當然，我來為您撰寫這篇文章的：
在醫療執業的道路上，每一位醫師都可能面臨挑戰與挫折。重要的是，我們如何從這些經驗中學習，將其轉化為成長的契機。正如「從錯誤中學習：醫師的成長機會」所揭示的核心價值，即便是不幸的敗訴案例，也是寶貴的教材。透過深入分析這些案例，找出潛在的錯誤環節，我們不僅能避免重蹈覆轍，更能提升整體的醫療品質與安全。
身為一位在醫療法律與倫理領域深耕多年的專業人士，我深信從錯誤中學習是醫師持續精進的關鍵。許多醫療糾紛的發生，往往源於溝通不良、判斷失誤或對法律規範的認知不足。因此，建立一套有效的錯誤報告與分析機制，鼓勵同仁勇於揭露問題，並從中汲取經驗教訓，至關重要。此外，持續的專業進修，以及對醫療倫理議題的深入探討，也能幫助我們在面對複雜情境時，做出更明智的決策。
實用建議： 我建議年輕醫師在執業初期，應積極參與醫療相關的法律與倫理課程，並定期與資深同仁進行案例討論。同時，建立良好醫病關係，重視溝通技巧，也是預防醫療糾紛的重要一環。
若您對醫療法律、倫理或風險管理有進一步的疑問，歡迎聯絡【展正國際法律事務所 黃偉琳律師】。
這篇文章的實用建議如下(更多細節請繼續往下閱讀)
- 案例反思與知識精進： 定期檢視醫療案例，特別是藥物劑量錯誤、手術部位錯誤、延遲診斷等常見錯誤，從中剖析原因、流程疏失與判斷盲點。同時，積極參與醫療法律與倫理課程，並定期與資深同仁進行案例討論，深化專業知識與倫理思辨能力。
- 建立開放溝通與不責備文化： 鼓勵團隊成員勇於揭露醫療錯誤與潛在風險，建立開放且不責備的文化，確保錯誤報告能有效回饋到系統改善流程中。透過有效的溝通與團隊合作，共同確認手術部位、核對藥物劑量，降低人為疏失發生的機率。
- 強化風險意識與病患關係： 在執業過程中，時刻保持風險意識，並將風險評估融入日常決策中。重視醫病關係，提升溝通技巧，詳細問診並耐心傾聽病患主述，及早發現潛在問題。對於症狀不明顯或診斷不明確的患者，應進行持續追蹤，確保及早發現並處理潛在的疾病，避免延遲診斷。
感謝您的提問，以下我將更詳細地補充說明，1. 案例反思與知識精進：
案例反思：
建立案例庫： 醫療機構應建立內部案例庫，定期收集、整理並分析醫療糾紛案例，特別是敗訴案例，作為內部學習的寶貴資源。
根本原因分析 (RCA)： 針對重大醫療事件，應執行根本原因分析，找出潛在的系統性問題，並提出改善措施。
跨科別討論： 鼓勵不同科別的醫師共同參與案例討論，從不同角度分析問題，擴大視野。
知識精進：
法律倫理課程： 積極參與醫療相關的法律與倫理課程，了解最新的法律法規與倫理規範。
專家諮詢： 建立與醫療法律專家的諮詢管道，遇到疑難雜症時，可以尋求專業意見。
文獻研讀： 定期閱讀醫療法律、倫理、風險管理等領域的最新文獻，掌握最新趨勢。
2. 建立開放溝通與不責備文化：
開放溝通：
鼓勵提問： 鼓勵年輕醫師勇於提問，不害怕犯錯，營造開放的學習氛圍。
跨層級溝通： 鼓勵不同層級的醫師進行交流，促進經驗傳承。
醫護合作： 加強醫師與護理師之間的合作，建立互相信任的工作關係。
不責備文化：
重視系統性問題： 將錯誤視為系統性問題的警訊，而非個人能力不足。
鼓勵報告： 建立醫療錯誤報告系統，鼓勵醫療人員報告錯誤和近乎錯誤事件。
保護通報者： 保護通報者的身分，避免其受到不公平的待遇。
團隊合作
團隊資源管理 (Team Resource Management, TRM)： 學習 TRM 的技巧，包括領導力、情境監控、互相支援和溝通，以提升團隊效能。
標準化溝通工具： 使用標準化的溝通工具，例如 SBAR (情境、背景、評估、建議)，以確保訊息傳遞的準確性。
3. 強化風險意識與病患關係：
風險意識：
風險評估： 學習風險評估的方法，並將其應用於日常工作中。
安全查核表： 使用安全查核表，確保每個步驟都符合安全規範。
預防措施： 針對高風險的醫療行為，制定預防措施，降低風險。
醫病關係：
同理心： 以同理心對待病患，了解其需求與擔憂。
有效溝通： 使用淺顯易懂的語言與病患溝通，避免使用過多的專業術語。
知情同意： 充分告知病患醫療行為的風險與益處，取得其知情同意。
積極聆聽： 仔細聆聽病患的主述，並給予適當的回應。
延遲診斷
詳細問診： 醫師在問診時務必詳細詢問病史，包括症狀、病程、用藥情況等，以獲取更多資訊。
適當檢查： 醫師應根據患者的症狀，及時安排必要的檢查，以排除其他疾病的可能性。
持續追蹤： 對於症狀不明顯或診斷不明確的患者，應進行持續追蹤，以確保及早發現並處理潛在的疾病。
此外，善用科技： 運用資訊科技輔助決策，例如使用藥物交互作用查詢系統，避免用藥錯誤。
持續學習： 參加研討會、工作坊等活動，持續學習新的知識與技能。
自我反思： 定期反思自己的醫療行為，找出可以改進的地方。
尋求支持： 與同儕、家人、朋友分享經驗與壓力，尋求支持與鼓勵。
透過以上這些具體的建議，希望能幫助醫師們從錯誤中學習，提升專業水平，並為患者提供更安全、更優質的醫療服務。
案例回顧：剖析錯誤，從錯誤中學習：醫師的成長機會
在醫療領域中，錯誤是不可避免的一部分。然而，如何從這些錯誤中學習，進而提升醫療品質與保障患者安全，是每一位醫師都必須面對的重要課題。本段落將透過真實案例的回顧，深入剖析醫療錯誤發生的原因、過程，以及所造成的影響，旨在為醫師們提供學習與成長的機會。
案例一：藥物劑量錯誤
案例描述：一位七旬老翁因心臟衰竭入院，醫師開立了利尿劑以排除體內過多水分。然而，由於醫師在處方時的疏忽，將劑量誤寫為正常劑量的十倍。護理師在給藥前並未仔細核對醫囑，直接按照處方給藥。病人服藥後不久，便出現了嚴重的脫水症狀，導致電解質失衡，最終引發心律不整，住進加護病房。
錯誤分析：
- 醫師疏忽：醫師在開立處方時，未仔細核對藥物劑量，導致錯誤發生。
- 護理師疏忽：護理師在給藥前，未嚴格執行三讀五對的查覈程序，未能及時發現處方錯誤。
- 系統缺陷：醫院的藥物管理系統可能存在漏洞，未能自動提示異常劑量。
學習要點：
- 醫師：開立處方時務必仔細核對藥物名稱、劑量、用法等資訊，尤其是針對高風險藥物。
- 護理師：在給藥前務必嚴格執行三讀五對的查覈程序，並對異常處方保持高度警覺。
- 醫院：應完善藥物管理系統，建立自動提示機制，以降低藥物錯誤的發生率。
您可以參考台灣病人安全資訊網，學習更多關於藥物劑量安全的相關資訊：台灣病人安全資訊網
案例二：手術部位錯誤
案例描述：一位中年婦女因右膝關節疼痛，預計接受右膝關節鏡手術。然而，手術當天，醫師在未再次確認手術部位的情況下，錯誤地對患者的左膝進行了手術。手術完成後，醫師才發現錯誤，導致患者必須再次接受手術。
錯誤分析：
- 術前準備不足：手術團隊在術前未進行充分的手術部位確認，導致錯誤發生。
- 溝通不良：手術團隊成員之間缺乏有效的溝通，未能及時發現錯誤。
- 流程疏忽：手術室的安全流程存在漏洞，未能有效防止手術部位錯誤的發生。
學習要點：
- 術前準備：手術團隊在術前務必進行充分的手術部位確認，包括核對病歷、影像資料、手術同意書等。
- 有效溝通：手術團隊成員之間應保持有效的溝通，及時交流病患資訊，共同確認手術部位。
- 完善流程：醫院應建立完善的手術室安全流程，例如使用手術安全查覈表，以降低手術部位錯誤的發生率。
您可以參考衛生福利部醫事司，學習更多關於手術安全的相關資訊：衛生福利部醫事司
案例三：延遲診斷
案例描述：一位年輕男性因持續性頭痛、噁心、嘔吐等症狀就醫。醫師初步診斷為感冒，並開立了止痛藥。然而，患者服藥後症狀並未改善，反而日益加重。一個月後，患者再次就醫，經過詳細檢查後，才確診為腦瘤。由於延遲診斷，患者錯過了最佳治療時機。
錯誤分析：
- 病史詢問不全：醫師在初次就診時，未詳細詢問病史，未能掌握關鍵資訊。
- 檢查不足：醫師未及時安排必要的檢查，例如腦部影像檢查，以排除其他疾病的可能性。
- 判斷失誤：醫師未能充分考慮患者的症狀，導致診斷錯誤。
學習要點：
- 詳細問診：醫師在問診時務必詳細詢問病史，包括症狀、病程、用藥情況等，以獲取更多資訊。
- 適當檢查：醫師應根據患者的症狀，及時安排必要的檢查，以排除其他疾病的可能性。
- 持續追蹤：對於症狀不明顯或診斷不明確的患者，應進行持續追蹤，以確保及早發現並處理潛在的疾病。
案例分析：揭示錯誤，從錯誤中學習：醫師成長之路
在醫療領域中，案例分析是從錯誤中學習最有效的工具之一。透過深入研究真實發生的醫療事件，醫師們可以從他人的經驗中汲取教訓，避免重蹈覆轍，從而提升醫療安全和品質。即使最終結果是敗訴，這些案例仍然提供了寶貴的學習機會。本段將探討幾個案例，剖析錯誤發生的環節，並提出具體的改進建議，以幫助醫師們在未來的執業生涯中避免類似錯誤。
案例一：延遲診斷導致的醫療糾紛
背景：一位50歲男性患者因持續性腹痛就診，醫師初步診斷為腸胃炎，給予藥物治療後患者出院。然而，患者腹痛持續加劇，一週後再次就診，經詳細檢查後確診為闌尾炎穿孔，引發腹膜炎，不得不進行緊急手術。由於延遲診斷，患者術後恢復緩慢，並產生了一系列的併發症，最終患者家屬以延遲診斷為由提起了醫療訴訟。
錯誤環節：
- 初步診斷不夠全面：醫師在第一次就診時，僅憑藉患者的描述和簡單的觸診，就做出了腸胃炎的診斷，忽略了闌尾炎的可能性。
- 缺乏必要的檢查：醫師沒有及時安排腹部超音波或CT等檢查，以排除其他疾病的可能性。
- 未能及時追蹤病情：醫師在患者出院後，沒有主動追蹤病情變化，導致延誤了治療時機。
改進建議：
- 詳細詢問病史：在接診腹痛患者時，應詳細詢問病史，包括疼痛的部位、性質、持續時間、加重或緩解因素等，以全面瞭解病情。
- 完善檢查：對於無法明確診斷的腹痛患者，應及時安排腹部超音波、CT等檢查，以排除其他疾病的可能性。
- 密切追蹤：對於初步診斷不明確的患者，應告知患者病情變化，並要求患者及時複診，以便及時調整治療方案。
案例二：溝通不足引發的醫療糾紛
背景：一位60歲女性患者因膝關節疼痛就診，醫師建議進行膝關節置換手術。術前，醫師向患者簡單地介紹了手術的風險和預期效果，並簽署了知情同意書。術後，患者膝關節疼痛並未明顯緩解，且出現了關節僵硬等併發症，患者認為手術效果不佳，且醫師未充分告知手術風險，遂提起了醫療訴訟。
錯誤環節：
- 術前溝通不夠充分：醫師僅僅簡單地介紹了手術的風險和預期效果，沒有充分告知患者手術的成功率、可能出現的併發症以及其他治療方案的選擇。
- 缺乏情感關懷：醫師在與患者溝通時，過於注重專業術語，缺乏情感關懷，未能充分了解患者的擔憂和期望。
- 知情同意書簽署流於形式：知情同意書僅僅是法律文件，醫師沒有真正讓患者理解手術的風險和獲益，導致患者對手術的期望值過高。
改進建議：
- 充分溝通：術前，醫師應充分與患者溝通，詳細介紹手術的風險、預期效果、成功率、可能出現的併發症以及其他治療方案的選擇，確保患者充分了解病情和治療方案。
- 注重情感關懷：在與患者溝通時，應注重情感關懷，耐心傾聽患者的訴說，解答患者的疑問，消除患者的顧慮，建立良好的醫患關係。
- 完善知情同意流程：知情同意書的簽署不應流於形式，醫師應確保患者真正理解手術的風險和獲益，並在充分知情的情況下做出選擇。
案例三：用藥錯誤導致的醫療糾紛
背景：一位70歲老年患者因高血壓、糖尿病等多種慢性病長期服藥，某次因感冒就診，醫師在開立感冒藥時，未仔細詢問患者的用藥史，導致新開藥物與患者正在服用的降血糖藥物產生了相互作用，引發了嚴重的低血糖反應，患者因搶救不及而去世，家屬以用藥錯誤為由提起了訴訟。
錯誤環節：
- 用藥詢問不夠仔細：醫師在開藥時，未詳細詢問患者的用藥史，包括正在服用的藥物名稱、劑量、服用時間等，未能及時發現潛在的藥物相互作用風險。
- 藥物知識不足：醫師對常用藥物的相互作用認識不足，未能充分評估藥物配伍的安全性。
- 缺乏藥師諮詢：醫師在開藥時，未主動諮詢藥師，尋求藥師的專業建議。
改進建議
- 詳細詢問用藥史：醫師在開藥時，務必詳細詢問患者的用藥史，包括正在服用的藥物名稱、劑量、服用時間、用藥原因等，並記錄在病歷中。
- 提升藥物知識：醫師應不斷學習新的藥物知識，熟悉常用藥物的相互作用，及時更新知識庫。
- 加強藥師合作：醫師在開藥時，應主動諮詢藥師，尋求藥師的專業建議，共同評估藥物配伍的安全性，確保患者用藥安全。 此外，可參考美國食品藥物管理局(FDA)網站，查詢藥物相關資訊。
透過以上案例的分析，我們可以發現，醫療糾紛的發生往往是由於醫師在診斷、治療、溝通等環節中出現了疏忽或錯誤。因此，醫師們應從這些案例中汲取教訓，不斷提升自身的專業水平和風險意識，才能更好地保障患者的安全和自身的權益。
重要提醒：以上案例僅供參考，實際情況可能因個案而異。醫師在執業過程中，應結合具體情況，做出合理的判斷和決策。
從錯誤中學習:醫師的成長機會. Photos provided by unsplash
案例反思：錯誤後的成長機會，醫師必讀
醫療領域的每一次錯誤，不僅是警鐘，更是成長的契機。透過對真實案例的深刻反思，醫師能夠從中汲取寶貴經驗，提升專業能力，並在未來的執業生涯中避免重蹈覆轍。本段落將著重探討案例反思的重要性，並提供實用的反思方法，幫助醫師將錯誤轉化為成長的動力。
案例反思的重要性
- 促進深刻學習：單純的事件回顧可能流於表面，而深入的反思則能幫助醫師挖掘錯誤的根本原因，從而達到更深刻的學習效果。
- 提升判斷能力：透過反思，醫師可以重新審視自己的決策過程，分析判斷失誤的原因，進而提升未來的臨床判斷能力。
- 增強同理心：反思不僅限於技術層面，更包括對患者感受的理解。透過換位思考，醫師可以增強同理心，改善醫患溝通，提升患者滿意度。
- 培養持續改進的意識：反思是持續專業發展的基石。透過不斷反思和學習，醫師可以不斷提升自己的專業水平，為患者提供更優質的醫療服務。
實用的反思方法
- 結構化反思：
使用結構化的框架進行反思，例如 “What? So what? Now what?” 模型：
- What? 描述事件的經過，包括時間、地點、人物、事件等。
- So what? 分析事件的意義，包括錯誤的原因、造成的影響、學到的教訓等。
- Now what? 制定行動計畫，包括如何避免類似錯誤再次發生、如何提升自己的專業能力等。
- 同儕討論：
與同儕分享案例，共同討論錯誤的原因和改進方法。同儕的視角可以幫助醫師發現自己未曾注意到的問題，並獲得不同的解決方案。
- 尋求資深醫師指導：
向經驗豐富的資深醫師請教，聽取他們的意見和建議。資深醫師的經驗可以幫助年輕醫師更快地成長。
- 撰寫反思日誌：
定期撰寫反思日誌，記錄自己的經驗和體會。透過文字記錄，可以更清晰地整理思路，並追蹤自己的成長歷程。
- 參與醫療品質改善活動：
積極參與醫療機構的品質改善活動，例如根因分析（Root Cause Analysis, RCA）。透過團隊合作，共同分析錯誤的原因，並制定預防措施。
案例：藥物過敏的警示
舉例來說，一位醫師在開立抗生素時，未仔細詢問患者的過敏史，導致患者出現嚴重的藥物過敏反應。事後，這位醫師可以透過反思，深刻認識到詢問過敏史的重要性。他可以制定以下行動計畫：
- 在開立任何藥物前，務必詳細詢問患者的過敏史，並將過敏史記錄在病歷中。
- 加強對常見藥物過敏反應的認識，以便及早發現和處理。
- 學習如何使用電子病歷系統中的過敏警示功能，避免因疏忽而造成錯誤。
此外，醫療機構也可以從這個案例中學習，加強對醫師的培訓，提升醫師對藥物過敏的警惕性。 醫院可以參考像是美國病患安全機構 等網站的資源，瞭解如何避免類似錯誤再次發生，以確保病患安全。
總之，案例反思是醫師成長的必經之路。透過深入的反思，醫師可以從錯誤中學習，提升專業能力，並為患者提供更安全、更優質的醫療服務。 錯誤並不可怕，可怕的是沒有從錯誤中學習。
| 主題 | 內容 |
|---|---|
| 案例反思的重要性 |
|
| 實用的反思方法 |
|
| 案例：藥物過敏的警示 |
一位醫師在開立抗生素時，未仔細詢問患者的過敏史，導致患者出現嚴重的藥物過敏反應。
醫療機構也可以從這個案例中學習，加強對醫師的培訓，提升醫師對藥物過敏的警惕性。 醫院可以參考像是美國病患安全機構 等網站的資源，瞭解如何避免類似錯誤再次發生，以確保病患安全。 |
| 總結：案例反思是醫師成長的必經之路。透過深入的反思，醫師可以從錯誤中學習，提升專業能力，並為患者提供更安全、更優質的醫療服務。 錯誤並不可怕，可怕的是沒有從錯誤中學習。 | |
案例啟示：從錯誤中學習，醫師的成長與蛻變
從上述的案例回顧、分析與反思中，我們能獲得哪些啟示？醫療錯誤不僅是個別事件，更是系統性問題的徵兆。 醫師在執業過程中難免會犯錯，但如何從錯誤中學習，進而提升專業能力、改善醫療流程，纔是最重要的課題。以下將探討幾個關鍵的啟示，
建立開放且不責備的文化
傳統醫療體系中，錯誤往往被視為禁忌，醫師們害怕承認錯誤，擔心受到懲罰或影響聲譽。然而，這種文化反而阻礙了學習與改進。
建立一個開放且不責備的文化至關重要。
鼓勵醫療人員主動報告錯誤和近乎錯誤事件，並將其視為改善系統的機會。
透過匿名化的錯誤報告系統，讓醫師們能安心分享經驗，共同尋找解決方案。
同時，醫療機構應提供支持性的環境，協助醫師處理因錯誤帶來的心理壓力。
提升溝通技巧與團隊合作
許多醫療錯誤源於溝通不良或團隊合作不足。例如，醫師之間對病情的理解不一致、醫護人員未能及時傳達重要資訊、手術團隊缺乏協調等。
醫師應積極提升溝通技巧，學習如何清晰、有效地與患者、家屬及其他醫療人員溝通。
此外，加強團隊合作，建立共同的目標和流程，確保所有成員都能充分了解病情和治療計畫。
定期舉行團隊會議、模擬演練，都有助於提升團隊合作的默契。
強化風險意識與預防措施
預防勝於治療，這句話同樣適用於醫療錯誤。醫師應強化風險意識，積極採取預防措施，以降低錯誤發生的機率。
例如，完善病歷記錄，確保所有資訊完整、準確；嚴格遵守醫療流程和規範，避免因疏忽或違規操作導致錯誤；使用電子病歷系統和決策支持工具，減少人為錯誤的發生。
此外，持續學習最新的醫療知識和技術，及時更新臨床指南，也有助於提升醫療品質和安全性。
持續學習與自我反思
醫療領域不斷發展，醫師應保持終身學習的態度，持續更新知識和技能。
參加學術研討會、閱讀專業期刊、參與臨床研究，都有助於掌握最新的醫療趨勢。
此外，定期進行自我反思，檢視自己的醫療行為，找出需要改進的地方。
透過同儕互評、病例討論等方式，聽取其他醫師的意見和建議，從不同角度看待問題，提升判斷力和決策能力。
例如，美國醫學會 (AMA) 和其他專業組織提供了廣泛的資源，以支持醫師的持續專業發展。
欲瞭解更多資訊，可以參考 美國醫學會官方網站。
擁抱科技，輔助決策
在醫療領域，科技的進步帶來了許多輔助工具，能有效降低錯誤發生的機率。例如：
- 電子病歷系統 (EMR)：減少手寫錯誤，提供即時的藥物交互作用和過敏警告。
- 臨床決策支持系統 (CDSS)：根據患者數據提供診斷和治療建議，輔助醫師做出更明智的決策。
- 手術機器人：提高手術精準度，減少人為操作失誤。
醫師應積極學習和應用這些科技工具，提升醫療效率和安全性。例如，有些醫院導入了AI輔助診斷系統，能更快速準確地判讀影像檢查結果，及早發現潛在病竈。
從錯誤中學習：醫師的成長機會結論
回顧本文，我們深入探討了「從錯誤中學習：醫師的成長機會」這一主題，透過真實案例的剖析、反思與啟示，我們深刻體認到，醫療錯誤並非不可避免，而是可以透過積極的學習與改進來降低其發生率。醫師們在執業的道路上，難免會遇到挑戰與挫折，但重要的是，我們如何從這些經驗中汲取教訓，將其轉化為成長的動力，不斷提升專業水平與風險意識，為患者提供更安全、更優質的醫療服務。
總而言之，從錯誤中學習是醫師持續精進的關鍵。建立開放且不責備的文化、提升溝通技巧與團隊合作、強化風險意識與預防措施、持續學習與自我反思，以及善用科技輔助決策，都是醫師們可以努力的方向。唯有如此，我們才能在醫療的道路上不斷成長與蛻變，真正做到以患者為中心，守護民眾的健康與福祉。
若您對醫療法律、倫理或風險管理有進一步的疑問， 歡迎聯絡【展正國際法律事務所 黃偉琳律師】。 Welcome to contact us
從錯誤中學習:醫師的成長機會 常見問題快速FAQ
Q1：醫療錯誤是否不可避免？醫師應該如何面對？
是的，在複雜的醫療環境中，醫療錯誤的發生難以完全避免。然而，更重要的是醫師如何面對錯誤。不應視錯誤為禁忌，而是視為學習與改進的機會。建立開放且不責備的文化，鼓勵主動報告錯誤，並從中汲取教訓，纔能有效提升醫療品質與患者安全。
Q2：除了案例分析，還有哪些實用的方法可以幫助醫師從錯誤中學習？
除了案例分析，以下方法也十分實用：
- 結構化反思：運用 “What? So what? Now what?” 模型，深入分析事件經過、意義及改進方案。
- 同儕討論：與同儕分享案例，共同探討錯誤原因及解決方案，獲取不同視角。
- 尋求資深醫師指導：向經驗豐富的資深醫師請教，獲取寶貴的經驗和建議。
- 撰寫反思日誌：定期記錄經驗與體會，整理思路，追蹤成長歷程。
- 參與醫療品質改善活動：積極參與根因分析等活動，團隊合作分析錯誤原因，制定預防措施。
Q3：如何提升醫師的風險意識，預防醫療錯誤的發生？
提升風險意識可以從以下幾個方面著手：
- 強化醫學知識：持續學習，掌握最新的醫療知識和技術，及時更新臨床指南。
- 完善病歷記錄：確保所有資訊完整、準確，避免因資訊不全導致錯誤。
- 嚴格遵守醫療流程：避免因疏忽或違規操作導致錯誤。
- 運用科技輔助：使用電子病歷系統、臨床決策支持系統等工具，減少人為錯誤的發生。
- 加強溝通與合作：與患者、家屬及其他醫療人員保持清晰、有效的溝通，建立共同目標和流程。
