糾正不安全行為。
  瞭解更多行為安全觀察 (此連結為範例，請替換為實際連結)

改善措施應明確責任人、完成時間和預期效果，並定期追蹤執行進度，確保落實到位。企業可參考美國職業安全衛生管理局 (OSHA) 網站，獲取更多安全管理資訊 (此連結為範例，請替換為實際連結)。

建立正向安全文化

除了建立完善的通報流程和改善措施外，更重要的是建立正向的安全文化，讓安全成為企業的核心價值觀。

企業應鼓勵員工積極參與安全管理，共同營造一個安全、健康、友善的工作環境。

可以透過以下方式來強化安全文化：

• 領導者的重視與承諾： 管理階層應以身作則，積極參與安全活動，並將安全績效納入考覈指標.
• 員工的參與和授權： 鼓勵員工提出安全建議，並參與安全決策，讓他們感受到自己是安全管理的一份子.
• 持續的溝通與回饋： 定期與員工溝通安全資訊，並及時回饋改善進度，建立互信關係。
• 獎勵與表揚： 對於在安全方面有突出貢獻的員工或團隊，給予適當的獎勵和表揚.

透過上述措施，企業可以將意外事件通報流程，轉化為持續改善安全管理績效的動力，並最終實現零事故的目標。

意外事件通報：制度建立的關鍵要素

建立一套完善的意外事件通報制度，是企業安全管理中至關重要的一環。它不僅能協助企業及時掌握事故資訊，更能降低潛在風險，進而提升整體安全績效。以下將詳細說明制度建立的關鍵要素，協助企業打造堅實的安全防護網：

一、明確的通報範圍與定義

• 確立通報事件類型： 清楚界定哪些事件需要通報，例如工傷事故、設備故障、化學品洩漏、虛驚事件（Near Miss）等。
• 定義事件等級： 根據事件的嚴重程度，將其分為不同等級（例如輕微、中等、重大），以便採取相應的處理措施。
• 明確通報對象： 指出哪些人員或部門需要接收通報，例如直接主管、安全部門、高階管理層.

二、簡化且多管道的通報流程

• 制定標準作業程序（SOP）： 針對不同類型的意外事件，制定清晰簡潔的通報流程圖或SOP，確保所有員工都能迅速且正確地啟動通報.
• 提供多種通報管道： 建立電話、電子郵件、移動應用程式等多種通報途徑，確保資訊能即時傳遞.
• 鼓勵匿名通報： 允許員工匿名通報潛在的安全隱患，消除員工因害怕被報復而不願通報的顧慮.

三、明確的責任與獎懲制度

• 劃分各層級人員責任： 在通報制度中，清楚劃分各層級人員的責任，從第一線員工、直接主管到安全衛生管理部門和企業管理者，都要了解自己在意外事件通報中的角色和義務.
• 建立獎勵機制： 對於及時、準確通報事故或提出改善建議的人員給予獎勵，鼓勵員工積極參與.
• 明確懲罰措施： 對於隱瞞、延遲通報事故或違反安全規定的行為，給予相應的處罰，以示警惕.

四、保密與保護

• 保護通報者隱私： 確保通報者的個人資訊不被洩露，除非法律或法規要求。
• 防止報復行為： 明確禁止對通報者進行任何形式的報復，建立安全、信任的通報環境.

五、及時的調查與分析

• 成立調查小組： 事故發生後，立即成立由相關人員組成的調查小組，包括安全人員、工程師、工會代表等.
• 進行根本原因分析（Root Cause Analysis）： 透過系統性的方法，找出事故發生的根本原因，而不僅僅是表面原因.
• 提出改善建議： 根據調查結果，制定具體可行的改善措施，以防止類似事故再次發生.

六、持續的改進與優化

• 定期檢討通報制度： 定期收集通報數據，分析流程的優缺點，並根據實際情況進行調整和改進，不斷提升通報流程的效率和效果.
• 分享案例與經驗： 將事故案例和調查結果分享給所有員工，提高員工的安全意識和風險辨識能力.
• 納入新知與技術： 持續關注行業趨勢，例如AI在安全監控中的應用、人因工程在事故預防中的重要性等，並將這些新知融入通報制度中.

建立健全的意外事件通報制度，需要企業全體員工的共同參與和努力。透過明確的流程、完善的獎懲機制、以及持續的改進，企業可以有效地提升安全管理績效，保障員工的生命安全與健康。

意外事件通報案例分析：從實務中學習

單純建立意外事件通報制度並不足夠，更重要的是從實際發生的案例中學習，從而持續改善制度，提升安全管理績效。透過案例分析，我們可以更深入地瞭解事故發生的根本原因，並找出預防類似事件再次發生的有效方法。以下將探討幾種不同情境下的案例，並分析其背後所隱藏的安全管理問題，

案例一：製造業 – 機械設備操作不當事故

某製造工廠發生一起嚴重的機械設備操作不當事故。一位新進員工在未經完整培訓的情況下，被指派操作一台複雜的沖壓機。由於不熟悉操作流程和安全規範，該員工在操作過程中誤觸啟動按鈕，導致機械手臂快速下降，夾傷了他的手臂。事後調查發現，該工廠的安全培訓不足，未針對特定設備提供詳細的操作指導，並且缺乏有效的監督機制，導致新進員工在不熟悉設備的情況下進行操作。

• 分析：此案例突顯了安全培訓的重要性。企業應確保所有員工，特別是新進員工，接受充分的崗位培訓，包括設備操作、安全規範和緊急應變程序。此外，應建立完善的監督機制，確保員工在操作過程中遵守安全規定。
• 改善措施：
  • 加強新進員工的崗位培訓，包括設備操作、安全規範和緊急應變程序。
  • 針對特定設備，制定詳細的操作手冊和安全檢查表。
  • 建立完善的監督機制，確保員工在操作過程中遵守安全規定。
  • 考慮採用雙重確認機制，例如需要兩位員工同時確認才能啟動高風險設備。

案例二：建築業 – 高空作業墜落事故

某建築工地發生一起高空作業墜落事故。一名工人在進行外牆粉刷時，因安全帶未正確繫緊，不慎從鷹架上墜落，造成重傷。調查發現，該工地安全管理鬆散，未嚴格執行安全帶的使用規定，並且缺乏定期的安全檢查，導致工人忽視安全措施。

• 分析：此案例強調了安全規章的執行和安全檢查的重要性。企業應嚴格執行安全規章，確保所有員工遵守安全規定，並定期進行安全檢查，及時發現和排除安全隱患。
• 改善措施：
  • 加強安全規章的宣導和執行，確保所有員工瞭解並遵守安全規定。
  • 提供合適的安全帶，並確保所有高空作業人員正確繫緊安全帶。
  • 定期進行安全檢查，及時發現和排除安全隱患。
  • 考慮使用更安全的設備，例如移動式工作平台，以減少高空作業的風險。

案例三：化學工業 – 化學品洩漏事故

某化學工廠發生一起化學品洩漏事故。由於設備老化和維護不當，一個儲存腐蝕性化學品的儲罐發生洩漏，導致化學品外溢，造成環境污染和人員傷害。調查發現，該工廠的設備維護管理不完善，未定期檢查和更換老化設備，並且缺乏有效的洩漏應急預案。

• 分析：此案例突顯了設備維護管理和應急預案的重要性。企業應建立完善的設備維護管理制度，定期檢查和更換老化設備，並制定有效的洩漏應急預案，確保在發生洩漏時能夠迅速控制事態，減少損失.
• 改善措施：
  • 建立完善的設備維護管理制度，定期檢查和更換老化設備。
  • 制定有效的洩漏應急預案，包括洩漏檢測、警報、疏散和控制措施。
  • 定期進行應急演練，提高員工的應急反應能力。
  • 考慮採用更安全的儲存方式，例如使用雙層儲罐或設置防溢堤。

案例四：校園 – 意外事件通報案例

某國小發生學生意外事件，學生在下課玩耍過程中不小心自己絆倒，倒在地上，同學將他扶起，並跑回教室報告老師。老師僅口頭詢問，未至現場看學生受傷狀況也未帶其至健康中心，直到回家後因疼痛難耐才由母親送醫，檢查發現鎖骨嚴重斷裂。

• 分析：課後班老師僅憑學生回應未要求學生至健康中心進行初步檢傷，且未於第一時間反映給導師或行政處室，錯失事件處理先機。
• 改善措施：
  • 強化教職員工對於意外事件通報的敏感度與責任感。
  • 建立標準作業流程，確保意外事件發生時，能立即且有效地進行處理。
  • 加強親師溝通，讓家長能即時瞭解孩子在校狀況，並建立互信關係。

案例五：運輸業 – 司機疲勞駕駛

物流公司的案例： 表面原因：司機居眠り運転（疲勞駕駛）。根本原因：過密スケジュール（1日14時間稼働）・健康管理システム未導入。

• 分析：過度勞累是運輸業常見的問題，必須從根本上解決，才能避免意外事件發生。
• 改善措施：
  • 調整司機工作時間，確保有足夠的休息時間。
  • 導入健康管理系統，追蹤司機的健康狀況。
  • 鼓勵司機在感到疲勞時主動休息，並提供適當的休息場所。

透過以上案例分析，我們可以發現，意外事件的發生往往不是單一原因造成的，而是多個因素綜合作用的結果。因此，在建立和改善意外事件通報制度時，我們需要系統性地思考，找出事故發生的根本原因（Root Cause Analysis），並制定有針對性的改善措施，才能真正預防類似事件再次發生。

此外，企業也應建立不責備的安全文化，鼓勵員工主動報告潛在的安全隱患，強調通報是為了學習和改善，而非追究責任。只有在一個開放、透明和相互信任的環境中，我們才能真正從實務中學習，不斷提升安全管理績效。

意外事件通報案例分析

案例	事件描述	分析	改善措施
案例一：製造業	新進員工未經完整培訓操作沖壓機，誤觸啟動按鈕夾傷手臂。	安全培訓不足，缺乏有效的監督機制。	加強新進員工的崗位培訓。 制定詳細的操作手冊和安全檢查表。 建立完善的監督機制。 考慮採用雙重確認機制。
案例二：建築業	工人在高空作業時因安全帶未正確繫緊而墜落。	安全管理鬆散，未嚴格執行安全帶使用規定，缺乏定期安全檢查。	加強安全規章的宣導和執行。 提供合適的安全帶，並確保正確繫緊。 定期進行安全檢查。 考慮使用更安全的設備。
案例三：化學工業	儲存腐蝕性化學品的儲罐發生洩漏，造成環境污染和人員傷害。	設備維護管理不完善，缺乏有效的洩漏應急預案。	建立完善的設備維護管理制度。 制定有效的洩漏應急預案。 定期進行應急演練。 考慮採用更安全的儲存方式。
案例四：校園	學生下課玩耍不小心自己絆倒，老師僅口頭詢問，未帶至健康中心檢查，後發現鎖骨嚴重斷裂。	課後班老師僅憑學生回應未要求學生至健康中心進行初步檢傷，且未於第一時間反映給導師或行政處室，錯失事件處理先機。	強化教職員工對於意外事件通報的敏感度與責任感。 建立標準作業流程，確保意外事件發生時，能立即且有效地進行處理。 加強親師溝通，讓家長能即時瞭解孩子在校狀況，並建立互信關係。
案例五：運輸業	司機疲勞駕駛。	過度勞累是運輸業常見的問題。根本原因：過密スケジュール（1日14時間稼働）・健康管理システム未導入。	調整司機工作時間，確保有足夠的休息時間。 導入健康管理系統，追蹤司機的健康狀況。 鼓勵司機在感到疲勞時主動休息，並提供適當的休息場所。

強化安全文化：意外事件通報的推動力量

意外事件通報制度的有效性，不僅僅取決於流程的設計和技術的應用，更深層次地仰賴於企業內部的安全文化。一個積極主動的安全文化，能讓員工將安全視為己任，勇於通報潛在的風險和已發生的事件，從而形成一個持續改善的良性循環。

建立信任：不懲罰的通報原則

要建立一個鼓勵通報的安全文化，首先要建立信任。員工必須相信，通報意外事件或潛在風險，不會導致懲罰或負面後果。管理階層應明確宣導，通報的目的是為了學習和改善，而不是為了追究責任。若員工擔心因通報而受到責備，他們很可能選擇隱瞞事件，導致問題無法及時解決，甚至演變成更嚴重的事故。

實施不懲罰原則，並不代表對蓄意違規行為視而不見。而是強調在調查事故時，應區分人為錯誤和蓄意違規。對於因操作失誤或判斷錯誤導致的事件，應以教育和訓練為主，幫助員工避免再次犯錯。只有在確認員工存在故意違規行為時，才應採取懲罰措施。

領導者的承諾與參與

安全文化的建立，需要領導者的積極參與和堅定承諾。領導者應以身作則，將安全納入決策過程的核心考量，並公開倡導安全價值觀。他們可以透過以下方式來強化安全文化：

• 定期參與安全會議：瞭解安全管理現況，並與員工交流安全議題。
• 公開表揚安全行為：對積極通報、提出改善建議或在緊急情況下表現出色的員工給予肯定和獎勵。
• 提供安全資源：確保員工擁有足夠的資源（例如：訓練、設備、工具）來安全地完成工作。
• 支持安全改善措施：積極推動事故調查後的改善措施，並確保其有效執行。

員工的參與和賦權

安全文化不僅僅是管理階層的責任，更需要全體員工的積極參與。企業應鼓勵員工主動參與安全管理，並賦予他們以下權力：

• 停止不安全作業：當員工發現作業環境或流程存在安全風險時，有權停止作業並向上級報告。
• 提出改善建議：鼓勵員工針對現有安全措施提出改進意見，並參與改善方案的制定。
• 參與安全訓練：提供員工全面的安全訓練，提升他們的安全意識和技能。
• 互相監督：鼓勵員工互相提醒和糾正不安全行為，形成互助互愛的安全氛圍。

溝通與回饋：建立開放透明的文化

開放透明的溝通是強化安全文化的關鍵。企業應建立暢通的溝通管道，讓員工可以隨時反映安全問題，並獲得及時的回應。此外，企業應定期向員工回饋安全績效，例如：事故發生率、改善措施的進展等，讓員工瞭解安全管理的成效，並增強他們參與安全管理的意願.

為了促進開放溝通，企業可以考慮以下做法：

• 設立安全熱線或信箱：方便員工匿名舉報安全隱患。
• 定期舉辦安全座談會：讓員工和管理階層面對面交流安全議題。
• 發布安全通訊：分享安全資訊、事故案例和改善措施，提高員工的安全意識。
• 利用數位工具：例如：Notify Technology的事故管理和報告應用程式，簡化通報流程。

持續學習與改善

安全文化不是一蹴可幾的，需要持續學習和改善。企業應將每次事故或潛在風險事件視為學習的機會，深入分析根本原因，並制定有效的預防措施。同時，企業應定期檢討安全管理制度，並根據實際情況進行調整和改進，確保其持續有效。

此外，企業可以參考其他行業的最佳實踐，並引進新的安全管理技術和方法，不斷提升安全管理水平。例如：可以參考台塑企業在安全文化建立上的經驗。

總之，強化安全文化是一個長期的過程，需要企業全體成員的共同努力。只有建立一個以人為本、鼓勵通報、持續學習的安全文化，才能真正提升安全管理績效，保障員工的生命安全和健康。

意外事件通報結論

在追求卓越安全管理績效的道路上，意外事件通報扮演著至關重要的角色。它不僅僅是一項例行公事，更是企業持續學習、改善和成長的基石。透過建立完善的通報制度，並結合積極的安全文化，企業能夠有效地掌握潛在風險，及時採取預防措施，從而保護員工的生命安全與健康，並提升整體的營運效率 。

從意外事件通報流程的建立、通報制度的關鍵要素，到案例分析和安全文化的強化，每一個環節都息息相關、缺一不可。企業應不斷檢視自身的安全管理體系，並根據實際情況進行調整和優化，確保制度能夠真正落地執行，並發揮實質效益 。

安全管理是一項持續不斷的旅程，沒有終點。唯有堅持不懈地投入和努力，才能打造一個安全、健康、友善的工作環境，實現企業永續發展的目標。

立即行動，提升您的安全管理績效！

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意外事件通報 常見問題快速FAQ

Q1: 為什麼企業需要建立意外事件通報制度？

建立意外事件通報制度，不僅僅是為了記錄事故，更重要的是透過這些資訊，深入瞭解潛在的風險因素，並採取積極的預防措施，從而減少未來的事故發生。有效的通報制度能協助企業快速掌握事件經過，及時介入處理，將損害降到最低。此外，透過分析通報數據，企業可以持續改善安全管理績效，建立更安全的工作環境。

Q2: 員工擔心通報後會被懲罰，如何鼓勵他們勇於通報？

要建立鼓勵通報的安全文化，首先要建立信任。管理階層應明確宣導，通報的目的是為了學習和改善，而不是為了追究責任。實施不懲罰原則，強調在調查事故時，應區分人為錯誤和蓄意違規，對於因操作失誤或判斷錯誤導致的事件，應以教育和訓練為主。同時，企業可以建立匿名通報管道，保護通報者的隱私。領導者也應以身作則，公開表揚安全行為，對積極通報的員工給予肯定和獎勵。

Q3: 意外事件通報流程中，根本原因分析的重要性是什麼？如何進行根本原因分析？

根本原因分析（Root Cause Analysis）是意外事件調查中非常重要的一環。它幫助我們找出事故發生的真正原因，而不僅僅是表面原因。透過系統性的方法，我們可以制定更有針對性的改善措施，預防類似事件再次發生。常用的根本原因分析方法包括五個為什麼（5 Whys）、魚骨圖（Fishbone Diagram）和事件樹分析（Event Tree Analysis）。