健保申報是診所營運的核心環節，事關醫療品質與財務穩定。然而，申報流程繁瑣，法規變動頻繁，稍有不慎便可能引發
為協助診所醫師、醫療院所管理者和健保申報人員有效預防申報爭議，確保醫療機構的合規運營，本文將深入探討
此外，本文也將分享應對健保局查覈的技巧，例如如何準備資料、如何與審查人員溝通、以及如何提出申覆等。透過本文，讀者將能更清楚地
專家建議：診所應定期參與
更多資訊可參考 醫師診所競業禁止:與非競業條款的比較
掌握健保申報關鍵，醫師診所共同釐清權責，遠離罰則風險。
- 建立標準作業流程（SOP），明確醫師與申報人員在病歷書寫、診斷碼選用、費用申報上的權責，定期稽覈以確保合規。
- 定期參與健保署舉辦的教育訓練課程，隨時更新法規知識，避免因不熟悉最新規定而產生申報錯誤。
- 善用醫療資訊系統，確保病歷記載完整且符合規範，精確選用診斷碼（ICD碼），並如實申報醫療費用，避免虛報或浮報。
- 設立法規遵循委員會或專責人員，負責監控健保政策變動、評估申報風險，並提供內部諮詢與教育訓練，強化法規遵循意識。
- 建立內部舉報機制，鼓勵員工主動揭露違規行為，及早發現並糾正錯誤，降低診所整體的申報風險。
剖析健保申報爭議根源與潛在風險
健保申報爭議的主要根源在於醫療費用的申報與審查過程中，存在著對法規的誤解、申報流程的疏忽、病歷記載的不完整或不準確，以及診斷碼的選擇錯誤等問題。
- 病歷記載不完整或不符規範： 病歷是申報的重要依據，若記載不夠詳盡、診斷與處置不一致、字跡潦草難以辨識，或是未確實記載病患的主訴、檢查結果、診斷依據等，都可能導致申報被拒絕或引發爭議。
- 診斷碼（ICD碼）選取錯誤： 選擇錯誤的診斷碼，或是未根據病情嚴重程度選擇合適的診斷碼，以及錯誤使用過時或不適用的代碼，都可能造成申報不符。此外，輕忽主要診斷碼與次要診斷碼的選擇，也可能導致問題。
- 自費項目申報不當： 未明確區分自費項目與健保給付項目，或將自費項目申報為健保給付項目，可能引發爭議。
- 申報資料填寫錯誤或遺漏： 申報資料填寫錯誤、遺漏，或醫療服務項目申報與實際提供的服務內容不一致，例如重複申報或超量申報，都可能導致核刪或爭議。
- 違反健保法規： 醫療機構或人員可能因對法規的錯誤解讀或不熟悉，而觸犯相關規定，例如藥品用量超標、虛報醫療費用、盜刷健保卡等。
- 審查標準不一致與覈定理由說明不足： 爭議審議案件的分析指出，審查標準不一致、醫師判斷不客觀，以及覈定理由說明不夠詳盡，也是爭議發生的原因之一。
- 系統性問題： 健保核刪制度的不完整與不明確，以及公立醫院因行政制度需要提出爭議審議才能銷帳結案，也是造成爭議的因素。
為了減少健保申報爭議，建議醫療機構應加強內部審核機制，定期進行教育訓練，關注法規更新，並善用醫療資訊系統。若對健保法規或申報流程有疑問，應諮詢專業人士。
建構完善申報機制：從SOP到病歷書寫的實踐
為了建構完善的健保申報機制，醫療機構需要從多個面向著手，涵蓋法規遵循、流程優化、人員培訓、資訊科技應用以及內部審核機制等，以確保申報的準確性、合法性，並降低潛在的違規風險。
以下為建構完善健保申報機制的關鍵要素：
1. 深入理解與遵循相關法規：
熟悉醫療法規： 醫療機構應透徹理解《醫療法》、《醫師法》、《藥師法》、《護理人員法》、《全民健康保險法》等重要法規，確保日常運營符合法律規範。
關注法規動態： 持續關注健保署公告，瞭解最新的法規變動，並及時調整申報策略。
2. 標準化與優化申報流程：
建立標準化流程： 制定清晰、標準化的申報作業流程（SOP），涵蓋門診/住院流程、申報資料準備、申報作業及文件處理等環節。
流程電子化： 積極推動醫療費用申報的電子化作業，利用網路或媒體進行申報，減少紙張、郵資及人力成本，並能不受時間、空間限制。
善用科技工具： 導入資訊科技，例如「全民健保行動快易通」APP，可提供民眾查詢個人健保就醫資料、投保紀錄等，並可線上申辦健保卡、變更通訊地址。同時，醫療機構可利用「健保卡網路服務註冊」進行多項申辦服務。
3. 加強人員培訓與管理：
定期教育訓練： 定期為醫事人員提供健保申報相關的教育訓練，提升其專業知識和法規意識。
內部溝通管道： 建立暢通的溝通管道，及時解決申報過程中遇到的問題。
法規遵循委員會： 考慮成立法規遵循委員會，專責處理相關法規事務。
4. 嚴謹的內部審核與風險管理：
建立內部審核機制： 定期審核申報資料，及早發現並糾正錯誤，關注健保署的審查重點，確保醫療處置的正確性與醫學證據支持。
風險評估與管理： 進行風險評估，識別潛在的申報錯誤，如診斷碼（ICD碼）誤用、醫療服務項目申報錯誤、藥品申報錯誤、病歷書寫不完整等，並制定預防策略。
案例學習： 透過分析健保申報違規案例，瞭解常見錯誤，引以為戒，避免浮報、重複申報或未經授權使用健保卡等行為。
5. 善用健保署提供的資源與外部協助：
利用申報手冊與FAQ： 善用健保署提供的申報手冊、常見問題解答等資源。
尋求專業諮詢： 如有疑慮，可諮詢專業健保顧問或法律事務所，以獲得更深入的指導和協助。
透過以上措施，醫療機構可以更有效地建構完善的健保申報機制，確保營運順暢並符合法規要求。
案例解析與權責劃分：預防醫療爭議的關鍵
在醫療過程中發生爭議時，責任的劃分會涉及到刑事和民事責任，追究方式、構成要件及賠償結果都會因此不同。以下將詳細說明如何透過案例來劃分醫療爭議的權責：
一、 釐清爭議類型與責任歸屬
醫療爭議主要可分為兩大類：
- 刑事責任：法律著重於醫療人員的行為是否構成犯罪。若因醫療疏失或過失對病患身體健康造成損害，可能觸犯過失傷害、過失傷害致重傷或過失致死罪。
- 民事責任：更側重於賠償病患所受損害。醫師與病患之間存在契約關係，若醫師的醫療行為有瑕疵並造成病患損害，即構成侵權行為，病患可向醫師或醫療機構請求民事賠償，範圍包括財產上損害（如醫藥費、喪葬費、勞動損失等）及非財產上損害（精神慰藉金）。
二、 透過案例分析判斷責任
在判斷醫療爭議的責任歸屬時，通常會參考過往的案例，並考量以下幾個關鍵要素：
- 注意義務的履行：醫師是否盡到「告知與說明義務」，以及是否違反「醫療上必要之注意義務」。例如，醫師應於手術前向病患說明手術原因、成功率、可能的併發症及風險，並取得同意書。
- 醫療行為與損害之間的因果關係：必須證明醫療人員的行為與病患的損害之間存在相當因果關係。
- 過失的認定：判斷醫療人員的行為是否出於故意或過失。過失的認定標準通常是，是否怠於善良管理人應有的注意義務。
三、 處理醫療爭議的流程與管道
根據2024年起實施的《醫療事故預防及爭議處理法》，多數醫療爭議案件會先進入調解程序，而非直接提起訴訟。
- 醫療事故關懷小組：醫院需設立關懷小組，緩解病患及家屬情緒，並作為醫病溝通的橋樑。
- 醫療爭議調解會：由地方政府設立，作為醫病雙方協商的平台。調解委員由具備醫學、法律等專業知識的人士組成。
- 司法訴訟：若調解不成，則可能進入民事或刑事訴訟程序，最終由法院判決責任歸屬。
- 醫事審議委員會：中央主管機關（衛福部）下設醫事審議委員會，可接受司法或檢察機關的委託進行鑑定。
四、 相關案例參考
- 案例一：婦產科診所的胎兒缺氧案。孕婦控訴醫師延誤剖腹產時機，歷經訴訟後，最終由最高法院判決醫師無罪。此案顯示，即使有爭議，仍需嚴謹的證據和判斷。
- 案例二：醫美診所的疏忽。因術後觀察疏失導致病患死亡，法院審理與鑑定報告指出醫師未確實監測病患狀況，犯後態度不佳，最終判處有期徒刑。此案凸顯了術後觀察的重要性以及犯後態度的影響。
- 案例三：醫師將紗布誤留腹中。病患發現醫師將紗布遺留在腹中，對醫師求償。此案例屬於明顯的醫療疏失，需釐清醫療行為疏失與損害之間的因果關係。
五、 關鍵考量
- 證據蒐集：病患應盡可能蒐集相關證據，包括病歷、X光片、醫療影像等，以及人證（醫護人員、病患家屬等）。
- 專業諮詢：尋求法律專業人士的意見，釐清自身權益與法律責任。
- 溝通與和解：積極與醫療機構溝通，有時可透過調解或和解方式解決爭議，避免耗時冗長的訴訟。
在面對醫療爭議時，瞭解相關法律規定、處理流程，並積極蒐集證據、尋求專業協助，是保障自身權益的重要步驟。
| 爭議類型 | 責任歸屬 | 處理流程 | 關鍵考量 | 案例 |
|---|---|---|---|---|
| 刑事責任：醫療疏失或過失對病患身體健康造成損害 | 法律著重於醫療人員的行為是否構成犯罪 | 司法訴訟：若調解不成，則可能進入刑事訴訟程序，最終由法院判決責任歸屬 | 證據蒐集：病患應盡可能蒐集相關證據，包括病歷、X光片、醫療影像等，以及人證（醫護人員、病患家屬等） | 案例一：婦產科診所的胎兒缺氧案，最高法院判決醫師無罪，顯示需嚴謹的證據和判斷 |
| 民事責任：醫師的醫療行為有瑕疵並造成病患損害 | 醫師與病患之間存在契約關係，醫師或醫療機構需對病患進行賠償 | 醫療爭議調解會：由地方政府設立，作為醫病雙方協商的平台 | 專業諮詢：尋求法律專業人士的意見，釐清自身權益與法律責任 | 案例二：醫美診所疏忽導致病患死亡，法院判處醫師有期徒刑，凸顯了術後觀察的重要性以及犯後態度的影響 |
| 醫療行為與損害之間的因果關係 | 需證明醫療人員的行為與病患的損害之間存在相當因果關係 | 醫療事故關懷小組：醫院需設立關懷小組，緩解病患及家屬情緒，並作為醫病溝通的橋樑 | 溝通與和解：積極與醫療機構溝通，有時可透過調解或和解方式解決爭議，避免耗時冗長的訴訟 | 案例三：醫師將紗布誤留腹中，此案例屬於明顯的醫療疏失，需釐清醫療行為疏失與損害之間的因果關係 |
| 注意義務的履行：醫師是否盡到「告知與說明義務」，以及是否違反「醫療上必要之注意義務」 | 醫師應於手術前向病患說明手術原因、成功率、可能的併發症及風險，並取得同意書 | 醫事審議委員會：中央主管機關（衛福部）下設醫事審議委員會，可接受司法或檢察機關的委託進行鑑定 | None | None |
| 過失的認定：判斷醫療人員的行為是否出於故意或過失 | 過失的認定標準通常是，是否怠於善良管理人應有的注意義務 | None | None | None |
健保申報爭議:醫師診所權責釐清，避免受罰. Photos provided by unsplash
掌握申報規範與違規罰則，守護診所永續經營
診所要避免因申報違規而受罰，最重要的是要建立嚴謹的內部管理和申報流程，並確保所有員工都清楚相關法規。1. 確保申報資料的真實與準確：
病歷記載完整： 詳實記錄病患的就診內容、診斷、治療計畫、處方藥物等資訊。避免偽造病歷或虛報病情，例如將一顆蛀牙記載成多顆，或將灰指甲申報為感冒以獲取較高費用。
費用申報一致： 確保申報的醫療費用與實際提供的服務相符。例如，嚴禁盜刷健保卡、重複申報或將健檢謊報為看診。
藥物與醫材申報無誤： 準確申報處方藥物的劑量和天數，避免虛報藥費或將低價藥申報為高價藥。對於醫材的使用也要如實申報。
避免違法租牌： 嚴禁向藥師租借藥牌，這不僅違法，也會導致藥事服務費的詐領。
2. 建立完善的內部控制與教育訓練機制：
定期內部稽覈： 定期檢查申報資料，確保符合健保署的規定。
員工教育訓練： 加強員工對健保法規、申報流程及常見違規態樣的認識。確保所有員工都瞭解誠實申報的重要性，並知道如何避免觸法。
建立內部舉報機制： 鼓勵員工舉報內部違規行為，及早發現並糾正問題。
3. 熟悉並遵守相關法規：
關注健保署公告： 隨時關注衛生福利部中央健保署發布的最新規定、解釋函令及裁罰案例，以確保申報作業符合現行法規。
瞭解常見違規態樣： 熟悉健保署公佈的常見詐領健保案例，如盜刷健保卡、偽造病歷、虛報給付天數或藥費等，從而有效防範。
醫療廣告規範： 若有涉及醫療廣告，務必遵守相關法規，以免因廣告違規而受罰。例如，初次違規可能罰款5萬元，累犯罰款會逐次加重，甚至可能面臨停業處分。
4. 審慎處理病患申報事宜：
嚴禁盜刷健保卡： 絕對禁止將病患的健保卡用於非就醫目的，例如盜刷換取物品或虛報醫療費用。
慎用病患健保卡： 避免利用安養中心老人或慢性病患的健保卡進行盜刷。
避免虛報住院： 嚴禁醫院虛報病人住院天數或人數，以詐領健保給付。
5. 積極應對與諮詢：
主動諮詢： 對於健保法規或申報流程有任何疑問時，應主動向健保署或相關專業機構諮詢，以避免因不熟悉規定而觸法。
勇於檢舉（但不適用於診所自身）： 雖然此點針對民眾，但瞭解民眾檢舉機制有助於診所瞭解監管重點。健保署鼓勵民眾檢舉疑似違規的醫療院所。
常見的違規態樣和懲處：
盜刷健保卡： 最常見的詐領手法之一，可能被處以終止特約一年。
虛報醫療費用： 包括虛報給藥天數、藥費，或偽造病歷等，可能面臨追回溢領費用、行政罰鍰、停止或終止特約，甚至刑事責任。
廣告違規： 罰款採累進制，初犯5萬，再犯則逐次加重，最高可達25萬元，嚴重者可能停業。
健保申報爭議:醫師診所權責釐清，避免受罰結論
在健保體系下，健保申報是診所維持營運的重要一環。然而，申報流程繁瑣，稍有不慎就容易產生健保申報爭議，甚至導致受罰。為避免此類情況發生，診所應確實釐清醫師診所權責，建立完善的申報管理制度，並定期檢視與更新。
本文深入探討了健保申報爭議：醫師診所權責釐清，避免受罰的各個面向，從爭議根源、申報機制、案例解析到違規罰則，提供了一套全面的預防指南。希望透過本文的分享，能協助診所建立健全的申報體系，降低申報風險，確保診所的永續經營，共同維護優質的醫療服務品質。
健保申報爭議:醫師診所權責釐清，避免受罰 常見問題快速FAQ
健保申報爭議的常見原因有哪些？
常見原因包括病歷記載不完整、診斷碼選用錯誤、自費項目申報不當，以及違反健保法規等，這些都可能導致申報被拒絕或引發爭議。
診所如何預防健保申報爭議？
建議診所建立標準作業流程（SOP），加強病歷書寫的準確性與完整性，定期參與健保教育訓練，並隨時關注健保署的最新公告及法規變動。
面對健保局查覈時，診所應如何應對？
診所應準備好相關資料，瞭解如何與審查人員溝通，並熟悉提出申覆的流程，以便在查覈過程中維護自身權益。
診所違規申報健保可能面臨哪些罰則？
違規申報可能導致行政罰鍰、停止特約、追扣費用等處罰，嚴重者甚至可能面臨刑事責任，因此診所應嚴格遵守相關法規。
如何建構完善的健保申報機制？
應深入理解並遵循相關法規，標準化申報流程，加強人員培訓與管理，建立嚴謹的內部審核與風險管理機制，並善用健保署提供的資源與外部協助。
醫療爭議發生時，如何釐清責任歸屬？
釐清爭議類型（刑事或民事責任），參考過往案例，考量注意義務的履行、醫療行為與損害之間的因果關係，以及過失的認定等要素來判斷責任歸屬。
診所如何避免因申報違規而受罰？
建立嚴謹的內部管理和申報流程，確保申報資料的真實與準確，定期進行內部稽覈與員工教育訓練，並隨時關注健保署的最新公告及法規變動。
哪些行為屬於常見的健保申報違規態樣？
常見違規態樣包括盜刷健保卡、虛報醫療費用（如藥費或給藥天數）、偽造病歷，以及廣告違規等，診所應避免這些行為以確保合規經營。
發生醫療爭議時，病患應如何保障自身權益？
病患應盡可能蒐集相關證據（如病歷、X光片等），尋求法律專業人士的意見，並積極與醫療機構溝通，以維護自身權益。
診所應如何處理病患的健保卡？
診所絕對禁止將病患的健保卡用於非就醫目的，例如盜刷換取物品或虛報醫療費用，應審慎使用病患的健保卡，避免觸法。
