身為一位在兒科醫療法律與風險管理領域耕耘多年的專家，我強烈建議您務必重視病歷的書寫品質。清晰、客觀、完整的病歷不僅是醫療照護的記錄，更是醫療糾紛發生時最有力的證據。許多糾紛往往源自於病歷記錄的不完整或不清晰。因此，養成良好的病歷書寫習慣，力求鉅細靡遺地記錄病情變化、診斷依據、治療方案以及與家屬的溝通內容，絕對是預防和應對兒科醫療糾紛的第一步。同時，務必確保所有檢查報告、用藥記錄等文件均得到妥善保存，並建立一套易於檢索的歸檔系統。

這篇文章的實用建議如下(更多細節請繼續往下閱讀)

病歷書寫求詳盡：病歷是兒科醫療糾紛中的核心證據，務必詳實記錄病情變化、診斷依據、治療方案及與家屬的溝通內容。注意兒童年齡、溝通困難等特殊考量，並避免主觀臆斷，以確保病歷的完整性、真實性與準確性。
完整歸檔檢查報告與用藥紀錄：建立一套完善的檢查報告與用藥記錄歸檔系統，確保所有相關文件（包括影像資料）均能妥善保存，並易於檢索。精確記錄兒童用藥劑量計算過程，並特別留意特殊用藥的記錄要求。
醫病溝通留記錄：記錄與家長的溝通內容，如病情告知、治療方案討論及風險告知等。可以透過錄音、錄影或書面記錄方式留存，但務必徵得家長同意。此記錄在釐清責任時具有重要作用。

內容目錄

深入解析病歷：兒科糾紛證據的核心

在兒科醫療糾紛中，病歷扮演著至關重要的角色。它不僅記錄了患兒的病情發展、診斷依據和治療過程，更是釐清醫療行為是否合乎規範、判斷醫療人員是否存在過失的重要證據。因此，兒科醫師必須重視病歷的書寫與保存，確保其完整性、真實性和準確性。一份詳盡且客觀的病歷，能有效還原醫療過程的每個環節，為潛在的醫療糾紛提供強而有力的證據，保護醫護人員的合法權益。

病歷書寫的要點

一份

兒科病歷的特殊考量

由於兒科患者的特殊性，在病歷書寫時還需注意以下幾點：

年齡的影響：不同年齡段的兒童，其生理特點和疾病譜有所不同。在書寫病歷時，應充分考慮年齡因素，例如新生兒的病歷應特別關注出生史、餵養情況、黃疸情況等。
溝通的挑戰：年幼的兒童可能無法準確表達自己的感受，需要透過家長的描述以及醫護人員的觀察來瞭解病情。因此，病歷中應詳細記錄與家長的溝通內容，包括病情告知、治療方案討論以及風險告知等。
用藥的精確性：兒童用藥劑量的計算需要格外謹慎，應根據體重、年齡等因素進行精確計算，並在病歷中詳細記錄計算過程。

病歷修改與補充的規範

病歷書寫完成後，若發現需要修改或補充，應嚴格遵守以下規範，絕對不能塗改或直接覆蓋原紀錄，以確保病歷的真實性和可追溯性：

正確的修改方式：在錯誤的記錄上畫一條橫線，確保原記錄仍然清晰可見，並在旁邊註明修改原因、修改日期以及修改者的簽名或蓋章。
補充記錄的方式：若需補充記錄，應在原記錄下方或另起一頁進行補充，並註明補充日期和時間，以及補充者的簽名或蓋章。
電子病歷的修改：電子病歷系統通常會記錄所有的修改痕跡，因此在修改電子病歷時，應仔細閱讀系統的操作說明，確保修改過程符合規範。

請務必注意，任何不當的病歷修改都可能導致法律風險，甚至影響醫療糾紛的判決結果。建議醫療院所定期舉辦病歷書寫規範的培訓課程，提升醫護人員的法律意識和風險意識，從而降低醫療糾紛的發生率。

更多關於病歷書寫規範，可以參考衛生福利部相關法規(請注意，這是一個示例連結，請替換為實際相關的連結)。

總之，病歷是兒科醫療糾紛中至關重要的證據，醫師應嚴謹對待病歷書寫，確保其真實、完整、準確，並遵守相關法律法規，以保障患兒的權益，並保護自身權益。

檢查報告的關鍵：解讀與兒科糾紛的證據收集與保存

檢查報告在兒科醫療中扮演著至關重要的角色，不僅能輔助醫師進行診斷與治療決策，更是醫療糾紛發生時的重要證據。然而，兒科的特殊性，例如兒童的生理發育階段不同、檢查數值的參考範圍有所差異等，使得檢查報告的解讀更具挑戰性。因此，兒科醫師必須具備正確解讀檢查報告的能力，並妥善保存相關證據，才能在醫療糾紛發生時保障自身權益。

常見兒科檢查報告的解讀要點

以下列出幾種常見的兒科檢查報告，並說明其解讀要點：

血液檢查：
血液檢查是兒科診斷中最常用的檢查之一，可以提供許多重要的資訊，例如：
- 血球計數：評估是否有貧血、感染等問題。
- 生化檢查：評估肝臟、腎臟功能、電解質是否平衡。
- 發炎指標：例如 C-反應蛋白（CRP）、紅血球沉降速率（ESR），可以幫助判斷是否有感染或發炎反應。
重點： 兒科的血液檢查數值會隨著年齡而有所變化，因此在解讀報告時，務必參考兒童專用的參考範圍，並結合臨床症狀進行判斷。例如，新生兒的血紅素濃度通常較高，隨著生長會逐漸下降。另外，要特別注意報告中的異常數值，並進一步檢查以確定原因。
影像檢查：
影像檢查在兒科也相當重要，包括：
- X光檢查：用於評估骨骼、胸腔、腹腔等部位的狀況。
- 超音波檢查：無輻射，適用於評估腹部器官、心臟、腦部等。
- 電腦斷層（CT）檢查：提供更詳細的影像，但有輻射風險，應謹慎使用。
- 磁振造影（MRI）檢查：提供高解析度的影像，無輻射，但檢查時間較長，可能需要鎮靜。
重點： 兒童的身體結構與成人不同，例如骨骼尚未發育完全，因此在判讀影像時，需要具備兒科影像學的專業知識。此外，為了減少輻射暴露，應盡量選擇無輻射或低劑量的影像檢查方式。在執行需要長時間造影的影像技術，比如磁振造影時，需視情況導入麻醉鎮靜藥物，以確保檢查成功率。
基因檢測：
隨著基因檢測技術的發展，越來越多的兒科疾病可以透過基因檢測來診斷，例如：
- 染色體異常檢測：例如唐氏症、愛德華氏症等。
- 單基因疾病檢測：例如 21 羥化酶缺乏症、脊髓性肌肉萎縮症等。
- 全基因組或全外顯子組測序：用於尋找不明原因的遺傳疾病。
重點： 基因檢測的結果解讀需要專業的遺傳諮詢，因為基因變異的意義可能很複雜，需要結合臨床表徵、家族史等因素來判斷。此外，基因檢測也可能存在假陽性或假陰性的風險，需要謹慎評估。

檢查報告的保存與管理

為了在醫療糾紛發生時提供有力的證據，醫師應妥善保存與管理檢查報告，包括：

完整性： 確保所有檢查報告都已完整歸檔，包括影像資料、原始數據等。
原始性： 保存檢查報告的原始版本，避免竄改或偽造。
可追溯性： 建立完善的歸檔系統，方便日後查閱。
電子備份： 將電子病歷、影像資料等進行備份，以防止資料遺失。
注意時效性： 某些檢查報告可能具有時效性，例如藥物濃度監測報告，應注意保存期限。

檢查報告與醫囑的關聯性

檢查報告必須與醫師的醫囑相互呼應，才能形成完整的證據鏈。例如，若醫師根據某項檢查報告調整了治療方案，應在病歷中清楚記錄調整的原因、依據以及調整後的方案。此外，醫師在開立檢查醫囑時，應明確說明檢查的目的、適應症以及可能的風險，並告知家長，以確保醫囑的合理性與必要性。

重要提醒：兒科醫師在面對醫療糾紛時，應保持冷靜、理性，並及時尋求法律諮詢，以更好地保護自己的合法權益。

兒科糾紛的證據收集與保存. Photos provided by unsplash

用藥記錄的保存：保障兒科糾紛證據完整性

為什麼用藥記錄至關重要？

在兒科醫療中，用藥安全是極為重要的一環。由於兒童的生理機能尚未發育完全，對藥物的反應與成人有所不同，因此用藥的劑量、途徑、頻率都需要謹慎評估。一旦發生用藥錯誤，可能對患兒造成嚴重的不良後果，甚至危及生命。因此，完整且準確的用藥記錄不僅是醫療品質的保證，更是醫療糾紛發生時，釐清責任、保障醫護人員權益的關鍵證據。

如何建立完善的用藥記錄？

一份完善的兒科用藥記錄應包含以下要素：

藥物名稱（商品名和學名）： 務必記錄藥物的完整名稱，避免因名稱混淆而造成用藥錯誤。
劑量： 記錄每次給藥的劑量，單位要明確（例如：mg、ml）。對於需要根據體重計算劑量的藥物，應記錄患兒的體重和計算過程。
給藥途徑： 記錄給藥途徑（例如：口服、靜脈注射、肌肉注射），不同的給藥途徑會影響藥物的吸收和作用速度。
給藥時間： 記錄每次給藥的具體時間，以便追蹤藥物的作用和不良反應。
給藥者： 記錄執行給藥的醫護人員姓名，以明確責任。
特殊用藥記錄： 對於麻醉藥品、精神藥品等特殊藥物，應按照相關法律法規的要求，進行詳細記錄。例如，麻醉藥品的使用需要記錄使用量、剩餘量、銷毀記錄等。
藥物不良反應記錄： 仔細觀察患兒用藥後是否出現不良反應，如皮疹、呼吸困難、噁心嘔吐等，並及時記錄。記錄內容應包括不良反應的表現、發生時間、處理措施等。
家長用藥指導記錄： 記錄對家長進行用藥指導的內容，包括藥物的用法、用量、注意事項、可能出現的不良反應等。最好能有家長的簽名確認，以證明已盡到告知義務。

電子病歷系統中的用藥記錄

目前許多醫院都已導入電子病歷系統，電子病歷系統可以有效地提高用藥記錄的準確性和完整性。然而，醫護人員在使用電子病歷系統時，仍需注意以下幾點：

確保系統設置的合理性： 醫院應根據兒科用藥的特殊性，對電子病歷系統進行客製化設置，例如，增加體重計算功能、藥物劑量提醒功能等。
嚴格遵守操作規範： 醫護人員應嚴格按照醫院的操作規範使用電子病歷系統，避免因操作失誤而導致用藥記錄錯誤。
定期檢查和備份： 醫院應定期檢查電子病歷系統中的用藥記錄，確保資料的準確性和完整性。同時，應定期對電子病歷系統進行備份，以防止資料遺失。

紙質用藥記錄的保存

即使使用了電子病歷系統，紙質用藥記錄在某些情況下仍然需要保存。例如，在電子病歷系統發生故障時，紙質用藥記錄可以作為備份資料。此外，一些特殊的用藥（如研究用藥）可能需要使用紙質記錄。
保存紙質用藥記錄時，應注意以下幾點：

使用不易褪色的筆書寫： 為了確保記錄的長期可讀性，應使用不易褪色的黑色或藍色筆書寫。
妥善存放： 將紙質用藥記錄存放在乾燥、防潮、防火的地方，避免陽光直射。
建立完善的歸檔制度： 對紙質用藥記錄進行分類、編號，建立完善的歸檔制度，方便日後查閱。

實例分析

假設某患兒因肺炎入院，醫師開具了抗生素處方。護理師在執行醫囑時，未仔細核對藥物劑量，導致患兒用藥過量，出現了嚴重的不良反應。事後，家屬對醫院提起訴訟。在此案例中，完整的用藥記錄（包括醫師的處方、護理師的給藥記錄、藥物不良反應記錄等）將成為釐清責任的重要證據。如果醫院無法提供完整且準確的用藥記錄，將很難證明自己的清白。

總之，用藥記錄的保存是保障兒科醫療安全的重要一環。 醫護人員應嚴格遵守相關規定，建立完善的用藥記錄系統，並妥善保存相關資料，以應對可能發生的醫療糾紛。

為了更深入瞭解藥物相關資訊，可以參考像是美國食品藥品監督管理局（FDA）的藥物資訊，隨時掌握最新的用藥知識。

**兒科用藥記錄保存要點**
項目	內容	重要性
藥物名稱	商品名和學名，務必完整記錄。	避免名稱混淆導致用藥錯誤。
劑量	記錄每次給藥劑量，單位明確 (mg, ml)。體重計算劑量需記錄患兒體重和計算過程。	確保用藥劑量準確。
給藥途徑	記錄給藥途徑 (口服、靜脈注射、肌肉注射)。	不同途徑影響藥物吸收和作用速度。
給藥時間	記錄每次給藥的具體時間。	追蹤藥物作用和不良反應。
給藥者	記錄執行給藥的醫護人員姓名。	明確責任。
特殊用藥記錄	麻醉藥品、精神藥品等，按照法律法規要求詳細記錄 (使用量、剩餘量、銷毀記錄)。	符合法律法規要求。
藥物不良反應記錄	仔細觀察患兒用藥後不良反應 (皮疹、呼吸困難等)，並及時記錄 (表現、發生時間、處理措施)。	及時發現和處理不良反應。
家長用藥指導記錄	記錄對家長用藥指導內容 (用法、用量、注意事項、不良反應等)，最好有家長簽名確認。	證明已盡到告知義務。
電子病歷系統	確保系統設置合理，根據兒科用藥特殊性客製化 (體重計算、劑量提醒)。	提高用藥記錄準確性。
	嚴格遵守操作規範，避免操作失誤。	避免用藥記錄錯誤。
	定期檢查和備份，確保資料完整性。	防止資料遺失。
紙質用藥記錄	使用不易褪色的筆書寫 (黑色或藍色)。	確保記錄長期可讀性。
	妥善存放於乾燥、防潮、防火的地方，避免陽光直射。	防止記錄損壞。
	建立完善的歸檔制度 (分類、編號)。	方便日後查閱。

溝通記錄的留存：強化兒科糾紛的證據鏈

在兒科醫療糾紛中，醫護人員與家屬的溝通記錄往往能成為重要的證據，還原事件經過。這些記錄不僅能幫助釐清責任歸屬，也能展現醫護人員的專業態度與處理過程。

錄音、錄影需徵得家長同意

若要使用錄音或錄影方式記錄溝通內容，務必事先徵得家長的同意。根據法律規定，未經他人同意的錄音錄影可能涉及隱私權問題，在法律上不具備證據效力。取得家長同意後，應明確告知錄音錄影的目的，並確保錄音錄影設備的穩定性，以確保記錄的完整性與清晰度。最好以書面方式取得家長同意，並將同意書併入病歷中保存，以備不時之需。

詳細記錄病情告知、治療方案與風險

與家長溝通時，應詳細記錄以下內容：

病情告知： 清楚說明患兒的病情、診斷依據、可能的發展趨勢等。
治療方案： 詳細解釋治療方案的內容、預期效果、可能的副作用等。
風險告知： 坦誠告知治療過程中可能存在的風險，以及應對措施。

記錄時應使用客觀、準確的語言，避免使用模糊不清或帶有主觀判斷的詞語。同時，應記錄家長提出的問題與醫護人員的回覆，以確保溝通內容的完整性。溝通後，可請家長在記錄上簽名確認，以增加其證據力。

運用多種記錄方式

除了錄音錄影外，還可以運用其他方式記錄溝通內容，例如：

書面記錄： 在病歷中詳細記錄與家長的溝通內容，包括時間、地點、參與人員、溝通要點等。
電子郵件： 使用電子郵件與家長溝通時，應保存完整的郵件往來記錄。
通訊軟體： 若使用通訊軟體與家長溝通，應截圖保存重要的對話記錄。

記錄保存的注意事項

無論使用何種方式記錄溝通內容，都應注意以下事項：

完整性： 確保記錄內容的完整性，避免遺漏重要的資訊。
真實性： 確保記錄內容的真實性，避免篡改或虛構事實。
可讀性： 確保記錄內容的可讀性，避免使用難以辨識的字跡或符號。
安全性： 確保記錄內容的安全性，避免洩露患兒的個人隱私。

妥善留存溝通記錄，不僅能強化兒科糾紛的證據鏈，也能幫助醫護人員更好地回顧與反思，提升醫療品質。此外，良

證人證言的準備：完善兒科糾紛的證據支持

在兒科醫療糾紛中，除了病歷、檢查報告等客觀證據外，相關人員的證人證言也能提供重要的證據支持。證人證言可以還原事發現場的具體情況、醫護人員的操作過程、以及其他相關細節，有助於釐清事實真相。

確認證人資格

並非所有人都具備證人資格。根據法律規定，與案件有利害關係的人員，例如：患兒的家屬、參與治療的醫護人員等，可能無法作為證人。因此，在準備證人證言前，應先確認證人是否具備法律上的資格。一般來說，可以考慮以下人員作為證人：

當班護理師： 可以提供患兒的照護情況、病情變化、醫囑執行情況等。
其他科別醫師： 若有其他科別醫師參與會診，可以提供其專業意見。
藥劑師： 可以提供藥物調劑、用藥指導等相關資訊。
其他目擊者： 若有其他目擊者在場，例如：其他病患的家屬、醫院志工等，可以提供其所見所聞。

事先演練，確保證言內容一致

在出庭作證前，應與證人進行充分的溝通與演練，確保證言內容的一致性。演練時，應注意以下事項：

告知作證義務： 明確告知證人作證的義務，以及偽證的法律責任。
熟悉案情： 讓證人充分了解案情，包括時間、地點、人物、事件經過等。
模擬問答： 模擬法官或檢察官可能提出的問題，並與證人一起討論如何回答。
強調重點： 強調證言的重點，確保證人能夠清晰、準確地表達。

提供協助，減輕證人壓力

出庭作證對許多人來說都是一種壓力，醫護人員應盡可能提供協助，減輕證人的心理負擔。例如：

提供交通： 若證人需要前往較遠的法院作證，可以提供交通工具或報銷交通費用。
安排住宿： 若證人需要在外地過夜，可以協助安排住宿。
心理支持： 在證人出庭前，給予鼓勵與支持，幫助其放鬆心情。

作證時應注意的細節

證人在作證時，應注意以下細節：

誠實作答： 務必誠實作答，不得隱瞞或虛構事實。
清晰表達： 盡可能使用清晰、易懂的語言，避免使用過於專業的術語。
保持冷靜： 在回答問題時，保持冷靜與理性，避免情緒化的言論。
不確定時，誠實告知： 若對某些問題不確定，應誠實告知，不要勉強回答。

透過充分的準備與協助，可以確保證人能夠提供有力的證言，為兒科醫療糾紛的處理提供重要的證據支持。

其他證據收集：全面強化兒科糾紛的證據

除了病歷、檢查報告與溝通記錄外，還有許多其他證據可以幫助強化兒科醫療糾紛的證據力。

醫療器械的說明書

若醫療糾紛涉及醫療器械的使用，應收集相關器械的說明書。說明書可以提供器械的規格、用途、操作方法、注意事項等資訊，有助於判斷醫護人員的操作是否符合規範。應注意收集原廠的說明書，並確認說明書的版本與器械的使用時間相符。

醫療事故的現場照片

若醫療糾紛涉及醫療事故，例如：跌倒、燙傷、異物吸入等，應拍攝現場照片。照片應能清晰地呈現事發現場的狀況，包括地點、環境、相關物品等。拍攝時應注意多角度、多方位地拍攝，並在照片上標註時間、地點等資訊。

醫療費用單據

醫療費用單據可以證明患兒因醫療糾紛所產生的額外費用，包括醫療費、藥品費、交通費、住宿費、看護費等。應妥善保存所有的醫療費用單據，並詳細記錄每筆費用的用途。若有購買相關的輔助器材，例如：輪椅、柺杖等，也應保存購買憑證。

其他相關文件

其他可能與醫療糾紛相關的文件，例如：

轉診單： 若患兒曾轉診至其他醫院，應收集轉診單，以瞭解轉診的原因與過程。
會診記錄： 若患兒曾接受其他科別醫師的會診，應收集會診記錄，以瞭解其他醫師的專業意見。
保險單： 若患兒有購買醫療保險，應收集保險單，以瞭解保險的理賠範圍與條件。

證據保全的必要性

在發生醫療糾紛後，應盡快採取證據保全措施，以避免證據遺失或遭到破壞。證據保全可以透過以下方式進行：

申請證據保全裁定： 向法院申請證據保全裁定，由法院出面保存相關證據。
公證： 將相關證據進行公證，以確保其真實性與合法性。
自行保存： 將相關證據自行妥善保存，並製作詳細的記錄。

應注意，證據保全措施應盡早採取，以免錯失良機。

證據保存的原則：確保兒科糾紛證據的可信度

證據的保存對於醫療糾紛的處理至關重要，不僅要收集到足夠的證據，更要確保這些證據的可信度。

紙質病歷的存放

若醫療機構仍在使用紙質病歷，應妥善存放。紙質病歷應存放在乾燥、陰涼、通風的地方，避免潮濕、陽光直射、蟲蛀等。存放時應注意：

防火： 應將紙質病歷存放在防火的環境中，以避免因火災導致資料燒毀。
防盜： 應將紙質病歷存放在安全的地方，以避免被盜竊或遺失。
分類： 應將紙質病歷進行分類，以便日後查閱。
編號： 應為每份紙質病歷編號，並建立索引，以便快速找到所需的病歷。

錄音錄影的加密

對於錄音錄影等影音資料，應進行加密處理，以確保其安全性。加密時應注意：

選擇可靠的加密軟體： 選擇安全性高的加密軟體，以確保資料不易被破解。
設定複雜的密碼： 設定複雜的密碼，並定期更換密碼。
妥善保管密碼： 將密碼妥善保管，避免洩露給他人。

建立完善的證據管理制度

醫療機構應建立完善的證據管理制度，包括：

指定專人負責： 指定專人負責證據的收集、保存、管理等工作。
制定SOP： 制定詳細的證據管理SOP，確保所有人員都清楚知道如何操作。
定期檢查： 定期檢查證據的保存狀況，並及時修復或更換損壞的證據。

法律諮詢的重要性：兒科糾紛證據與法律支持

在處理兒科醫療糾紛時，及時尋求法律諮詢至關重要。專業的律師可以提供以下協助：

評估案情： 律師可以根據您提供的證據，評估案件的法律風險與勝算。
提供法律建議： 律師可以針對您的具體情況，提供專業的法律建議，例如：如何收集證據、如何與對方協商、是否提起訴訟等。
代理訴訟： 若您決定提起訴訟，律師可以代理您進行訴訟，包括撰寫訴狀、出庭辯護、處理相關法律事務等。
協助和解： 律師可以協助您與對方進行和解談判，爭取最有利的和解條件。

尋求法律諮詢的時機

建議在以下情況下及時尋求法律諮詢：

發生醫療糾紛時： 在發生醫療糾紛後，應盡快尋求法律諮詢，以便及早了解自己的權益與義務。
收到相關法律文件時： 若收到法院的傳票、起訴狀等法律文件，應立即尋求律師的協助。
與對方協商時： 在與對方進行協商時，最好有律師在場，以確保自己的權益不受損害。

尋找合適的律師

在尋找律師時，應注意以下事項：

專業背景： 選擇具有醫療法律專業背景的律師，以便其更好地瞭解您的案件。
經驗： 選擇具有豐富經驗的律師，以便其能為您提供更有效的法律服務。
口碑： 選擇口碑良

兒科糾紛的證據收集與保存結論

在兒科醫療領域，我們都希望每一次的治療都能順利、成功。然而，面對難以預料的狀況，瞭解如何進行兒科糾紛的證據收集與保存，就成為保護醫療團隊和提升醫療品質的重要一環。這不僅僅是為了應對可能的法律訴訟，更是為了從每一次的事件中學習，持續精進我們的專業能力。

從病歷的書寫到用藥記錄的保存，再到醫病溝通的記錄，每一個細節都可能成為釐清事實的關鍵。透過建立完善的證據收集與保存系統，我們不僅能保護自己，也能更好地為患兒提供安全、高品質的醫療服務。

請記住，預防勝於治療。花時間建立完善的證據收集與保存流程，不僅能降低醫療糾紛的風險，也能提升整個醫療團隊的專業形象與信任度。讓我們一起努力，為孩子們創造更安全、更健康的醫療環境。

兒科糾紛的證據收集與保存常見問題快速FAQ

Q1：為什麼兒科醫療糾紛中，病歷的書寫如此重要？

A1：在兒科醫療糾紛中，病歷是至關重要的證據。它不僅記錄了患兒的病情發展、診斷依據和治療過程，更是釐清醫療行為是否合乎規範、判斷醫療人員是否存在過失的重要依據。一份詳盡且客觀的病歷，能有效還原醫療過程的每個環節，為潛在的醫療糾紛提供強而有力的證據，保護醫護人員的合法權益。

Q2：在兒科醫療過程中，如果需要修改病歷，應該怎麼做才符合規範？

A2：病歷書寫完成後，若發現需要修改或補充，應嚴格遵守規範，絕對不能塗改或直接覆蓋原紀錄，以確保病歷的真實性和可追溯性。正確的修改方式是在錯誤的記錄上畫一條橫線，確保原記錄仍然清晰可見，並在旁邊註明修改原因、修改日期以及修改者的簽名或蓋章。補充記錄則應在原記錄下方或另起一頁進行補充，並註明補充日期和時間，以及補充者的簽名或蓋章。

Q3：如果考慮使用錄音或錄影的方式記錄與家長的溝通，有什麼需要特別注意的事項？

A3：若要使用錄音或錄影方式記錄溝通內容，務必事先徵得家長的同意。根據法律規定，未經他人同意的錄音錄影可能涉及隱私權問題，在法律上不具備證據效力。取得家長同意後，應明確告知錄音錄影的目的，並確保錄音錄影設備的穩定性，以確保記錄的完整性與清晰度。最好以書面方式取得家長同意，並將同意書併入病歷中保存，以備不時之需。

兒科糾紛的證據收集與保存：醫師必學！病歷、報告、用藥記錄完整教學

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文章標籤：兒科醫療糾紛、病歷管理、證據保存、證據收集、醫療風險管理