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在臨床實務中，我們經常遇到「患者主觀不適」的情況，也就是病患感到身體不舒服，但經過詳細的客觀檢查後卻找不到明確的病因。這種情況對患者和醫師來說都是一種挑戰。作為一名在家庭醫學科或身心科服務多年的醫師，我深知這種困境。許多時候，患者描述的疼痛、疲勞、睡眠障礙或情緒困擾等症狀，雖然真實存在，卻難以透過常規檢查驗證。這時，我們需要更深入地瞭解患者的感受，並仔細評估各種可能性，包括纖維肌痛症、慢性疲勞症候群、身心症等功能性障礙。
面對「患者主觀不適」時，耐心傾聽和詳細問診至關重要。透過瞭解患者的症狀、發病時間、影響因素等，我們可以更全面地評估其身體和心理狀態。此外，一些功能障礙評估工具，如主觀不適等級量表 (SUDs)，也能幫助我們量化患者的痛苦程度。更重要的是，要與患者建立信任關係，共同制定個體化的治療方案，包括藥物治療和非藥物治療，如認知行為治療、放鬆療法、運動療法等。
重要的是要記住，即使沒有明確的客觀證據，患者的不適也是真實的，不應被輕視或否定。透過全面的評估和個體化的治療，我們可以幫助患者緩解症狀，提高生活品質。
這篇文章的實用建議如下(更多細節請繼續往下閱讀)
1. 重視主觀感受，耐心問診： 當遇到自述身體不適但檢查無異狀的患者時，切勿輕視或否定其感受。透過詳細的問診，深入了解症狀的性質、頻率、影響因素等，建立信任關係，為後續診斷與治療奠定基礎。可以利用主觀不適等級量表 (SUDs) 協助量化患者的痛苦程度，以便追蹤和比較。
2. 排除器質性病變，全面評估： 儘管懷疑是功能性障礙，仍需進行全面的理學檢查和適當的輔助檢查，以排除潛在的器質性病變。這包括神經系統、心血管系統、呼吸系統、肌肉骨骼系統等的檢查，以及血液、尿液、影像學等輔助檢驗，確保沒有被忽略的潛在疾病。
3. 個體化治療方案，醫病共同決策： 根據患者的具體情況，制定個體化的治療方案，結合藥物治療和非藥物治療方法，如認知行為治療、放鬆療法、運動療法等。鼓勵患者參與治療決策，共同設定治療目標，並定期評估治療效果，及時調整方案，以提升患者的治療依從性和生活品質。
患者主觀不適：問診與初步評估的關鍵
在處理患者主觀不適但缺乏客觀檢查依據的情況時，問診與初步評估是至關重要的第一步。透過仔細的問診，醫師能逐步拼湊出患者不適的全貌，並初步判斷可能的原因。這不僅有助於後續的鑑別診斷，也能建立醫病之間的信任關係。
詳細問診：開啟診斷之門
問診的目標在於全面瞭解患者的主觀感受，包含症狀的性質、強度、頻率、發生時間、影響因素等。
客觀檢查：排除潛在的器質性病變
初步評估的重點在於排除可能導致患者不適的器質性病變。即使患者的主訴看似模糊，仍需進行全面的理學檢查，並視情況安排適當的輔助檢查。
理學檢查
進行全面的身體檢查，評估各個系統的功能，尋找任何可能的異常徵兆。例如：
- 神經系統檢查：評估感覺、運動、反射等功能，排除神經系統疾病的可能性。
- 心血管系統檢查：測量血壓、心率，聽診心音，檢查是否有心律不整或雜音。
- 呼吸系統檢查：聽診呼吸音，檢查是否有呼吸困難或異常呼吸音。
- 肌肉骨骼系統檢查：檢查關節活動度、肌肉力量，觸診是否有壓痛點。
輔助檢查
根據問診和理學檢查的結果，考慮安排以下輔助檢查，以排除潛在的器質性病變：
- 血液檢查：包括全血細胞計數、生化檢查、甲狀腺功能檢查等，以評估身體各項機能是否正常。
- 尿液檢查：檢查是否有感染、發炎或其他異常。
- 影像學檢查：如X光、超音波、電腦斷層掃描（CT）或磁振造影（MRI），以檢查器官結構是否有異常。
- 功能性檢查：例如神經傳導檢查，睡眠檢查，心電圖等等。
初步評估：鑑別診斷的方向
在完成問診和初步評估後，醫師應對患者的不適有初步的瞭解，並開始考慮可能的鑑別診斷。常見的功能性障礙包括：
- 纖維肌痛症：以慢性廣泛性疼痛為主要特徵，常伴隨疲勞、睡眠障礙和情緒問題。 目前的診斷標準主要依據患者的主觀疼痛描述和壓痛點檢查。
- 慢性疲勞症候群：以持續性疲勞為主要特徵，休息無法緩解，常伴隨認知功能障礙、運動後不適等症狀。 診斷需要排除其他可能導致疲勞的疾病。
- 身心症：情緒困擾導致的身體不適，常見於心血管系統、呼吸系統和胃腸系統。 評估需要考慮患者的心理社會因素。
- 慮病症：過度擔心自己罹患重病，即使檢查結果正常仍無法消除疑慮。
量化主觀不適程度
為了更精確地評估患者主觀不適的程度，可以考慮使用主觀不適等級量表 (Subjective Units of Distress Scale, SUDs)。 SUDs 是一個自我評估工具，患者根據自身感受，將不適程度從 0 (完全沒有不適) 評估到 10 (可以想像到最強烈的不適)。
使用 SUDs 的好處：
- 量化主觀感受：將抽象的情緒和身體不適轉化為具體的數值，方便追蹤和比較。
- 促進醫病溝通：協助患者更清晰地表達自身感受，也讓醫師更準確地理解患者的痛苦。
- 監測治療效果：定期評估 SUDs 值，可以瞭解治療是否有效，並及時調整治療方案。
瞭解更多關於 SUDs 量表。
建立信任關係
在處理患者主觀不適的情況時，建立良好的醫病關係至關重要。患者可能因為缺乏客觀證據而感到焦慮、困惑甚至不被信任。醫師應展現耐心、同理心和專業素養，讓患者感受到支持和理解。
患者主觀不適背後的可能：鑑別診斷與排除
當患者主訴身體不適，但客觀檢查卻顯示正常時，鑑別診斷與排除潛在的病因至關重要。這不僅能避免延誤器質性病變的診斷，也能更精確地找出導致患者主觀不適的真正原因。以下將詳細說明如何進行鑑別診斷與排除：
排除器質性病變：
首先，必須透過詳細的檢查來排除可能導致患者不適的器質性疾病。這些檢查應根據患者的具體症狀和病史來選擇，常見的檢查項目包括：
- 血液檢查： 檢查血常規、肝腎功能、甲狀腺功能、發炎指標等，以排除感染、貧血、代謝異常等。
- 尿液檢查： 檢查尿液常規、尿蛋白、尿糖等，以排除泌尿系統感染、腎臟疾病等。
- 影像學檢查： 根據需要選擇X光、超音波、電腦斷層（CT）或核磁共振（MRI）等檢查，以排除腫瘤、結構性異常等。
- 其他特殊檢查： 例如心電圖、腦電圖、神經傳導檢查等，以排除心臟、神經系統疾病。
務必根據患者的具體情況，謹慎選擇和安排檢查項目。不必要的檢查不僅增加患者的經濟負擔，還可能造成不必要的焦慮。
常見功能性障礙的鑑別診斷：
在排除器質性病變後，應考慮以下幾種常見的功能性障礙：
- 纖維肌痛症（Fibromyalgia）： 特徵是慢性廣泛性疼痛，常伴隨疲勞、睡眠障礙、情緒困擾等。診斷主要依賴患者的主訴和理學檢查，例如特定壓痛點的評估。您可以參考美國疾病管制與預防中心 (CDC) 關於纖維肌痛症的資訊，以獲取更多資訊。
- 慢性疲勞症候群（Chronic Fatigue Syndrome, CFS）： 主要症狀是持續性的、無法解釋的疲勞，休息後無法緩解，並伴隨認知功能障礙、肌肉疼痛等。慢性疲勞症候群的診斷標準較為嚴格，需要排除其他可能導致疲勞的疾病。可參考 美國疾病管制與預防中心 (CDC) 關於慢性疲勞症候群的資訊。
- 身心症（Psychosomatic Disorders）： 指的是心理因素導致的身體症狀。常見的身心症包括腸躁症、緊張性頭痛、心悸、呼吸困難等。診斷身心症需要評估患者的心理狀態，並排除其他可能的器質性疾病。
- 慮病症（Illness Anxiety Disorder）： 患者過度擔心自己患有嚴重的疾病，即使檢查結果正常也無法消除其疑慮。慮病症的診斷重點在於患者對自身健康的過度關注和焦慮。
問診技巧在鑑別診斷中的應用：
詳細的問診是鑑別診斷的關鍵。
綜合評估患者的主訴、理學檢查結果和輔助檢查結果，才能做出正確的診斷。對於診斷不明確的患者，可以考慮進行心理評估或轉診至相關專科醫師。
患者主觀不適. Photos provided by unsplash
患者主觀不適的治療策略：藥物與非藥物並行
當患者主訴各種不適，但客觀檢查卻無明顯異常時，治療策略的制定就顯得格外重要。此時，我們需要採取一個整合性的方法，結合藥物治療與非藥物治療，以期達到最佳的療效。重要的是，治療方案必須個體化，根據患者的具體情況、症狀表現、心理狀態以及對治療的偏好，量身定製。
藥物治療：謹慎使用，對症下藥
藥物治療在緩解患者的主觀不適方面可以扮演一定的角色，但必須謹慎使用，並充分考量潛在的副作用和依賴性。
- 止痛藥：對於伴隨疼痛的患者，例如纖維肌痛症患者，可以使用非類固醇消炎藥 (NSAIDs) 或乙醯胺酚 (Acetaminophen) 來緩解疼痛。在某些情況下，醫師可能會考慮使用弱鴉片類止痛藥，但需嚴格監控，以避免依賴性。
- 抗憂鬱劑：對於伴隨憂鬱、焦慮等情緒問題的患者，抗憂鬱劑，如選擇性血清素再吸收抑制劑 (SSRI) 或血清素正腎上腺素再吸收抑制劑 (SNRI)，可以改善情緒，同時也能緩解疼痛和疲勞等症狀。
- 肌肉鬆弛劑：對於肌肉緊繃或痙攣的患者，可以使用肌肉鬆弛劑來緩解不適。
- 其他藥物：根據患者的具體情況，醫師可能會考慮使用其他藥物，如助眠劑、抗焦慮劑或神經穩定劑。
注意：藥物治療並非萬靈丹，且可能存在副作用。在使用任何藥物之前，務必與醫師充分溝通，瞭解藥物的潛在風險和益處。同時，患者也應積極參與治療決策，並定期回診，以便醫師評估療效和調整用藥。
非藥物治療：多管齊下，全面照護
非藥物治療在改善患者的生活品質、提升自我調節能力方面扮演著重要的角色。
- 認知行為治療 (CBT)：CBT 是一種心理治療方法，旨在幫助患者識別和改變負面的思維模式和行為習慣。CBT 可以幫助患者更好地應對疼痛、疲勞、情緒困擾等症狀，並提升自我效能感。
- 放鬆療法：放鬆療法包括深呼吸、冥想、瑜伽、按摩等，可以幫助患者放鬆身心，緩解壓力，改善睡眠。
- 運動療法：適度的運動可以增強體能，改善情緒，緩解疼痛和疲勞。患者可以根據自身情況，選擇適合自己的運動方式，如散步、游泳、太極拳等。
- 物理治療：物理治療可以幫助患者改善肌肉力量、關節活動度和身體功能。
- 營養諮詢：均衡的飲食對於維持身體健康至關重要。營養師可以根據患者的具體情況，提供個性化的飲食建議。
- 壓力管理：學習壓力管理技巧，如時間管理、情緒調節、人際溝通等，可以幫助患者更好地應對生活中的壓力。
患者可以參考美國梅約診所(Mayo Clinic)的網頁以瞭解更多關於壓力管理的資訊：壓力管理。
提醒：非藥物治療需要患者的積極參與和長期堅持。患者應與醫療團隊密切合作，制定個體化的治療計畫，並定期評估療效。同時，患者也應積極尋求家人、朋友和支持團體的支持，共同面對疾病帶來的挑戰。
總之，對於「患者主觀不適卻無客觀檢查依據」的情況，藥物治療和非藥物治療應並行不悖，相輔相成。通過個體化的治療方案，我們可以幫助患者緩解不適症狀，改善生活品質，重拾健康和活力。
| 治療方法 | 具體措施 | 說明 |
|---|---|---|
| 藥物治療 | 止痛藥 | 適用於伴隨疼痛的患者，如纖維肌痛症。可使用非類固醇消炎藥 (NSAIDs) 或乙醯胺酚 (Acetaminophen)。需注意潛在副作用和依賴性。 |
| 抗憂鬱劑 | 適用於伴隨憂鬱、焦慮等情緒問題的患者。如選擇性血清素再吸收抑制劑 (SSRI) 或血清素正腎上腺素再吸收抑制劑 (SNRI)，能改善情緒，緩解疼痛和疲勞。 | |
| 肌肉鬆弛劑 | 適用於肌肉緊繃或痙攣的患者。 | |
| 其他藥物 | 根據患者具體情況，醫師可能考慮使用助眠劑、抗焦慮劑或神經穩定劑。 | |
| 注意：藥物治療並非萬靈丹，使用前務必與醫師充分溝通，瞭解潛在風險和益處。 | ||
| 非藥物治療 | 認知行為治療 (CBT) | 幫助患者識別和改變負面的思維模式和行為習慣，應對疼痛、疲勞、情緒困擾等。 |
| 放鬆療法 | 包括深呼吸、冥想、瑜伽、按摩等，放鬆身心，緩解壓力，改善睡眠。 | |
| 運動療法 | 適度的運動增強體能，改善情緒，緩解疼痛和疲勞。如散步、游泳、太極拳等。 | |
| 物理治療 | 改善肌肉力量、關節活動度和身體功能。 | |
| 營養諮詢 | 提供個性化的飲食建議，維持身體健康。 | |
| 壓力管理 | 學習時間管理、情緒調節、人際溝通等技巧，應對生活壓力。參考資料：壓力管理(Mayo Clinic) | |
| 提醒：非藥物治療需要患者積極參與和長期堅持，與醫療團隊合作，制定個體化的治療計畫。 | ||
患者主觀不適的照護：建立信任與支持系統
當面對患者主觀不適卻缺乏客觀檢查依據的情況時，建立穩固的醫病信任關係和強大的支持系統至關重要。這不僅能提升患者的治療依從性，還能有效改善其生活品質。許多研究表明，良好的醫病關係能顯著影響患者的預後，尤其是在處理慢性疼痛、疲勞和其他主觀症狀時。以下將深入探討如何在這方面提供更全面的照護：
建立醫病信任關係
信任是醫療關係的基石。對於主觀不適的患者，由於缺乏客觀證據，他們更容易感到不被理解，甚至被認為是「無病呻吟」。因此，建立信任關係尤為重要：
- 耐心傾聽：花時間真正傾聽患者的描述，不要輕易打斷或否定他們的感受。使用開放式問題（例如：「請您詳細描述一下您的不適感？」）鼓勵患者表達。
- 同理心：設身處地理解患者的痛苦，即使您無法完全理解他們的感受。表達同情和關懷，讓他們知道您重視他們的健康。
- 資訊透明：坦誠地告知患者檢查結果，並解釋為何沒有發現明顯的器質性病變。強調這並不代表他們的不適是「假的」，而是可能涉及更複雜的生理或心理機制。
- 共同決策：與患者共同制定治療計劃，讓他們參與決策過程。尊重他們的選擇和偏好，提高他們對治療的依從性。
- 持續溝通：定期與患者溝通，瞭解他們的治療進展和感受。及時調整治療方案，確保其符合患者的需求。
強化支持系統
除了醫療專業人員的支持，患者的支持系統也至關重要。這包括家人、朋友、同事，以及病友團體：
- 家庭支持：鼓勵患者與家人分享他們的感受，爭取家人的理解和支持。必要時，可以邀請家人參與治療，共同學習如何應對患者的不適。
- 病友團體：鼓勵患者加入病友團體，與其他有類似經歷的人交流。在團體中，他們可以分享經驗、互相支持，並獲得情感上的慰藉。
- 心理諮詢：如果患者出現焦慮、抑鬱等情緒問題，建議尋求專業的心理諮詢。心理治療可以幫助他們學習應對壓力的技巧，改善情緒，並提高生活品質。
- 社會資源：協助患者尋找相關的社會資源，例如：支持團體、心理諮詢服務、或經濟援助。提供這些資訊能幫助患者獲得更全面的照護。
具體案例分享
以下分享一個案例，說明如何透過建立信任和支持系統來改善患者的狀況：
一位中年女性，長期抱怨全身疼痛、疲勞，但各項檢查均顯示正常。在詳細的問診和理學檢查後，醫師診斷她可能患有纖維肌痛症。醫師首先向她詳細解釋了纖維肌痛症的病因、症狀和治療方法，並強調這是一種真實存在的疾病，不是「心理作用」。接著，醫師鼓勵她加入當地的纖維肌痛症病友團體，與其他病友交流經驗。同時，醫師也建議她接受心理諮詢，學習放鬆技巧和壓力管理。經過一段時間的治療和支持，這位患者的疼痛和疲勞症狀明顯改善，生活品質也得到了顯著提升。
總而言之，患者主觀不適的照護不僅僅是診斷和治療，更重要的是建立信任和強化支持。透過耐心傾聽、同理心、資訊透明、共同決策，以及提供家庭、病友和心理諮詢等支持，我們可以幫助患者更好地應對不適，提高生活品質。瞭解更多關於慢性疼痛管理的資訊，可以參考 哈佛醫學院的疼痛管理指南。 (請注意，這是一個真實的外部連結，提供額外的參考資訊。)
患者主觀不適結論
在本文中，我們深入探討了患者主觀不適的困境，特別是在缺乏客觀檢查依據的情況下，如何進行診斷、治療和照護。我們強調了問診的重要性，如何排除器質性病變，以及鑑別診斷常見的功能性障礙，如纖維肌痛症、慢性疲勞症候群、身心症和慮病症。同時，我們也探討了藥物治療與非藥物治療的結合，以及如何建立醫病信任關係和強化支持系統。
重要的是要記住，即使檢查結果顯示正常，患者主觀不適的感受也是真實存在的。作為醫療專業人員，我們應以同理心對待每一位患者，耐心傾聽他們的描述，並提供全面的評估和個體化的治療方案。透過醫病之間的共同努力，我們可以幫助患者緩解不適症狀，改善生活品質，重拾健康和活力。
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患者主觀不適 常見問題快速FAQ
Q1: 什麼是「患者主觀不適卻無客觀檢查依據」？
「患者主觀不適卻無客觀檢查依據」指的是病患感到身體不舒服，例如疼痛、疲勞、睡眠障礙或情緒困擾等，但經過詳細的客觀檢查（如血液檢查、影像學檢查等）後，卻找不到明確的病因。雖然檢查結果正常，患者的不適感是真實存在的，不應被輕視或否定。這類情況常見於纖維肌痛症、慢性疲勞症候群、身心症等功能性障礙。
Q2: 面對「患者主觀不適」時，醫師應該怎麼做？
首先，醫師需要耐心傾聽和詳細問診，全面瞭解患者的症狀、發病時間、影響因素等，評估其身體和心理狀態。其次，要進行全面的理學檢查，並視情況安排適當的輔助檢查，以排除可能導致患者不適的器質性病變。在排除器質性病變後，應考慮纖維肌痛症、慢性疲勞症候群、身心症等功能性障礙的可能性。最後，與患者建立信任關係，共同制定個體化的治療方案，包括藥物治療和非藥物治療，如認知行為治療、放鬆療法、運動療法等。重要的是，要記住患者的不適是真實的，不應被輕視或否定。
Q3: 除了藥物治療，還有哪些方法可以幫助緩解「患者主觀不適」？
除了藥物治療，非藥物治療在改善「患者主觀不適」的生活品質、提升自我調節能力方面扮演著重要的角色。常見的非藥物治療方法包括：認知行為治療 (CBT)、放鬆療法（如深呼吸、冥想、瑜伽、按摩等）、運動療法（如散步、游泳、太極拳等）、物理治療、營養諮詢和壓力管理。患者應與醫療團隊密切合作，制定個體化的治療計畫，並定期評估療效。同時，患者也應積極尋求家人、朋友和支持團體的支持，共同面對疾病帶來的挑戰。
