健保申報是醫療院所維持營運的重要環節，但複雜的法規和流程也容易產生爭議。當醫療院所向健保署申報醫療費用時，若因各種原因與健保署產生分歧，可能面臨核刪費用、罰鍰，甚至停止或終止特約等處分。因此，釐清醫師診所的權責、瞭解常見的申報爭議類型並採取預防措施至關重要。
本篇文章旨在深入剖析健保申報中常見的爭議，協助醫師診所瞭解自身權責，並提供實用的防範策略，以避免不必要的損失。以下列舉幾種常見的健保申報爭議類型：
- 病歷記載不實或不完整：病歷是申報的重要依據，若記載不清或與實際情況不符，可能導致申報被核刪。
- 診斷碼選擇錯誤：錯誤選擇診斷碼可能導致申報不符規定。
- 虛報醫療費用：例如申報未實際發生的醫療項目或重複申報。
面對這些潛在的爭議，醫師診所應如何應對？首先，確實詳實記錄病歷，確保內容完整、清晰且與實際醫療行為相符。其次，嚴格遵守申報流程，仔細核對各項資料，確保準確性。此外，熟悉健保法規與更新也是非常重要的，隨時關注健保署的最新公告與法規變動。
除了上述措施，建立內部審核機制、善用醫療資訊系統以及諮詢專業人士等，都是有效降低申報爭議風險的方法。負責醫師也應盡到管理責任，避免因疏於管理而產生過失。
若不幸發生健保申報爭議，醫療院所可循申復、爭議審議、訴願、行政訴訟等途徑尋求救濟。務必重視健保申報的正確性，加強內部管理與人員培訓，以免觸法受罰。
專家建議： 建議診所定期舉辦內部健保申報教育訓練，提升醫護人員的專業知識，並建立標準作業流程(SOP)，以確保申報品質。詳細的病歷記載和正確的診斷碼選擇是成功申報的基石。
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為避免健保申報爭議受罰，醫師診所應釐清權責並採取積極預防措施。
- 詳實記錄病歷，確保內容完整、清晰，並與實際醫療行為相符，以避免申報被核刪 。
- 嚴格遵守健保申報流程，仔細核對各項資料，確保診斷碼選擇與申報項目準確 。
- 定期參與健保署或專業團體舉辦的教育訓練，隨時掌握最新的法規變動與申報規定 。
- 建立診所內部的審核機制，在申報前進行內部審核，及早發現並糾正錯誤，降低申報錯誤的機率 。
- 若對健保署的核刪結果不服，應在收到通知書的60日內，準備齊全的文件提出申復或爭議審議 。
- 醫療機構的負責醫師應強化對機構內醫事人員的督導責任，避免因疏於管理而產生過失 。
釐清健保申報爭議：醫師診所面臨的風險與權責
健保申報爭議主要涉及醫師診所的權責風險，涵蓋了法規遵循、病歷管理、診斷碼選取、自費項目申報等多個面向。
醫師診所的主要權責風險包括：
- 法規遵循風險： 醫師診所必須熟悉並遵守不斷變動的健保法規。對法規的誤解或疏忽可能導致申報錯誤，進而引發爭議。
- 病歷記載不完整或不實： 病歷是健保申報的重要依據。若病歷記載不夠詳盡、診斷與處置不一致，或字跡潦草難以辨識，都可能導致申報被核刪。偽造病歷或不實登載更是嚴重的違規行為，可能涉及詐欺罪。
- 診斷碼選取錯誤： 錯誤的診斷碼可能導致申報不符，引發爭議。
- 自費項目申報爭議： 雖然自費項目是診所收入來源，但若申報不慎，也可能引發爭議。必須充分了解相關規定。
- 非法行為導致的申報爭議： 例如，未經醫師診斷逕行提供醫事服務、處方箋或申報內容與病歷紀錄不符、申報明知病人以他人健保卡就醫、容留非具醫事人員資格者執行業務等，都可能構成違約申報，面臨罰鍰甚至停約處分。
- 虛報醫療費用： 包括虛報慢箋、非實際看診卻申報醫療費用、以不實證明或報告領取保險給付等，這些行為可能涉及詐欺及偽造文書，並面臨罰鍰、追扣醫療費用，甚至刑事責任。
- 行政疏失： 即使是單純的行政疏失，如病歷記載遺漏、誤繕等，也可能導致醫療費用被核刪，進而引發爭議。
- 負責醫師的督導責任： 醫療機構的負責醫師對機構的醫療業務負有督導責任。若機構內有醫事人員的違法行為，負責醫師可能需要承擔連帶責任，即使是掛名負責人也一樣。
為避免這些權責風險，建議醫師診所建立標準作業流程（SOP）、定期進行內部稽覈、強化病歷管理、提供醫護人員相關教育訓練，並善用醫療資訊系統。若對健保法規或申報流程有疑問，應積極諮詢專業人士。若不幸發生爭議，可尋求衛生福利部、健保署、醫師公會等機構的協助。
防微杜漸：醫師診所預防健保申報爭議的實戰策略
為了預防健保申報爭議，醫師診所可以採取以下幾項關鍵措施：
1. 嚴格遵守法規並持續學習：
精通健保法規： 診所應確保所有醫事人員都對現行的健保法規有充分的瞭解，並隨時關注法規的變動。這包括熟悉醫療服務項目、支付標準、申報規定等。
定期參與教育訓練： 參加健保署或相關專業團體舉辦的教育訓練，以提升專業知識和技能，確保申報作業符合最新規定。
2. 建立標準化作業流程 (SOP) 與內部審核機制：
標準化流程： 為病歷書寫、診斷碼選取、申報資料填寫等環節建立清晰明確的標準作業流程 (SOP)。
內部審核： 在提交申報前，安排專人進行內部審核，及早發現並糾正可能的錯誤，降低申報錯誤的機率。
3. 詳實且正確的病歷書寫：
病歷是關鍵依據： 病歷是健保申報的重要依據，也是醫師在醫療爭議中的重要佐證。
完整記錄： 務必詳細記錄病人的主訴、檢查結果、診斷、治療方式、用藥等資訊，確保病歷的完整性、真實性與清晰度。
避免書寫疏失： 病歷書寫不完整、診斷與處置不一致、字跡潦草難以辨識，都可能導致申報被核刪。
4. 謹慎選用診斷碼：
正確對應： 仔細確認診斷碼與病人的實際病情相符，避免因診斷碼選用錯誤而引發爭議。
5. 妥善處理自費項目申報：
瞭解規定： 充分了解自費項目的相關規定，避免因申報不慎而引起爭議。
6. 完整保存申報相關資料：
備份與歸檔： 建立完善的電子病歷備份及處方箋歸檔制度，以便在面臨健保署的查覈時，能提供充分的證據。
7. 善用醫療資訊系統與諮詢專業人士：
提升效率： 醫療資訊系統（如電子病歷系統）能有效提升申報效率和準確性，減少人工錯誤。
尋求協助： 若對健保法規或申報流程有任何疑問，應積極諮詢健保相關專業人士（如法律顧問），尋求專業協助，避免因不瞭解規定而誤觸法規。
8. 瞭解健保審查機制：
審查重點： 健保署會對醫療院所申報的醫療費用進行審查，重點包括醫療服務項目、數量及品質。審查方式包含程序審查（電腦檢核）和專業審查（病歷抽樣）。
常見核刪原因： 病歷記載遺漏、誤植、不符規定等都可能導致醫療費用被核刪。
透過上述措施，醫師診所可以有效降低健保申報的風險，減少潛在的爭議，確保診所的合規營運。
申報爭議案例剖析：從錯誤中學習，強化診所管理
健保申報爭議的案例可以借鏡之處，主要集中在幾個方面：病歷記載不完整或不實、對健保法規的誤解、申報流程的疏忽、以及對醫療服務必要性的認定爭議。以下將透過幾個具體的案例，詳細說明可以借鏡之處：
1. 病歷記載的疏失與爭議
案例一：病歷記載與申報不符，導致核刪
某醫院因病歷記載的行政疏失，例如將牙齒的申報記錄誤植，導致申報的醫療費用被核刪。即使醫院主張是人為疏失，但健保局認為病歷記載一旦確定，即不可更改，因此予以核刪。
- 借鏡之處：
- 嚴謹的病歷書寫： 必須確保病歷記載的準確性、完整性，避免因輸入錯誤、漏載或字跡不清等問題，而產生爭議。
- 即時修正與補正： 若發現病歷有誤，應依循規定盡快提出補正申請，並備齊相關文件。
- 電子病歷的驗證： 對於使用電腦系統記錄病歷的醫療院所，應有嚴謹的核對機制，確保輸入資料的正確性，並將每日病歷列印歸檔。
案例二：未附照片證明，換藥費用遭核刪
有醫師因病患傷口換藥，向健保申請費用，卻因未附上傷口照片作為證明，而被健保局核刪。
- 借鏡之處：
- 提供充分佐證資料： 在申報費用時，應依規定提供所有必要的佐證資料，例如手術照片、影像紀錄、詳細的病程記載等，以證明醫療服務的必要性與實施的過程。
- 瞭解申報規定： 不同的醫療項目可能有不同的申報規定，包括是否需要附上特定文件或照片。
2. 對健保法規的誤解與申報項目的爭議
案例三：診斷碼選擇錯誤，導致申報爭議
有醫師原本想申報鼻過敏的治療，卻因誤植診斷碼，而被申報為「死因不明」，進而引發爭議。
- 借鏡之處：
- 精確掌握診斷碼： 必須熟悉國際疾病分類（ICD）碼的意義與應用，確保選擇正確的診斷碼，與實際的病情相符。
- 定期參加教育訓練： 健保法規與申報規定時常更新，醫療院所應定期安排人員參加相關教育訓練，隨時掌握最新資訊。
案例四：檢查項目重複申報或不符規定
例如，有案例是白天進行睡眠多項生理檢查，因不符標準而被核刪。
也有案例是患者的「醣化血紅素」檢查，被認為已包含在血液透析的包裹式給付中，不應另外申報。
另有案例是將多部位的磁振造影檢查，在病歷中無特殊理由記載，卻分次申報費用，違反規定。
- 借鏡之處：
- 瞭解給付範圍與規定： 需清楚瞭解哪些醫療項目屬於包裹式給付，哪些項目有特定的申報條件與限制。
- 審慎評估檢查必要性： 對於重複或非必要的檢查，應審慎評估其必要性，避免因不符規定而被核刪。
3. 申報流程的疏忽與行政爭議
案例五：病患過世後仍遭追溯核刪費用
一位病患過世已逾一年，健保署仍持續追溯核刪該筆治療費用，引發醫師不滿。
- 借鏡之處：
- 建立標準作業流程（SOP）： 建立明確的申報SOP，並在申報前進行內部審核，及早發現並糾正錯誤。
- 暢通溝通管道： 與健保署保持良好的溝通管道，及時瞭解申報的審查狀況，並在爭議發生時，積極申復。
案例六：未依規定報備支援，卻申報費用
某診所未依規定向健保局報備支援，卻至護理之家提供醫療服務並申報費用，被認定為違規。
- 借鏡之處：
- 遵守特約與管理規定： 務必遵守健保特約醫事服務機構的相關規定，包括報備支援、收費標準等。
- 誠實申報，不虛報： 嚴禁虛報、偽造病歷資料或重複申報，以免觸法。
4. 醫療服務必要性的認定爭議
案例七：醫師認為治療必要，健保署卻核刪
例如，有醫師為昏迷的洗腎患者做心肺復甦術（CPR）急救，事後卻遭健保署核刪CPR費用。
也有醫師因病患傷口感染，在詳實病歷記錄下進行治療，健保署卻以「未附照片」為由核刪。
- 借鏡之處：
- 詳實記錄病歷： 病歷記載應充分反映醫療行為的必要性、過程、及病患的反應，作為事後審查的依據。
- 爭議審議機制： 若對核刪結果有疑義，可循申復、爭議審議等途徑，爭取自身權益。
| 爭議面向 | 案例 | 借鏡之處 |
|---|---|---|
| 病歷記載的疏失與爭議 | 案例一：病歷記載與申報不符，導致核刪 。某醫院因病歷記載的行政疏失，例如將牙齒的申報記錄誤植，導致申報的醫療費用被核刪。即使醫院主張是人為疏失，但健保局認為病歷記載一旦確定，即不可更改，因此予以核刪 。 案例二：未附照片證明，換藥費用遭核刪 。有醫師因病患傷口換藥，向健保申請費用，卻因未附上傷口照片作為證明，而被健保局核刪 。 |
嚴謹的病歷書寫：必須確保病歷記載的準確性、完整性，避免因輸入錯誤、漏載或字跡不清等問題，而產生爭議 。 即時修正與補正：若發現病歷有誤，應依循規定盡快提出補正申請，並備齊相關文件 。 電子病歷的驗證：對於使用電腦系統記錄病歷的醫療院所，應有嚴謹的核對機制，確保輸入資料的正確性，並將每日病歷列印歸檔 。 提供充分佐證資料：在申報費用時，應依規定提供所有必要的佐證資料，例如手術照片、影像紀錄、詳細的病程記載等，以證明醫療服務的必要性與實施的過程 。 瞭解申報規定：不同的醫療項目可能有不同的申報規定，包括是否需要附上特定文件或照片 。 |
| 對健保法規的誤解與申報項目的爭議 | 案例三：診斷碼選擇錯誤，導致申報爭議 。有醫師原本想申報鼻過敏的治療，卻因誤植診斷碼，而被申報為「死因不明」，進而引發爭議 。 案例四：檢查項目重複申報或不符規定 。例如，有案例是白天進行睡眠多項生理檢查，因不符標準而被核刪。也有案例是患者的「醣化血紅素」檢查，被認為已包含在血液透析的包裹式給付中，不應另外申報 。另有案例是將多部位的磁振造影檢查，在病歷中無特殊理由記載，卻分次申報費用，違反規定 。 |
精確掌握診斷碼：必須熟悉國際疾病分類（ICD）碼的意義與應用，確保選擇正確的診斷碼，與實際的病情相符 。 定期參加教育訓練：健保法規與申報規定時常更新，醫療院所應定期安排人員參加相關教育訓練，隨時掌握最新資訊 。 瞭解給付範圍與規定：需清楚瞭解哪些醫療項目屬於包裹式給付，哪些項目有特定的申報條件與限制 。 審慎評估檢查必要性：對於重複或非必要的檢查，應審慎評估其必要性，避免因不符規定而被核刪 。 |
| 申報流程的疏忽與行政爭議 | 案例五：病患過世後仍遭追溯核刪費用。一位病患過世已逾一年，健保署仍持續追溯核刪該筆治療費用，引發醫師不滿。 案例六：未依規定報備支援，卻申報費用 。某診所未依規定向健保局報備支援，卻至護理之家提供醫療服務並申報費用，被認定為違規 。 |
建立標準作業流程（SOP）：建立明確的申報SOP，並在申報前進行內部審核，及早發現並糾正錯誤 。 暢通溝通管道：與健保署保持良好的溝通管道，及時瞭解申報的審查狀況，並在爭議發生時，積極申復 。 遵守特約與管理規定：務必遵守健保特約醫事服務機構的相關規定，包括報備支援、收費標準等 。 誠實申報，不虛報：嚴禁虛報、偽造病歷資料或重複申報，以免觸法 。 |
| 醫療服務必要性的認定爭議 | 案例七：醫師認為治療必要，健保署卻核刪。例如，有醫師為昏迷的洗腎患者做心肺復甦術（CPR）急救，事後卻遭健保署核刪CPR費用 。也有醫師因病患傷口感染，在詳實病歷記錄下進行治療，健保署卻以「未附照片」為由核刪。 | 詳實記錄病歷：病歷記載應充分反映醫療行為的必要性、過程、及病患的反應，作為事後審查的依據 。 爭議審議機制：若對核刪結果有疑義，可循申復、爭議審議等途徑，爭取自身權益 。 |
健保申報爭議:醫師診所權責釐清，避免受罰. Photos provided by unsplash
掌握申復與爭議審議：健保署核刪爭議的救濟途徑與應對
健保署核刪費用，您可透過「申復」及「爭議審議」兩種途徑尋求救濟，以保障您的權益。
申復程序
若您對健保署的核刪結果不服，可在收到覈定通知書的60日內，檢具相關理由及佐證文件，向健保署提出申復。
申復應備文件：
- 申請書：填寫申復申請書。
- 原核定通知文件影本。
- 申復理由：詳細說明不服核刪之原因。
- 相關佐證文件：例如病歷影本、醫囑清單、檢查報告等，以證明申復的合理性。
爭議審議
若對健保署申復的結果仍不服，您可於收到申復覈定通知書的次日起60日內，向衛生福利部全民健康保險爭議審議會（簡稱爭審會）提出爭議審議。
爭議審議應備文件：
- 申請書：填寫爭議審議申請書。
- 申復覈定通知文件影本。
- 健保署初、複核意見：包含醫療費用清單、醫令清單、申復清單影本等。
- 病歷影本及其他相關佐證文件。
注意事項：
- 申請爭議審議需在法定時效內提出，逾期將不受理。
- 申請文件需齊全，以掛號郵寄者，以交郵當日郵戳為準。
- 部分案件可透過「健保爭審會醫療費用爭議案件系統」線上申請。
若您對申復或爭議審議程序有疑問，可洽詢全民健康保險爭議審議會。
健保申報爭議:醫師診所權責釐清，避免受罰結論
總而言之，健保申報爭議:醫師診所權責釐清，避免受罰並非一蹴可幾，而是需要醫療院所從法規遵循、病歷管理、申報流程到內部稽覈等多個面向，建立完善的防範機制。唯有不斷學習、精進，並落實執行，才能在複雜的健保體系中穩健前行。希望透過本文的深入剖析與實戰策略，能協助各位醫師、診所經營者及醫療從業人員，更清楚地瞭解自身權責，有效預防健保申報爭議的發生，避免不必要的損失，共同為提升台灣的醫療品質而努力。
健保申報是一條漫長且需要不斷學習的道路，但只要我們秉持著誠實、負責的態度，並持續關注健保署的最新政策與法規變動，就能夠在健保申報的道路上走得更加順暢。記住，預防勝於治療，建立良好的申報習慣，才能真正遠離健保申報爭議:醫師診所權責釐清，避免受罰的風險。
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健保申報爭議:醫師診所權責釐清，避免受罰 常見問題快速FAQ
健保申報爭議有哪些常見類型？
常見爭議包括病歷記載不實、診斷碼選擇錯誤及虛報醫療費用等 [1]。醫師診所應確實記錄病歷、遵守申報流程並熟悉健保法規以避免爭議 [1, 2].
醫師診所如何預防健保申報爭議？
診所應嚴格遵守法規、建立標準作業流程、詳實記錄病歷、謹慎選用診斷碼、妥善處理自費項目申報 [2]。善用醫療資訊系統及諮詢專業人士也有助於降低申報爭議風險 [2].
病歷記載不實會導致什麼問題？
病歷記載不實或不完整可能導致申報被核刪，嚴重時可能涉及詐欺罪 [1]。醫師應確保病歷記載準確、完整，並即時修正錯誤 [3].
診斷碼選擇錯誤會造成什麼影響？
錯誤的診斷碼可能導致申報不符規定，引發爭議 [1]。醫師應精確掌握診斷碼，確保與實際病情相符 [3].
如何處理健保署的核刪爭議？
若對健保署的核刪結果不服，可在收到覈定通知書的60日內提出申復 [4]。若對申復結果仍不服，可向衛生福利部全民健康保險爭議審議會提出爭議審議 [4].
若未依規定報備支援，卻申報費用會如何？
未依規定報備支援，卻至護理之家提供醫療服務並申報費用，會被認定為違規 [3]。務必遵守健保特約醫事服務機構的相關規定，包括報備支援、收費標準等 [3].
申報醫療費用時，若醫師認為治療必要，但健保署卻核刪該怎麼辦？
若醫師認為治療必要，但健保署卻核刪，可循申復、爭議審議等途徑，爭取自身權益 [3]。病歷記載應充分反映醫療行為的必要性、過程、及病患的反應，作為事後審查的依據 [3].
